TỔNG QUAN
Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh
Theo tổ chức Y tế Thế Giới (TCYTTG), vô sinh (VS) là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần một tuần Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân VS đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra
VS nguyờn phát là chưa có thai lần nào, VS thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất là 1 lần.
VS nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, VS nam có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng VS không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân gây VS.
1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh a.* Trên thế giới
Tuỳ từng nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40%.
Vì nguyên nhân VS theo TCYTTG năm 1985, có khoảng 20% không rõ nguyên nhân 80% có nguyên nhân trong đó VS nữ 40%, VS nam 40% và do cả hai vợ chồng là 20%.[1513].
Nguyên nhân VS nữ là do rối loạn phúng noón (30%), rối loạn chức năng của vòi TC (30%), xảy ra do dớnh vũi TC sau viêm nhiễm mà nguyên nhân chính là do nhiễm khuẩn lậu cầu và chlamydra Trachomats Ngoài ra còn do bệnh lạc nội mạc tử cung (LNMTC), bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới [65].
Nguyên nhân VS nam là do suy giảm sinh tinh cơ thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải (di chứng quai bị, sẹp thường tinh sau các nhiễm khuẩn đường sinh dục) [65] Theo tác giả Aribarg A(1995) VS nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [ 396]. b Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13% [1513] Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và Cộng sự tại Viện BVBNVTSS trong các năm 1993-1997 trên 1000 trường hợp VS có đầy đủ xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phúng noón, về tinh trùng, thống kê tỉ lệ
VS nữ chiếm 54,4%, VS nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%. [% [1412] Theo tác giả, VS nữ có nguyên nhân do tắc vòi tử cung là 46,75. Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BVPSTƯ cho thấy nguyên nhân
VS nữ do tắc vòi tử cung là 58,6% [2624].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến VS nam là do rối loạn sinh tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng VS có 44% có tinh dịch bất thường [2220] Theo Phạm Như Thảo (2003), trong số các cặp vợ chồng VS có 58,4% có tinh dịch đồ bất thường [2624].
Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm( TTTON) là học hút một hay nhiều noón đó trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [119], [18], [26]20,
Theo James và cộng sự (1997) [5547] các chỉ định TTON gồm:
- * Vô sinh do vòi tử cung Đây là chỉ định phổ biến nhất Theo Seard và Jones (1992) tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [ 6354].Tại BVPSTƯ theo NC của Nguyễn Xuân Huy (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 81,9% [1210]
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định của TTTON.
Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc vòi tử cung [1210].
Tuy kỹ thuật HTSS không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa.
Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [3230] Kỹ thuật này đã tạo điều kiện cho những nam giới có rất ít tinh trùng co cơ may được làm cha
- * Lạc nội mạc tử cung
LNMTC là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [4] Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến nay vẫn chưa được xác định rõ [1715] Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-50% bị LNMTC [76].
LNMTC cung chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 [1210].
- * Rối loạn chức năng buồng trứng
Buồng trứng không đáp ứng với điều trị Clomiphen citrate hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn chức năng này là do buồng trứng đa nang [1715].
Trong các nguyên nhân VS chỉ định TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [1210], [30].
- * Vô sinh không rõ nguyên nhân
TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân ( VSKRNN) Chỉ định VSKRNN trong TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong các chỉ định TTTON [1210].
- * Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung (IUI: intrauterine insemination) hoặc TTTON [4942]
- * Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON.Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck
Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [ 4942], [ 64 55].
- * Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- KTBT bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền qua người mẹ
- Chất lượng noón kộm, TTTON thất bại lien tiếp.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá trị liệu
Theo Sauer và cộng sự (1994) noãn và phôi hiến không bị ảnh hưởng bởi tuổi của người nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhạy cảm của NMTC nhưng rất tuỳ thuộc vào tuổi của người hiến[ 62]
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng TTTON được thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ [1917]
- Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+)
- Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) cú cỏc bệnh lý nội khoa có thể nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
1.2.4 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON [ 119, [28 ]
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc trỏnh cỏc tác dụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước các nang noãn khoảng 18mm, E2 250pg/ml mỗi nang trưởng thành thỡ tiờm hCG 5000-
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32-36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hỳt noón
- Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào 1 giọt chứa khoảng 100.000 tinh trựng/ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng TC sau khi thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôi 1 lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa là 4 phôi ở bệnh nhân cao tuổi hơn Số phôi còn lại được trữ lạnh.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần
- Theo Vivien Mac Lachlan (1997) tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm
1993 là 16,2%; tỷ lệ sinh sống tương ứng là 10,2% và 11,6% [6058] Theo
Makhseed M, Al-Sharhan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [5648].
- Ở Việt Nam: tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997-1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [2321] Theo NC của Nguyờn Xuõn Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống tại BVPSTƯ năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8% [1210].
Hình 1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm
Đa thai
1.3.1 Định nghĩa [1], [ 2927 ] Đa thai là sự phát triển đồng thời nhiều thai trong BTC Đây là một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý
Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai nhưng hay gặp nhất là hai thai(song thai)
1.3.2 Tỷ lệ đa thai trong nước và thế giới
- Tỷ lệ đa thai tự nhiên chiếm 1-2% trong tổng số đẻ NC của Trần Thị Phúc tại Viện BVBMTSS trong 2 năm 1978-1979 cho thấy tỷ lệ song thai là 1,9% [2422] NC của Nguyễn Quốc Tuấn cũng tại viện này vào năm 2001-
2002 thì tỷ lệ đa thai là 1,8%, trong đó song thai chiểm 1,76% [3129] Theo
NC của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006) tại BVPSTƯ tỷ lệ song thai là 1,88% [2119]
- Theo NC của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ đa thai của TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 là 31,5% (trong đó có 28,6% là song thai) [1210]
- Theo Vương Ngọc Lan (2002) tại BV Phụ Sản Từ Dũ số liệu từ tháng 8 năm 1997 đến tháng 2 năm 2001 thì tỷ lệ đa thai của TTTON là 22,4%, ba thai trở lên là 8,4% [1311].
- Theo Bùi Thị Minh Thu (2007), BVPSTƯ tỷ lệ đa thai trong TTTON 38,92%, song thai 35,52%, ba thai 3,4% [2725].
Tỷ lệ đẻ đa thai tự nhiên khác nhau đáng kể giữa các dân tộc, Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ đẻ sinh đôi của phụ nữ da trắng là 1/100 so với phụ nữ da đen là 1/80 trường hợp đẻ Một số khu vực, đặc biệt ở châu Phi tỷ lệ đẻ đa thai rất cao: theo nghiên cứu của Knox và Morley (1960) tiến hành ở Nigeria thì tỷ lệ đẻ song thai là 1/20 Ở Châu Á (tại Nhật) tỷ lệ song thai là 1/155 [2927].
Theo HHN Woo, SY Sin, LCH Tang (2000), tỷ lệ song thai ở HồngKụng là 0,76% [5144].
Vào cuối thập kỷ 60, người ta bắt đầu sử dụng các thuốc kích thích phúng noón, đồng thời các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng từ những năm 70 đã làm cho tỷ lệ đa thai ngày càng tăng.[ [2927].
Theo Makhseed M.,Al-Sharhan và cộng sự (1998), tại Kuwait tỷ lệ song thai TTTON là 33,5%, ba thai là 10,8% và bốn thai là 2,5% [5648].
Nghiên cứu của Paul Merlob, Benjamin Fisch 92002), tại Isarel tỷ lệ đa thai TTTON chiếm 31% (26,75% là song thai và 4,25% là ba thai) [6152].
Theo Bardis N, Maruthini D và cộng sự (2005) thì tỷ lệ đa thai TTTON tại Anh năm 2003 là 26% [4137].
Dựa vào nguồn gốc phát sinh người ta chia ra hai loại đa thai:
Về mặt phôi học, giải phẫu học đa thai tương tự như song thai.[1], [2927].
* Song thai hai noãn (hay còn gọi là song thai di hợp tử) chiếm khoảng
70% các trường hợp song thai [1]
- Nguồn gốc: hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởi hai noãn với hai tinh trùng khác nhau
- Đặc điểm của rau và buồng ối: hai thai nằm trong hai buồng ối riờng, cú bỏnh rau và màng ối riờng nờn cú vách ngăn hai buồng ối gồ 4 lớp: 2 nội sản mạc và 2 trung sản mạc Mỗi thai nhi cú riờng một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhu riêng biệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt hoặc nằm sát thành một khối nhưng vẫn có một đường phân cách giữa hai bánh rau khi quan sát mặt rau về phía mẹ Và dự cú ở trong trường hợp nào đi nữa thì giữa hai bánh rau cũng không có sự nối thông tuần hoàn.
- Song thai hai noãn có thể cùng giới hoặc khác giới và khác nhau về đặc tính di truyền học
- Nguyên nhân: có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần đẻ hoặc do dùng thuốc kích thích phúng noón trong điều trị vô sinh.
* Song thai một noãn (hay còn gọi là song thai đồng hợp tử): chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai [1]
- Nguồn gốc: hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng Trong quá trình phân chia và phân biệt hoá tế bào, hợp tử phân chia thành hai phần giống nhau, mỗi phần có khả năng phát triển thành một thai riêng biệt Tuỳ vào thời điểm phân chia sớm hay muộn mà cú cỏc loại song thai khác nhau.
- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ốii: Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1-3 ngày sau thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành rau thai.
Về mặt giải phẫu, giống như song thai hai noãn
- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối: Sự phân chia xảy ra vào khoảng ngày thứ 5 sau thụ thai, khi khối tế bào trong đã thành lập và tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc) Hai thai nhi cú bỏnh rau chung với hai hệ tuần hoàn thông thương nhau.
- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối: Sự phân chia xảy ra muộn, khoản ngày thứ 8-10 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau.
Nếu sự phân chia không hoàn toàn xảy ra muộn hơn nữa, hai thai nhi bị dính nhau một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó.
+ Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền.
+Nguyên nhân: không có liên quan đến yếu tố di truyền mà thường do đột biến trong quá trình phát triển của hợp tử.
Dựa vào tiền sử, các triệu chứng cơ năng, thực thể và kết hợp với các phương pháp thăm dò trong sản khoa để chẩn đoán đa thai [1], [1715], [2927].
Siêu âm là phương pháp tiện lợi, không có hại cho thai và mẹ, cho kết quả chính xác, nhanh Siêu âm có thể phát hiện đa thai sớm [54]
Doppler tim thai phát hiện sớm nhiều ổ tim thai.
Các vấn đề về đa thai
Đa thai là tình trạng thai nghén có nguy cơ cao, có nhiều biến cố xảy ra cho cả mẹ và con trong quá trình mang thai và khi sinh [1], [1715], [2927].
Thai phụ bị các biến chứng sản khoa trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén gặp nhiều hơn chửa đơn thai như: tiền sản giật - sản giật, thiếu máu, rau tiền đạo, đa ối [98], [2119], [2422], [3129].
Cuộc đẻ đa thai thường kéo dài hơn và có nhiều biến cố xảy ra như: ngôi bất thường, cơn co tử cung bất thường, ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rau, hai thai mắc nhau, chảy máu sau đẻ Vì thế, tỷ lệ mổ lấy thai cũng như các can thiệp thủ thuật trong đa thai tăng lên [98], [21219], [2422], [3129].
Nguy cơ tử cung mẹ khi chửa và đẻ đa thai cao hơn 2 lần so với đơn thai(RR=2.1, 95% CI:1.1-3.9) [3432].
Song song với các nguy cơ về phía mẹ, thai nhi của các bà mẹ chứa đa thai có thể gặp rất nhiều tai biến ngay cả khi còn ở trong tử cung cũng như trong chuyển dạ như: sảy thai, đẻ non, chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu, dị dạng thai, chỉ số Apgar thấp Chính vì vậy, tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ song thai gấp 4 lần và trẻ ba thai cao gấp 6 lần so với đơn thai.
Tiền sản giật (TSG) là bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ, theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai Bệnh này được biểu hiện ở hội chứng gồm 3 triệu chứng chính là: tăng huyết áp, protein niệu và phù Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi Tuy nhiên các biến chứng mà nó gây ra cho thai phụ và thai nhi đã được khẳng định Đó là các biến chứng cho mẹ như: hội chứng HELLP, sản giật, rau bong non, suy gan, suy thận, tử vong Bên cạnh đó, TSG cũng gây rất nhiều biến chứng nặng nề cho con như: thai chết lưu trong tử cung, thai CPTTTC, đẻ non, hoặc suy thai mãn, suy thai cấp trong chuyển dạ và thậm chí là tử vong sơ sinh ngay sau đẻ [2523]. Đa số các tác giả đều nhận thấy rằng TSG là bệnh lý hay gặp trong qỳa trỡnh thai nghén của chửa đa thai NC của Nguyễn Thị Hạnh (2003-2004) tại BVPSTƯ, tỷ lệ TSG trong song thai chiếm 15% [98] Một NC khác của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006), tỷ lệ này là 10,8%, cao gấp 2,67 lần so với nhóm đơn thai [2119].
Theo NC của Bùi Thị Minh Thu (2007), tỷ lệ TSG trong nhóm đa thai TTTON là 9,2% [2725].
Anne Lynch, MSPH, Robert McDuffie, Jr và cộng sự (2002) nhận thấy đa thai sinh ra từ các phương pháp hỗ trợ sinh sản có nguy cơ mắc TSG cao gấp 2,1 lần so với đa thai TN (OR=2.1, 95%CI: 1.1-4.1) [3734].
Theo Anwar H Nassar, Ihab M Usta và cộng sự (2003), tỷ lệ TSG trong nhóm song thai TTTON là 10,7%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm song thai TN là 6,3% [3835].
Thiếu máu xảy ra khi lượng hemoglobin trong một đơn vị máu thấp hơn giới hạn của giá trị bình thường của cùng một giới, cùng một lứa tuổi và cùng một môi trường sống. Đối với phụ nữ có thai, nồng độ Hb trong máu giảm do tình trạng pha loãng máu Từ tháng 3 trở đi, thể tích hồng cầu và thể tích huyết tương đều tăng nhưng thể tích huyết tương tăng nhiều hơn so với thể tích hồng cầu, do đó xuất hiện thiếu máu trên huyết đó.
Tại Việt nam, tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai xảy ra rất phổ biến, chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng và mắc một số bệnh nhiễm khuẩn mạn tính Hơn thế nữa trong đa thai không chỉ có một thai mà nhiều thai cùng đồng thời phát triển, vì thế hiện tượng thiếu máu rất hay gặp Khi mẹ thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng thai.
Theo NC của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006), tỷ lệ này chiếm 56,1% trong nhóm chứa song thai cao gấp 1,67 lần so với 43,3% trong nhóm đơn thai (OR=1,67; 95%CI: 1.38-2.03) [2119].
Theo Bùi Thi Minh Thu (2007), tỷ lệ thiếu máu của các thai phụ ở nhóm đa thai TTTON là 54,3% [2725].
Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hoặc hoàn toàn ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ Trong đa thai do có nhiều bánh rau hoặc có một bánh rau to chung cho các thai nên diện rau bám rộng làm gia tăng tỷ lệ mắc RTĐ.
Tỷ lệ mắc RTĐ trong NC của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006) ở nhóm song thai là 2,2% cao gấp 2,64 lần so với nhóm đẻ đơn thai (0,9%) [2119]
Theo Anwar H Nassar, Ihab M.Usta và cộng sự (2003), tỷ lệ RTĐ trong nhóm song thai TTTON là 3,6% không khác biệt so với nhóm song thai tự nhiên [3835].
1.4.4 Đa ối Đa thai là một trong những nguyờn nhân gõy đa ối Có thể gặp cả đa ối cấp và đa ối mãn Đa ối cấp xuất hiện vào khoảng ba tháng giữa của thai kỳ, tiến triển nhanh gây khó chịu, mệt mỏi cho sản phụ, thường phải chấm dứt thai kỳ sớm Đa ối mãn thường chỉ gây đẻ non do tử cung căng quá mức hoặc gây đẻ khó do nôi thai khụng bỡnh chỉnh tốt.
Theo Trần Thị Phúc (1978-1979) tỷ lệ đa ối trong nhóm song thai là 4,8% [2422].
Kết quả NC của tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006) thì tỷ lệ này là 4,1% cao gấp 7,47 lần trong đẻ đơn thai [2119].
Theo Bùi Thị Minh Thu nghiên cứu tai BVPSTƯ (2007), trong nhóm đa thai TTTON không gặp trường hợp nào đa ối nhưng ở nhóm đa thai tự nhiên la 2,5% [2725].
1.4.5 Ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối Ôi vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối hay gặp trong đa thai do đó làm tăng tỷ lệ đẻ non.
Theo NC của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006) tỷ lệ này ở nhóm song thai là 33,2%, cao gấp 2,06 lần so với nhóm đơn thai [2119].
Theo Brian P.Fitzsimmons, Michael W Bebbington và cộng sự (1998), tỷ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm trong hai nhóm đa thai TTTON và đa thai tự nhiên không có sự khác biệt [4339].
NC của Anwar H Nassar, Ihab M Usta và cộng sự (2003), cho thấy tỷ lệ ối vỡ sớm ở nhóm song thai TTTON và tự nhiên đều chiếm 5,4% (p>0.05) [3835]
Trong cuộc đẻ đa thai vấn đề đờ tử cung, băng huyết sau đẻ là biến chứng thường gặp do tử cung căng quá mức, diện rau bám rộng, chuyển dạ kéo dài Vì vậy, người thầy thuốc luôn chủ động đề phòng và kịp thời xử trí khi có biến chứng, tuy nhiên các biến cố vẫn xảy ra.
Theo NC của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006) thì tỷ lệ KSTC kiểm soát tử cung chiếm 99,0% số thai phụ đẻ qua đường âm đạo, chiếm 52,5% trong tổng số thai phụ đẻ song thai Tỷ lệ thắt ĐMTC trong số thai phụ mổ lấy thai là 2,2% ở nhóm đẻ song thai – 1,0% ở nhóm đẻ một thai [2119].
Theo Agustin Conde – Agudelo, Jose M Belian, PhD và cộng sự (2000), đa thai có nguy cơ chảy máu sau đẻ cao gấp 2 lần so với đơn thai (RR=2,95%CI: 1.9-2.0) [3432].
1.4.7 Đẻ non Đẻ non trong đa thai vẫn thường xảy ra, mặc dù có sự phát triển của ngành sản khoa hiện nay, nhất là về mặt chăm sóc trước sinh, vì bản thân đa thai đã mang nhiều yếu tố thuận lợi của đẻ non như: tử cung căng quá mức, vị trí rau bám có thể là tiền đạo gây chảy máu nhiều, do ối dễ vỡ sớm hoặc do suy thai trong tử cung
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001-2002), tỷ lệ đẻ non trong đa thai là 50,93% Đặc biệt có tới một phần tư trẻ non tháng dưới 34 tuần [3129].
Một NC khác của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004-2006), nhóm song thai có tỷ lệ đẻ non là 51,6% cao gấp 8,1 lần so với nhóm một thai [2119].
Theo Bùi Thị Minh Thu (2007), tỷ lệ đẻ non trong nhóm đa thai TTTON là 73,4% cao gấp 2,55 lần so với nhóm đa thai tự nhiên (OR: 2,55; 95%CI: 1,78-3,65) [2725].
Theo Hediger, Luke và cộng sự (2005), tỷ lệ đẻ non trong song thai là 53,9% [5043].
Theo Olivennes F, Kadhel P và cộng sự (1996), nhận thấy tỷ lệ đẻ non trong nhóm song thai TTTON là 38,9% và không có sự khác biệt với nhóm song thai tự nhiên [6051].
Theo Marc Dhont, Paul De Sutter và cộng sự (1999), tỷ lệ đẻ non trong nhóm song thai TTTON cao hơn nhóm song thai tự nhiên (52% và 42%). [5749]
Giảm thiểu phôi thai
- Giảm thiểu phôi là kỹ thuật làm giảm số lượng phôi trong các thai kỳ đa thai
- Giảm thiểu phôi có chọn lọc là lựa chọn, để lại phôi tốt trong quá trình giảm thiểu phôi
- Kỹ thuật giảm thiểu phôi thành công đầu tiên được báo cáo năm 1986 do Dumez và Ourg thực hiện và từ đó giảm thiểu phụi đó được xem là một phương thức làm tăng khả năng sống cho cỏc phụi còn lại trong các thai kỳ đa thai.
Kỹ thuật này có thể tiến hành theo 2 cỏch:đường bụng và đường âm đạo có thể sử dụng KCl hoặc không
- Thực hiện lúc thai 9-12 tuần, kết hợp tiờm vào tim thai chất độc như KCl
- Gặp khó khăn như không quan sát rõ ràng, đặc biệt khi có kèm theo buồng trứng to quỏ kớch hay cú cỏc quai ruột ở quanh vị trí tử cung
- Khi tiêm KCl có thể bị hoà tan vào túi ối gây ảnh hưởng cho những thai lân cận
- Thực hiện lúc thai 6-8 tuần và hút phôi thai ra ngoài
+ Hình ảnh rõ ràng hơn do đầu dò tiếp cận sát với cơ quan vùng chậu
+ Thời điểm tiến hành sớm hơn nên thao tác dễ dàng hơn mà không cần dùng đến chất độc cho tim thai.
1.5.3 Thời điêm tiến hành kỹ thuật
Thời điểm tiến hành kỹ thuật khi thai 7-12 tuần tuỳ theo từng trung tâm. Giảm thiểu phôi thai ở tuổi thai 9-12 tuần có thể kết hợp với phát hiện trước một số bất thường khi có dấu hiệu gợi ý bệnh Down và một số bất thường khác Tuy nhiên, giảm thiểu phôi thai khi tuổi thai càng lớn thì nguy cơ sảy thai càng cao Trong khi đó, giảm thiểu phôi thai ở giai đoạn sớm trước 7 tuần có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thoỏi hoỏ phụi tự nhiên của cơ thể Thai kỳ đơn thai sau giảm thai sẽ không còn nếu thêm một thai bị mất đi do hiện tượng trên.
Tại Trung tâm HTSS - Bệnh viện phụ sản trung ương thường tiến hành kỹ thuật này ở tuổi thai 6 - 9 tuần, dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo [28].
- Những phụ nữ làm TTTON tại Trung tâm HTSS- Bệnh viện phụ sản
Trung ương, theo dõi sau chuyển phôi có thai
- Siờu õm cú trờn 2 túi ối trong tử cung cú õm vang thai và tim thai
- Đã được tư vấn về lợi ích, tai biến của KT giảm thai và tự nguyện cam kết thực hiện KT
- 1 bác sỹ hoặc kỹ thuật viên gây mê - hồi sức
* Trang thiết bị và dụng cụ:
- Máy siêu âm vòi đầu dò âm đạo 7,5MH2
- Bộ sát trùng âm đạo, mỏ vịt, Pince
- Kim chọc hút loại dài 30 cm, 17G
- Hoá chất Cidex để sát khuẩn đầu dò âm đạo, cần mang kim, betadin sát khuẩn âm đạo
- Khám và làm các xét nghiệm tổng quát: Công thức máu, nhóm máu, đụng mỏu
- Kháng sinh dự phòng: Unasyl 1,5g x 01 lọ tiêm tĩnh mạch
- Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC bằng betadin
- Siêu âm bằng đầu dò âm đạo để xác định chính xác số tỳi phôi và hoạt động tim thai
- Đánh giá xem cỏc phụi cú phát triển đồng đều không
- Lựa chọn tỳi phụi để loại bỏ: Nếu có phôi tốt và phụi kộm thỡ bỏ phôi kém phát triển Nếu cỏc phụi đều như nhau thì bỏ phôi nằm gần cổ tử cung
Sở dĩ phải chọn những phôi này vì khoảng 7-10 ngày sau khi phôi bị phá, tổ chức còn lại của phôi sẽ bong ra qua cổ tử cung Nếu phôi bị phá nằm sâu bên trong thì khi bong ra nó có thể đẩy cả phôi lành ra và gây sẩy thai.
- Dùng kim chọc hút gắn lên cần mang kim, chọc qua cùng đồ dưới sự hướng dẫn của siêu âm đỏo dũ âm đạo vào tỳi phụi định loại bỏ Sau khi kim đến phôi thai, dùng 1 syringe 10ml gắn vào kim tạo một áp lực hỳt lờn phụi. Hút lại nhiều lần cho đến khi toàn bộ hay phần lớn mụ phụi đó được hút ra ngoài Quan sát phôi được hút ra dưới 1 miếng gạc nhỏ.
Trong khi hỳt phụi trỏnh hỳt ối vì:
+ Nếu hút ối sẽ không quan sát được phôi thai trong suốt quá trình thực hiện
+ Theo dõi được xuất huyết: xuất huyết trong túi ối và ngoài túi ối do búc tỏch màng nuôi
+ Theo dõi sự tồn tại của phôi: nếu không có túi ối có một số trường hợp thai vẫn sẩy, thai lớn mới phát hiện được sẽ gây khó khăn.
+ Khụng hút ối sẽ tránh được hiện tượng giảm đột ngột dung tích phôi khiến tử cung co bóp và gây sẩy thai.
+ Hút phôi thai để lại túi ối, bình thường nước ối sẽ tự tiêu đi trong 2 tuần.
- Sau khi chắc chắn là đó hỳt gần hết hay hết mụ phụi, tim thai ngừng hoàn toàn thì được thực hiện tiếp với các túi thai khác nếu có nhiều hơn tam thai
- Khó khăn khi chọc hỳt phụi là phôi di dộng và kim chọc chỉ có một hướng
- Cho bệnh nhân nằm tại bệnh viện theo dõi
- Siêu âm lại ngày hôm sau
- Kiểm tra lại siêu âm sau 1 tuần để xác định lại số tỳi phụi còn lại và tim thai
* Biến chứng của kỹ thuật:
- Biến chứng muộn: sảy thai
Thông thường tỷ lệ sảy thai trước 22 tuần để dùng để đánh giá kết quả của kỹ thuật
Thông thường tỷ lệ này dao động từ 7-12% tuỳ từng trung tâm [ 131].
Kết quả NC của Dechaud H.Picot.Mc và cộng sự (1998) trong 2756 trường hợp đa thai có giảm thai thì tỷ lệ sảy thai của giảm thiểu phôi thai qua đương bụng là 16,7% và qua đường âm đạo là 10,9% với p= 0,03 [4640].
* Kết quả của kỹ thuật: được đánh giá bằng
- Cân nặng trung bình lúc sinh của trẻ sơ sinh
- Tỷ lệ trẻ sinh sống
- Các dị tật bẩm sinh
Hình 1.2a Tứ thai sau điều trị vô sinh
Hình 1.2b Song thai sống còn lại sau giảm thai
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đề tài được tiến hành tại trung tâm HTSS-BVPSTƯ từ 01/01/2004 đến 30/6/2009
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên những phụ nữ cú cỏc tiêu chuẩn sau:
- Tham gia làm TTTON tại Trung tâm HTSS- BVPSTƯ
- Có thai lõm sàng trên 2 thai trong buồng tử cung
- Được nghe giải thích kỹ về lợi ích và tai biến có thể có của kỹ thuật giảm thiểu phôi và tự nguyện cam kết đồng ý được tiến hành ky thu này.
Những bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên sẽ bị loại
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiờn cứu: Mô tả cắt ngang
Tính theo phương pháp không xác suất, toàn bộ đối tượng nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu đều được lựa chọn, nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu.
2.3.3 Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu Tên biến Định nghĩa và phân loại
Tuổi (năm) Năm nghiên cứu – năm sinh
Số năm cặp vợ chồng chung sống thường xuyên, không dùng biện pháp tránh thai mà không có thai Nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh dựa trên các xét nghiệm cơ bản tim nguyên nhân vô sinh.
Kỹ thuật HTSS được áp dụng
TTTON hoặc ISCI được áp dụng điều trị
Số ngày tiêm FSH Tổng số ngày tiêm FSH trong 1 chhu kỳ
Số đơn vị FSH Tổng số đơn vị FSH dung trong 1 chu kỳ
KTBT Nồng độ E2 ngày tiêm hCG (pmol/l)
Số đơn vị E2 định lượng bằng xét nghiệm Elisa ngày tiên hCG Độ dày NMTC
(mm) ngày tiêm hCG Đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của TC, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ TC của 1 bên đối xứng qua bên kia
Số phôi thu được Số phôi thu được sau khi noãn được thụ tinh với tinh trùng trong ống nghiệm
Số phôi chuyển Số phôi được chuyển vào buồng tử cung
Số thai trước chọc hút
Số thai trong buồng tử cungđếm được trên siêu âm
Thời điểm giảm thiểu phôi ( ngày)
Tuổi thai tính đến ngày giảm thiểu
Tỷ lệ sảy thai Sảy thai