Đánh giá kỹ thuật giảm thiểu phôi thai chọn lọc tại trung tâm htss bệnh viện phụ sản trung ương từ 01 01 2004 đến 30 6 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) xem lĩnh vực phát triển nhanh mạnh y học vào cuối kỷ 20 Việc áp dụng kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với phuơng pháp HTSS làm tăng tỷ lệ có thai lên đáng kể chu kỳ điều trị vơ sinh, có đa thai [1311] Đa thai kết không mong muốn người làm kỹ thuật HTSS Nhiều biện pháp thực để làm giảm tỷ lệ đa thai giảm liều thuốc KTBT, thay đổi phác đồ KTBT, giảm số phôi chuyển vào buồng tử cung… Tuy nhiên, đa thai khó tránh khỏi chu kỳ có hỗ trợ sinh sản [1311] Mà đa thai tình trạng thai nghén có nguy cao, có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong trẻ sơ sinh, biến chứng thai kỳ mẹ, thay đổi tâm lý vấn đề kinh tế xã hội khác [8 9, 18, 21, 25, 29, 31, 66], [16], [19], [23], [27], 29], [56] Hạn chế đa thai mối quan tâm hàng đầu người làm kỹ thuật HTSS, điều kiện phương tiện chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh Việt Nam Giảm thiểu phôi thai xem phương pháp hiệu để giảm nguy cho mẹ thai kỳ đa thai Kỹ thuật giảm thai bào cáo vào năm 1986 Dumuz Dury tiến hành 15 phụ nữ mang từ thai trở lên Ở Việt Nam, Nguyễn Viết Tiến lần thực thành công kỹ thuật giảm thiểu phôi thai chọn lọc Trung tâm HTSS- Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ năm 2000 Từ đến nay, kỹ thuật ngày hoàn thiện, chun mơn hố cao để hạn chế tối đa biến chứng đa thai cho mẹ con, đem lại hạnh phúc trọn vẹn cho cặp vợ chồng vô sinh Chỳng tiến hành đề tài: “Đánh giá kỹ thuật giảm thiểu phôi thai chọn lọc Trung tâm HTSS- Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/01/2004 đến 30/6/2009” nhằm mục tiêu: Tỡm hiểu đặc điểm nhóm đa thai sau thụ tinh ông ống nghiệm Đánh giá kết giảm thiểu phôi thai TTHTSS- BVPSTƯ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình ngun nhân vơ sinh 1.1.1 Định nghĩa vô sinh [ 1513] Theo tổ chức Y tế Thế Giới (TCYTTG), vô sinh (VS) tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng Đối với trường hợp nguyên nhân VS tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt VS nguyờn phát chưa có thai lần nào, VS thứ phát tiền sử có thai lần VS nữ nguyên nhân hoàn toàn người vợ, VS nam có ngun nhân hồn tồn người chồng VS không rõ nguyên nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát nguyên nhân gây VS 1.1.2 Tình hình nguyên nhân vô sinh a.* Trên giới Tuỳ nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Vì ngun nhân VS theo TCYTTG năm 1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân 80% có nguyên nhân VS nữ 40%, VS nam 40% hai vợ chồng 20%.[1513] Nguyên nhân VS nữ rối loạn phúng noón (30%), rối loạn chức vòi TC (30%), xảy dớnh vũi TC sau viêm nhiễm mà nguyên nhân nhiễm khuẩn lậu cầu chlamydra Trachomats Ngồi cịn bệnh lạc nội mạc tử cung (LNMTC), bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng số yếu tố khác chưa biết tới [65] Nguyên nhân VS nam suy giảm sinh tinh thể bẩm sinh mắc phải (di chứng quai bị, sẹp thường tinh sau nhiễm khuẩn đường sinh dục) [65] Theo tác giả Aribarg A(1995) VS nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [ 396] b Ở Việt Nam Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13% [1513] Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu Cộng Viện BVBNVTSS năm 1993-1997 1000 trường hợp VS có đầy đủ xét nghiệm thăm dị độ thơng đường sinh dục nữ, phúng noón, tinh trùng, thống kê tỉ lệ VS nữ chiếm 54,4%, VS nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10% [% [1412] Theo tác giả, VS nữ có ngun nhân tắc vịi tử cung 46,75 Nghiên cứu Phạm Như Thảo (2003) BVPSTƯ cho thấy nguyên nhân VS nữ tắc vòi tử cung 58,6% [2624] Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến VS nam rối loạn sinh tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) số cặp vợ chồng VS có 44% có tinh dịch bất thường [2220] Theo Phạm Như Thảo (2003), số cặp vợ chồng VS có 58,4% có tinh dịch đồ bất thường [2624] 1.2 Thụ tinh ống nghiệm 1.2.1 Định nghĩa Thụ tinh ống nghiệm( TTTON) học hút hay nhiều noón trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) ống nghiệm Sau nỗn thụ tinh phát triển thành phơi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ phát triển thành thai nhi [119], [18], [26]20, 28] 1.2.2 Các định TTTON Theo James cộng (1997) [5547] định TTON gồm: - * Vơ sinh vịi tử cung Đây định phổ biến Theo Seard Jones (1992) Viện sức khoẻ sinh sản Jones, định TTTON tắc vòi tử cung chiếm 57% [ 6354].Tại BVPSTƯ theo NC Nguyễn Xuân Huy (2004), định TTTON tắc vịi tử cung chiếm 81,9% [1210] -* Vơ sinh chồng Vô sinh nam nguyên nhân hay gặp định TTTON Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% định TTTON tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ sau định tắc vịi tử cung [1210] Tuy kỹ thuật HTSS khơng địi hỏi lượng tinh trùng nhiều thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo thường cần 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Năm 1992, Parlemon thực thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), Kỹ thuật ICSI tiến hành trường hợp TTTON thông thường giai đoạn thụ tinh tinh trùng tiêm trực tiếp vào bào tương noãn hỗ trợ hệ thống vi thao tác [3230] Kỹ thuật tạo điều kiện cho nam giới có tinh trùng co may làm cha - * Lạc nội mạc tử cung LNMTC di chuyển nội mạc tử cung đến nơi khác buồng tử cung, nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [4] Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến chưa xác định rõ [1715] Trong số phụ nữ bị vơ sinh có tới 30%-50% bị LNMTC [76] LNMTC cung chiếm khoảng 2,6% định TTTON BVPSTƯ năm 2003 [1210] - * Rối loạn chức buồng trứng Buồng trứng không đáp ứng với điều trị Clomiphen citrate Gonadotropin TTTON có kết Lý phổ biến rối loạn chức buồng trứng đa nang [1715] Trong nguyên nhân VS định TTTON BVPSTƯ năm 2003 có 4,6% buồng trứng đa nang [1210], [30] - * Vô sinh khơng rõ ngun nhân TTTON cân nhắc định trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân ( VSKRNN) Chỉ định VSKRNN TTTON BVPSTƯ năm 2003 5,8% đứng thứ định TTTON [1210] - * Vô sinh miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần ảnh hưởng đến bước trình sinh sản trình phá huỷ giao tử kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản phân chia phát triển sớm phơi Có thể định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung (IUI: intrauterine insemination) TTTON [4942] - * Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau thăm khám lại cách đầy đủ để loại trừ nguyên nhân khác, tiến hành TTTON Thường định TTTON sau chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot M.Lawrence tỷ lệ thành công kỹ thuật TTTON cao gấp lần kết thụ tinh nhân tạo [ 4942], [ 64 55] - * Hiến nỗn hiến phơi (Donation of eggs and embryo) Trong hiến noãn, đứa kết tinh trùng chồng, noãn người hiến môi trường tử cung người vợ có thai đẻ Chỉ định nhận nỗn: - Khơng buồng trứng, buồng trứng hình dải - KTBT hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền qua người mẹ - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noón kộm, TTTON thất bại lien tiếp - Bệnh nhân cắt buồng trứng sau điều trị tia X hay hố trị liệu Theo Sauer cộng (1994) nỗn phôi hiến không bị ảnh hưởng tuổi người nhận tuổi tác khơng làm tính nhạy cảm NMTC tuỳ thuộc vào tuổi người hiến[ 62] -* Mang thai hộ Mang thai hộ định cho trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị dạng nặng mà buồng trứng TTTON thực từ noãn người vợ tinh trùng người chồng Người mang thai hộ chuyển phôi, mang thai đẻ Mang thai hộ áp dụng số nước giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ [1917] 1.2.3 Chống định TTTON [2] - Vợ chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+) - Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) cú cỏc bệnh lý nội khoa nguy hiểm đến tính mạng kích thích buồng trứng hay có thai - Vợ chồng bị bệnh lý di truyền truyền cho 10 1.2.4 Tóm tắt bước tiến hành TTTON [ 119, [28] - Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển trưởng thành - Theo dõi phát triển trưởng thành nang noãn siêu âm kết hợp với định lượng estradiol huyết Điều chỉnh liều thuốc trỏnh cỏc tác dụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước nang nỗn khoảng  18mm, E2 250pg/ml nang trưởng thành thỡ tiờm hCG 500010000 đơn vị - Chọc hút nang noãn đường âm đạo sau tiêm hCG 32-36h - Thu lượm noãn đánh giá chất lượng noãn - Lọc rửa tinh trùng ngày với chọc hỳt noón - Sau 3-4 giờ, noãn chuyển vào giọt chứa khoảng 100.000 tinh trựng/ml mơi trường Nếu có định thực ICSI vào thời điểm - Theo dõi thụ tinh phát triển phôi ngày sau - Đánh giá chất lượng phôi - Chuyển phôi tốt vào buồng TC sau thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển phôi lần bệnh nhân 35 tuổi chuyển tối đa phơi bệnh nhân cao tuổi Số phơi cịn lại trữ lạnh - Theo dõi xét nghiệm chẩn đốn thai nghén sau chuyển phơi tuần 1.2.5 Kết TTTON - Theo Vivien Mac Lachlan (1997) tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phơi vào buồng tử cung Australia Newzeland năm 1992 14,7% năm 1993 16,2%; tỷ lệ sinh sống tương ứng 10,2% 11,6% [6058] Theo 11 Makhseed M, Al-Sharhan M cộng (1998), trung tâm TTTON Kwait tỷ lệ có thai lâm sàng 32,6% [5648] - Ở Việt Nam: bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997-1998 14,5% năm 1999 34,9% [2321] Theo NC Nguyờn Xũn Huy tỷ lệ có thai lâm sàng tỷ lệ trẻ sinh sống BVPSTƯ năm 2003 tương ứng 33,5% 29,8% [1210] Hình 1.1 Thụ tinh ống nghiệm 1.3 Đa thai 1.3.1 Định nghĩa [1], [2927] Đa thai phát triển đồng thời nhiều thai BTC Đây bất thường số lượng thai bệnh lý Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai hay gặp hai thai (song thai)