Đang tải... (xem toàn văn)
NGUYẼN ĐỨC PHÚC NGUYỄN TRUNG SINH NGUYỄN XUÂN THUỲ NGÔ VĂN TOÀN N G U Y Ễ N ĐỨ C PH Ú C N G U Y Ê N t r u n g s i n h N G U Y Ễ N X U Â N THƯỲ N G Ô VẢN TO ÀN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH (Tái bản) NHÀ XUẤT[.]
NGUYẼN ĐỨC PHÚC - NGUYỄN TRUNG SINH NGUYỄN XUÂN THUỲ - NGƠ VĂN TỒN N G U Y ỄN ĐỨC PH Ú C - NGU Y ÊN t r u n g s in h N G U Y Ễ N X U Â N TH Ư Ỳ - N G Ô V Ả N T O À N CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH (Tái bản) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC NĂM 2013 L Ờ I G IỚ I T H I Ệ U S ách “C h ấ n th n g ch ỉn h h ìn h ” th ầ y th u ổ c ch u y ê n k h o a th u ộ c trư n g Đ ại học Y H Nội B ệnh viện H ữ u n ghị V iệt Đức biên soạn S ách tà i liệu th a m k h ả o cú a th ầ y th u ố c k h o a ng o ại v c h ấ n th n g ỏ sỏ y tế Nội d u n g có ba p h ầ n , gồm 120 bài: P h ầ n c h ấ n thư ng: n gãy xương v t r ậ t khớp; n g u y ê n tắc c h ẩ n đ o án đ iều trị; xử lý b iến ch ứ n g v di ng P h ầ n ch in h h ìn h : n dị t ậ t b ẩm sin h , b ệ n h lý c ầ n điếu tr ị ch ỉn h h ìn h P h ầ n b ệ n h lý xương khớp: bao gồm m ộ t sô b ệ n h lý th n g gặp Do k in h n g h iệm có h n , khô n g tr n h khỏi th iê u só t sai lầm , nhóm tá c giả r ấ t m ong n h ậ n ý k iế n đóng góp củ a đồng n g h iệ p đế nội d u n g n g ày c n g bổ su n g h o n th iệ n tro n g n h ữ n g lầ n tá i b ả n sau G S N g u y ễ n D iro n g Q u a n g CHỦ TỊC H H Ộ I N G O Ạ I K H O A V IỆT NAM MỤC LỤC Lời giới thiệu GS Nguyễn Dương Quang P H Ẩ N Iệ CH Ấ N TH Ư Ơ N G Khám đo khớp PGS Nguyền Đức Phúc Nguyên tắc chung chẩn đoán, điểu trị gãy xương trật khớp PGS Nguyền Đức Phúc Đa chấn thương PGS Nguyễn Đức Phúc Gãy xương trẻ em PGS Nguyễn Đức Phúc Nguyên tắc điều trị mổ xương PGS Nguyễn Đức Phúc Kĩ thuật kết hợp xương theo AO ASIF' PGS Nguyễn Đức Phúc Gãy xương hở PGS Nguyễn Đức Phúc Vết thương khớp PGS Nguyền Đức Phúc Khâu nối chi thè đứt rời PGS TS Nguyễn Trung Sinh 10 Các phương pháp chuyển vạt da phủ khuyết hổng phần mềm quan vận động PGS TS Nguyễn Trung Sinh 11 Che phù tổn khuyết mổ mềm chi BS CK II Nguyền Xuân Thùy 12 Các bước tiến hành phẫu thuật chuyển ghép tổ chức BS CK II Nguyễn Xuân Thùy có cuống mạch 13 Vạt da - thần kinh hiển có cuống đầu gần BS CK II Nguyền Xuân Thùy 14 Vạt da - thần kinh hiển cuống đầu Xí1 BS C K 11 Nguyễn Xuân Thùv 15 Vạt liên cốt sau BS CK lì Nguyễn Xuân Thùỵ 16 Phương pháp ghép xương tự thàn ghép xương đồng loại bảo quản khô bảo quản nhiệt độ lạnh sâu PGS TS Nguyễn Trung Sinh 17 Nối lại chi bị đứt rời PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc 18 Cụt chi trẻ em PGS Nguyễn Đức Phúc 19 Cụt chi chi giả 20 Liền xuơng, liền gân dây chằng PGS Nguyền Dức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc 21 Các biến chứng gãy xương PGS Nguyễn Đức Phúc 22 Gãy xương bả PGS Nguyễn Đức Phúc 23 Gãy xương đòn 24 Trật khớp vai PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyền Đức Phúc 25 Gãy đẩu xương cánh tay 26 Gãy thân xương cánh tay PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nẹuvễn Đức Phúc 27 Gãy đầu xương cánh tay 28 Điều trị gãy thân xương cánh tay có PGS TS Nguyền Trung Sinh thương tổn thần kinh quay PGS Nguyễn Đức Phúc 29 Trật khớp khuỷu 11 16 49 57 68 77 85 94 103 109 113 125 127 129 131 ỉ? * 140 145 154 164 173 205 206 212 221 226 230 237 240 243 Gãy chỏm xương quay PGS Nguyễn Đức Phúc 246 Gãy mỏm khuỷu PGS Nguyễn Đức Phúc 249 Gãy trật Monteggia PGS Nguyễn Đức Phúc 252 Gãy thân hai xương cẳng tay PGS Nguyễn Đức Phúc 260 Gãy đầu xương quay PGS Nguyễn Đức Phúc 263 PGS Nguyễn Đức Phúc Chấn thương cổ tay 265 PGS Nguyễn Đức Phúc 35 Chuẩn bị mổ cho thương tích bàn tay 269 BS C K I I Ngơ Văn Tồn 36 Thương tích bàn tay 275 BS C K I I Ngơ Văn Tồn 37 Gãy xương thương tích bàn tay 283 BS CK ¡1 Ngơ Văn Tồn 38 Vết thương gân gấp bàn tay 299 BS C K 11 Ngơ Văn Tồn 39 Gãy xương trật khớp bàn tay PGS TS Nguyễn Trung SinhìlO 40 Phẫu thuật tái tạo lại ngón tay 314 PGS Nguyễn Đức Phúc 41 Thương tổn thần kinh ngoại vi 322 PGS Nguyễn Đức Phúc 42 Liệt thần kinh quay 327 PGS Nguyễn Đức Phúc 43 Liệt thần kinh PGS Nguyễn Đức Phúc 329 44 Liệt thần kinh trụ PGS Nguyễn Đức Phúc 332 45 Liệt đám rối cánh tay PGS Nguyễn Đức Phúc 336 46 Gãy cột sống PGS Nguyễn Đức Phúc 353 47 Vỡ xương chậu PGS Nguyễn Đức Phúc 48 Vỡ khớp háng 359 49 Trật khớp háng PGS Nguyễn Đức Phúc 365 50 Gãy cổ xương đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 374 51 Điều trị tổn thương vùng cổ xương đùi phẫu thuật thay chỏm kim loại PGS TS Nguyễn Trung Sinhĩ&6 52 Gãy liên mấu chuyển xuơng đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 390 53 Gãy mấu chuyển xương đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 394 54 Gãy thân xương đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 399 55 Gãy đầu xương đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 409 56 Vỡ xương bánh chè PGS Nguyễn Đức Phúc 413 57 Thương tổn dây chằng gối PGS Nguyễn Đức Phúc 418 58 Gãy đầu xương chày PGS Nguyễn Đức Phúc 437 1)9 Vỡ mâm chày PGS Nguyễn Đức Phúc 440 60 Hội chứng khoang PGS Nguyễn Đức Phúc 444 61 Gãy thân xương cẳng chân PGS Nguyễn Đức Phúc 447 62 Gãy đầu xương chày PGS Nguyễn Đức Phúc 453 63 Gãy mắt cá PGS Nguyễn Đức Phúc 458 64 Đứt gân Achille PGS Nguyễn Đức Phúc 467 65 Gãy mắt cá chân BS C K I I Ngơ Văn Tồn 469 66 Gãy xương sên PGS Nguyễn Đức Phúc 474 67 Vỡ xương gót PGS Nguyễn Đức Phúc 477 68 Gãy xương, trật khớp bàn chân PGS Nguyễn Đức Phúc 481 69 Xương gãy chậm liền không liền PGS Nguyễn Đức Phúc 486 70 Can lệch PGS Nguyễn Đức Phúc 506 71 Ghép xương PGS Nguyễn Đức Phúc 512 30 31 32 33 34 72 73 74 75 Ghép xương có cuống mạch Hàn cứng khớp Bỏng Các loại trật khớp khác PGS PGS PGS PGS Nguyễn Nguyễn Nguyễn Nguyễn Đức Đức Đức Đức Phúc Phúc Phúc Phúc P H Ầ N n C H ỈN H H ÌN H 76 DỊ tật chi PGS Nguyễn Đức Phúc 77 DỊ tật thừa ngón bẩm sinh PGS Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Mạnh Khánh 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Xương sườn cổ PGS Nguyễn Đức Phúc Bàn chân khoèo PGS Nguyễn Đức Phúc Trật khớp háng bẩm sinh PGS Nguyễn Đức Phúc Chân vòng kiểng chân choãi (Genu varum and genu valgum) PGS Nguyển Đức Phúc Biến dạng cột sống PGS Nguyễn Đức Phúc Vẹo cổ PGS Nguyễn Đức Phúc Bàn chân lõm PGS Nguyễn Đức Phúc Các bất thường khác bàn chân PGS Nguyễn Đức Phúc Thoát vị màng não tủy PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc Tạo xương bất toàn - bệnh Lobstein PGS Nguyễn Đức Phúc Chân dài - chân ngắn Trượt chỏm xương đùi PGS Nguyễn Đức Phúc 514 519 524 533 543 550 553 555 563 572 582 596 600 604 611 617 619 630 90 Hội chứng giải chít hẹp bẩm sinh PGS Nguyễn Đức Phúc 633 PHẨ N III B Ệ N H LÝ XƯ ƠN G K H Ớ P 91 Chẩn đốn hình ảnh xương trẻ em 92 Bệnh hoại từ xương vô khuẩn 93 Bệnh Perthes 94 Nang xương đơn độc thiếu niên 95 Điều trị chỉnh hình cho bệnh thấp khớp trẻ em PGS PGS PGS PGS Phúc Phúc Phúc Phúc 635 641 644 65u PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc 96 Cốt tủy viêm PGS Nguyễn Đức Phúc 97 u nội sụn nhiểu nơi PGS Nguyễn Đức Phúc 98 u xương phần mềm PGS Nguyễn Đức Phúc 99 u chồi xương sụn nhiều nơi PGS Nguyễn Đức Phúc 100 Loạn sản xơ PGS Nguyễn Đức Phúc 101 Bệnh u xơ thần kinh Recklinghausen 102 Hoại tử xương bán nguyệt (Nhuyễn xương bán nguyệt, bệnh Kienbock) PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc 103 Bệnh Osgood - Schlatter PGS Nguyễn Đức Phúc 104 Ngừng phát triển phần sụn tiếp hợp PGS Nguyễn Đức Phúc 105 Bệnh ưa chảy máu bệnh lý xương khớp 652 659 666 681 697 699 701 Nguyễn Nguyễn Nguyễn Nguyễn Đức Đức Đức Đức 703 704 705 708 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 Bệnh bại liệt di chứng Liệt não Thoát vị đĩa đệm Loãng xương Gãy xương bệnh lý Viêm quanh khớp vai Ngón tay lị xo Loạn dưỡng Sudeck Lao xương khớp Cắt bao hoạt dịch viêm đa khớp mạn tính Bộnhhukhớp Rối loạn tưới máu ngoại vi Mổ cho bàn chân đái đường Nhiẻm trùng bàn tay Viêm khớp mủ PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS Nguyễn Đức Phúc PGS PGS PGS PGS PGS PGS Nguyễn Nguyền Nguyễn Nguyễn Nguyễn Nguyễn Đức Đức Đức Đức Đức Đức Phúc Phúc Phúc Phúc Phúc Phúc 712 725 739 745 751 755 757 759 764 767 772 778 783 789 TÀI LIỆU THAM KHẢO “Fracture in Adult” Roock wood and Green” J.B Lippincott C° 1991 Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics Third Edition 1990 Raymond T Morrissy M.D J.B Lippincott company Philadelphia Campbell’s operative Orthopaedisc Ninth Edition 1998 A.H Crenshaw Operative Hand Surgery Second Edition David P Green, M.D Churchill Livingstone Inc 1988 The Adult Spine Priciples and Practice - Martin H Krag New York 1991 - 929 118 MỔ CHO BÀN CHÂN ĐÁI ĐirỞNG Nguyễn Dức Phúc Đại cương Năm 1921, Banting phân lập Insulin giúp cho điều trị đái đường Trước có insulin, bệnh nhân đái đường bị gày mòn, hốc hác, nhiễm trùng, hôn mê chết Nay nhờ tiém insulin, glucose vào tế bào đa số bệnh nhãn tránh hôn mê song kết chưa ý v ẫ n cịn nhiều tai biến tử vong Có nhiều vấn đề mạch máu, lớn bệnh mạch vành tim, bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu nhỏ măt ỏ thận Có tỷ lệ cao bị cao huyết áp tai biến mạch máu não So vối người lành, sống giảm 70%, bệnh tai biến mạch máu chi tăng 35 lần; vào tuoi ngũ tuần h o ại thư tă n g lên 150 lầ n ; p h i m o, n g u y n h iễ m k h u a n tăn g lên lần 30 năm qua, tử vong đái đường không thay đối Vấn đề viêm nhiễm phố biến phải nằm viện bàn chân bị nhiễm trùng May chục năm nay, việc săn sóc cho bàn chân đái đường có nhiều thay đối Có hồi bệnh nhân bị hoại thư ngón chân phải cắt cụt đùi N hiều số liệu quốc gia cho thấy 80% cụt chi cụt đùi N gày nay, việc thăm khám mạch máu có nhiêu tiến bộ, nên 80% cụt gối chuyên khoa, đa sô cãt cụt cô chán hay cố chân Các thay đổi bệnh lý: Có đ ặ c đ i ể m : - Bệnh thân kinh ngoại vi - Tình trạng nhiễm khuẩn - Tình trạng thiêu m áu ni 2.1 Bệnh than kinh ngoại vi: hầu hết bệnh nhân đái đường, người bị lâu 20 năm có bị bệnh thần kình ngoại vi Biểu hiện: Ngón chân quắp, bàn chân đổ xương bị nghèo, xương bị bệnh lv khứp xương T ại k h p xương n g ó n ch ân h ay bị b ệ n h h n k h p cổ ch án hay khớp gối Do khớp bàn chãn bị phá huỷ xương bị biến dạng gâv loét, nhiễm trung cẩn phải điều trị Diều trị: Cho nằm giường nghi, cho bó bột khơng tỳ' nhiệt độ da bình thường Neu có lt, bó bột giúp lành loét: phần nhiều bị loét sau biên dạng xương x ế u loét không liên, cẩn mô lay bỏ xương bên dưới, khỏi loét 764 Khi bàn chân bị biến dạng nhiều, cho mố hàn khớp cố chân 2.2 Tình trạng nhiễm khuấn Ở người bị đái đường, nhiễm khuẩn hay gặp người lành Đường máu tăng lên thành môi trường tốt cho nhiễm khuẩn Có thấy tố chức có song vi khuấn yếm Clostridia, mà liên cằu yếm khí, proteus, E.coli Khi cần mố phải cho thuốc hạ đường huyết ốn định Khi hết sốt bạch cầu giảm khả liền da cao Nêu bệnh nhân sốt, bạch cầu cao, thường bị nhiễm khuân sâu, thường phải cắt cụt chỗ viêm 2.3 Tình trạng thiếu máu nuôi Bệnh nhân đái đường hay bị thiếu máu nuôi xơ vữa động mạch bệnh mạch máu vi quản da Tuối 45 hay bị viêm tắc động mạch mạch máu gối Bệnh nhân có triệu chứng đau mỏi cách hồi, đau lúc nghi, mạch ngoại vi, loét khơng lành, đàu chi dù Xử trí: - Cắt bỏ nội mạch mạch máu, làm - ghép mạch máu bắc cầu qua chỗ tắc Bệnh lý viêm tắc động mạch có đặc điêm khác châu A châu Au Mỹ phương Tây, bệnh lý viêm tắc thường khu trú cao, phía gơc chi; phẫu thuật bắc cầu có kêt tơt Lây đoạn dài tĩnh mạch hiên thắt nhánh bẽn, nôi bắc cầu từ động mạch chậu đến động mạch cố chân (lộn ngược tĩnh mạch); ta bệnh lý viêm tắc thường khu trú chi, mạch máu bị tắc từ chi lên gốc chi nên thường phải cắt cụt Cần thăm dị tình trạng mạch máu ni siêu âm Doppler, thăm dị tốt, điều trị hố học thành cơng 90% Phân độ Thương tốn bàn chân đái đường chia thành độ tuỳ theo độ sâu cùa vết thương, có áp xe hay cốt tuỷ viêm hay khơng mức độ lan rộng hoại tử + Độ 0: Da lành, có nhiều chỗ chai sần, biến dạng ngón chân quắp, ngón vẹo ra, chỏm đốt bàn thấp xuống, gan chân có chai sần, khơng có vết thương + Độ 1: Da bị hở, có vết thương song hỏng da Đáy vết thương có mủ + Độ 2: Loét sâu đen xương, khớp lộ gân Đáy vết thương có mủ + Độ 3: Thương tốn lan rộng dần tới áp xe sâu hay cốt tuỷ viêm + Độ 4: Hoại tử ngón chân hay hoại tử phần trước bàn chân + Độ 5: Hoại tử lan rộng, phải cắt cụt cao ỏ cẳng chân trở lên 765 Đánh giá mạch máu Do thay đối bệnh lý nêu: Bệnh thần kinh, nhiễm khuẩn, thiếu máu nuôi nên chi hay bị loét hoại tử Nơi lành có lành khơng chũ yếu nhờ cung cấp máu có tốt hay khơng Có nhiều máu ni, vết thương lành Có nhiều cách đề đánh giá tình trạng tưới máu ni, là: - Đo giao động mạch - Đo nhiệt độ da - Máy ghi biên đơi thê tích - Đo sức lao động - Scan có chất phóng xạ - Đo oxy qua da - Dùng Xenon phóng xạ Song, việc chọn mức cắt cụt khó, cắt cụt thấp mà lành vết thương không dễ dàng Gần đây, dùng sièu âm Doppler thăm dò hệ mạch máu ỏ chi c n xác định số thiếu máu nuôi đế định mức cắt cụt Chỉ số thiếu máu nuôi đoạn chân tỷ lệ áp lực tâm thu ghi chân, chia cho áp lực tâm thu ghi bình thường động mạch cánh tay trưởc khuỷu Ví dụ huyết áp động mạch cánh tay 120mmHg, đo huyết áp cố chân 60mmHg số thiếu máu ni 0,5 Neu cắt cụt nơi cho bệnh nhân đái đường có số 0,45 tiên lượng liên da, liên vêt thương kỳ đầu 90% Nói lại bao quấn đo huyết áp Hội tim mạch Mỹ yêu cầu bề rộng bao quán máy đo huyết áp Là 120% đường kính đoạn chi cần đo Ví dụ đoạn chi có đường kính inch dùng bao quân rộng inch Khi mố phải kiếm sốt dường máu khơng cho cao q, cho kháng sinh tĩnh mạch điều trị vết thương chỗ Điều trị cho mức độ - Độ 0: Cho màng giày bảo vệ chân Néu biên dạng tiên triên, mo dự phịng: Mổ ngón chân quặp, đục xương đốt bàn căt đoạn chô xương, hàn khớp theo Charcot - Độ 1: Điều trị cho loét da liền sẹo hay vá da Mổ làm vết thương, băng ướt, bó bột đi, cho Betadiné, nêu viêm nhiêm cho kháng sinh Khi vẽt thương lành cho mang giầy chỉnh hình, khơng kết mổ sửa - Độ 2: Thương tôn sâu đến gân, xương, khớp, cần mổ làm vết thương lấy hết tô chức chêt cân, gân, dây chảng loét da 2cm, thay băng không cần vá da Một sô loét phải lây bỏ xương năm đê khâu dính da lại Sau mơ cho bó bột Khi vết thương lành thi mo sửa biến dạng xương 76G - Độ 3: N hiễm trùng sâu: áp xe, cốt tuỷ viêm Neu có biên chứng sơt cao, đường huyết khó trị cần mo cấp cứu lấy bỏ tổ chức hoại tứ, có phái căt cụt ngón chân Neu hoại tử ngón 4, lên tới đốt bàn, cắt cụt chéo bàn chân, đê lại phần gót đốt bàn 1,2 có the có kết tốt, bàn chân có cư dùng Hoại tử đốt bàn ngón 1,2 thường phái cắt cụt bàn chân kiếu Lisfranc Sau mơ dân luu, khép da, bó bột - Độ 4: Hoại tử phần bàn chân, dựa theo số thiếu máu nuôi điều kiện da để cắt cụt Khi bị hoại tử gót lây bỏ xương gót Nếu da gót cịn cắt cụt Syme Nêu thử Doppler sô thiêu máu nuôi không cao cắt cụt cno - Độ 5: Hoại tử phần lớn bàn chân cắt cụt theo số thiếu máu nuôi (0,45) Các thủ thuật 6.1 Tháo khớp ngón chân Khi bị nhiễm trùng hoại tử ngón tháo khớp ngón chân Rạch theo hình vợt, vạt da đủ dài đe khâu không câng hoại tứ khô Khi bị hoại tử ướt nên đế hớ da, khâu thi Thủ thuật tháo khớp bàn ngón có kết Neu khơng đủ da che cắt chỏm đốt bàn Đe hở da, vết thương khó liền, lấy xương đóng dn thưa tốt vá da 6.2 Cắt cụt lên đốt bàn Trường hợp hoại tử cao ngón 4,5 cắt đốt bàn ngón phía ngồi Dê lại đốt bàn ngón Bàn chân cịn lại có Khi lây bỏ mât đỏt bàn ngón thường phải tháo khớp Lisfranc Lấy da gan chán che phía trước mỏm cụt, khâu da thưa Sau mo mang giầy chinh hình 6.3 Cắt bỏ đốt bàn bị loét da gan chân (loét thủng gan chân) chỏm đốt bàn, rạch da mu chân, lấy bỏ chỏm đốt bàn Sau mô làm bột chi giả 6.4 Cắt cụt ngang đốt bàn Năm 1945, Makittrick lần đầu mô cho bệnh nhân đái đường bị hoại từ có ngón chân Thủ thuật cắt cụt ngang đốt bàn có kết 67% Ngày vối siêu âm Dop pler đánh giá trước mo, thành công 90% số ca phài mô lại 25-35% ca Chỉ định: bàn chân, so thiếu máu nuôi phải 0,45 loét da gan chân khơng lên cao gần gót đe da liền tốt Khi mo, cắt gân cho tụt lên c ầ m máu kỹ, đóng da lớp khơng căng Neu thiếu da, cắt xương lên cao Sau mo cho mang bột 6-8 tuần 6.5 Cắt cụt co chân N gày nay, bàn chân nhiễm trùng, làm thủ thuật Lisfranc, Chopart, Pirogoff, thường cắt cụt Syme, mỏm cụt Syme có cd tốt cụt cẳng chân Chỉ định 767 - Hoại tử nhiễm trùng phần trước bàn chân - cố chân, số Doppler 0,45 Không định động mạch chầy sau cổ chân bị tắc hoàn toàn, da gót bị loét sâu Nêu viêm nhiếm nhiều bàn chân mơ thì: - Thì 1: Tháo khớp chân - Thì 2: Mổ Syme, cắt bỏ mắt cá sụn đầu xương chay (chừng 5mm) 6.6 Cắt bỏ xương gót phàn hay hồn tồn Khi bị đái đường, gót hay bị viêm loét hoại tử chỗ chồi xương Chỉ định: Mổ cắt bỏ loét phần xương gót, đóng vết thương lại Sau bó bột Kết tốt, vết thương khơng lành, cắt lại cang chân Ngày nay, cắt cụt cang chân tử vong 1% Kết luận Ngày số bệnh nhân đái đường tăng có nhiều vấn đe ỏ bàn chân cần điều trị chuyên khoa, c ầ n chữa nhiều biến chứng vữa xơ động mạch, cùa bệnh mạch máu vi quản, bệnh thần kinh, cần điều trị nhiềm khuan bàn chân Vì bệnh nhân đái đường hay bị hai chân nên cần điều trị bảo tồn nnieu tốt Nhờ có siêu âm Doppler nên chọn mức cắt cụt hợp lý Với kết siêu âm Doppler 45% thành cơng 90% cho bệnh nhân đái đường có bệnh bàn chân Trường hợp viêm tắc động mạch cao, thủ thuật dùng tĩnh mạch hiền làm nguyên liệu, quay ngược đầu bắc cầu từ động mạch chậu, nối xuống động mạch cổ chân, làm phố biến nước phát triền có kết tốt 768 119 NHIỄM TRÙNG BÀN TAY Nguyễn Đức Phúc Nguyên tóc chung 1.1 Trước có kháng sinh, nhiễm trùng bàn tay thường gây tàn phế nặng Co cứng khớp, cụt chi Ngày nay, song bị vết thương, bị viêm nhiễm, chấn đốn khơng điều trị m uộn có hậu nghiêm trọng Khi có viêm nhiễm, cần chấn đốn sốm 24-28 đầu, cho kháng sinh sớm bất động nẹp Ơ viêm khỏi khơng cần mố Bắt đầu điều trị m uộn hơn, thường phải mổ Vi khuấn phố biến tụ cầu vàng Phần lớn, cho kháng sinh 7-10 ngày trừ bị viêm xương, cần cho lâu Khi viêm nhiễm 48 thường phải mổ dẫn lưu mủ 1.2 Đ ưòng rạch Khi có mủ: - Đường rạch khơng chéo qua nếp gấp - Ớ ngón tay rạch dọc theo hai bên đốt tránh mạch m áu thần kinh, bó mạch thần kinh chạy dọc phía trước bên ngón Tránh phạm gân - Có the dùng đường rạch zig zac chữ chi ngón tay, phía gan tay Đường rạch chéo phải tạo vối nếp gấp ỏ ngón góc 45°, góc 45° dễ bị sẹo co rút 1.3 Cắt lọc Cần cắt bỏ tổ chức hoại tử cho kháng sinh Sau mố, bất động 10 ngày 1.4 Đặt garô Khi làm thủ thuật giơ cao tay nhiều phút, đặt garô cao Không quấn băng chun dồn m áu có viêm, sợ vi khuẩn lan rộng vào vịng tuần hồn Các nhiễm khuẩn cốp tính 2.1 Viêm mủ quanh m óng (Paronychia) Viêm mủ quanh m óng loại nhiễm trùng phố biến bàn tay xước măng rơ, móng đâm vào thịt, vêt Tụ cầu vàng xâm nhập vào tố chức quanh móng Neu phát sớm: cho bảng dung dịch sinh lý ấm, băng cồn 70° cho uống kháng sinh, nghi ngơi Đối với viêm mủ nơng bọng mủ nằm biêu bì, khơng cần gây tê, dùng mũi dao chích mủ 769 Đối với viêm m ủ sâu hơn, cần gây tê: đặt dây chun gốc ngón tav tiêm thuốc tê lidocain vao dây chun (không lẫn thuốc co mạch) rạch tháo mủ Có thể hớt bỏ tổ chức phần mềm phủ lên gốc móng Có thể lách mũi dao, lấy bỏ 1/4 móng đế mủ Sau mổ, băng gạc tẩm dung dịch sinh lý 2-3 ngày, gạch tẩm cồn 70° 2.2 V iêm mủ m óng (éponychia) Mủ đọng móng, làm móng bị tách rời khỏi giường móng Điều trị: Cắt bỏ phần móng, để lại rễ móng cho móng mọc lại Ví dụ: dùng mũi kéo cắt bỏ /3 móng đế tháo mủ 2.3 Chín m é (Félon) Chín mé áp xe da nằm m úp ngón cấu tạo giải phẫu m úp ngón có nhiều vách xơ (Septa) nằm từ m àng xương đốt ngón tay toả theo hình nan hoa, đến da Các vách xơ phân chia m úp ngón thành khoang nhỏ Do đó, bị chín mé ố viêm thành áp xe nằm ỏ da m úp ngón, đau nhức nhiều, đau nhói lên theo nhịp tim, làm bệnh nhân ngủ Rồi áp xe phá vỡ khoang xơ nhỏ lan vào đốt xương, thường đốt ngón tay gây viêm xương hay cốt tuỷ viêm, xương đốt bị phá huỷ thành xương chết (đậm vôi sắc nét X quang), viêm mủ phá vỡ phía trước, gây hoại tử da tạo hốc mủ nhò m úp ngón tay phía trưỏc Đe m uộn viêm mủ phá huỷ vào khớp gây tiêu xương, làm hỏng khớp (khớp gian đốt xa) Neu khơng m ủ tự nhiên m ạch m áu ngón tay bị tắc, dẫn tới hoại tử m úp ngón, nơi quan trọng nơi sờ mó Đơi (rất hiếm) bị viêm gân, bao gân gấp, lan lên Xử trí: Bệnh 48 thành mủ Chín mé thành mủ cần rạch dẫn lưu, rạch dẫn lưu cần: - Tránh phạm phải thần kinh, mạch m áu ngón - Tránh để bị sẹo xấu đau, nơi cầm nắm , m úp ngón - Thủ thuật khơng gây viêm bao gân gấp - Dần lưu phải tốt Ớ ngón 2, 3, 4: rạch bên phía trụ ngón 1,5: rạch bên phía quay Cách rạch: trước rạch kiểu mõm cá mở hết khoang nhỏ, cắt đ ứ t vách xơ, cách rạch thường rạch bẽn đường rạch phía mu tay tránh mạch máu, thần kinh, rạch sâu, tháo mù hết hốc, cắt bỏ tổ chức hoại tử, cho bấc gạc chèn vào để hở da Sau 48 giờ, rút bỏ gạch vết thương tự liền Neu m ủ nhiều tẩm gạc ướt với nước muối ưu trương 48 giị Trong dân gian, thường điều trị chín m é sau: Đắp cà muối mặn, có lẽ tác dụng muối ưu trương 770 - Đắp mỏ quạ tươi, giã nhỏ Theo kinh nghiệm chữa viêm xương Một trường hợp theo dõi thấy chín mé làm tiêu gần hết xương đốt 3, đắp mỏ quạ tuần viêm lành xương đốt tái tạo trở lại cũ 2.4 Viêm tấy sâu kẽ ngón 2.4.1 Nguyên nhân Do vết nẻ da kẽ ngón tay, vết nẻ chai sần gan tay hay viêm nhiễm tố chức da đốt ngón tay 2.4.2 Lâm sàng Gây đau sưng to kẽ ngón tay gan tay Hai ngón tay bị dang rộng hình cun Ap xe thường có chất hình khuy áo: mủ nông chô chai sần g.m tay thông với mủ tố chức mỡ gan tay qua đường hâm nhỏ J gần kẽ ngón Trên lâm sàng thường thấy phía mu tay sưng nề nhiêu (vì da mỏng) song nên nhớ ố viêm phía gan tay quan trọng, dù sưng nề (vì da dày) 2.3.4 Xử trí Rạch dẫn lưu: tránh rạch đứt nếp gấp kẽ ngón sợ gây sẹo co, khơng cho dạng rộng ngón tay Rạch dọc trước sau thành hai vết tháo mủ, đặt dẫn lưu vối lam cao su ép, làm nẹp bột, hết viêm, cần tập cử động ngón Có thể tưới nưốc muối sinh lý lOOcc/giờ 48 2.5 Viêm khoang gan tay 2.5.1 Nguyên nhân: Do vết thương vào gan tay võ viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 3, 4, áp xe xa, lan vào gần qua ống cố giun 2.5.2 Lâm sàng: Viêm mủ căng gan tay, khơng rõ, da dày, cử động ngón 3, bị hạn chế 2.5.3 Điều trị: Cho rạch theo nếp lằn da gan tay chéo dọc không làm đứt gân gắp ngón đây, dẫn lưu, băng ép, nẹp bột tưới dung dịch muối lOOml/giò 48 cho dịch ngấm vào băng Sau 48 giờ, rút dẫn lưu tập 2.6 Viêm khoang m ò 2.6.1 N guyên nhân: Do vết thương chọc, gây áp xe da mơ tương ứng ngón tay 1,2 Do viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 1,2 vỡ 2.6.2 Điều trị: c ầ n rạch dẫn lưu hai đường gan tay mu tay, đặt ống nhựa số 16 đóng kín vết thương, tưới liên tục với dung dịch sinh lý 48 với lOŨml Sau ngày rút ông dẫn lưu tập 2.7 V iêm khoang m út gặp, rạch dân lư u 48 giò 2.8 V iêm mù bao hoạt dịch gân gấp ngón tay 2.8.1 Viêm mủ bao gân