B� GIÁO D�C VÀ ĐÀO T�O BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG LÊ PHÚC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒNG LÊ PHÚC BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HĨA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SỐT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN (HDC) PGS.TS PHẠM LÊ AN (HDP) Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN GIA KHÁNH Trường đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS ĐỖ THỊ THANH THỦY Đại học Y Dược TP HCM Phản biện 3: PGS.TS PHAN HÙNG VIỆT Trường đại học Y Dược Huế Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Đại học Y Dược TP.HCM số 217 Hồng Bàng – Quận – TP.HCM Vào lúc ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề: Chúng thực nghiên cứu “ bệnh Wilson trẻ em Việt Nam: Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa , điều trị, truyền học phân tử” với sáu mục tiêu: - - - - tầm sốt di Mơ tả đặc điểm dân số học tỷ lệ thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 Mơ tả tỷ lệ đặc trưng bệnh Wilson : diện vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin máu, tăng nồng độ đồng nước tiểu 24 Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình Mơ tả kết tầm sốt bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột bệnh nhi bệnh Wilson lâm sàng, sinh hóa phân tích đột biến phân tử gien ATP7B Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức gan biến cố bất lợi thuốc D-Penicillamine, Trientine kẽm 2.Tính cấp thiết đề tài luận án: Bệnh Wilson bệnh gặp rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn gien gây bệnh, ATP7B, nằm nhiễm sắc thể 13 Tần suất mắc bệnh 1: 30.000 , tỷ lệ người lành mang gien bệnh 1:100 Mặc dù lại bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp điều trị Bệnh đa dạng lâm sàng đáp ứng điều trị bệnh loại thuốc thải đồng cạnh tranh hấp thu đồng khác Điều đặc biệt nguy hiểm có báo cáo ngưng điều trị thải đồng bệnh nhân vào thể tối cấp, tử vong khơng ghép gan Chi phí điều trị cho trường hợp phát bệnh trễ cao thời gian hồi phục thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn đốn bệnh sớm Chẩn đốn sớm cịn giúp quản lý thể bệnh Wilson tối cấp xuất nhóm tuổi Cho tới thời điểm 2013 có 500 đột biến phân tử gien ATP7B công bố Phần lớn đột biến xảy lẻ tẻ, có tính lặp lại Hơn nữa, khảo sát phân bố đột biến lại cho thấy có khác biệt đáng kể theo vùng miền, quốc gia chủng tộc Tính đa dạng đột biến phân tử tạo nên đa dạng kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số làm khó xác định vai trị tính ngoại đột biến chế bệnh sinh Vì việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu gien-kiểu hình địi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, bối cảnh bệnh gặp nên cần có tính tồn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đốn phân loại kiểu hình để quy nạp tìm mối liên quan Điều có nghĩa việc nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đốn, điều trị, tầm sốt, phân tích đột biến phân tử địa phương cần thiết cho việc xử trí hiệu bệnh 3.Những đóng góp luận án: Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học phân tử, đáp ứng điều trị cho y văn giới Đồng thời góp phần chẩn đoán sớm bệnh lý chuyển hoá điều trị phòng ngừa biến chứng sớm thường gặp bệnh gan thần kinh trẻ em chưa biết đến rộng rãi nhi khoa Vieät Nam Cụ thể là: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc trưng bệnh Wilson trẻ em - Phát 20 đột biến phân tử gien ATP7B với tỷ lệ phát 66,7 % có đột biến - Các exon bị tổn thương nhiều bệnh nhân người Kinh 2,18, 10 8; người dân tộc người exon 14 đặc biệt đột biến D1270H - Xác định mối liên quan kiểu gien kiểu hình - 75% đáp ứng với điều trị 25% tử vong Không bỏ điều trị tất thuốc trì ổn định chờ thuốc thay 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có biến cố bất lợi 4.Bố cục luận án: Luận án có 120 trang: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 31 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 44 bảng, sơ đồ, biểu đồ, 16 hình 145 tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Việt, 138 tài liệu tiếng Anh, 33 tài liệu năm chiếm 22,8% toàn tài liệu tham khảo CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Dịch tể học: bệnh Wilson bệnh gặp Ở hầu châu Âu, độ lưu hành bệnh lúc sinh 12-18 phần triệu Tỷ lệ Mỹ khoảng 1/50.000 Tần xuất người lành mang gien bệnh thay đổi theo quốc gia dao động từ 1/90-1/500 1.2 Bệnh sinh: Đồng thức ăn hàng ngày hấp thu nguyên phát ruột non Tại gan lượng đồng dư không cần cho hoạt động chuyển hóa tiết mật xuống ruột Phần đồng chuyển ngược từ gan vào hệ tuần hoàn gắn kết với albumin ceruloplasmin Men ATP7B protein nội bào, định vị chủ yếu trans-Golgi tế bào gan, thực đồng thời chức năng: thải đồng ngồi gan vào mật tham gia vào q trình gắn kết đồng vào peptid ceruloplasmin tổng hợp đưa vào máu Bài tiết đồng qua mật bị giảm chế bệnh sinh tích tụ đồng thể, hậu trực tiếp biến đổi chức men ATP7B 1.3 Biểu lâm sàng Các biểu lâm sàng bệnh thường liên quan đến gan hệ thần kinh Các triệu chứng thay đổi, khác lâm sàng bệnh biểu trước tuổi trừ có bệnh gian phát xảy Hầu hết biểu liên quan đến lắng đọng đồng quan đặc hiệu Theo Scheinberg Sternlied triệu chứng khởi đầu biểu bệnh gan 42%, thần kinh 34%, tâm thần 10%, huyết học nội tiết 12% thận 1% Ở trẻ em thường biểu gan có trước xảy nhiều năm trước có biểu thần kinh Biểu thần kinh thường bắt đầu sau tuổi dậy 1.4 Điều trị: Bệnh Wilson không điều trị tử vong tàn tật Vì bệnh nên có nghiên cứu có đối chứng hiệu thuốc Biện pháp điều trị dùng thuốc suốt đời; ghép gan dành cho trường hợp nặng kháng trị Nói chung, lựa chọn cách điều trị bệnh Wilson tuỳ thuộc vào yếu tố: (1) bệnh có biểu rõ ràng lâm sàng hay bất thường sinh hoá mô học tổn thương viêm tiến triển; hay (2) chẩn đốn tiền triệu chứng; (3) biểu gan hay thần kinh (4) điều trị ban đầu hay trì Hai nhóm thuốc điều trị thải đồng (D-Penicillamine, Trientine) chống hấp thu đồng (kẽm) 1.5 Đặc điểm phân tử mối liên quan kiểu gien kiểu hình: Gien ATP7B dài 80kb, có 21 exon nằm nhiễm sắc thể 13 mã hóa men ATP7B dài 1465 acid amin Theo sở liệu Dian Cox năm 2013 có 500 đột biến gien ATB7P, mô tả châu Âu, Mỹ, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài loan, Trung Quốc) Phần lớn đột biến xảy vài bệnh nhân gốc thành viên gia đình họ Vì kiểu gien người bệnh Wilson phần lớn dị hợp tử kép, làm cho việc xác định đột biến tốn thời gian khó khăn Nếu tầm soát đột biến thường gặp tỷ lệ phát đột biến khoảng 30% Nếu giải trình tự trực tiếp 21 exon phát 70%-80% Vào trung tuần tháng Tư năm 2001, hỗ trợ Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Châu Âu, nhóm chuyên gia gan bệnh Wilson họp Leipzig, Đức đưa tiêu chuẩn chẩn đoán Ferenci phân loại kiểu hình bệnh Wilson để chuẩn hóa danh pháp, tạo điều kiện nghiên cứu sâu có tính chất tồn cầu bệnh 1.6.Tầm sốt: bệnh di truyền tính lặn nhiễm sắc thể thường nên trẻ bị bệnh anh chị em ruột có 25% bị mắc bệnh Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ cần tầm soát bệnh cho anh chị em ruột từ lúc năm tuổi, nhiên có báo cáo bệnh có triệu chứng tuổi sớm đồng nước tiểu 24g vượt mức cho phép 13 tháng tuổi Hơn phát bệnh người tiền triệu chứng xét nghiệm sinh hóa thường qui khó Vì xu hướng gần đặc biệt châu Au người ta tầm soát sớm phân tích phân tử đột biến Nếu xác định đột biến người bệnh cần phân tích/xác định trực tiếp đột biến anh chị em ruột cha mẹ người bệnh CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca 2.2 Cỡ mẫu: lấy trọn từ 1/1/2000 đến 31/12/2014 2.3 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhi < 16 tuổi có chẩn đốn bệnh Wilson theo tiêu chuẩn thang điểm Ferenci ≥ điểm Cha, mẹ, anh, chị em ruột bệnh nhi Wilson (tầm soát) 2.4 Biến số nghiên cứu: Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi, giới, địa phương Nhóm đặc trưng bệnh Wilson: vòng KayserFleischer, nồng độ đồng/nước tiểu 24 Nhóm phân loại kiểu hình: H1, H2, N1, N2, NX, S, O Nhóm kiểu đột biến kiểu gien: đồng hợp tử, dị hợp tử, kiểu đột biến, tên đột biến, exon tổn thương Nhóm kết điều trị: hồi phục, cải thiện, tử vong, bỏ trị Thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng theo bệnh án mẫu, trình điều trị ghi nhận theo phiếu theo dõi riêng đồng thời ghi vào sổ tái khám Các thông số sinh hố, kết phân tích ghi nhận từ kết xét nghiệm bệnh viện Nhi Đồng vaø thông số đột biến gien ATP7B từ Đại học Viên, Áo (exon 4-21) Đại học Y Dược TP.HCM (exon 1-3) 2.3 Phân tích thống kê: Xử lý số liệu phần mềm SPSS 13.0 Các biến phân loại phân tích trình bày theo tần suất (%) Các biến liên tục kiểm định test Shapiro-Wilk So sánh nhóm dùng test xác Fisher cho biến phân loại Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục 2.4 Vấn đề đạo đức: Đề cương nghiên cứu xem xét duyệt qua hội đồng đạo đức Nghiên cứu thực theo qui định đạo đức tiến hành nghiên cứu y sinh CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết nghiên cứu 54 trường hợp bệnh sau 3.1 Các thông số chung dân số học Bệnh gặp miền Bắc Trung Nam nước ta Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình 11,4 ± 2,4 3.2 Tỷ lệ thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 - Các thể lâm sàng bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần kinh-gan (11,1%), 29(53,7%), 16(29,6%), khơng thần kinh đơn Có 3(5,6%) phát nhờ tầm sốt nên khơng có triệu chứng Biểu bệnh gan mạn tính đơn thể lâm sàng thường gặp 29 (53,7%), phần lớn (51,9%) đến bệnh cảnh xơ gan chí bù Tỷ lệ Wilson tối cấp 11,1% xảy tuổi nhỏ, khơng tiên đốn tuổi khởi bệnh 3.3 Tỷ lệ bất thường ba đặc trưng bệnh Wilson - Vịng Kayser-Fleischer tìm thấy 72,2% tổng số ca; 81,3% bệnh nhân có biểu thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu bệnh gan mạn tính đơn - Nồng độ ceruloplasmin huyết có giá trị thấp 94,4% - Hàm lượng đồng nước tiểu 24 cao >100mcg 81.5% tổng số bệnh nhân 93,8% nhóm có triệu chứng thần kinh 3.4 Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B - Tỷ lệ phát đột biến 66,7 % - Có 20 loại đột biến 13 exon intron Trong có đột biến T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H, 1333delC, IVS 15-2:A>G IVS20+3:A> G Khơng có đột biến có tỷ lệ chiếm ưu rõ rệt - Năm exon bị tổn thương chiếm 41,6% NST ( 62,5% NST đột biến) là: 14 (16,7%), (14,6%), 18 (12,5%), 10 (10,4%) (8,3%) - Biểu kiểu gien đa dạng, có khác biệt so với nước khác 3.5 Tương quan kiểu gien – kiểu hình - Tất trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử D1027H, G943D, L1371P, L902P S105X có vịng Kayser-Fleischer 40% nhóm dị hợp tử kép có vịng (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,035) - Thay D1027H đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng từ thay đổi từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp viêm gan cấp) 12 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dân số học tỷ lệ thể lâm sàng Trong nghiên cứu bệnh gặp ba miền Bắc, Trung Nam Miền Nam có nhiều bệnh thể nặng gặp miền Nam, đặc biệt tỉnh vùng đồng sơng Cửu long bệnh nhi cư trú gần bệnh viện Nhi Đồng Mặc dù có 3(5,6%) phát nhờ tầm sốt nên khơng có triệu chứng điều đáng lưu ý phần lớn bệnh nhi đến bệnh cảnh xơ gan chí bù Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ, có chênh lệch rõ rệt với y văn Cần lưu ý cho nghiên cứu nước ta Theo Chu bệnh diễn tiến tự nhiên, không điều trị trẻ tử vong vài năm sau khởi bệnh (12,2 tuổi so với 15,7 tuổi) Tuổi biểu bệnh trung bình bệnh nhi Việt Nam sớm so với mô tả y văn (11,4 so với 12,2 tuổi) chúng tơi nhận bệnh trẻ em 15 tuổi tuổi nhi khoa theo số nghiên cứu đến 18 tuổi Biểu gan đơn thể lâm sàng thường gặp (29(53,7%) nhóm nghiên cứu Biểu gan 94,4% gần giống Sanchez (94% biểu gan /26 bệnh nhi Tây Ban Nha) Sokol báo cáo tỷ lệ thấp hơn, 83% trẻ nhỏ 10 tuổi 52% nhóm 10-18 tuổi Điều đáng lưu ý phần lớn (51,9%) bệnh nhi bị xơ gan chí bù Nguy hiểm hơn, tỷ lệ Wilson tối cấp cao (11,1%) xảy tuổi nhỏ khơng tiên đốn tuổi khởi bệnh Các bệnh nhân tử vong ghép gan cấp cứu chưa sẵn có Việt Nam Trong bệnh Wilson tối cấp hoạt tính phosphastase 13 kiềm giảm đáng kể, thường kèm tán huyết nội mạch nên tỷ lệ phosphatase (UI/L): bilirubin (mg%) < 83,3% (5/6) trường hợp tối cấp chúng tơi có tỷ lệ < 1, trường hợp có tỷ lệ 2,4 lúc đầu sau G Đột biến L902P mô tả sau miền Bắc bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng thần kinh không giống biểu gan mạn đơn trường hợp phát 4.3.2 Đặc điểm exon bị tổn thương Điểm tương đồng nghiên cứu với y văn khu vực châu Á exon 2, 8, 18 exon dễ bị tổn thương Tuy nhiên chúng tơi khơng tìm thấy báo cáo châu Á ghi nhận exon 14 có nhiều đột biến Theo Curtis, bệnh nhân gốc Anh 60% đột biến tập trung exon 8, 14 18 exon 14 chiếm tỷ lệ 27% Đột biến D1270H exon 14 nghiên cứu xuất bệnh nhi dân tộc người Chúng tơi đề nghị nên ưu tiên khảo sát trước exon 18,10, cho bệnh nhân người Kinh exon 14 đặc biệt đột biến D1270H cho bệnh người dân tộc 4.3.4 Tỷ lệ phát đột biến Tỷ lệ phát đột biến 66,7 % cho thấy việc xác định đột biến bệnh nhi Wilson khó khăn Tỷ lệ phù hợp với giới thấp 97,6% Mak khu vực châu Á Các yếu tố lý giải cho việc khơng tìm thấy đột biến bao gồm đứt đoạn toàn exon, nhân đơi tồn gien, đột biến vùng intron xa điểm 17 ghép nối (splicing) exon, đột biến gien điều hòa gien khác tham dự vào chế bệnh Wilson 4.3.5 Đặc điểm kiểu gien Trong 14 tổ hợp kiểu gien đủ đột biến, có kiểu đồng hợp tử D1270H/D1270H lặp lại bệnh nhi người K’Ho, có lẽ dân tộc cịn có văn hóa kết cận huyết Các kiểu gien khác phát lần Hai mươi dạng đột biến phát khơng có đột biến có tỷ lệ chiếm ưu rõ rệt, đặc biệt phần lớn đột biến xảy lần cho thấy tính đa dạng kiểu gien bệnh thể rõ người Việt 4.4 Mối liên quan kiểu gien-kiểu hình bệnh Wilson Trong nghiên cứu tất trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử có vịng Kayser-Fleischer có nồng độ ceruloplasmin máu thấp Tuy nhiên, nồng độ đồng nước tiểu 24 không cao tất trường hợp đồng hợp tử Điều cho thấy bệnh sinh vịng Kayser-Fleischer phức tạp, khơng đơn lắng đọng đồng mắt tích tụ đồng gan q ngưỡng Rodman khơng tìm thấy liên quan thải đồng qua nước tiểu 24 với diện vòng KayserFleischer bệnh nhân Wilson tiền triệu chứng Quan sát nhóm tác giả Hungary cho thấy bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử H1069Q thường có vịng Kayser-Fleischer nhóm cịn lại khơng nêu rõ có ý nghĩa thống kê hay khơng Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt thải đồng trog nước tiểu 24 nhóm đồng hợp tử dị hợp tử kép vòng KF lại diện khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm cho thấy bệnh 18 nhân Wilson Việt Nam bệnh sinh vịng Kayser-Fleischer có lẽ khơng phụ thuộc hồn tồn vào phóng thích đồng từ gan tích tụ tải vào máu Gần người ta nhận thấy biểu tính trạng gien ATP7B (tức men ATP7B) có mức thấp gan nhiều quan khác não, thận, nhau, tuyến vú, ruột phổi với men ATP7A Các quan có tượng bù chức ATP7A nên khả bù bị đồng tích tụ làm tổn thương Phải gien ATP7B người Việt Nam bị đột biến đồng biểu protein giác mạc bệnh nhân đồng hợp tử này? Các quan sát khác cho thấy suy gan tối cấp thường có xu hướng xảy bệnh nhân có đột biến làm cắt cụt protein Bệnh nhân có đột biến nonsense, frameshift splicing bị bệnh sớm nặng hơn, cần theo dõi cẩn thận nhóm chuyển thành thể tối cấp Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt tuổi biểu lâm sàng nhóm có đột biến missense với nhóm cịn lại, chí nhóm đột biến dừng sớm nối ghép lại có tuổi cao nhóm missense Điều khác biệt phổ đột biến khơng loại trừ bệnh nhân nhóm non-missense đến với chúng tơi trễ bị chẩn đốn sai xa Bệnh viện Nhi Đồng Ở trẻ dân tộc người, kiểu gien D1027H/D1027H có kiểu hình xơ gan đơn khơng có biểu thần kinh, vòng KF (+), ceruloplasmin/máu giảm, đồng nước tiểu 24 cao bé gái bình thường bé trai dù nhập viện bệnh cảnh xơ gan cổ chướng Sự thay D1027H đột biến khác gây bệnh cảnh lâm sàng khác biệt Với đột biến L795F bé gái bị suy gan tối cấp có kèm tán huyết nặng tử vong sau đó,