Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bvpstư trong 6 tháng đầu năm 2008 3

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới PTNS đại thực phát triển mạnh từ năm 1987 sau ca cắt túi mật thành công qua nội soi Philippe Mouret LyonPháp Cho đến tính ưu việt PTNS máu, gây sang chấn, an tồn, nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã khẳng định [2], [23] Việc áp dụng PTNS phụ khoa mang lại kết vô khả quan Mức độ phẫu thuật ngày nâng cao phẫu thuật u nang buồng trứng, can thiệp vịi tử cung điều trị vơ sinh, phẫu thuật chửa tử cung, phẫu thuật cắt tử cung đến PTNS áp dụng điều trị số ung thư phụ khoa [23], [26], [47], [51], [56] Một PTNS hay áp dụng phụ khoa phẫu thuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng bóc u nang Tại Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng lần áp dụng Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 BVPSTƯ vào năm 1996 Gần nhiều sở phẫu thuật áp dụng PTNS điều trị u nang buồng trứng lành tính Đặc biệt sở phẫu thuật lớn, điều trị u nang buồng trứng lành tính PTNS phần lớn thay phẫu thuật mở bụng cổ điển Trong tương lai PTNS điều trị u nang buồng trứng lành tính chắn cịn áp dụng rộng rãi nhiều sở y tế khác nước[14], [16] Ở nước ta có số nghiên cứu kỹ thuật, định kết PTNS u nang buồng trứng Kết cho thấy nhiều vấn đề tồn việc áp dụng PTNS điều trị u nang buồng trứng lành tính tai biến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu tiêu hóa, tai biến bơm hơi, bỏ sót ung thư gây lan tràn vào ổ bụng khơng chẩn đốn trước mổ…Ngồi tai biến gây mê, hạn chế gây mê PTNS có bệnh kết hợp, trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở Hơn định phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng bị hạn chế kích thước u, tính chất lành hay ác tính khối u, ổ bụng có VMC, khối u dính, đặc biệt sở triển khai phẫu thuật nơi mà trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên gây mê chưa tốt [13], [14], [16], [35], [23], [47] Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung PTNS u nang buồng trứng nói riêng ngày nhiều, kỹ thuật PTNS ngày hoàn thiện, định mở rộng [11], [10], [13], [14], [16], [40] Từ thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nang buồng trứng lành tính thời điểm cần thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết điều trị u nang buồng trứng phẫu thuật nội soi BVPSTƯ tháng đầu năm 2008 ” nhằm mục tiêu: Nhận xét chẩn đoán điều trị PTNS u nang buồng trứng tháng đầu năm 2008 BVPSTƯ Nhận xét định PTNS u nang buồng trứng BVPSTƯ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng triển vọng của PTNS giới Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đốn phát triển từ gần kỷ mang lại lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon-Pháp) thực thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở thời kỳ cho ngành phẫu thuật nói chung ngành PTNS nói riêng PTNS nhanh chóng ứng dụng rộng rãi phát triển mạnh nước Châu Âu, Châu Mỹ toàn giới [2], [23], [47] Tại Hoa kỳ năm 1992 có 80% phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật PTNS phát triển mạnh nước phát triển Theo báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy Pháp có từ 70.000 90.000 trường hợp PTNS/năm, Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp PTNS, Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23] Sự phát triển mạnh mẽ thiết bị ứng dụng nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình hệ thống bơm ổ bụng góp phần to lớn phát triển PTNS Cho đến nay, PTNS thực phát triển nước phát triển mà phổ biến nhiều nơi giới [2], [14], [16], [23] 1.2 Tình hình ứng dụng phát triển PTNS Việt Nam [2], [23] Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật Việt Nam Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS phụ khoa BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến thành công nhiều loại phẫu thuật điều trị chửa tử cung, u nang buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung cắt tử cung hoàn toàn Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS điều trị chửa tử cung u nang buồng trứng Sau 15 năm áp dụng Việt Nam, PTNS nói chung PTNS phụ khoa nói riêng triển khai nhiều sở phẫu thuật nước PTNS trở thành lựa chọn hàng đầu nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác 1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng 1.3.1 Giải phẫu buồng trứng [6], [20], [21] Mạc treo vòi tử cung Vòi tử cung Dây chằng thắt lưng buồng trứng Tử cung Buồng trứng Dây chằng tử cung - buồng trứng Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng - Có buồng trứng nằm hố buống trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo 10mm - Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, quan ổ bụng khơng có phúc mạc bao phủ - Hình dạng kích thước: + Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị dẹt với hai mặt ngoài, hai cực + Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm người trưởng thành Trọng lượng trung bình 6-8 gam - Liên quan: + Mặt liên quan với thành bên chậu hông, nằm hố buồng trứng Hố buồng trứng giới hạn: + Phía động mạch chậu ngồi + Phía sau động mạch tử cung + Phía trước nơi bám dây chằng rộng vào thành chậu hơng + Mặt trong: liên quan với vịi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma - Các phương tiện giữ buồng trứng chỗ: + Mạc treo buồng trứng: nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng + Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực buồng trứng bên + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hơng, bên có cuống mạch thần kinh buồng trứng + Dây chằng vòi - buồng trứng: từ loa vòi tới cực buồng trứng - Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh: + Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ bụng cho nhánh buồng trứng Nhánh buồng trứng tách từ động mạch tử cung + Tĩnh mạch: kèm động mạch + Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng 1.3.2 Sinh lý [5], [6] Buồng trứng vừa tuyến ngoại tiết, vừa tuyến nội tiết: - Ngoại tiết: sản xuất noãn - Nội tiết: tiết hormon estrogen progsteron 1.3.3 Mô học [3], [16] - Phơi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục - Buồng trứng chia làm hai phần vùng vỏ vùng tủy + Vùng tủy: trung tâm, hẹp + Vùng vỏ: có hai lớp Biểu mơ: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục Mô liên kết: lớp biểu mô, cấu tạo tế bào sợi non hình thoi chất gian bào Trong mơ liên kết chứa khối hình cầu gọi nang trứng lứa tuổi khác từ nguyên thủy tới trưởng thành 1.4 Phân loại khối u buồng trứng [4], [8], [18], [20], [22], [50] 1.4.1 Đại thể 1.4.1.1 Loại lành tính  Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, khơng có sùi hay ngồi vỏ nang  Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc  Nang nhầy: chứa dịch quánh  U thể đặc chứa tổ chức đồng  Mạch máu bề mặt nang: - Nang năng: mạch máu hình san hơ - Nang thực thể: mạch máu hình lược 1.4.1.2 Loại ác tính  Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo  Nang có nhiều thùy ngồi nang  Dính vào tạng lân cận, vỡ  Chứa nhiều tổ chức đặc lỏng 1.4.2 Vi thể 1.4.2.1 U biểu bì buồng trứng Chiếm 80% khối u buồng trứng gồm: * U nang nước: lành ác tính * U nang nhầy: lành ác tính * U dạng nội mạc: lành ác tính * U Brenner: lành ác tính * U tế bào sáng: lành ác tính 1.4.2.2 U tế bào mầm * Dysgerminom: loại ung thư có tiên lượng tốt * Trưởng thành (lành tính), non (ác tính) 1.4.2.3 U tổ chức đệm dây sinh dục hay u nội tiết * Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ * Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli loại tế bào Leydig * Loại gynandoblastom 1.4.2.4 Các khối u khác * Loại gonandoblastom (ác tính) * Loại tế bào mỡ (lành tính) * Loại u di từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay ung thư tử cung 1.5 Chẩn đoán u nang buồng trứng Với phát triển phương tiện cận lâm sàng nay, đặc biệt siêu âm việc chẩn đốn khối u buồng trứng khơng khó, song vấn đề cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp 1.5.1 Lâm sàng [4], [8], [18], [22], [25] 1.5.1.1 Cơ - Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều phát tình cờ khám phụ khoa, siêu âm khám vô sinh - U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đơi có rối loạn đại - tiểu tiện khối u nang buồng trứng chèn ép bàng quang, trực tràng Bệnh nhân tự sờ thấy u - Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp - Nhiều trường hợp phát u có biến chứng xoắn, vỡ 1.5.1.2 Khám thực thể  Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: - Vị trí u số lượng u - Kích thước u - Độ di động u - Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề - Mật độ u: tùy loại u - Ấn đau hay không đau - Dịch cổ trướng  Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, khơng có dịch cổ trướng  Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng 1.5.2 Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22] 1.5.2.1 Siêu âm [7], [54] Qua đường bụng, đường âm đạo kết hợp hai đường phân biệt vị trí, số lượng, kích thước chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính siêu âm doppler mạch máu buồng trứng  Nang nước: thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch  Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch  Nang bì: khơng có mảnh sụn, răng, tóc, 35% có hai bên buồng trứng  Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm khơng đồng  U ác tính: có nhiều tổ chức đặc dịch, có vách sùi hay ngồi u, có tượng tăng sinh mạch máu siêu âm doppler  Có thể có cổ trướng 10 Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú nang hình ảnh u nang buồng trứng có nhú đại thể 1.5.2.2 Chụp X quang khơng chuẩn bị Hiện áp dụng, thấy nốt vơi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u nang bì 1.5.2.3 Soi ổ bụng * Xác định lại chẩn đốn: có u hay khơng, u buồng trứng hay tổn thương quan khác * Xác định chất khối u: nang hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính 1.5.2.4 Chọc dị túi Douglas Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính 1.5.2.5 Chất đánh dấu khối u [18],[9] * CA-125 chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán ung thư buồng trứng