nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền bắc, việt nam

Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau: - Thuốc đảm bảo chất lượng; - Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng; - Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC

VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,

VIỆT NAM 

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương

Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội

Mã số đề tài: KHYT 04/06-10/4

8158

ADR Adverse Drug Reactions

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung

tâm kiểm soát và ngừa bệnh )

GPP Good Pharmacy Practices (Nhà thuốc thực hành tốt) HINARY The Programme for Access to Health Research

INH Isoniazid

INRUD International Network for the Rational Use of Drugs

(Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý) LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) Sida/SAREC Office of the Vietnam-Sweden Research

Cooperation Programme (Văn phòng Chương trình Hợp tác nghiên cứu Việt Nam – Thụy Điển)

USD United States Dollar (Đô la Mỹ)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 14

II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17

2.1 Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 17

2 2 Các yếu tố liên quan đến người kê đơn 18

2.3 Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân 20

2.4 Yếu tố quản lý nhà nước 20

2.5 Một số yếu tố khác 20

2.6 Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn 21

2.7 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới 22

2.8 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam 28

2.9 Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn 34

• Sử dụng các số liệu tổng hợp 34

• Kỹ thuật phân tích ABC (ABC analysis) 35

• Kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu 36

• Kỹ thuật phân tích thuốc thiết yếu (VEN analysis) 37

• Phân tích theo liều quy định hàng ngày (DDD) 38

2.10 Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 40

2.11 Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong các cơ sở y tế tại Việt nam 41

2.12 Phác đồ điều trị các bệnh được lựa chọn 49

2.12.1 Viêm phế quản cấp: 49

2.12.2 Loét dạ dày- tá tràng: 51

2.12.3 Tiêu chảy cấp 56

2.12.4 Bệnh Gout 58

2.12.5 Lỵ trực khuẩn 62

2.12.6 Viêm phế quản phổi ở trẻ em 64

III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67

3.2 Giai đoạn 2: Điều tra thực địa 68

3.3 Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 73

3.4 Thời gian thực hiện nghiên cứu: 74

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74

4.1 Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viên nghiên cứu 74

4.1.1 Kiến thức kê đơn của thày thuốc 74

4.1.1.1 Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu 74

4.1.1.2 Kiến thức về phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh 77

4.1.1.3 Kê đơn cho các tình huống bệnh nhân giả định 79

4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu 85

4.1.2.1 Số thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án 85

4.1.2.2 Tình hình kê đơn kháng sinh 86

4.1.2.3 Kê đơn thuốc có corticoid tác dụng toàn thân 89

4.1.2.4 Kê đơn thuốc có vitamin 90

4.1.2.5 Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuốc 90

4.1.2.6 Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh 91

4.1.3 Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện nghiên cứu 99

4.1.4 Những khó khăn trong quá trình kê đơn 101

4.1.5 Mức độ sử dụng các nguồn thông tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102 4.1.6 Đào tạo và nhu cầu đào tạo 103

4.1.7 Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn có và nghiên cứu định tính 105

4.2 Xây dựng mô hình can thiệp 115

V BÀN LUẬN 122

1 Kiến thức kê đơn 122

2 Thực trạng sử dụng thuốc 123

3 Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc 128

4 Mô hình can thiệp 130

VI KẾT LUẬN 137

VII KHUYẾN NGHỊ 140

VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO 141

IX PHỤ LỤC 151

1 Mẫu hồi cứu bệnh án /đơn thuốc 151

2 Phiếu điều tra cán bộ kê đơn 153

3 Hướng dẫn phỏng vấn sâu 164

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo

cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101] Sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:

- Thuốc đảm bảo chất lượng;

- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng;

- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý;

- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp;

- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định

- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thông tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;

- Người bệnh tuân thủ điều trị

Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không được đảm bảo Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý Hai nhóm thuốc bị lạm dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc tiêm [102]

Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau:

- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc

- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay

các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả

- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc

Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [102]:

- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong;

- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh;

- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất

là đối với thuốc kháng sinh

- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ

Cũng như ở nhiều nước đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động Tại các cơ sở y tế, các thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được nhiều báo cáo ghi nhận Tình trạng kháng kháng sinh đang có chiều hướng ngày càng gia tăng như là một hệ quả tất yếu của việc lạm dụng kháng sinh [94]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp

lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh Nghiên cứu của Dương

Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng kháng sinh ở cả bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương [40] Theo nghiên cứu của Phạm

Huy Dũng và cộng sự (1999) có hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng các kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh [30] Nghiên cứu này cũng chỉ báo một tỷ lệ lớn các trường hợp kê đơn kháng sinh cùng các thuốc không cần thiết khác (vitamin, corticoid) cho những trẻ không viêm phổi

và cho trẻ nhiễm khuẩn tai mũi họng

Để cập nhật các thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua

đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi, Lây ở một số bệnh viện công lập các tuyến miền Bắc, Việt nam

2 Phân tích một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các các cơ sở điều tra

3 Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở miền Bắc Việt nam

II TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo

cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101] Sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:

- Thuốc đảm bảo chất lượng;

- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng

- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá cả hợp lý;

- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp;

- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định

- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thông tin thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;

- Người bệnh tuân thủ điều trị

Có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn nói chung và tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế nói riêng Sơ

đồ dưới đây thể hiện các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn tại các cơ sở y tế

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn

2 2 Các yếu tố liên quan đến người kê đơn

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về các phác đồ điều trị, quy trình lâm sàng, dược lý, dược lâm sàng…

Theo nghiên cứu của Elina Hemninki, Khoa Y tế công cộng - Đại học tổng hợp Tampere của Phần Lan, đào tạo là yếu tố hàng đầu tác động tới việc kê đơn của bác sĩ [66] Nghiên cứu của Wilson ở Anh cho thấy 32% các thông tin

về kê đơn của bác sỹ có được do đào tạo ở trường Y, 28% là từ các hãng thuốc

và 40% các thông tin được thu thập qua các nguồn khác nhau như sách, tạp chí, đồng nghiệp…

Đào tạo nhằm cung cấp những kỹ năng điều trị cơ bản và duy trì các kỹ năng này Nhưng chất lượng đào tạo lại khác nhau giữa các nước, thậm chí là giữa các trường đại học trong một nước Một số người lo ngại về việc mất cân bằng giữa việc sẵn có các loại thuốc có hiệu lực mạnh với việc đào tạo về sử dụng chúng Vấn đề là sự thịnh hành các thuốc chỉ trong thời gian ngắn do

Sử dụng thuốc hợp

lý an toàn

Người kê đơn, cung ứng:

Kiến thức, thông tin, thái độ, đạo đức nghề nghiệp

lượng

Các yếu tố khác:

Sự sẵn có của thuốc, ảnh hưởng của quảng cáo thuốc

Đào tạo, thông tin

Cơ chế quản lý

Chính sách

những thay đổi và tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, như ở Hoa Kỳ và Thụy Điển chỉ là 5 năm Nhiều loại thuốc còn chưa có mặt khi thầy thuốc còn là các sinh viên y khoa [66]

Đào tạo và đào tạo lại hay đào tạo liên tục trở thành cần thiết để cải thiện việc sử dụng thuốc Ở những nước mà việc đào tạo liên tục không mang tính bắt buộc thì rõ ràng việc đào tạo khi ở nhà trường không còn ý nghĩa quyết định đến việc kê đơn Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kê đơn của các bác sỹ ở những trường khác nhau mà trình độ của thầy thuốc mới là yếu

tố quan trọng Nghiên cứu của Joyce và cộng sự cho thấy bằng cấp cao hơn gắn liền với việc kê đơn có ít loại thuốc hơn

Bên vai trò của đào tạo thì việc tiếp cận với các thông tin có liên quan đến kê đơn (thông tin về phác đồ điều trị, dược lực học, dược động học, giá cả của thuốc…) của các cán bộ y tế cũng có vai trò hết sức quan trọng đối với việc

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Nguồn thông tin tương đối đa dạng như sách giáo khoa, giáo trình, tạp chí chuyên ngành, mạng điện tử, các tờ thông tin về tác dụng và giá cả của thuốc… Các thông tin từ đồng nghiệp không phải là nguồn thông tin chính thức, song trên thực tế lại đóng vai trò khá quan trọng tới việc kê đơn thuốc của các bác sĩ Theo Wilson và cs, các bác sỹ cho rằng 15% kiến thức giúp cho việc kê đơn của họ là từ các thầy thuốc đồng nghiệp khác Còn theo Liyingi và CS, có tới 37% các bác sỹ coi các thầy thuốc khác là nguồn thông tin quan trọng nhất để biết cách kê đơn thuốc mới Tuy vậy, cần nhấn mạnh rằng ảnh hưởng của đồng nghiệp thường là thứ phát sau một số yếu tố khác như việc quảng cáo hay đào tạo; và rất cần tìm hiểu để có thêm kiến thức

về vấn đề còn ít được biết tới này [77]

Thái độ và đạo đức nghề nghiệp của thầy thuốc cũng là một yếu tố cực kỳ quan trọng, nhất là trong bối cảnh nhiều thầy thuốc bị ảnh hưởng trực tiếp từ sự tài trợ quảng cáo thuốc Tuy nhiên, chúng ta hiện còn thiếu các nghiên về ảnh hưởng của quảng cáo đối với thực hành kê đơn của bác sỹ

2.3 Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc Một số nghiên cứu cho thấy việc thày thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân [66,86] Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thày thuốc Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với các bệnh nhân tự trả viện phí và miễn phí [40]

2.4 Yếu tố quản lý nhà nước

Quản lý nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị nói chung và việc sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng Vai trò quản lý nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng loại cơ sở khám chữa bệnh Việc thường xuyên kiểm tra giám sát hỗ trợ của các cấp quản lý cũng là biện pháp thúc đẩy việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý hơn trong các cơ

sở y tế

2.5 Một số yếu tố khác

Trong số các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của thày thuốc, người ta thường nhắc đến vai trò của quảng cáo và tài trợ của các công ty dược phẩm nhằm khuyến khích thầy thuốc sử dụng các thuốc của họ trong quá trình điều trị Quảng cáo có vai trò thế nào với việc kê đơn còn đang

là vấn đề tranh cãi Các đại diện của nền công nghiệp dược cho rằng quảng cáo chỉ có ảnh hưởng vừa phải hoặc chỉ để giúp thầy thuốc cập nhật thông tin Song thực tế ngành công nghiệp dược đã dành tới 12-40% doanh số bán hàng đầu tư cho quảng cáo Chi phí cho quảng cáo tùy thuộc từng loại sản phẩm và thường

là cao với loại có hiệu lực mạnh Các thầy thuốc thường bị ảnh hưởng trực tiếp

từ sự tài trợ về tài chính thông qua các đại diện của hãng thuốc Mặt khác thông qua việc giúp đỡ về tài chính và các hỗ trợ khác, các hãng thuốc đã gây ảnh

hưởng đáng kể đến các tạp chí y học, việc đào tạo, đào tạo lại và tất cả đã ảnh hưởng đến việc kê đơn của bác sĩ Rõ ràng quảng cáo thường phớt lờ một thực

tế là với một bệnh nào đó có thể có cách điều trị khác mà không cần dùng thuốc [66,62]

2.6 Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn

Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa nêu trên không được đảm bảo Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện được thể hiện dưới các dạng phổ biến như sau:

- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều thuốc không thực sự cần thiết Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và tăng nguy cơ tương tác thuốc

- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả

- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc

Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [103]:

- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong

- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh

- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất

là đối với thuốc kháng sinh

- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ Theo dõi tình hình dị ứng thuốc tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai cho thấy số người bị dị ứng thuốc trong những năm 1991 - 1995 tăng gấp 3,5 lần và số nhóm thuốc bị dị ứng là 24 (tăng 14 nhóm) so với những

năm 1981 – 1990 [39] Ngoài những hậu quả xấu trực tiếp đến người dùng thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng như làm tăng

tỷ lệ kháng thuốc gây khó khăn trong điều trị bênh Cụ thể như đa số các bệnh nhân mắc bệnh thương hàn đã không thể chữa được bằng các thuốc kháng sinh thông thường như cloramphenicol, ampicilin hoặc cotrimoxazol nữa mà phải dùng đến các cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc kháng sinh nhóm quinolon mới

do các thuốc vẫn dùng đã bị kháng Tình hình kháng thuốc còn xảy ra ở một số bệnh nhiễm khuẩn khác như bệnh lị trực khuẩn do Shigella kháng lại cotrimoxazol và ampicilin hoặc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em kháng cotrimoxazol và đang có xu hướng kháng penicilin ở một số bệnh viện lớn

Lạm dụng thuốc còn dẫn đến tăng chi phí điều trị không cần thiết làm cho giá thành điều trị đã tăng lên gấp bội, nhiều trường hợp vượt khỏi khả năng chi trả của người bệnh trong đó đặc biệt là các gia đình nông dân nghèo, làm tăng

chi phí về thuốc cho cả quốc gia Theo điều tra năm 1995 tổng chi phí sử dụng thuốc ở Việt Nam chiếm 70% chi phí cho sức khoẻ tại nhà Chi phí thuốc trong

khu vực nhà nước chiếm 30% cho tổng chi phí cho bảo vệ sức khoẻ nói chung [80]

2.7 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới

Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý đã được tiến hành ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển Các vấn đề phổ biến được nêu lên bao gồm 1) lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc tiêm; 2) sử dụng phối hợp nhiều thuốc; 3) sử dụng thuốc sai chỉ định

Năm 1976 các nước phát triển chiếm 27% dân số thế giới, nhưng tiêu thụ 76% lượng thuốc của thế giới, và 10 năm sau (1985) với dân số chiếm 25%, mức độ sử dụng thuốc của những nước này chiếm 79% sản lượng thuốc thế giới Mức chi phí tiêu thụ thuốc trên đầu người của các nước Châu Âu và Bắc

Mĩ là 3000 USD trong khi ở các nước đang phát triển là 5-10 USD (một số nước châu Á, châu Phi chỉ là 1 USD) [45]

Ở các nước phát triển, cũng còn gặp vấn đề người bệnh không tuân thủ y lệnh Việc người bệnh không dùng các thuốc đã được kê đơn là một vấn đề đáng kể trong quản lý điều trị ở lâm sàng và đôi khi là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy có 10-70% các đơn thuốc

đã không được mua Nghiên cứu khác ở bệnh viện đa khoa một vùng nông thôn Scotland thấy trong 3 tháng có 700/5000 người bệnh không mua thuốc theo đơn, ít nhất là 4 tuần sau khi kê đơn Còn trong số những người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc viên tránh thai thì 1/4 là không tuân thủ [82]

Có rất nhiều nguyên nhân của sự không tuân thủ kê đơn, nhưng theo một nghiên cứu của Pinto Pereira thì có 4 lý do chính, đó là:

+ Người bệnh không chấp nhận thuốc đã được chỉ định vì không được chỉ dẫn đầy đủ và lo lắng về các phản ứng có hại

+ Thầy thuốc chưa khuyến khích được đầy đủ sự bộc lộ, cởi mở của người bệnh Người bệnh đi khám nhưng có thể niềm tin vào trị liệu lại đặt vào một đối tượng không có chuyên môn khác (VD thầy cúng, bói )

+ Người bệnh thường không tin vào các thuốc có tên gốc hay các thuốc chưa quen thuộc

+ Vai trò của người bán có thể làm tăng hay làm giảm sự tuân thủ với đơn thuốc của thầy thuốc một cách rõ rệt [82]

Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta thấy chỉ có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh

dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược)… Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thưòng lớn hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [58]

Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới, nhưng chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến Vấn đề sử dụng thuốc sai quy định cũng được đề cập đến ở nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc biệt ở các nước đang phát triển Ước tính có khoảng 90% trường hợp bệnh nhân dùng thuốc tiêm là không cần thiết bởi đã có các dạng thuốc khác an toàn hơn với hiệu quả tương đương [83]

Theo TCYTTG thì chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của người dân tại cộng đồng để thực hiện CSSKBĐ Vì vậy TCYTTG có khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp được đủ thuốc cho nhân dân” [45,99]

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần được điều trị Kết quả khảo sát cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng KS khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ và Pakistan Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%

Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng có những xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc [92] Song vì là những nước nghèo, trình độ dân trí thấp, thực trạng và hậu quả của việc kê đơn có nhiều khác biệt với các nước phát triển

Theo một nghiên cứu ở Nigeria, bác sĩ kê đơn có xu hướng dùng các thuốc đắt tiền và nhiều khi không cần thiết Điều này trước hết làm hạn chế khả

năng tiếp cận của người dân với hệ thống y tế [69] Nghiên cứu cũng thấy rằng

kê đơn càng có nhiều loại thuốc hay thuốc càng đắt tiền, thì càng ít người bệnh mua thuốc theo đơn

Theo một báo cáo khác, sử dụng nhiều loại thuốc, nhất là thuốc tiêm đã gây những hậu quả lớn, như dịch sốt Lassa ở nhiều nước Tây Phi Người ta thấy hai dịch sốt Lassa xảy ra gắn liền với việc sử dụng không đúng các bơm tiêm nhựa Báo cáo cho thấy việc sử dụng nhiều thuốc và chỉ định rộng rãi các thuốc tiêm cho các bệnh thông thường là do ý của người bệnh vì họ tin rằng thuốc tiêm tốt hơn thuốc uống; và còn do động cơ lợi nhuận thu được của thầy thuốc Tác giả kết luận “tình trạng này là do việc đào tạo kém hiệu quả, vấn đề an toàn

về thuốc ít được chú trọng, không có sự giám sát theo các quy chế…” [85] Theo nhận định của các chuyên gia của TCYTTG thì “thầy thuốc ngày nay kê đơn các KS đắt tiền một cách không đúng có thể gây hậu quả cho người bệnh (nhiễm nấm do dùng quá nhiều cephalosporin…) Các nghiên cứu về việc kê đơn hợp lý của thầy thuốc có thể trở thành cơ sở cho việc quản lý sử dụng thuốc hợp lý và an toàn” [99] Đáng tiếc hơn nữa ở các nước đang phát triển thầy thuốc lại thường bán thuốc sau khi khám bệnh Điều này một phần do truyền thống các thầy thuốc theo y học cổ truyền thường bốc thuốc sau khi khám bệnh tạo tâm lý và thói quen cho người dân là đến với thầy thuốc là phải có thuốc; một phần do cơ chế và quản lý ở các nước đang phát triển còn lỏng lẻo, từ đó,

có thể dẫn tới việc kê đơn có quá nhiều loại thuốc và thích dùng thuốc tiêm hơn,

vì như vậy thu nhập sẽ cao hơn [72]

Bên cạnh việc kê đơn có nhiều loại thuốc, hay dùng thuốc tiêm, thì việc chỉ định KS rộng rãi và không đúng là một xu hướng khác cần được quan tâm Nghiên cứu về việc kê đơn KS tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan, Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng KS không đúng và không cần thiết Việc sử dụng KS dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [96] Tình trạng kê đơn có quá nhiều thuốc, lạm dụng KS, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều các nghiên cứu khác nhau [85, 96, 95]

Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng các phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp

lý Nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn [92,55]

Tự điều trị và việc sử dụng thuốc không cần đơn của thầy thuốc đang là một thách thức với sức khoẻ cộng đồng ở các nước đang phát triển Trong khi ở các nước phát triển, mua bán thuốc theo đơn được tuân thủ chặt chẽ, trừ các thuốc tương đối an toàn đã có quy định riêng (các thuốc O.T.C), thì ở các nước đang phát triển, dù có quy định hay không, thuốc vẫn được xem như những thứ hàng hoá thông thường dưới con mắt dân chúng Thuốc được dự trữ tại nhà hoặc do dùng chưa hết để dành lại cho những lần sau mà không biết đến hạn dùng Kể cả nhiều thuốc bắt buộc phải kê đơn và các thuốc dạng dung dịch dễ hỏng cũng thấy ở các hộp thuốc của các gia đình [77] Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường hợp là không đúng và không cần Nhóm thuốc hạ sốt giảm đau được dùng nhiều nhất và đặc biệt các thuốc cầm ỉa chảy, các KS được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm Nghiên cứu này cũng thấy rằng nhiều bác sĩ vì hay kê đơn có nhiều loại thuốc, đã là tấm gương xấu cho người bệnh của họ [65]

Một số nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philipine), việc mua KS không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua KS để “dự phòng” [75] Mười sinh viên y khoa được tập huấn giả làm người bệnh bị ỉa chảy cấp, sổ mũi, đau đầu, nhiễm khuẩn da, rối loạn tiết niệu cấp… đến mua thuốc tại 40 hiệu thuốc ở Băng cốc (Thái Lan), đều được những người bán chỉ định cho dùng KS Các thuốc được bán cho người bệnh chủ yếu gồm cotrimoxazol, ampicilin, cloramphenicol, penicilin V và tetracyclin Hầu hết các KS đều được chỉ định không đúng khi xem xét tới việc chọn loại thuốc và thời gian điều trị [91] Nghiên cứu này đã phản ánh việc tự

sử dụng KS và dùng không đúng theo chỉ định người bán là rất thường gặp ở Thái Lan Ở Ấn Độ một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc bán thuốc không có

đơn của thầy thuốc là bình thường, kể cả các thuốc bị cấm KS được bán không

có đơn chiếm 17,5% các trường hợp tự đi mua thuốc và 23% tổng chi phí mua thuốc Các biệt dược của pencilin, cotrimoxazol và tetracyclin chiếm 64,8% Hầu hết chỉ định KS là cho các rối loạn ở đường hô hấp trên, ở đường tiêu hoá

và một số trường hợp khác Thời gian sử dụng KS thông thường là dưới 5 ngày [59] Ba nhà nghiên cứu đóng vai khách hàng đã vào 28 hiệu thuốc ở thủ đô của Srilanca để yêu cầu mua thuốc Họ đã dễ dàng mua được tetracyclin, một thuốc

mà theo quy định của nước này chỉ được bán theo đơn Không có chỉ dẫn nào được đưa ra kèm theo với việc mua thuốc này và những người bán thuốc cũng không đủ chứng chỉ chuyên môn cần thiết Các kiến thức mà những người bán thuốc có được chủ yếu qua các quảng cáo và đại diện của các hãng thuốc [100]

Ở Iran, nơi mà việc bán thuốc bị hạn chế có tính pháp luật thì việc mua bán các thuốc, kể cả thuốc có thể gây chết người vẫn hết sức dễ dàng, không cần có đơn Một thói quen hết sức đáng tiếc là người dân thường đến thẳng các hiệu thuốc

để tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình Có những trường hợp khá nguy hiểm như đau bụng, cũng có tới 50% các hiệu thuốc chỉ định và bán thuốc cho người dân Còn các tình trạng khác như ỉa chảy, đau họng thì tới 90% được điều trị bởi các hiệu thuốc Nghiên cứu này cũng cho thấy người bán thuốc đã chỉ định dùng thuốc cho người bệnh dựa theo những đơn thuốc khác mà họ đã biết!

Tìm hiểu về việc sử dụng KS ở một vùng nông thôn của Banglades, Hossain thấy 25% số người tự mua các thuốc KS, trong đó 9% là tetracyclin 48% KS dạng viên hoặc dạng con nhộng cho người lớn được bán với số lượng

ít hơn liều một ngày và rõ ràng nó không đủ liều để điều trị mà còn làm tăng nguy hiểm cho người bệnh và tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn

Tại Burkina Faso (Châu Phi), tình trạng tự dùng thuốc cũng tương tự như một số nước châu Á và Mỹ La tinh Theo một nghiên cứu của Pierr Unger J.1993 thì 47,5% người bệnh tới mua KS không có đơn của thầy thuốc Còn ở Kenya, ngay cả sốt rét cũng được tự điều trị tới 60% bằng cây cỏ hoặc tự mua thuốc về chữa bệnh, chỉ có 18% được điều trị ở trạm y tế hoặc ở bệnh viện

Cloroquin ở đây được coi như một loại thuốc hạ sốt tốt hơn các loại thuốc hạ sốt giảm đau khác Tiêm được coi là tốt hơn uống và cloroquin được tự dùng tới 58% cho sốt rét, song chỉ có 12% được dùng đúng liều điều trị [87]

Một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và việc thực hành sử dụng thuốc chữa sốt rét của phụ nữ ở Ethiopia cũng cho thấy vấn đề tự sử dụng thuốc không đúng rất đáng lo ngại Những phụ nữ có hơn 2 con thường ngừng điều trị ngay khi thấy các triệu chứng của sốt rét thuyên giảm vì họ muốn để dành thuốc cho lần dùng sau [103]

Sự kém tuân thủ đầy đủ các chỉ dẫn của thầy thuốc là hiện tượng thường thấy ở các nước đang phát triển Theo dõi 187 người bệnh cao huyết áp ở Seychelles, các tác giả thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị chỉ là 56% Nguyên nhân của sự kém tuân thủ ở đây có thể khác so với ở các nước phát triển nhưng thực tế này vẫn đáng được quan tâm hơn Tự điều trị và điều trị theo chỉ dẫn của người bán thuốc đã là phổ biến, nay với những bệnh rất cần

sự tuân thủ (tâm thần, động kinh…) lại không dùng thuốc theo chỉ dẫn, hậu quả

sẽ thật khó lường được cho bản thân người dùng thuốc và cho cả cộng đồng [67]

2.8 Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam

Những năm 1980 trở về trước, khi còn trong tình trạng của một nền kinh

tế bao cấp, vấn đề thiếu các thuốc cần thiết cho nhu cầu CSSK ở Việt Nam được xác định là cấp thiết [46]

Theo đánh giá của Cơ quan hỗ trợ phát triển Thụy Điển (Sida)/ SAREC) vào thời điểm trước thời “mở cửa”, Việt Nam chi phí về thuốc chỉ đạt nửa USD/đầu người mỗi năm Từ khi thực hiện chính sách đổi mới, cùng với sự thay đổi nhanh chóng của nền kinh tế, thị trường thuốc chữa bệnh phát triển mạnh mẽ như một sự bùng nổ thực sự Từ khi nhà nước cho phép mở nhà thuốc

tư và hành nghề y tế tư nhân [5], số lượng các hiệu thuốc đã tăng từ 2000 vào năm 1989 lên 6000 vào năm 1992 Song đó chỉ là các hiệu thuốc có đăng ký, số lượng thực tế các điểm bán thuốc tư không có giấy phép, kể cả bác sỹ, y tá,

những người không chuyên môn cũng tham gia bán thuốc thì không thể tính được (Valdelin 1992) [98] Vào năm 1986, vấn đề chính là sự thiếu thuốc, thì nay thị trường thuốc phong phú với đủ các chủng loại tràn ngập đã tới mức khó kiểm soát Sử dụng thuốc hợp lý đang ngày càng trở thành mối quan tâm lớn của ngành y tế và cả xã hội [97]:

+ Sự tiêu thụ thuốc quá mức, dùng sai hoặc không cần

+ Sử dụng các loại thuốc đắt tiền không phù hợp với điều kiện kinh tế + Bán các loại thuốc đắt tiền, mà không cần thiết

+ Bán các sản phẩm chưa đăng ký

+ Bán các sản phẩm giả hoặc kém chất lượng

+ Người dân tự điều trị

+ Kê đơn không đúng

Sự thay đổi về thị trường thuốc là quá nhanh chóng, từ chỗ chỉ có một số

ít loại thuốc, đến khi khó có thể cân nhắc nên chọn loại thuốc nào trong một bối cảnh thuốc được bày bán dễ dàng với đủ các chủng loại đa dạng và phong phú Theo nhận định của Bộ y tế: “Tình trạng sử dụng thuốc không an toàn hợp lý, kém hiệu quả nghiêm trọng trên nhiều mặt: sức khoẻ nhân dân, mô hình bệnh tật, lãng phí ngân sách Vấn đề vi sinh vật kháng KS đang rất đáng lo ngại….” [45]

Trong khi thị trường thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến” khó kiểm soát, khó cho sự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, người bán thuốc, người bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chưa được quản

lý tốt Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%) các trình dược viên không hề được biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo thuốc, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ yếu do các trình dược viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rời cung cấp Các thông tin được quảng cáo này còn nhiều thiếu sót nhưng các thầy thuốc hầu như không được tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn như từ Bộ y tế, các trường đại học [27]

Cũng theo một nghiên cứu khác của Đào Văn Phan và Nguyễn Thị Kim Chúc (1996), các quảng cáo thuốc cho cộng đồng cũng chưa được đầy đủ, nhất

là trong việc ghi rõ các chống chỉ định, các tai biến có thể gặp trong khi sử dụng các thuốc này [27]

Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phương do Ban tư vấn KS – Bộ y tế tiến hành Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua KS chiếm 27% tổng số người đi mua thuốc Số người tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các

KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ [48] Một điều tra khác tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng KS chữa bệnh trong đó có tới 85%

là dùng KS không hợp lý [42] Tìm hiểu về cách dùng KS cho trẻ dưới 5 tuổi của các bà mẹ ở 2 quận và 2 huyện của Hà Nội, cho thấy: 74% các trường hợp các bà mẹ tự quyết định dùng KS điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp cho trẻ em (hỏi người bán); hơn 90% KS được dùng dưới 3 ngày [31] Trong khi đó, điều tra tại 787 nhà thuốc của Hà Nội thì gần 59% không có chủ thực sự của nhà thuốc có mặt, 80% không có sổ sách ghi chép xuất nhập, các thuốc độc bảng A, bảng B được bán tự do không cần có đơn [28]

Kết quả của một số nghiên cứu khác về chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng cho thấy thực tế việc tự chữa bệnh là cách ứng xử hiện chiếm ưu thế trong dân

cư (65%), ngay cả với những người giàu có cũng có tới 55% thường tự chữa bệnh [47]

Tình hình sử dụng thuốc bừa bãi đã dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Theo báo cáo của trung tâm Nghiên cứu phản ứng có hại của thuốc (ADR – Adverse Drug Reactions), các tai biến gặp phải do thuốc gây ra chủ yếu do tự dùng thuốc [38] Các thuốc gây tai biến nhiều nhất là các KS, corticoid và nhóm

hạ sốt giảm đau chống viêm Cũng theo Hoàng Tích Huyền (1996), có 4 nguyên nhân chính dẫn đến các tai biến do thuốc đã được báo cáo về trung tâm ADR như sau:

+ Thuốc chỉ có tác dụng nhất thời trong điều trị cơn kịch phát của các bệnh mạn tính, nhưng đã được dùng kéo dài, quá lạm dụng Điển hình như adrenalin trong điều trị hen phế quản, triamcinolon acetonid (K-cort) trong hen phế quản, các bệnh khớp, bệnh ngoài da…

+ Chỉ định dùng thuốc là đúng, nhưng không được theo dõi kỹ càng hoặc các thao tác chuyên môn không bảo đảm gây hậu quả nguy hiểm Điển hình như dùng các thuốc phối hợp trong điều trị lao (rifampicin + INH + pyrazinamid) không theo dõi gây hoại tử tế bào gan, hoặc điếc không hồi phục (ví dụ streptomycin)

+ Thuốc hay gây phản ứng dị ứng, choáng phản vệ nhưng không được chuẩn bị đối phó chu đáo Điển hình như sử dụng các loại KS nhóm β-lactam, co-trimoxazol…

+ Việc quản lý thuốc điều trị, đặc biệt các thuốc gây nghiện hiện nay chưa được tốt [38]

Các nghiên cứu của chương trình giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng cho thấy sự kháng KS của vi khuẩn đang ngày một gia tăng Ví dụ như các chủng Shigella flexneri kháng với cotrimoxazol từ 25% (1990), lên 50% (1991), rồi 81% (1992) và 89,7% (1993) Những sự kháng thuốc này có liên quan đến

sử dụng tràn lan các KS, nguy cơ gây kháng thuốc ngày một gia tăng và cần có chính sách nghiêm ngặt trong việc sử dụng KS [33] Phạm Văn Ca (1996) cũng nhận thấy rõ ràng sự nhạy cảm với KS của các chủng phân lập được ở trẻ em bình thường đều có xu hướng phụ thuộc vào thói quen dùng thuốc của các thầy thuốc điều trị [23] Các chủng vi khuẩn khác đang có xu hướng kháng lại hầu hết các thuốc KS thông thường, nhất là ở các tỉnh phía Tây Nam [33]

Theo niên giám thống kê y tế (Bộ y tế 1995), mười bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất gặp ở các bệnh viện tỉnh và huyện chủ yếu vẫn là các bệnh nhiễm trùng Thường gặp nhất theo thứ tự gồm: ỉa chảy, viêm dạ dày ruột do nhiễm trùng, sốt rét, viêm phổi, viêm phế quản cấp, tai nạn và chấn thương, xảy thai, sốt xuất huyết, ngộ độc hoá chất, cao huyết áp Tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn

chiếm tỷ lệ cao [9] Việc sử dụng các thuốc KS tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam

Một nghiên cứu khác của Trường Quản lý cán bộ Y tế (1997), các khóa luận, đồ án tốt nghiệp của sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội các năm

1996, 1997, 1998 cũng cho thấy đang có tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý phổ biến, nhất là ở các bệnh viện, các cơ sở Y tế Tự sử dụng và sử dụng quá nhiều thuốc còn là nguyên nhân làm cho tình hình dị ứng thuốc ngày càng tăng (không chỉ với các KS) “Việc dùng thuốc nhắc đi nhắc lại nhiều lần, nhất là KS

đã vô tình tạo cho cơ thể trạng thái dị ứng thuốc”

Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo điều tra đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc KS Nghiên cứu của Dương Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng KS ở cả bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương [40].Sử dụng KS cho bệnh nhân nhiễm trùng (BNNT) là một vấn đề rất đáng quan tâm, bởi tỷ lệ sử dụng KS cao

sẽ làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn [54] Việc KS được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn

KS nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn KS thực tế phải dựa vào kết quả KS đồ Đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày) Việc kê đơn KS không dựa vào KS đồ có thể đã tạo thói quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc KS cho một bệnh nhân hoặc thay đổi KS trong một đợt điều trị Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng dùng KS sử dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [40] Việc sử dụng KS chưa hợp

lý còn thể hiện ở việc 9/10 loại KS được kê phổ biến nhất cho bệnh nhân nhiễm trùng là KS phổ rộng

Trong số 10 loại KS được kê phổ biến nhất, có đến 7 loại thuộc nhóm lactam, một trong những nhóm KS có tỷ lệ kháng thuốc cao Ngoài ra, còn có 3/10 loại KS (ampicilin, gentamicin và cloramphenicol) là những thuốc phải dùng thận trọng vì nhiều tai biến [40] Không những thế có đến hơn một nửa số

Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng KS Kết quả phân tích cho thấy 45,2% đầu thuốc KS được kê dưới 5 ngày trong đợt điều trị Điều này không hoàn toàn phản ánh bệnh nhân dùng KS ngắn ngày bởi có trường hợp bệnh nhân phải đổi thuốc KS hoặc có trường hợp bệnh nhân chỉ nằm viện trong thời gian ngắn, khi về sẽ tiếp tục điều trị theo đơn thuốc của bác sĩ Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy có 86,21% người

sử dụng KS dùng thuốc KS dưới 5 ngày Thời gian sử dụng KS trung bình là 3,95 ngày/đợt Phần lớn người dân sử dụng thuốc KS khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [41] Như vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng

ra viện sẽ tiếp tục dùng KS theo y lệnh của bác sĩ Điều này đòi hỏi các bác sĩ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hướng dẫn và giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu và tiếp tục điều trị theo đơn

Nghiên cứu của Phạm Huy Dũng và cộng sự cho thấy có hiện tượng sử dụng KS để điều trị khi không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng KS không

đủ liều, sử dụng các KS phổ rộng và phối hợp nhiều loại KS [29]

Nguyên nhân ở đây có thể là do kiến thức của bác sỹ trong việc thăm khám và kê đơn KS không theo đúng công thức hướng dẫn Vấn đề chủ yếu là phối hợp nhiều KS mới, đắt tiền không cần thiết Kết quả điều tra của Tô Anh Toán năm 2000 cho thấy 71,4-100% trường hợp viêm họng – thanh quản được chỉ định dùng KS Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh năm 1995 cho thấy hiện tượng phối hợp KS nhiều (132 có đơn và 118 không có đơn), kiểu tổ hợp đa dạng và một số kiểu tổ hợp không đúng như phối hợp 2 KS cùng nhóm (gentamicin+kanamycin hoặc streptomycin+ gentamicin) để chữa bệnh viêm đường hô hấp hay phối hợp erythromycin+ rimifon chữa bệnh viêm phế quản (rimifon chỉ dùng điều trị lao và phải phối hợp với các thuốc khác không phải erythromycin) [48]

Theo nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền và cộng sự về tình hình sử dụng

KS tại một số bệnh viện ở miền Bắc năm 2000, gentamicin-KS có độc tính cao

hay điều trị Việc sử dụng KS này trong đại đa số trường hợp đều dùng ở dạng phối hợp với KS nhóm betalactam, tuy đem lại hiệu quả cao trong hiệp đồng nhưng trong y lệnh phải ghi rõ lấy thuốc vào hai bơm kim tiêm riêng rẽ để tránh tương kỵ nhưng do y tá chưa ý thức rõ không hiếm trường hợp trộn thuốc Cả hai đều có độc tính trên thận đặc biệt nếu phối hợp với các cephalosporin Có 8% phối hợp 4 KS ở 1 bệnh viện và có 1 trong 4 KS không nằm trong danh mục khảo sát [36]

Phạm Huy Dũng và cộng sự cũng báo cáo về một tỷ lệ cao các trường hợp kê đơn KS cùng các thuốc không cần thiết khác (vitamins, corticoids) cho những trẻ không viêm phổi và cho trẻ nhiễm trùng tai mũi họng Nghiên cứu cũng cho thấy nhiều trường hợp sử dụng các KS phổ rộng hoặc nhiều KS để điều trị viêm phổi [29]

2.9 Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn

Có 4 phương pháp chính thường được sử dụng để đánh giá về sử dụng thuốc:

• Sử dụng các số liệu tổng hợp

Phương pháp này không sử dụng các thông tin thu thập từ các cá nhân người bệnh mà sử dụng các số liệu thường xuyên sẵn có cho các mục đích khác Các số liệu này có thể được sử dụng để thực hiện các kỹ thuật phân tích vấn đề

sử dụng thuốc như: kỹ thuật phân tích theo nhóm chi phí thuốc ABC, phân tích theo nhóm trị liệu, phân tích theo phân loại thuốc thiết yếu VEN và kỹ thuật phân tích theo liều quy định hàng ngày DDD Các kỹ thuật này cung cấp cho chúng ta một bức tranh chung về vấn đề sử dụng thuốc và rất hữu ích trong việc quản lý danh mục thuốc và xác định các vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc Các

số liệu này có thể có được từ nhiều nguồn khác nhau như hồ sơ sổ sách mua bán, bảo quản, tồn trữ và phân phối thuốc; báo cáo về các tai biến do dùng thuốc, các phản ứng không mong muốn của thuốc Các nguồn số liệu tổng hợp

có thể được sử dụng để mang lại nhiều dạng thông tin khác nhau:

- Chi phí cho các loại thuốc được sử dụng, tức là trả lời cho các câu hỏi: những loại thuốc nào đắt tiền nhất? Những thuốc nào phải chi phí nhiều nhất? Nhóm bệnh nào phải chi phí thuốc đắt nhất? Tỷ lệ phần trăm chi phí cho từng nhóm thuốc?

- Số lượng thuốc được sử dụng, trả lời cho các câu hỏi: những loại thuốc nào thường được sử dụng nhiều nhất? Việc tiêu thụ thuốc có tương ứng với mô hình bệnh tật không? Mức sử dụng các nhóm thuốc tính theo đầu người?

• Kỹ thuật phân tích ABC (ABC analysis)

Đây là một kỹ thuật phân tích tiêu thụ và chi phí thuốc hàng năm để xác định các nhóm thuốc có mức chi phí cao nhất Kỹ thuật này có thể được sử dụng để:

- Tìm hiểu các nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất mà có thể thay thế được bởi những thuốc khác rẻ tiền hơn sẵn có trong danh mục thuốc hoặc trên thị trường Thông tin này có thể được sử dụng để:

+ Lựa chọn các thuốc thay thế có chi phí hiệu quả hơn

+ Xác định khả năng thay thế trị liệu

+ Thương thuyết với nhà cung cấp để có được mức giá thấp hơn

- Đo lường mức độ tiêu thụ thuốc thực tế phản ánh nhu cầu của cộng đồng và xác định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc thông qua việc so sánh tình hình sử dụng thuốc với mô hình bệnh tật

- Xác định việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục thuốc trong bệnh viện, tức là sử dụng không theo hướng dẫn điều trị

- Kỹ thuật ABC có thể áp dụng trong khoảng thời gian một năm hoặc ngắn hơn Kỹ thuật này được thực hiện qua các bước sau:

+ Liệt kê tất cả các loại thuốc được mua hoặc được sử dụng

+ Với mỗi nhóm thuốc, ghi rõ giá của mỗi đơn vị thuốc (sử dụng giá cập nhật nếu có thay đổi theo thời gian) và số lượng của từng loại thuốc

+ Tính tổng số tiền chi phí cho tất cả các loại thuốc

+ Tính toán tỷ lệ phần trăm luỹ tích giá trị tiêu thụ của từng loại thuốc, bắt đầu bằng thuốc có giá trị tiêu thụ cao nhất cộng thêm tỷ lệ của loại thuốc đứng kề sau đó

+ Phân chia các loại thuốc thành 3 nhóm: nhóm A gồm các loại thuốc có tổng giá trị tiêu thụ chiếm 75-80% toàn bộ giá trị thuốc được tiêu thụ; nhóm B, gồm các thuốc chiếm 20-25% tiếp theo trong tổng giá trị thuốc tiêu thụ; nhóm C bao gồm các thuốc chiếm 5-10% còn lại trong tổng giá trị tiêu thụ thuốc Thông thường, nhóm A chiếm khoảng 10-20% tổng số đầu thuốc, nhóm

B chiếm 10-20% và nhóm C chiếm 60-80%

Sau khi hoàn tất kỹ thuật phân tích ABC, từng loại thuốc, nhất là các thuốc nhóm A được khảo sát để xác định các thuốc trùng lắp, các thuốc ngoài danh mục hoặc các thuốc đắt tiền mà có các trị liệu tương đương rẻ tiền hơn Kỹ thuật phân tích ABC cũng có thể được sử dụng để phân tích một nhóm trị liệu, trong đó các thuốc có hiệu lực tương đương nhau Tóm lại, các ưu điểm chính của kỹ thuật ABC là xác định những thuốc nào có chi phí lớn nhất, nhược điểm của nó là không thể cung cấp các thông tin để so sánh các thuốc có hiệu lực khác nhau

• Kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu

Dựa trên cơ sở kỹ thuật phân tích ABC, việc phân tích theo nhóm trị liệu có thể:

- Xác định các nhóm trị liệu được sử dụng nhiều nhất và có chi phí cao nhất

- Chỉ ra các bất hợp lý tiềm tàng trong việc sử dụng thuốc bằng cách so sánh, đối chiếu với các thông tin về tình hình bệnh tật

- Xác định các thuốc được sử dụng không hợp lý hoặc việc tiêu thụ thuốc không được giải thích bởi số trường hợp mắc một bệnh đặc biệt, ví dụ như cloroquin và bệnh sốt rét

- Giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn các thuốc có chi phí hiệu quả nhất trong một nhóm trị liệu và lựa chọn các thuốc thay thế để thay đổi liệu trình điều trị

Quá trình phân tích theo nhóm trị liệu cũng gần tương tự như kỹ thuật phân tích ABC Sau khi thực hiện xong 3 bước đầu tiên trong kỹ thuật phân tích ABC, tiến hành chia mỗi loại thuốc theo một nhóm trị liệu bằng cách sử dụng Danh mục thuốc thiết yếu của WHO hoặc hệ thống phân loại thuốc theo ATC của WHO hoặc một hình thức phân loại thuốc khác Bước cuối cùng là sắp xếp lại các thuốc theo các nhóm trị liệu và tổng tỷ lệ giá trị các thuốc trong cùng một nhóm trị liệu để xác định các nhóm trị liệu có mức chi phí cao nhất

• Kỹ thuật phân tích thuốc thiết yếu (VEN analysis)

Đây là một phương pháp thông dụng để giúp lựa chọn ưu tiên trong việc mua và dự trữ thuốc Các thuốc được phân chia theo 3 mức độ tác động đến sức khoẻ: sống còn, thiết yếu và không thiết yếu Khác với kỹ thuật phân tích ABC

và kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu, kỹ thuật này cho phép so sánh các thuốc có hiệu lực và ứng dụng khác nhau

- Thuốc bắt buộc phải có (V): Các thuốc cấp cứu hoặc thuốc cốt yếu dành cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ mang tính sống còn

- Thuốc thiết yếu (E): Các thuốc có hiệu quả để điều trị các bệnh quan trọng nhưng không nghiêm trọng và không thuộc nhóm V

- Thuốc không thiết yếu (N): sử dụng cho các ốm đau nhẹ hoặc tự điều trị, có thể có hoặc không có trong phác đồ nhưng ít có giá trị trong việc dự trữ

- Đôi khi chúng ta có thể chỉ chia các thuốc thành 2 nhóm thiết yếu và không thiết yếu, miễn là phân định rõ đặc điểm của các nhóm khác nhau và cho phép lựa chọn ưu tiên giữa các thuốc này Kỹ thuật phân tích VEN được thực hiện qua các bước sau:

+ Các thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị tự phân chia toàn bộ các thuốc thành các nhóm V, E và N

+ Kết quả sắp xếp của mỗi thành viên được tập hợp và sắp xếp chung trong Hội đồng thuốc và điều trị

+ Hội đồng sẽ xác định và giới hạn các trị liệu trùng lặp

+ Khảo sát tất cả các thuốc nhóm N để xem xét có thuốc nào có thể giảm

số lượng hoặc loại bỏ đựơc

+ Xem xét số lượng thuốc cần phải mua, ưu tiên mua các thuốc nhóm V

và E trước nhóm N và bảo đảm lượng dự trữ an toàn với các thuốc nhóm V và

E

+ Giám sát chặt chẽ việc mua và dự trữ thuốc V và E

Sau khi thực hiện kỹ thuật phân tích VEN, nên tiến hành so sánh giữa ABC và VEN để xác định liệu có hay không mối liên quan giữa việc chi tiêu cao dành cho các thuốc có mức độ ưu tiên thấp Đặc biệt là cần phải loại bỏ các thuốc N

có chi phí cao hoặc được tiêu thụ nhiều theo kỹ thuật phân tích ABC

• Phân tích theo liều quy định hàng ngày (DDD)

Việc phân tích chi phí tiêu thụ thuốc theo kỹ thuật ABC có thể giúp chúng ta kiểm tra lại xem liệu ngân sách cho thuốc có được chi tiêu một cách hiệu quả nhất hay không và xác định các vấn đề về sử dụng thuốc cần phải khảo sát thêm Việc phân tích số lượng thuốc được tiêu thụ cũng có thể giúp chúng ta xác định các thuốc hoặc nhóm thuốc được sử dụng quá mức hay không đầy đủ

Phương pháp DDD chuyển đổi các thông tin có sẵn về số lượng sản phẩm thuốc được sử dụng theo gói, viên, ống, lọ thành đơn vị số liều hàng ngày DDD

là liều duy trì trung bình hàng ngày được quy theo chỉ định điều trị chính Nó đã được Trung tâm hợp tác về thống kê thuốc của TCYTTG tại Oslo, Na Uy xác định một cách tổng thể cho từng loại thuốc DDD thường dựa trên liều duy trì trung bình cho người lớn song cũng có thể điều chỉnh cho việc sử dụng thuốc ở trẻ em

Đơn vị tính liều thuốc được khuyến cáo là mg đối với thuốc dạng rắn dùng bằng đường uống như viên nang hoặc viên nhộng và ml đối với các dạng thuốc dung dịch tiêm hoặc uống Việc chuyển đổi số lượng tổng hợp sẵn có từ

số liệu thống kê của nhà sản xuất hoặc nhà cung cấp về thành liều DDD sẽ cho thấy số ngày điều trị tiềm tàng của một loại thuốc được mua, phân phối và sử dụng Sau đó, các thuốc có thể được so sánh bằng cách sử dụng các đơn vị như

số DDD trên 1.000 dân/ngày, áp dụng cho việc sử dụng thuốc chung và số DDD trên 100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường), áp dụng cho việc sử dụng thuốc trong bệnh viện

Đơn vị DDD cũng có thể được áp dụng để so sánh việc sử dụng các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm trị liệu có cùng hiệu lực điều trị với liều khác nhau, hoặc các thuốc thuộc các nhóm trị liệu khác nhau Việc sử dụng thuốc có thể so sánh theo thời gian để theo dõi và đo lường tác động của can thiệp thông qua Hội đồng thuốc và điều trị trong việc cải thiện sử dụng thuốc Việc sử dụng thuốc ở các bệnh viện hoặc các khu vực địa lý khác nhau có thể so sánh được bằng phương pháp này Chi phí trên một liều DDD có thể dùng để so sánh chi phí cho các loại thuốc khác nhau trong cùng một nhóm trị liệu khi các thuốc không điều trị kéo dài như thuốc giảm đau hoặc thuốc điều trị tăng huyết áp Các điểm quan trọng trong phương pháp DDD:

- DDD là một kỹ thuật đo lường, xây dựng trên cơ sở quy ước, dựa vào việc tổng hợp các thông tin sẵn có về liều dùng theo khuyến cáo của nhà sản xuất, các thử nghiệm thuốc đã được công bố, khuyến cáo của các chuyên gia hoặc trong thực hành của một số quốc gia Thực tế kê đơn có thể rất khác nhau tuỳ theo tình trạng bệnh và hướng dẫn điều trị của từng địa phương Bởi vậy, liều kê đơn hàng ngày được hình thành bằng cách tập hợp một mẫu các đơn thuốc và sau đó chuyển đổi các thông tin tổng hợp có sẵn theo cách tương tự như DDD Khi thực tế kê đơn có sự khác biệt lớn so với DDD, cần phải tìm hiểu các lý do và các vấn đề liên quan trước khi giải thích chính xác kết quả phát hiện được

- DDD là một đơn vị đo lường không phụ thuộc vào giá và công thức sử dụng thuốc, có thể giúp đánh giá chiều hướng trong việc tiêu thụ thuốc và so sánh giữa các quần thể và các cơ sở y tế khác nhau Việc phân tích và so sánh

có thể tiến hành theo các chỉ số: mức tiêu thụ thuốc theo đơn vị đóng gói; tiêu thụ thuốc tính theo trị giá tiền; chi phí thuốc theo DDD; chi phí thuốc theo đợt điều trị

- Chiến lược quản lý: gây ảnh hưởng lên việc dùng thuốc bằng cách cải thiện quá trình ra quyết định Nó thường dựa trên việc xây dựng danh mục thuốc thiếu yếu và quan tâm đến việc lựa chọn cũng như cung ứng thuốc Khái niệm thuốc thiết yếu được sử dụng rộng rãi trên thế giới song việc thực hiện còn

gặp nhiều khó khăn Danh mục thuốc thiết yếu chỉ có hiệu quả khi đi kèm với các biện pháp theo dõi việc thực hiện danh mục đó [37] Một khuynh hướng khác trong chiến lược can thiệp này là việc xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn

ở nhiều mức độ khác nhau Nghiên cứu của Ofory-Adjei và Arhinful về can thiệp việc điều trị bệnh sốt rét ở Ghana thuộc nhóm này Khi sử dụng cách phân loại này của Quick, Le Grand lại tách riêng phần tài chính ra khỏi chiến lược quản lý

- Chiến lược thúc đẩy thực hiện quy chế: dựa trên cơ sở sử dụng quy chế làm thay đổi hành vi của người cung ứng thuốc và của bệnh nhân Phương thức này có thể áp dụng ở các nước có thu thập vừa và thấp Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu can thiệp thuộc dạng này

- Một số tác giả cho rằng nếu một can thiệp phối hợp được các can thiệp khác nhau sẽ có thể đạt hiệu quả tốt hơn trong việc thay đổi hành vi

Ngoài cách phân loại của Quick, có một cách phân loại khác cũng hay được áp dụng là cách phân loại của Goel Theo đó các can thiệp có thể chia thành 4 nhóm: Can thiệp thông tin, can thiệp khuyến khích, can thiệp động viên bằng vật chất và can thiệp bằng hình thức bắt buộc

2.10 Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Các nước trên thế giới đã có nhiều nỗ lực trong thực hiện các nghiên cứu can thiệp nhằm đưa ra những đề xuất cho cải thiện chất lượng kê đơn của các bác sĩ điều trị Trong báo cáo của một nghiên cứu tổng quan xem xét, tổng hợp các can thiệp nhằm thay đổi thực hành của bác sĩ bằng các can thiệp có đối chứng, tác giả đã chia các loại can thiệp thành 6 nhóm phương pháp/mô hình thường dùng để nhằm thay đổi thực hành của các bác sĩ [80], bao gồm:

(1) Đào tạo và cung cấp thông tin

(2) Thông tin phản hồi

(3) Sử dụng công cụ nhắc việc

(4) Tăng cường sự tham gia của các bác sĩ

(5) Các quy định

(6) Chính sách thưởng/phạt

Một nghiên cứu tổng quan khác đã tổng hợp 102 can thiệp nhằm làm tăng cường chất lượng chuyên môn trong điều trị bệnh nhân của các bác sĩ được thực hiện ở nhiều nước khác nhau trên thế giới [50] Theo tác giả của nghiên cứu này, các loại hình can thiệp được xếp thành 10 nhóm Theo kết quả phân loại này, đa số các can thiệp tập trung vào nhóm sử dụng hệ thống nhắc việc (52 /102), kiểm tra và phản hồi (31/102), hội nghị (17/102) và cung cấp tài liệu (12/102) Ngoài ra một số can thiệp khác thuộc nhóm: can thiệp thông qua vai trò của bệnh nhân (10/102), giám sát (8/102), sử dụng tiếng nói của lãnh đạo (5/102), tiếp thị (3), hội đồng thuốc (8/102) và can thiệp sử dụng nhiều phương pháp/mô hình cùng lúc (15/102)

2.11 Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn trong các cơ sở y tế tại Việt nam

Sau Đại hội Đảng VI (1986), Việt Nam bước vào công cuộc đổi mới từ nền kinh tế tập trung bao cấp chuyển sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa với nhiều thành phần kinh tế Nền kinh tế phát triển không ngừng, tốc độ tăng trưởng hàng năm 5 - 8% Trong ngành Dược, các cơ

sở sản xuất thuốc được đầu tư cả về vốn, trang thiết bị lẫn con người Thuốc sản xuất trong nước dồi dào về số lượng, đa dạng về chủng loại và chất lượng thuốc cũng được nâng cao rõ rệt Điều này đóng một vai trò quan trọng trong việc đáp ứng nhu cầu phòng và chữa bệnh của nhân dân [25] Ngày 9 tháng 5 năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng ra quyết định số 113/CT về quản lý thống nhất xuất, nhập khẩu thuốc và nguyên liệu làm thuốc chữa bệnh cho người Với cơ chế mở, Việt Nam cho phép nhập khẩu những thuốc và nguyên liệu làm thuốc mà trong nước chưa sản xuất được Năm 2002, hai trăm công ty cung ứng dược của nước ngoài

đã có văn phòng đại diện tại Việt Nam Thuốc nhập khẩu vào Việt Nam có xuất

xứ từ nhiều quốc gia như Pháp (12%), Singapore (10%), Hàn Quốc (8,1%), Ấn

Độ (7,3%), Thái Lan (5,5%) và Thụy Sĩ (5,5%),… [53] Từ đó, nguồn thuốc

trên thị trường ngày càng phong phú, đa dạng, đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh (KCB) ngày càng cao của người dân

Tuy nhiên, do còn nhiều bất cập trong quản lý, mối đe doạ đầu tiên tới việc sử dụng thuốc an toàn chính là vấn đề chất lượng thuốc Kiểm tra chất lượng của 137 mẫu thuốc ở Banglades (1992), thấy có tới 37 mẫu là kém phẩm chất trong khi nước này đã có chính sách quốc gia về thuốc trước đó 10 năm (Jiben Roy 1994) [88] Nhiều loại thuốc không được phép lưu hành ở các nước phát triển, song vẫn được đăng ký và vẫn sử dụng ở những nước nghèo [56] Sự tràn ngập các loại biệt dược vào các nước đang phát triển còn là trở ngại lớn cho việc kiểm soát chất lượng, một khâu rất tốn kém, và vì vậy ngăn chặn được thuốc kém phẩm chất hay thậm chí thuốc giả là vấn đề khó khăn Người ta đã khuyên các nước nghèo nên loại ra khỏi thị trường của mình những thuốc thuộc loại không thật cần thiết [71] Trong khi đó, thị trường dược phẩm thế giới với những biệt dược phong phú do nhiều nước sản xuất và xuất khẩu đang ngày càng trở nên phức tạp Sự có mặt của các thuốc giả và thuốc kém phẩm chất trong thương trường đe doạ phá vỡ lòng tin trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ, không những không có hiệu quả, các thuốc giả còn đe doạ tới tính mạng con người [105]

Về phía nhà nước, Việt Nam luôn quan tâm tới việc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý Từ những năm 1960, Bộ y tế đã chú ý tới việc bảo đảm một danh mục thuốc tối thiểu, cần cho nhu cầu bảo vệ sức khoẻ của nhân dân Vì vậy, sau khi có khuyến nghị của TCYTTG và được sự giúp đỡ của tổ chức SIDA Thụy Điển, Bộ y tế đã ban hành “Danh mục thuốc chủ yếu của Việt Nam lần thứ nhất vào năm 1985 và “Danh mục thuốc tối cần và thuốc chủ yếu lần thứ 2 năm 1989” [6]

Các chính sách này đảm bảo cung cấp đủ và thường xuyên những thuốc không thể thiếu được cho nhiệm vụ chữa bệnh và phòng bệnh Sau khi có luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân [44] nhất là pháp lệnh về hành nghề y dược tư nhân (T.V Quốc hội 1993), các dịch vụ y tế, nhà thuốc tư nhân xuất hiện ngày càng nhiều Một danh mục thuốc thiết yếu theo đúng thông lệ quốc tế đã được ban

hành lần thứ 3 (năm 1995), và được cập nhật, bổ xung ở danh mục thuốc thiết yếu lần thứ 4 (năm 1999) Đáng chú ý là mục tiêu cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc và danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam lần thứ 3 là không chỉ đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân, mà đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý đã được nhấn mạnh [8] Cùng với danh mục thuốc thiết yếu năm 1995, Bộ y tế cũng đã ban hành “quy chế về kê đơn và bán thuốc theo đơn” với mục tiêu “góp phần đảm bảo việc dùng thuốc

an toàn, hợp lý và đạt hiệu quả phòng bệnh, chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh dùng một số thuốc cần phải có chỉ định của thầy thuốc dẫn đến những tác hại cho sức khoẻ” Đồng thời để “xác định trách nhiệm của bác sỹ trong việc khám bệnh, kê đơn và trách nhiệm của cán bộ dược trong việc cung ứng thuốc” [10]

Năm 1996, Chính phủ ban hành Chính sách Quốc gia về thuốc bao gồm hai mục tiêu: đảm bảo cung ứng đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh [18] Ngành y tế đã có nhiều nỗ lực trong phục vụ thuốc cho chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Thị trường thuốc đã đáp ứng cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong điều trị đã được chấn chỉnh Tuy nhiên tình hình sử dụng thuốc chưa hợp

lý vẫn còn phổ biến

Để thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, Bộ Y tế đã ban hành thông

tư 08/TT-BYT ngày 4/7/1997 hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Các bệnh viện, viện có giường bệnh cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện [11] Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt Chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [13] Trong đó việc đào tạo kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ bệnh viện là nhiệm vụ rất quan trọng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý an toàn

Được sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế, Bộ y tế đã thành lập các cơ quan tư vấn : Ban tư vấn sử dụng KS an toàn và hợp lý; Trung tâm theo dõi các

phản ứng có hại của thuốc (trung tâm ADR); Trung tâm thông tin thuốc; Chương trình giám sát tính kháng KS của vi khuẩn [38,33] Bộ y tế cũng đã có các quy chế về thông tin thuốc phòng và chữa bệnh cho người lần thứ nhất năm

1993 [7] và lần thứ 2 năm 1997 [7] Năm 1998, Bộ Y tế ban hành Chỉ thị số 04/1998/CT-BYT về việc tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm tại các cơ sở KCB Tiếp đó là thông tư số 17/1998/CT-BYT hướng dẫn việc thực hiện khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.Tổ chức cho bác sĩ trực tiếp KCB, kê đơn và dược sĩ cung ứng thuốc học tập và quán triệt phương châm tăng cường sử dụng thuốc trong nước, tiết kiệm chi phí KCB để giảm bớt khó khăn cho người bệnh và ngân sách Nhà nước [14]

Năm 1999, quyết định về việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu ở Việt Nam lần thứ IV Năm 2001, quyết định số 2320/2001/QĐ-BYT ngày 19/6/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh Xây dựng một danh mục thuốc thống nhất dùng trong bệnh viện, xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc đảm bảo theo từng tháng, quý [15]

Năm 2003, quyết định về việc ban hành Quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn áp dụng cho điều trị ngoại trú qui định điều kiện của người kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn Người kê đơn thuốc phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc mình kê cho người bệnh và qui định cho người kê đơn đặc biệt, không kê đơn không nhằm mục đích phòng chữa bệnh, hoặc theo yêu cầu không hợp lý cho người bệnh Về ghi đơn thuốc đủ rõ ràng, phải viết đúng tên biệt dược với thuốc nhiều thành phần, hàm lượng, số lượng, liều dùng [16]

Trước thực trạng nhiều bệnh viện chưa đảm bảo cung ứng thuốc chủ yếu, nhà thuốc bệnh viện chưa thực hiện nghiêm các quy định của BYT, chưa thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm bảo chất lượng KCB và sử dụng thuốc hợp lý an toàn, Bộ trưởng BYT ban hành chỉ thị “Về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc cho bệnh viện” Bộ trường cũng đồng thời chỉ đạo Hội đồng thuốc và điều trị

trong việc lựa chọn thuốc sử dụng hợp lý an toàn, tăng cường kiểm tra thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện

Năm 2004, để thực hiện chỉ thị số 05/2004/CT-BYT, Vụ điều trị - Bộ Y

tế đã ban hành hướng dẫn trong đó bao gồm tổ chức kiểm tra đánh giá tình hình thực hiện các quy định về sử dụng thuốc trong bệnh viện, như phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng (dựa theo các chỉ số: số thuốc trung bình cho

1 đơn; tỷ lệ thuốc được ghi tên gốc; tỷ lệ đơn có KS; tỷ lệ đơn có vitamin; tỷ lệ người bệnh nội trú dùng dịch truyền; tỷ lệ đơn có thuốc tiêm; tỷ lệ các thuốc có trong danh mục thuốc chủ yếu; sẵn có danh mục thuốc chủ yếu), xác định những vấn đề còn tồn tại trong sử dụng thuốc, xây dựng kế hoạch và biện pháp khắc phục những tồn tại,…[49]

Năm 2008, để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, BYT ban hành chỉ thị số 01/2008/CT-BYT về việc đẩy mạnh việc triển khai thực hiện nguyên tắc, tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc GPP tại các cơ sở bán lẻ thuốc Chỉ đạo HĐT và ĐT quy chế hóa tiêu chuẩn hóa việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tăng cường kiểm tra việc thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn [21]

Chỉ thị số 16/2008/ QĐ-BYT chỉ đạo hướng dẫn, kiểm tra công tác quản

lý sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong chữa bệnh, bao gồm: hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, công tác kê đơn, sử dụng thuốc Chủ trì xây dựng danh mục thuốc chủ yếu sử dụng trong các cơ sở khám, chữa bệnh [22]

Như vậy, hiện tại các chính sách và chiến lược hiện có liên quan đến thực hành kê đơn ở Việt Nam đã khá phong phú Vấn đề quan trọng là hiện nay các chính sách, chiến lược này đang được thực thi như thế nào và cần phải làm thế nào để các chính sách và chiến lược này thực sự đi vào cuộc sống

Nhiều cơ sở điều trị ở Việt Nam đã nhận thức được tầm quan trọng của việc đảm bảo thực hành kê đơn của các bác sĩ và đã có những biện pháp nhằm cải thiện và tăng cường tính hợp lý trong thực hành kê đơn của các bác sĩ lâm sàng Các hoạt động triển khai chính sách liên quan ở các cơ sở điều trị có thể

kể đến như sau:

* Thành lập Hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện

Nhiệm vụ của Hội đồng này và ý tưởng thành lập hội đồng thuốc rất tốt nhưng thực tế thực hiện hoạt động của Hội đồng này rất khác nhau giữa các bệnh viện và còn mang nặng tính hình thức Trong một số bệnh viện chức năng

và nhiệm vụ của hội đồng này được mô tả bao gồm [2]:

o Chức năng: Tư vấn thường xuyên cho Giám đốc về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh, thực hiện “Chính sách quốc gia về thuốc”

o Nhiệm vụ:

ƒ Xây dựng danh mục thuốc, vật tư tiêu hao phù hợp với đặc thù bệnh tật và phân hạng bệnh viện Thường xuyên bổ sung , điều chỉnh thuốc trong danh mục đáp ứng yêu cầu chuyên môn và theo thời sự thông tin thuốc, tránh để cho bệnh nhân phải sử dụng thuốc ngoài danh mục

ƒ Giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc Lưu ý các trường hợp lạm dụng thuốc đắt tiền, lạm dụng kháng sinh, corticoid, vitamin để đề xuất lãnh đạo có biện pháp chấn chỉnh kịp thời

ƒ Xây dựng quy trình và giám sát công tác cung ứng, quản lý, cấp phát thuốc trong đơn vị

ƒ Triển khai, giám sát công tác thông tin thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc để các Bác sĩ lâm sàng kê đơn thuốc hợp lý , an toàn và hiệu quả

ƒ Xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa Dược sĩ – Bác sĩ - Điều dưỡng trong sử dụng thuốc cho người bệnh

Thành lập tiểu ban kháng sinh trực thuộc Hội đồng thuốc và điều trị gồm

thành viên từ khoa Xét nghiệm, khoa chống nhiễm khuẩn, khoa Nội [2]

Thành lập tổ dược lâm sàng

Ở nhiều cơ sở điều trị, tổ dược lâm sàng được thành lập với những nhiệm

vụ như (1) Tư vấn cho thầy thuốc về chiến lược trị liệu; (2) Tư vấn về đơn

thuốc, đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hiệu quả, kinh tế; (3) Ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc; (4) Giáo dục, hướng dẫn cho các bệnh nhân

về chế độ dinh dưỡng và các thận trọng khi dùng thuốc; (4) Hỗ trợ y tá, điều

dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho người bệnh [2]

Xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Một số cơ sở đã xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện một cách hệ thống nhằm quản lý chất lượng thuốc Ví dụ như tại bệnh viện Lê Lợi, thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện hoạt động này như sau: (1) áp dụng phương pháp xác định nhu cầu thuốc của MSH; (2) phân loại thuốc theo ABC/VEN: ưu tiên bảo đảm cơ số thuốc nhóm V (thuốc tối cần), và giảm cơ số thuốc nhóm N (thuốc không thiết yếu); (3) làm đơn đề nghị bổ sung thuốc mới vào danh mục thuốc bệnh viện; (4) danh mục thuốc ít sử dụng và/hoặc hiệu quả điều trị không rõ ràng đề xuất loại khỏi danh mục bệnh viện (5) Kinh nghiệm triển khai: từng bước đưa các phương pháp khoa học vào lựa chọn, mua thuốc

Thành lập đơn vị thông tin thuốc

Đơn vị thông tin thuốc có nhiệm vụ:

o Sắp xếp, cập nhật thông tin để đáp ứng nhu cầu về thông tin thuốc, tư vấn cho thầy thuốc trong việc điều trị, kê đơn Tham gia thảo luận các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc cho người bệnh trong một số trường hợp nếu được yêu cầu

o Cung cấp thông tin về thuốc cho Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện trong việc lựa chọn thuốc

o Tuyên truyền giáo dục, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh nội trú và ngoại trú (chỉ tư vấn dùng thuốc không cần kê đơn cho người bệnh nội trú và ngoại trú) Đối với thuốc kê đơn cần trao đổi và được sự đồng ý của thầy thuốc mới được trả lời yêu cầu từ người bệnh

o Tham gia theo dõi, xử lý các phản ứng có hại và theo dõi chất lượng thuốc

o Quản lý các thông tin về thuốc

o Thông tin về đánh giá hiệu quả của thuốc