Cập nhật chẩn đoán thiếu máu huyết tán

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU HUYẾT TÁN Học viên MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT RBC Red blood cell (Hồng cầu) SCD Sickle cell.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU HUYẾT TÁN Học viên: MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT RBC SCD AIHA AHTR DHTR PNH RPI PCH CAD HS Red blood cell (Hồng cầu) Sickle cell disease (Hồng cầu hình liềm) Alloimmune hemolytic anemia (Thiếu máu tan máu tự miễn) Acute hemolytic transfusion reaction (Thiếu máu tan máu cấp phản ứng truyền máu) Delayed hemolytic transfusion reaction (Tan máu chậm phản ứng truyền máu) Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Đái huyết sắc tố kịch phát đêm) Reticulocyte production index (Chỉ số sản xuất hồng cầu lưới) Paroxysmal cold hemoglobinuria (Đái huyết sắc tố lạnh kịch phát) Cold agglutinin disease (Bệnh ngưng kết lạnh) Hereditary spherocytosis (Hồng cầu xơ cứng di truyền) DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu tình trạng máu khơng đủ hemoglobin thể để vận chuyển oxy nuôi thể Thiếu máu gây nhiều hậu cho người bệnh, cho gia đình cho xã hội Thiếu máu ảnh hưởng tới phần ba dân số giới góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong, bệnh đồng mắc, giảm suất làm việc chậm phát triển thần kinh, tinh thần thể chất [4] Thiếu máu làm tăng tỷ lệ tử vong phụ nữ trẻ em [3] Ước tính có khoảng 32.9% dân số tồn cầu bị thiếu máu [8] Phụ nữ ln có nguy thiếu máu cao nam giới hầu hết vùng địa lý hầu hết nhóm tuổi [8] Tỷ lệ thiếu máu thay đổi theo vùng địa lý Châu Phi cận Sahara, Nam Á, Caribe Châu Đại Dương có tỷ lệ thiếu máu cao tất nhóm tuổi hai giới vào năm 2010 [8].Việc hiểu nguyên, phương thức điều trị, tầm sốt thiếu máu người dân có ý nghĩa quan trọng để thực biện pháp can thiệp hiệu giải nguyên nhân thiếu máu, hạn chế gánh nặng cho bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu gồm chấn thương, băng huyết sau sinh, tan máu, nhiễm trùng,… Cơ chế bệnh sinh thiếu máu cân sinh trình nên chúng thường phân loại theo nhóm: Tăng (mất) hồng cầu tạo hồng cầu không hiệu Thiếu máu tan máu nguyên nhân gây thiếu máu Chúng xếp vào nguyên nhân tăng trình hồng cầu, hay đời sống hồng cầu bị rút ngắn bị phá hủy nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu huyết tán: cấp mạn tính, di truyền mắc phải, khơng gây đe dọa tính mạng tới gây đe dọa tính mạng,… Việc tiếp cận thiếu máu chẩn đốn nguyên nhân giúp xác định phương thức điều trị triệt để hay trì, tầm sốt gia đình thiếu máu tan máu di truyền, hay xác định biến chứng bệnh thiếu máu sốt rét,… Trong phạm vi chuyên đề:” Cập nhật chẩn đốn thiếu máu tan máu” em xin trình bày cập nhật chẩn đoán phân loại thiếu máu tan máu, số phương pháp áp dụng để chẩn đoán nguyên nhân NỘI DUNG I Đại cương 1.1 Đời sống hồng cầu  Tuổi thọ điển hình tế bào hồng cầu (RBC) khoảng 110 đến 120 ngày (bốn tháng) [1] Sau hồng cầu bị tiêu hủy quan chức lách, thành phần vật liệu hồng cầu giữ lại đưa vào tủy xương để tổng hợp sản xuất hồng cầu Trong thời gian tổn hồng cầu phải khắp thể, mang oxy carbodioxit để trao đổi, qua diện tích nhỏ thể chúng nhiều lần đê thực nhiệm vụ Hình Chu trình đời sống hồng cầu Các đặc tính RBC cho phép chịu biến dạng qua diện tích nhỏ bao gồm màng có khả biến dạng cao tổ chức tế bào bên dưới, tỷ lệ bề mặt thể tích tối ưu, hệ thống enzym liên tục khôi phục mơi trường oxy hóa khử thích hợp tế bào Bề mặt màng tối ưu lớn khoảng 40% so với bề mặt tế bào hình cầu hồn hảo tích tương đương Khối lượng hồng cầu điều chỉnh máy bơm ion kênh kiểm soát xâm nhập nước cation bao gồm natri, kali, canxi magiê Các enzym chuyển hóa tạo ATP cần thiết cho bơm cation; 2,3-BPG, điều chỉnh hấp thụ giải phóng oxy hemoglobin; giảm khả (ví dụ, glutathione, NADPH), để bảo vệ RBC giàu oxy khỏi bị tổn thương oxy hóa [16] 1.2 Cấu tạo hồng cầu Hình Cấu tạo hồng cầu Quan sát kính hiển vi điện tử, tế bào hồng cầu có hình dạng đĩa lõm hai mặt với đường kính khoảng 7,8 micromet, chỗ dày khoảng 2,5 micromet không q micromet trung tâm Thể tích trung bình hồng cầu khoảng 76 – 96 micromet3 Hồng cầu có khả biến dạng lớn, khơng bị rách hay vỡ di chuyển nhờ lớp màng bọc dẻo dai bên ngồi Thành phần hồng cầu hemoglobin – protein giàu sắt tạo màu đỏ cho máu Mỗi phân tử hemoglobin bao gồm nguyên tử sắt, nguyên tử sắt liên kết với phân tử oxy nguyên tử oxy Hemoglobin chiếm khoảng 33% tế bào hồng cầu, có mật độ 14 g/dL nữ giới 15,5 g/dL nam giới Giai đoạn phát triển từ tế bào tiền nguyên hồng cầu đến hồng cầu lưới diễn tuỷ xương Tiếp theo hồng cầu lưới phóng thích máu ngoại vi từ 24 – 48 mạng lưới biến trở thành hồng cầu trưởng thành Mỗi ngày có đến 200 – 400 tỷ hồng cầu chết bị tiêu hủy gan lách, sau tủy xương tiết đợt tế bào hồng cầu để thay trì lượng hồng cầu thể Cho nên có phá hủy hồng cầu nhiều xuất hồng cầu lưới nhiều ngoại vi 1.3 Quá trình vỡ sản phẩm hồng cầu Đời sống trung bình hồng cầu máu ngoại vi 120 ngày Theo thời gian, màng hồng cầu dần tính mềm dẻo cuối hồng cầu vỡ qua mao mạch nhỏ lách Hemoglobin phóng thích từ hồng cầu vỡ bị thực bào đại thực bào cố định gan, lách tuỷ xương Đại thực bào giải phóng sắt vào máu; sắt với sắt từ thức ăn ruột non hấp thu, vận chuyển dạng transferrin dến tuỷ xương để tạo hồng cầu mới, đến gan mô khác để dự trữ dạng ferritin hemosiderin Phần porphyrin heme chuyển hoá qua nhiều giai đoạn đại thực bào để tạo thành sắc tố bilirubin, chất giải phóng vào máu, đến gan tiết vào mật Tại chúng kết hợp với acid glucuronic tạo thành billirubin liên hợp Quá trình tác động enzym Bilirubin uridine diphosphate-glucoronosyl transferase (UDPGT) sau tới mật Sau đưa tới đại tràng thải qua phân nước tiểu Ngồi phần globin hemoglobin giáng hố thành acid amin mà sử dụng để tổng hợp protein cho thể Chính vậy, tan máu nhiều, lượng bilirubin tạo lớn, q trình kết hợp bilirubin thải chúng khơng đảm bảo gây tăng bilirubin mức máu gây vàng da vàng củng mạc lâm sàng II  Bệnh ngưng kết lạnh - Bệnh ngưng kết lạnh kháng thể tự kháng thể IgM có nhiệt độ tối ưu phản ứng ° C (phạm vi nhiệt từ đến 34 ° C) hoạt hóa mạnh bổ thể DAT dương tính với kháng huyết chống bổ thể lượng cao chất ngưng kết lạnh tìm thấy huyết Thông thường, ngưng kết tự phát RBCs xảy nhiệt độ phịng, đơi làm hiệu lực công thức máu tự động làm tăng nghi ngờ chẩn đoán  AIHA hỗn hợp - Các dạng hỗn hợp AIHA cho thấy đặc điểm chung tự kháng thể ấm lạnh, với DAT dương tính với IgG bổ thể, với ngưng kết lạnh giá cao Ngoại lệ, huyết sắc tố niệu kịch phát lạnh (PCH) IgG liên kết với RBCs thời tiết lạnh gây tán huyết nội mạch nghiêm trọng 37 ° C PCH chẩn đoán xét nghiệm Donath-Landsteiner DAT dương tính giả - DAT dương tính giả sau sử dụng liệu pháp điều trị chứa globulin miễn dịch khác nhau: •Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) •Globulin miễn dịch RhD •Globulin kháng bạch cầu •Daratumumab DAT dương tính giả bệnh có tăng gamma globulin paraprotein huyết Hơn nữa, DAT dương tính kháng thể bệnh nhân truyền máu, chẳng hạn phản ứng chậm truyền máu tan máu (DHTRs) bệnh tán huyết thai nhi trẻ sơ sinh (HDFN) DAT dương tính mà khơng có chứng lâm sàng AIHA tỷ lệ nhỏ người hiến máu khỏe mạnh ( 1000 ° C [15] Hình Ba ba ống 1A-1B-1C; 2A-2B-2C; 3A-3B-3C Nhóm có huyết bệnh nhân Nhóm có huyết tươi bình thường làm nguồn bổ sung Các tế bào dương tính với P1 thêm vào tất chín ống Ba “A,” “B” “C” ủ ° C, 37 ° C ° C, 37 ° C, tương ứng Sau ly tâm, ống “2C” cho thấy tượng tan máu dẫn đến kết xét nghiệm hiểu dương tính c, Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền Phân tích tế bào dòng chảy tế bào hồng cầu nguyên vẹn gắn nhãn eosin-5-maleimide (EMA) có độ nhạy độ đặc hiệu cao tế bào hồng cầu hình cầu di truyền (HS)[9] Chẩn đốn sớm HS trẻ sơ sinh đưa hướng dẫn dự đoán sớm để ngăn ngừa kết bất lợi Hình Hình thái hồng cầu bệnh hồng cầu hình cầu Sự thiếu hụt Spectrin khiếm khuyết phổ biến Sự thiếu hụt Spectrin tổng hợp bị suy giảm, thiếu hụt số lượng định tính protein khác tích hợp Spectrin vào màng tế bào Khi thiếu protein liên kết này, spectrin tự bị phân giải, dẫn đến thiếu hụt spectrin HS chẩn đốn đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phết tế bào ngoại vi xét nghiệm lâm sàng phịng thí nghiệm bao gồm tính dễ thẩm thấu (OF), phép đo ektacytometry, xét nghiệm thời gian ly giải acid glycerol Xét nghiệm đo tế bào dòng chảy sử dụng EMA để đánh dấu dải Thuốc nhuộm eosin5′-maleimide liên kết đặc biệt phân đoạn với phức hợp protein xuyên màng dải tế bào hồng cầu Phức hợp mà thuốc nhuộm liên kết với bao gồm protein Rh, Rh glycoprotein CD47, giống dải bị khử hồng cầu bệnh nhân HS Do đó, giảm cường độ huỳnh quang cho thấy giảm số lượng dải hồng cầu Mặc dù thiếu hụt spectrin protein 4.2 không gây giảm dải 3, giảm cường độ huỳnh quang phát chúng thay đổi đường EMA - vị trí liên kết dải dẫn đến giảm cường độ huỳnh quang Độ liên kết thuốc nhuộm định lượng phương pháp đo tế bào dòng chảy so sánh với mẫu bình thường đối chứng Hình 10 Kết EMA bệnh nhân bình thường bệnh nhân HS Biểu đồ phân tán FSC so với SSC hiển thị cho (A, D) Cánh cổng tô màu xanh biểu đồ RBCs đơn Dữ liệu từ cổng sau vẽ biểu đồ biểu đồ EMA (B, E) Dữ liệu từ cổng khoảng thời gian EMA + biểu đồ EMA sau vẽ biểu đồ phân tán SSC so với EMA (C, F) Cổng vẽ biểu đồ phân tán SSC so với EMA "dấu chân", nơi tất RBC bình thường có Mũi tên bảng điều khiển (F) trỏ đến RBC không nằm dấu chân Chẩn đoán phân biệt xét nghiệm liên kết EMA bất thường bao gồm tăng bạch cầu bầu dục Đông Nam Á, tăng bạch cầu pyropoikilocyt di truyền thiếu máu lỵ bẩm sinh loại II (CDA loại II) IV Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu tan máu Hình 11 Lưu đồ tiếp cận chẩn đốn thiếu máu tan máu Trước tiên, với bệnh nhân có chứng thiếu máu tan máu như: hồng cầu giảm, tăng LDH, bilirubin, vàng mắt vàng da, đời sống hồng cầu bị giảm, Thầy thuốc phải loại bỏ ngun nhân chảy máu cấp tính: Huyết động khơng ổn định, chảy máu hoạt động, huyết khối cấp, có suy thận cấp cận lâm sàng, hay HGB 7g/l khơng nâng lên truyền máu, có mảnh hồng cầu lam máu hay không + Nếu có yếu tố xác định tiếp cận khả năng: Bệnh huyết khối vi mạch (TMA), phản ứng truyền máu tan máu cấp, tan máu nội mạch cấp Chẩn đoán chi tiết phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng phết lam máu + Nếu khơng có xét tiếp tới tiền sử bệnh nhân có truyền máu vịng tuần gần khơng Nếu có tiếp cận thiếu máu tan máu theo hướng tan máu cấp sau truyền máu mẫn chậm sau truyền máu + Nếu khơng có dấu hiệu trên, nguyên nhân thông thường gồm: Thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA), tan máu thuốc nhiễm trùng, Các nguyên nhân gặp là: Bệnh hemoglobin, bệnh màng hồng cầu, PNH, tắc động mạch, ly giải thẩm thấu + Tiếp đó, tiếp cận theo hướng tiền sử, cận lâm sàng, phết lam máu, Test Coombs (DAT) Sau phân loại theo sơ đồ KẾT LUẬN Thiếu máu tan máu nguyên nhân hay gặp bệnh nhân thiếu máu khoa huyết học lâm sàng Bệnh ảnh hưởng lớn tới sống người bệnh, tạo gánh nặng không cho bệnh nhân gia đình mà cho xã hội Lâm sàng thiếu máu tan máu không điện hình: mệt mỏi, gầy, ốm yếu, xanh xao, vàng mắt, vàng da, có chống váng, ngất, tử vong có tan máu cấp Các xét nghiệm để chẩn đốn cần làm để phân loại tan máu: Cơng thức máu, phết lam máu xét nghiệm quan trọng, điện di hemoglobin,… Tùy bệnh thiếu máu tan máu mà có xét nghiệm phù hợp đặc hiệu Tiếp cận chẩn đốn theo sơ đồ chẩn đoán bệnh thiếu máu tan máu theo nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Minh Đức (2016), "Sinh lý học" Sinh lý hệ hô hấp(Nhà xuất Y học) Minoo Battiwalla, et al (2010), "Multiparameter flow cytometry for the diagnosis and monitoring of small GPI‐deficient cellular populations", Cytometry Part B: Clinical Cytometry 78(5), pp 348-356 Robert E Black, et al (2013), "Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries", The lancet 382(9890), pp 427-451 Camila M Chaparro,Parminder S Suchdev (2019), "Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low‐and middle‐income countries", Annals of the new York Academy of Sciences 1450(1), pp 15-31 Bruno Fattizzo, Nicolò Rampi,Wilma Barcellini (2022), "Hematological and Extra-Hematological Autoimmune Complications after Checkpoint Inhibitors", Pharmaceuticals 15(5), p 557 Edeltraut Garbe, et al (2011), "Drug induced immune haemolytic anaemia in the Berlin Case‐Control Surveillance Study", British journal of haematology 154(5), pp 644-653 Gisela Jacobasch,Samuel M Rapoport (1996), "Hemolytic anemias due to erythrocyte enzyme deficiencies", Molecular aspects of medicine 17(2), pp 143-170 Nicholas J Kassebaum, et al (2014), "A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010", Blood, the Journal of the American Society of Hematology 123(5), pp 615-624 May‐Jean King, et al (2008), "Using the eosin‐5‐maleimide binding test in the differential diagnosis of hereditary spherocytosis and hereditary pyropoikilocytosis", Cytometry Part B: Clinical Cytometry: The Journal of the International Society for Analytical Cytology 74(4), pp 244-250 10 Anthony Marchand, Robert S Galen,Frederick Van Lente (1980), "The predictive value of serum haptoglobin in hemolytic disease", Jama 243(19), pp 1909-1911 11 Beate Mayer, et al (2015), "Variability of findings in drug-induced immune haemolytic anaemia: experience over 20 years in a single centre", Transfusion Medicine and Hemotherapy 42(5), pp 333-339 12 World Health Organization (2011), Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, World Health Organization 13 Xiang Ren, et al (2020), "Small PNH clones detected by fluorescent aerolysin predict a faster response to immunosuppressive therapy in patients with severe aplastic anaemia", Hematology 25(1), pp 348-355 14 D Robert Sutherland, et al (2009), "Use of a FLAER-based WBC assay in the primary screening of PNH clones", American journal of clinical pathology 132(4), pp 564-572 15 Aseem Kumar Tiwari, et al (2020), "Applying Donath–Landsteiner test for the diagnosis of paroxysmal cold hemoglobinuria", Asian Journal of Transfusion Science 14(1), p 57 16 Richard Van Wijk,Wouter W Van Solinge (2005), "The energy-less red blood cell is lost: erythrocyte enzyme abnormalities of glycolysis", Blood 106(13), pp 4034-4042 17 JM Walshe (2013), "The acute haemolytic syndrome in Wilson’s disease—a review of 22 patients", QJM: An International Journal of Medicine 106(11), pp 1003-1008