Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt.(Microsoft Word Lua?n A264n 3 4 2023 (1) docx) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHAN DUY VĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤ.
TỔNG QUANTÀILIỆU
Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xươnghàmmặt
1.1.1 Tổng quan hệ xương sọmặt
Hệ xương vùng đầu có thể chia thành hai phần sọ não và sọ mặt, mặc dù ranh giới giữa hai phần này thực sự không rõ[16].
Hình 1.1 Khối xương sọ mặt [17]
Khối xương sọ não gồm các xương: xương trán, xương sàng, 2 xương đỉnh, xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương Các xương này tạo nên hộp sọ đểchứanão bộ,cơquanthínhgiác- thăng bằng Phầntrên của hộpsọgọilàvòmsọ,phầndưới là nền sọ Nềnsọngăncách nãobộ ởphíatrênvớiổmắt,ổmũi,hầuvàtuỷ gaiởdưới.Nềnsọgồmnềnsọtrong(hố sọ)v à nềnsọngoài.
Khối xương mặt gồm các xương: 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương lệ, 2 xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái,xương hàm dưới, xương móng Các xương đầu mặt thường kết nối với nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương-hàm dưới là khớp động duy nhất [18],[19].
Khối xương mặt nằm dưới phần trước nền sọ Cấu trúc khối xương mặt nhìn từ trước và từ trên xuống dưới bao gồm:
- Hốc mắt nằm trên cùng, ở hai bên khốimặt.
- Hốc mũi nằm ngay trung tâm khốimặt.
- Xương hàm trên ở dưới hốc mắt, bao quanh hốcmũi.
- Xương gò má nằm dưới hốc mắt, phía ngoài xương hàmtrên.
- Xương hàm dưới là xương rời, độc lập với toàn bộ khối xương bên trên, khớp nối với khối sọ mặt bên trên qua khớp thái dươnghàm.
Hầu hết các xương sọ mặt là xương dẹt và các xương này dày nhất ở vòm sọ Ở nền sọ và khối mặt, các xương có kích thước không đều, một phần do chúng hình thành các hốc bao bọc các cơ quan giác quan và một phần do đáp ứng với những ảnh hưởng cơ học [16] Toàn bộ khối sọ mặt có thể chia thành 3 vùng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới [20], [21].
1.1.2 Đặc điểm chức năng khối xươngmặt
Hình 1.2 Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt [22]
1.1.2.1 Đặc điểm chức năng tầng mặtgiữa.
Các xương tầng mặt giữa gồm những xương mỏng nối kết nhau tạo thành một khối với cấu trúc tăng cường gồm những xà ngang nâng đỡ và những trụ dọc giúp truyền lực từ hệ thống răng toả vào nền sọ trong quá trình thực hiện chức năng nhai.
* Các trụ dọc bao gồm trụ nanh, trụ gò má và trụ chân bướm-khẩucái.
- Trụ nanh nằm giữa hốc mũi và xoang hàm trên, bắt đầu từ xương ổ răng vùng răng nanh đi dọc theo bờ cửa mũi xương đến bờ trong hốc mắt, nối với xươngtrán.
- Trụ gò má bắt đầu từ vùng xương ổ răng răng cối lớn thứ nhất đi theo mào xương ổ gò má qua mỏm gò má xương hàm trên đến xương gòmá.
- Trụ chân bướm chính là mỏm chân bướm xương bướm Đầu dưới mỏm chân bướm nối khớp với xương hàm trên qua sự cài khớp của mỏm tháp xương khẩu cái Đầu trên trụ chân bướm nối trực tiếp vào nềnsọ.
* Các xà ngang trong tầng mặt giữa nhằm mục đích liên kết các trụ dọc thành một chỉnh thể thốngnhất.
- Các trụ nanh và trụ gò má nối với nhau bởi hai xà: bờ trên ổ mắt và bờ dưới ổ mắt Xà trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc chống lại lực nhai từ các trụ truyền lên Các nhà nghiên cứu cho rằng xà trên rất dày, đôi khi gồ thành ụ xương là nhằm đảm bảo chức năng đáp ứng áp lựcnhai.
- Các trụ gò má và trụ sau nối nhau bởi xà sau nằm ở nền sọ, phía trước lỗ bầudục.
- Mỏm huyệt răng và khẩu cái cứng là xà dưới liên kết toàn bộ các trụ dọc Nhờ có các trụ dọc và xà ngang liên kết nhau tạo thành một hệ thống truyền lực và chịulực.
Cấu trúc xương tầng mặt giữa chỉ đảm bảo chịu lực do hoạt động chức năng sinh lý bình thường của cơ thể, nhưng có thể gãy với các lực bất thường trong chấn thương Những trụ và xà này có cấu trúc xương đặc, liên kết với nhau tạo nên khung xương nguyên vẹn cho khối xương mặt Giữa các cấu trúc xà và trụ trên là những vùng yếu, và những đường gãy trong gãy liêntầng mặt phân bố trong những vùng yếu này [16] Các đường gãy xương trong gãy XHT chủ yếu là các đường gãy ngang.
Trong điều trị chấn thương hàm mặt, khi phẫu thuật viên nắn chỉnh đúng giải phẫu những trụ và xà này thì sẽ giúp tái tạo lại được chiều rộng, chiều cao và độ nhô của mặt.
1.1.2.2 Đặc điểm chức năng xương hàmdưới.
Xương hàm dưới là một xương động duy nhất trong vùng sọ mặt XHD nối khớp với khối sọ bên trên qua khớp thái dương hàm Lực xuất hiện trong quá trình thực hiện chức năng ăn nhai ở XHD dược hấp thu và giảm lực tại hệ thống dây chằng nha chu một phần Phần lực còn lại sẽ truyền lên sàn sọ qua khớp thái dương hàm XHD có cấu tạo đặc biệt nhằm đảm bảo khả năng chịu lực và truyền lực Để đảm bảo chức năng chịu lực và truyền lực, XHD có ba đặc điểm: vỏ xương dày, các gờ xương nhằm mục đích truyền lực nhai đến vùng khớp và tăng cường khả năng chịu lực, sự sắp xếp các bè xương bêntrong.
Vỏ XHD rất dày, nhất là bờ dưới XHD, nhằm chống lại lực uốn cong trong quá trình nhai Tại vị trí vùng cằm, XHD có bề dày cao nhất Mặt ngoài XHD phía trước gồ nhiều thành ụ cằm Các bè xương vùng cằm cũng có cấu trúc đặc biệt Hướng các bè xương sắp xếp đan chéo vuông góc nhau: các bè xương từ vùng răng bên phải sẽ chạy xuống dưới bờ dưới XHD bên trái và ngược lại.
Từ cành ngang đến ngành hàm, xương mỏng hơn theo chiều ngoài trong, tuy nhiên các gờ xương hai bên sẽ giúp tăng cường khả năng chịu lực Đường chéo ngoài và đường chéo trong giúp tăng cường khả năng chịu lực cho vùng cành ngang, ngoài ra nó còn là đường truyền lực lên vùng lồi cầu.
Tại ngành hàm, mào cổ lồi cầu là trụ chịu lực chính của ngành hàm, giúp chuyển lực nhai từ đáy mào xương ổ răng theo hướng phóng chiếu đến đầu lồi cầu và từ đó toả vào nền sọ.
Đặc điểm lâm sàng, X-quang trong chấn thương gãy liêntầngmặt
1.2.1 Định nghĩa gãy liên tầngmặt
Theo yvăn chưacómột địnhnghĩa thốngnhất về thể gãy liêntầng.Vềmặtlýthuyết,đasốtác giảchorằnggãy liên tầngđiểnhình là thể gãy baogồmgãyxươngcùng lúcở cảba tầngmặt:tầng mặttrên, tầngmặtgiữa, tầngmặtdưới[8], [11],[13], [23-31].Như vậy gãyliêntầngcùnglúc baogồmcác thểgãy Lefort,gãyphứchợpmũi-sàng-ổ mắt,gãyphứchợpgòmá,gãyXHD [32]. Theo địnhnghĩacủaDongmeiHe,VasudevSthì gãy liêntầnglà thể gãy liên quancùnglúc đếnbatầng mặt làtầngmặttrên,tầng mặtgiữa,tầngmặtdướivàthườngkèm theo gãyphứchợp mũi-sàng-ổmắt,gãyxoangtrán [12], [33] Mộtsốtác giảcho rằngBN bịgãyxươngở 2tầng mặt cũngđượcgọi là gãy liêntầng[34].Một số tácgiả kháccho rằng gãy liêntầnglàthể gãy liên quan cùnglúcđến baxươnglàXHD, XHT,xươnggò mávàthườngcókèmtheogãy xương trán[35].Nhiều trường hợpgãy liên tầngcókèmtheothiếu hổng xươngvàráchmômềm.
Hình 1.3 BN gãy liên tầng mặt trên CT-Scanner [7]
Tuy nhiên, trong các nghiên cứu lâm sàng thì thuật ngữ gãy liên tầng mặt được định nghĩa giới hạn hơn (gãy liên tầng không điển hình) Follmar, Erdmann chia khuôn mặt thành 4 vùng nhỏ là tầng mặt trên (F), tầng mặt giữa trên (U), tầng mặt giữa dưới (L), tầng mặt dưới (M) Tác giả định nghĩa gãy liên tầng là mụ hỡnh góy khi cú góy cỏc xương thuộc ớt nhất ắ vựng của khối xương sọ mặt
[36] Từ đó tác giả đưa ra các dạng gãy liên tầng: FULM, FUL, FUM, ULM, FLM Nhiều nghiên cứu khác cũng có định nghĩa tương tự về gãy liên tầng mặt
Hình 1.4: Phân loại gãy liên tầng mặt theo Follmar [36]
TácgiảTang(2009)khinghiêncứu 68 BNgãy liêntầngmặt thấy kiểu gãy ULM hay gặpnhất, chiếm 52,94%số BNgãy liêntầng[11].Nghiêncứu củaSeongBack Jang(2020)thấykiểugãy ULMchiếmtỷlệ caonhất (47,47%),kiểu gãy FUMchiếmtỷlệ thấpnhất (1,01%) trongcác dạng gãy liêntầngmặt [38].Nghiêncứu củaChengzhongLin(2021)cho kếtquả tươngtự[39].
Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương gãy liên tầng mặt như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt trong đó tai nạn giao thông đường bộ là phổ biến nhất [8], [12], [25], [33], [40] Ngày nay, do sự phát triển về phương tiện cũng như mật độ tham gia giao thông mà tỷ lệ chấn thương gãy liên tầng mặt ngày càng nhiều.
1.2.3 Cơ chế tổn thương trong chấn thương gãy liên tầngmặt
Cơ chế tổn thương xương hàmtrên
Nếu diện tiếp xúc xương khu trú vùng trung tâm tầng mặt giữa, xương sẽ gãy theo đường Le Fort II hoặc phối hợp các hình thái gãy khác như gãy Le Fort
I, gãy dọc xương hàm trên Nếu diện tiếp xúc lực rộng cả một bên hoặc hai bên, có thể dẫn đến gãy kiểu Le Fort III hoặc các thể phối hợp Tại vị trí tác động cao, tuỳ thuộc cường độ lực có thể gãy xương chính mũi và phức hợp MSOM với các mức độ khác nhau Đôi khi lực tác động gián tiếp theo hướng ngang cũng có thể gây gãy tầng mặt giữa Trường hợp này lực tác động ngang gây gãy phức hợp gò má đồng thời gây gãy xương ổ răng hàm trên, hoặc gãy XHT một bên kết hợp gãy dọc hoặc gãy Le Fort II [41],[42].
Cơ chế tổn thương vùng Mũi- Sàng-Ổmắt
Gãy MSOM thường xảy ra sau một va chạm trực tiếp vào phần trên của tầng giữa mặt, hoặc vào mũi Những lực từ phía trước có thể gây gãy mỏm tránXHT, gây lún mảnh xương này Vị trí lún đầu tiên là ở bờ khuyết lê, sau đó có thể lún toàn bộ mỏm trán XHT, hậu quả là gãy MSOM một bên và có thể kèm theo di lệch dây chằng góc mặt trong Những lực tác động lớn có thể làm gãy mỏm trán xương hàm trên, xương lệ, vách ngăn mũi và xương sàng Các mảnh gãy xương di lệch có thể gây ra tổn thương hệ thống lệ đạo, mảnh thẳng xương sàng, xoang sàng, bờ khuyết lê và mỏm ổ mắt của xương trán Trong trường hợp lực chấn thương lớn hơn sẽ gây ra những đường gãy phức tạp hơn, có thể dẫn đến gãy MSOM hai bên và thường kèm theo các gãy xương xung quanh vùng MSOM như xương trán, xương gò má, xương hàm trên [43], [44].
Hình 1.5 Cơ chế tổn thương Mũi-sàng-ổ mắt [43]
Cơ chế tổn thương sàn ổmắt.
Tổn thương sàn ổ mắt do chấn thương được giải thích do 2 cơ chế [46],
- Cơ chế tăng áp lực thuỷ tĩnh (cơ chế giántiếp)
Theo cơ chế này, khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp vào phía trước vùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis tác động đẩy nhãn cầu ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt Khi áp lực tăng lên đáng kể và đột ngột sẽ gây vỡ những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó nơi yếu nhất là sàn ổmắt.
Hình 1.6 Cơ chế tổn thương gãy “Blow-out” [46]
- Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (cơ chế trựctiếp) Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt làm gãy xương gò má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt Lực này sau đó tiếp tục được truyền ra sau gây gãy sàn ổ mắt.
Cơ chế tổn thương gãy phức hợp gòmá.
Chấn thương gãy phức hợp gò má do lực tác động trực tiếp vào đỉnh xương gò má [49] Xương gò má có cấu trúc dạng ghế đẩu có 4 chân, bao gồm 3 chân chính và 1 chân phụ Đỉnh xương gò má có dạng vòm nên lực tác động sẽ được truyền qua các chân đến các xương lâncận.
Hình 1.7 Cơ chế gãy khối xương gò má [50]
Tại chân gò má-hàm, xương hàm trên có xoang hàm là cấu trúc yếu, do đó đường gãy hầu như luôn đi qua xoang hàm Tuỳ thuộc cường độ lực tác động,đường gãy này có thể chỉ là đường gãy đơn giản hoặc là gãy vụn nhiều mảnh[50].
Chân gò má-thái dương (cung gò má) dài nhất, lại trùng với mặt phẳng lực tác động vào xương gò má nên đặc điểm gãy phức tạp nhất Trường hợp hướng lực đi từ trước ra sau, lực sẽ được truyền dọc theo cung gò má Do cung gò má có dạng cong nhưng lực lại truyền theo phương thẳng, do đó lực sẽ thoát ra khỏi cung gò má Vị trí thoát lực là vị trí chịu lực căng cao nhất nên thường bị gãy. Khi lực tác động theo hướng ngang trực tiếp vào cung gò má, cung gò má có thể gãy thành mảng, hay 3 đường kiểu nhátrìu.
Chân gò má- trán vuông góc với hướng lực tác động nên lực thường làm tách rời tại điểm yếu là đường khớp trán-gò má Đường gãy tại vị trí này thường đơn giản hơn so với các vị trí khác Do vùng nối trán-gò má là cấu trúc xương đặc, thích ứng với việc dẫn truyền lực từ hệ thống nhai vào cấu trúc nền sọ, nên vị trí này là vị trí kết hợp xương vững chắc và lý tưởngnhất.
Chân gò má- cánh lớn xương bướm là “chân phụ” nằm sâu bên trong Lực chấn thương chủ yếu từ thân xương gò má truyền qua các chân nối chính, ít ảnh hưởng đến vùng này [50].
Cơ chế chấn thương gãy xương hàmdưới
Điều trị gãy liêntầngmặt
Chấn thương gãy xương liên tầng mặt khi xảy ra có thể kèm theo chấn thương sọ não, chấn thương các phủ tạng…gây shock hoặc chảy máu nhiều gây ùn tắc đường hô hấp [10], [23], [58], [59] Trước tiên cần cấp cứu chống shock, cầm máu và lưu thông đường thở, xử trí các cấp cứu ngoại khoa khác để cứu sống bệnh nhân trước, sau đó mới tiến hành điều trị gãy xương [60].
Kiểm soát đường thở là một bước rất quan trọng trong điều trị gãy liên tầng [10], [13], [61] Tuỳ thuộc vào loại gãy, mức độ đường gãy và các chấn thương phối hợp khác mà ta có cách kiểm soát đường thở khác nhau [61].
Có thể đặt ống nội khí quản qua mũi, miệng hoặc mở khí quản [10], [62], hay đặt ống nội khí quản dưới cằm [63], [64] Gây mê cho các trường hợp phẫu thuật điều trị gãy liên tầng thực sự là một thách thức với BS gây mê [65], [66]. Trong trường hợp phẫu thuật gãy xương hàm dưới có cố định liên hàm thì không thể đặt ống nội khí quản đường miệng Nếu không cần lưu ống nội khí quản quá lâu thì có thể đặt ống qua đường dưới cằm xuyên qua sàn miệng, phía sau cung răng Nếu cần dùng đường rạch ngoài mặt nắn chỉnh gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang, góc hàm thì ống nội khí quản dưới cằm sẽ cản trở đường vào. Trong trường hợp chấn thương nặng vùng mũi-sàng-ổ mắt, việc đặt ống nội khí quản sẽ rất khó khăn Ống nội khí quản đường mũi sẽ cản trở đường vào phẫu thuật can thiệp vùng này [10] Với trường hợp có chấn thương nền sọ cũng có chống chỉ định đặt nội khí quản đường mũi.
Mở khí quản giúp ống nội khí quản tránh xa các cấu trúc cần được can thiệp, thuận lợi cho bác sĩ trong quá trình phẫu thuật Tất nhiên là có những lo ngại về các biến chứng có thể gặp khi mở khí quản, bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ trước khi chỉ định Trong trường hợp có chấn thương sọ não nặng cần phải lưu ống nội khí quản lâu dài thì nên có chỉ định mở khí quản Tương tự mở khí quản cũng được chỉ định trong những trường hợp gãy xương hàm mặt quá phức tạp [10], [13], [25].
Khi đã kiểm soát được đường thở, ta sẽ tiến hành can thiệp điều trị gãy xương liên tầng mặt theo một trình tự phù hợp để đạt được mục đích và yêu cầu của điều trị [54], [55].
- Phục hồi chức năng: Làm cho các đầu xương gãy liền đúng vị trí,đảm bảo khớp cắn đúng, há ngậm miệng, ăn nói nuốt và các cảm giác khác bìnhthường.
- Phục hồi thẩm mỹ: Không để lại các biến dạng trên mặt, các lồi lõm trên xương, di chứng của các cơ quan trên mặt và các sẹoxấu.
- Ngăn ngừa các biến chứng xảyra.
Ba yêu cầu trên có liên quan mật thiết với nhau, nếu một khâu nào làm không tốt sẽ ảnh hưởng đến kết quả và thời gian điều trị.
Celso F Palmieri cho rằng không nên thực hiện phẫu thuật cho tới khi các tổn thương đe doạ chức năng sống đã được điều trị ổn định Các trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu là những trường hợp chảy máu từ nền sọ, chảy máu từ các đường gãy xương có di lệch lớn hoặc từ các vết thương phần mềm không kiểm soát được Những trường hợp này phẫu thuật cấp cứu để cầm máu, khâu vết thương phần mềm nhằm cứu tính mạng người bệnh [61].
Theo Steven R Buchman, Ramakrishnan thì có thể can thiệp điều trị gãy xương hàm mặt bất kỳ khi nào có thể, tối ưu nhất là trong thời gian vài ngày đầu sau chấn thương [25], [68] Theo Guillermo Lanas việc điều trị gãy xương vùng mặt trong thời gian tối đa một tuần sau chấn thương sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc các biến chứng và di chứng [69].
Chấn thương gãy liên tầng mặt xảy ra thường có kèm theo chấn thương nghiêm trọng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tạng, chấn thương các chi… gây ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân Khi đó cần ưu tiên giải quyết các tổn thương này trước, sau khi ổn định sẽ tiến hành can thiệp điều trị xương vùng hàm mặt.
Canthiệpđiều trị gãyxươnghàmmặt cóthể trì hoãn đến hai tuần sau chấnthương, tuynhiênkhông được khuyếnkhích vì sẹoởcácvết thươngphầnmềmvàtìnhtrạngcanxươngsớmsẽlàmchoviệcđiềutrịtrở
5 5 nên khókhăn hơn,khó đạtđượcmột kết quảnhưmong muốn [7], [25],[32], [35], [40],[68].
1.3.4 Đường vào phẫu thuật trong chấn thương gãy liên tầngmặt
1: Đường rạch Coronal2: Đường rạch mi trên 3: Đường rạch mi dưới 4: Đường rạch ngách lợi hàmtrên và hàm dưới
5: Đường rạch sau hàm dưới
Hình 1.10 Các đường rạch vùng hàm mặt [22] Đường vàophẫu thuật trong điềutrị gãyliên tầng mặtphải cho phépbộc lộrộng phẫu trườngđểcó thểnắn chỉnh đườnggãyvềđúng giải phẫu.Vịtrí vàchiềudàiđường rạchphụthuộcvào mứcđộphứctạpcủađườnggãy[70], [71].
- Đường rạch Coronal cho phép tiếp cận: Xương trán, phức hợp Mũi- Sàng- Ổ mắt (Phía trên), gốc mũi, cung gò má, xươngsọ.
- Đường rạch mi trên: Tiếp cận với gò má, xương trán, vùng phía trên và phía ngoài ổmắt.
- Đường rạch mi dưới: Tiếp cận với bờ dưới, thành ngoài, thành trong và sàn ổ mắt[72].
- Đường rạch ngách lợi hàm trên: Tiếp cận xương hàm trên, trụ gò má hàm trên (trụ của tầng mặtgiữa).
- Đường rạch ngách lợi hàm dưới: Tiếp cận mặt trước XHD từ lồicầu đến cằm.
- Đường rạch trước tai, sau hàm dưới: Tiếp cận lồi cầu XHD, ngành lênXHD.
- Đường rạch trực tiếp từ các vết rách có sẵn: Tiếp cận trực tiếp vùng xươnggãy.
Ngoài ra còn có một số đường rạch khác như đường rạch xuyên cục lệ (tiếp cận thành trong ổ mắt), các đường ngoài mặt khác (để tiếp cậnXHD).
1.3.5 Trình tự nắn chỉnh và cố định xươnggãy Đãcónhiều nghiên cứuvềnắnchỉnhvàcố định xương gãytrong điềutrị gãyliêntầng[12], [73-76].Tuynhiêncó hai thứtựcơ bảnthườngđược môtảtronggãyliên tầng:Từ dưới lêntrêntừtrongrangoàivà từtrên xuống dướitừngoàivàotrong [30], [32], [77].
Mặcdùphương phápnắnchỉnhcốđịnh xươngtừdưới lêntrêntừtrongrangoàithựchiện trướckhi có hệthốngcốđịnhxươngcứng chắcrađờinhưng phương phápnày đến nay vẫn có giá trị[25] Điềucơ bản củaphương phápnàylà sửdụng xươnghàm dưới làm nềntảngđểnắnchỉnh cácxươngkháccủa khốixương mặt,dođó tấtcảcácđường gãy củaxươnghàm dưới đều được nắnhởvàcốđịnhkểcả nhữngđườnggãyở vịtrídướicổlồicầu Sau đó xácđịnhkhớpcắn đúngquaviệccốđịnh liên hàm.Thôngquaviệcnắn chỉnhkhớpcắn đúngsẽgiúpnắnchỉnh xươnghàmtrênvàođúngvịtrígiảiphẫu.Tiếpđó sẽnắnchỉnhtrụ gòmá-hàmtrên.Tuynhiên cáchcốđịnhtrêncó thể làm sailệchvịtrí phíatrêncủatầng mặt giữa.Theo tácgiảLouis,đểkhắc phụcnhượcđiểm đóbằng cáchcắtngangthứ tựtrên Thayvìcốđịnh trụgò má saukhinắnchỉnh xươnghàmtrênthì trụgòmá-hàm trênsẽđược nắnchỉnhvà cốđịnh đầutiên.Sựthay đổi đóchophép nắnchỉnh chínhxácvịtrí phíatrêncủatầngmặt giữatrướckhicố địnhtrụgòmá.Sau đóxươnghàmtrênđược cố địnhdọctheotrụ gòmá-hàm trên.Cuốicùngphứchợpmũi- sàng-ổmắtđượcnắnchỉnhvàcốđịnh.
1.3.5.2 Trình tự nắn chỉnh từ trên xuống dưới- từ ngoài vàotrong
Bắt đầu từ vùng xương gò má, đường khớp bướm gò má được bộc lộ, nắn chỉnh và cố định bên trong ổmắt.Cunggò mácũngđượcnắnchỉnhvà cốđịnh,nếukhông thểnắnchỉnhcung gòmáchínhxác thìnguyên nhânlà dotầngmặtgiữacònbị dilệch.Quátrìnhnắnchỉnhcunggò mácùnglúc cầnphải xemxétnắnchỉnhđường khớp bướm-gò má.Tiếpđến nắn chỉnh thânxươnggò mávàcốđịnhtại vịtrítrán-gòmá.Phứchợp mũi-sàng- ổmắtđượcnắn chỉnh dựa vào bờ trênổmắt, bờdướiổmắt vàmấuhàmtrên củaxương trán Xươnghàm trênđượcnắn chỉnh dựa mốc giảiphẫutrụgòmá-hàm trênvàbờ hốlê.Thực hiệncốđịnh liên hàm giúp xác địnhkhớpcắnđúng.Xươnghàmdưới được nắnhởkếthợp xươngtại cácvịtrílồi cầu, cằm, cànhngang, góchàm.
Một số phẫu thuật viên nhận thấy khi nắn chỉnh xương theo thứ tự từ trên xuống dưới từ ngoài vào trong có rất nhiều thuận lợi, bởi vì không cần thiết phải nắn hở kết hợp xương lồi cầu Bệnh nhân có thể được điều trị nắn kín qua cố định liên hàm trong những trường hợp gãy lồi cầu cao, gãy trong bao khớp.
Mặc dù ưu điểm này có thể đạt được trong vài trường hợp, tuy nhiên điều trị gãy liên tầng theo phương pháp trên tiềm ẩn nguy cơ xảy ra hai biến chứng. Biến chứng thứ nhất là phẫu thuật viên không thể nhận ra di lệch xoay tại vị trí ngành ngang và ngành lên xương hàm dưới, hậu quả dẫn đến làm tăng chiều rộng mặt Biến chứng thứ hai là nguy cơ cứng khớp thái dương hàm do không thể tập vận động hàm sớm Vì những trường hợp gãy đầu lồi cầu bệnh nhân cần phải được tập vận động hàmsớm.
Khôngcóphương phápnào đạt kết qủa tối ưutrong tấtcảmọitrườnghợp,tuỳ vào từng trườnghợp mà phẫuthuật viênápdụngthứtựnắnchỉnh xương thíchhợp[12],
[35].Đối vớinhững trườnghợpbịchấn thươngsọ nãonghiêmtrọng,sẽrấtkhóbắtđầunắnchỉnhxươngtừxươngsọxuốngdưới.
Trong trường hợp đó, nắn chỉnh theo thứ tự từ dưới lên trên sẽ cho kết quả tối ưu, phẫu thuật viên có thể tái tạo phần xương sọ sau cùng Mặt khác trong trường hợp có gãy vụn xương hàm dưới nghiêm trọng hoặc bị thiếu hổng lớn thì việc bắt đầu nắn chỉnh xương theo thứ tự từ trên xuống dưới sẽ hợp lý hơn Do đó các phẫu thuật viên hàm mặt cần phải nắm vững cả hai phương pháp trên để có thể mang lại kết quả điền trị tối ưu cho bệnh nhân.
1.3.6 Chiến thuật điều trị gãy liên tầngmặt
Bướcđầutiênlàtáilậplại mốitương quanhàmtrên-hàmdưới dựatrênkhớpcắn. Trong trườnghợpchỉcó gãyLeFort, khôngcó gãydọcxương hàmtrên, khôngcó gãy xương hàm dướithì việctái lập khớpcắn thôngquacố địnhliênhàmsẽđơngiản.
Trong trường hợp không có gãy dọc khẩu cái, có gãy xương hàm dưới, tái lập lại cung răng hàm dưới dựa vào cung răng hàm trên thông qua cố định liên hàm.
Trong trườnghợp có gãyLeFort,có gãy dọckhẩu cáinhưngkhônggãyxươnghàm dưới thìcung rănghàm dưới có tácdụng hướng dẫntái lập khớpcắnvàcungrăng hàmtrên thôngquacốđịnh liên hàm.
Tình hình điều trị gãy liêntầngmặt
Manson (1995) khi nghiên cứu về gãy liên tầng mặt nhận thấy tất cả những trường hợp gãy xương hàm mặt cần được chỉnh sửa hoàn hảo để BN có thể lấy lại được hình dạng khuôn mặt như trước khi bị chấn thương Gãy liên tầng với nhiều đường gãy vùng mặt là thách thức lớn, gây nhiều khó khăn trong điều trị: Thời gian phẫu thuật kéo dài, BN có thể kèm theo các tổn thương phối hợp khiến việc điều trị gãy xương hàm mặt không thể tiến hành ngay Sự chậm trễ này làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn Manson khuyên tất cả các đường gãy nên được can thiệp điều trị ngay lập tức nếu có thể, không nên đợi đến khi triệu chứng sưng nề vùng mặt giảm Và phương pháp tiêu chuẩn là chỉnh sửa khớp cắn đúng, sau đó là can thiệp theo trình tự “từ dưới lên trên” Phương pháp tiếp cận “từ trên xuống dưới” là phương pháp thay thế trong một số trường hợp gãy khác[82].
Padmasree B Patowary và cộng sự đã tiến hành đánh giá một cách có hệ thống bằng cách tổng hợp các bài báo có nghiên cứu can thiệp trong điều trị gãy liên tầng, trình tự điều trị và kết quả điều trị [74] 6 bài báo đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đềra.
Năm 2000, Tulio nghiên cứu can thiệp 9 BN gãy liên tầng mặt đều có gãy lồi cầu ngoài bao khớp, trong 6 BN gãy 1 bên lồi cầu, 3 BN gãy lồi cầu 2 bên. Tất cả đều được ông áp dụng chiến thuật điều trị “từ dưới lên trên - từ ngoài vào trong” Kết quả thu được đều tốt, không thấy dấu hiệu lệch lạc khớp cắn- các dị tật khác về xương và răng, BN há miệng tốt Theo tác giả, việc tái lập lồi cầu chính xác giúp việc phục hồi chiều cao- chiều rộng của mặt dc tốt Việc cố định
2 hàm giúp lấy lại được khớp cắn đúng cho người bệnh Sau cùng, việc khôi phục các trụ dọc của XHT sẽ giúp lấy lại chiều cao TMG [83].
Tang cùng cộng sự (2009) khi nghiên cứu 68 BN gãy liên tầng đã chia ra làm 5 nhóm Theo đó, ở nhóm có gãy XHD, tác giả dùng chiến thuật điều trị “từ dưới lên trên” Còn ở các nhóm còn lại, phương pháp “từ ngoài vào trong” được áp dụng Tác giả nhận thấy không có phương pháp điều trị nào là tốt với tất cả trường hợp [11].
Tác giả Yang và cộng sự (2012) chia 107 BN gãy liên tầng thành 2 nhóm đơn giản và phức tạp Tất cả đều được áp dụng chiến thuật điều trị “từ dưới lên trên- từ ngoài vào trong” Họ nhận thấy rằng hầu hết các trường hợp gãy liên tầng được điều trị theo phương pháp “ từ dưới lên trên- từ ngoài vào trong” đều đạt được kết quả tốt Tuy nhiên, trình tự điều trị này không phù hợp với tất cả các trường hợp gãy liên tầng, bao gồm cả những trường hợp gãy liên tầng kèm gãy XHD có khuyết hổng xương rõ ràng[28].
Cũng trong năm 2012, tất cả 10 BN gãy liên tầng có kèm gãy lồi cầu ngoài bao khớp được D Rabbiosi điều trị theo trình tự “từ dưới lên trên - từ ngoài vào trong” đều thu được kết quả tốt, khuôn mặt cân đối cả trên lâm sàng và X- quang[84].
Ramanujam (2013) điều trị 15 BN gãyliêntầng với cùng 1 phương pháp. Sau khi bộc lộ xương gãy, các xương gãy được cố định tuần tự Xương gãy được bộc lộ theo trình tự “ từ dưới lên trên- từ trong ra ngoài” và được cố địnhtheotrìnhtự“từdướilêntrên-từngoàivàotrong”.Khôngcóbiếnchứng nàođượcghinhận,cácBNđềucóđượckhớpcắnđúng,mởmiệngtốt[8].
Năm 2015, Degala và cộng sự tiến hành điều trị 11 BN nam bị gãy liên tầng Ông chia thành 2 nhóm điều trị, 5 BN điều trị theo phương pháp “từ dưới lên trên- từ trong ra ngoài” và 6 BN điều trị theo phương pháp “từ trên xuống dưới- từ ngoài vào trong” Với cả 2 cách tiếp cận, kết quả thu được là tương tự nhau[40].
Padmasree B Patowary cho rằng, cách tiếp cận được ưu tiên nhất là “từ dưới lên trên- từ ngoài vào trong” khi có gãy XHD Mỗi cách tiếp cận có ưu nhược điểm riêng Nếu XHD gãy nát thì nên dùng phương pháp tiếp cận “từ trên xuống dưới” Nếu chỉ gãy TMG và TMT thì trình tự “từ ngoài vào trong” có giá trị và được sử dụng, khi chỉ gãy TMG thì trình tự “từ trong ra ngoài” được sử dụng Tóm lại, tác giả cho rằng cách tiếp cận điều trị gãy liên tầng phụ thuộc hoàn toàn vào kiến thức, sở thích của mỗi BS phẫu thuật [74].
Justin Pisano (2019) cho rằng mục tiêu chính trong điều trị gãy liên tầng là khôi phục được chiều cao- chiều rộng- độ nhô- sự cân xứng của khuôn mặt, BN đạt được khớp cắn ổn định Theo tác giả, các xà ngang- trụ dọc vùng mặt là các vùng trọng tâm cần được khôi phục và nhận thấy có một số phương pháp (trình tự) phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt như: từ trên xuống dưới, từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong… mỗi phương pháp có giá trị riêng của nó Cách tiếp cận điều trị cụ thể phụ thuộc từng kiểu gãy, quan điểm điều trị của mỗi BS [23]. Tác giả nhận định việc chụp CT-Scanner là rất cần thiết trong việc lập kế hoạch điều trị tái tạo lại khung xươngmặt.
Tại Việt Nam, với sự bùng nổ của các loại phương tiện giao thông, cơ sở hạ tầng chưa đồng bộ, ý thức của người tham gia giao thông chưa cao… chấn thương hàm mặt thường xuyên gặp với nhiều trường hợp chấn thương phức tạp.Khi đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 30 BN gãy kết hợp XHT và XHD,Dương Ngọc Tuyển (2020) đã nhận định áp dụng chiến thuật “từ trên xuống dưới” với các trường hợp gãy XHT đơn giản hơn gãy XHD và áp dụng chiến thuật “từ dưới lên trên” với trường hợp gãy XHD đơn giản hơn [85] Sau 6 tháng điều trị, kết quả tốt về chức năng- thẩm mỹ - giải phẫu là 88,89% Ngoài ra ởViệt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về đặc điểm lâm sàng, trình tự điều trị, hiệu quả điều trị gãy liên tầng, các biến chứng- di chứng thườnggặp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượngnghiêncứu
Gồm tất cả BN gãy liên tầng mặt được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình - Bệnh viện TƯ Quân đội 108 từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020.
- Những chấn thương gãy liên tầng mới (Chấn thương mới là những trường hợp bệnh nhân bị chấn thương gãy liên tầng mặt, chưa được can thiệp xử trí gãy xương vùng hàm mặt) Gãy liên tầng trong nghiên cứu này được hiểu là cú góy xương ớt nhất ắ vựng hàm mặt (Phõn loại theoFollmar).
- Đã điều trị các chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng ổnđịnh.
- Có hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim chụp CLVT đadãy.
- Có phẫu thuật nắn chỉnh kết xương hàmmặt.
- BN điều trị bảo tồn do không đủ điều kiện phẫuthuật.
- Bệnh án BN không có đủ thông tin cần nghiêncứu.
Phương phápnghiên cứu
Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc không đối chứng.
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọnmẫu
- Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ BN được chẩn đoán gãy liên tầng mặt và được điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình - Bệnh viện TƯ Quân đội 108 từ tháng 05/2017 đến tháng05/2020.
Qua quá trình nghiên cứu, thu thập được n= 48 BN
- Cách chọn mẫu: Chọn thuậntiện
Chọn toàn bộ BN đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3 Phương pháp thu thập sốliệu
BN được khám lâm sàng, làm xét nghiệm cần thiết, chụp CT- Scanner hàm mặt Thông tin BN được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu với các dữ liệu:
- Đặc điểm dịchtễhọc: Tuổi, giới tính,nguyênnhânchấn thương,các biệnpháp xử trí ở tuyến trước, thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi vàoviện.
- Triệu chứng lâm sàng gãy liên tầng mặt, phân loại gãy liên tầng mặt, tổn thương phốihợp.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh gãy liên tầngmặt.
- Phương pháp điều trị gãy liên tầngmặt.
- Kết quả điều trị khi ra viện, sau PT 6tháng:
+ Phục hồi giải phẫu xương.
+ Các biến chứng, di chứng.
+ Thống kê theo giới tính, thống kê theo tuổi.
+ Sử dụng chất kích thích khi tham gia giao thông.
+ Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi vào viện.
+ Các biện pháp xử trí ở tuyến trước.
2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng gãy liên tầngmặt
Khi mới tiếp nhận BN, trước tiên chúng tôi tiến hành xử trí cấp cứu theo quy trình ABCDE ( A:Đường thở, B: hô hấp, C: tuần hoàn, D: thần kinh, E: bộc lộ toàn thân) Tiếp theo chúng tôi tiến hành khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, phân tích tần suất xuất hiện các triệu chứng đó, đánh giá từng triệu chứng trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượngbệnh. a) Khám toànthân
- Mục đích nhằm phát hiện các chấn thương kèm theo, xử trí cấp cứu kịp thờin ế u c ó K i ể m t r a c á c c h ứ c n ă n g t h ầ n k i n h s ọ n ã o , h ô h ấ p , t u ầ n h o à n
Kiểm tra các dấu hiệu: mất tri giác, hôn mê, kích thích, chảy dịch não tủy qua lỗ mũi, lỗ tai, rối loạn các dây thần kinh sọ não… Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow.
- Khai thác bệnh sử: Nguyên nhân, cơ chế chấnthương.
- Khám các bộ phận khác để tìm các tổn thương phối hợp như: sọ não, ngực, bụng,chi… b) Khám tạichỗ
+ Quan sát gương mặt đánh giá sự cân đối.
+ Quan sát các vết thương phần mềm: đánh giá về hình thái, mức độ dài
- nông - sâu của vết thương, vị trí vết thương, tình trạng hiện tại của vết thương (có nhiễm trùng, xử trí gìchưa).
+ Quan sát vị trí sưng nề, biến dạng vùng mặt.
+ Dấu hiệu chảy máu tai, chảy máu miệng, chảy máu mũi.
+ Vận động há ngậm miệng.
+ Quan sát các vết thương phần mềm: đánh giá về hình thái, mức độ, vị trí, hiện trạng của vết thương.
+ Quan sát răng và cung răng, khớp cắn.
Sờ: Sờ nắn tại các vị trí nhô tự nhiên vùng hàm mặt như gò má, cung tiếp, mũi, ổ mắt, XHD… nhằm phát hiện sự gián đoạn của bờxương.
Lắc: Có thể sử dụng để đánh giá sơ bộ tổn thương gãy tầng mặt giữa xương hàm dưới… nhưng không lạm dụng, tránh gây chảy máu ổgãy.
Hình 2.1: Hình ảnh mô tả khám tìm tổn thương xương vùng hàm mặt [86] c) Khám các cơquan
- Quan sát vùng mắt, đánh giá vị trí và mức độ xuất huyết kết mạc Vị trí xuất huyết giúp gợi ý thành ổ mắt tổn thương, và mức độ xuất huyết giúp ta đánh giá mức độ trầm trọng của tổn thươngxương.
- Khảo sát sự di lệch nhãn cầu cần đánh giá sự di lệch nhãn cầu theo ba chiều trong không gian: chiều trước sau, chiều trên dưới và chiềungang.
- Để phát hiện dấu hiệu song thị, ta dùng 1 ngón tay di chuyển trước mặt bệnh nhân theo chiều trên dưới và ngang Yêu cầu bệnh nhân nhìn theo ngón tay (chỉ liếc mắt không được xoay đầu nhìn theo) Khi bệnh nhân nhìn thấy 1 ngón tay thành hai ngón tay là song thị(+).
- Để đánh giá sơ bộ thị lực, ta dùng nghiệm pháp đếm ngón tay Yêu cầu bệnh nhân đếm số ngón tay cách xa 1m, nếu bệnh nhân không đếm được chứng tỏ thị lực giảmnặng.
- Phản xạ đồng tử: Dùng đèn pin rọi vào mắt bệnh nhân, bình thường đồng tử sẽ co nhỏ lại Nếu đồng tử dãn rộng , không đáp ứng ánh sáng là phản xạ ánh sáng(-).
- Các triệu chứng tổn thương lệđạo:
+ Dấu hiệu tràn nước mắt.
+ Vết thương vào trực tiếp lệ đạo.
+ Test Jones: Bơm nước muối sinh lý 0,9% qua lệ quản dưới, nếu nước không thông xuống mũi miệng là có tắc lệ đạo, test Jones (+).
- Khám các triệu chứng khác: Biến dạng góc mắt, di động bất thường mảnh trungtâm.
Hình 2.3: Khám vận động nhãn cầu [87]
Thần kinh ngoại vi: Thần kinh ngoại vi tổn thương trong chấn thương hàm mặt thường là thần kinh V và thần kinh VII Ngoài ra tổn thương thần kinh I (thần kinh khứu giác) và thần kinh II (thần kinh thị) cũng có thể xảyra.
-Phân loại gãy liên tầng mặt: Dựa vào hình ảnh chụp CLVT đa dãy, chúng tôi phân loại gãy liên tầng mặt theo tác giả Follmar (2007).
Follmar chia khối xương mặt thành 4 vùng nhỏ: Vùng trán (F), tầng mặt giữa trên (U),tầng mặt giữa dưới (L),tầng mặt dưới (M) Follmar đề xuất chia gãy liên tầng mặt thành 5 loại: ULM, FUL, FULM, FUM, FLM.
2.2.3.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy liên tầngmặt
Tất cả 48 BN trong mẫu nghiên cứu được chụp CLVT 32 dãy theo bình diện cắt ngang (Axial), cắt đứng ngang (Coronal), cắt đứng dọc ( Sagittal) với các lát cắt cách nhau 1,5mm và dựng hình ảnh 3D Trên các hình ảnh chụp CLVT xác định các đường gãy xương vùng hàm mặt, đánh giá giá trị từng lát cát trong việc bộc lộ các đường gãy trong gãy liên tầng.
Trên lát cắt Axial (bình diện cắt ngang) sẽ khảosát:
- Đường gãy XHD vùng cằm, cành ngang, góc hàm, lồicầu.
- Đường gãy của thành trước, thành trong và thành sau xoanghàm.
- Đường gãy xương chính mũi, vách ngănmũi.
- Đường gãy xương gò má, cungtiếp.
- Khảo sát chấn thương vùng mũisàng.
- Đường gãy thành ngoài, thành trong hốcmắt.
- Đường gãy xương trán, thành trước và thành sau xoangtrán.
- Các tổn thương sọ não: đường gãy nền sọ, máu tụ ngoài màng cứng- dưới màng cứng…
Trên lát cắt Coronal (bình diện cắt đứng ngang) sẽ khảosát:
- Đường gãy thành ngoài và thành trong xoanghàm.
- Đường gãy vùng mũi sàng, đường gãy vách ngănmũi.
- Đường gãy thành ngoài, thành trong, sàn hốcmắt.
- Đường gãy xương hàm dưới vùng cànhcao.
- Đường gãy lồi cầu XHD, đặc biệt là gãy dọc lồicầu.
Trên lát cắt Sagittal (bình diện cắt đứng ngang) sẽ khảosát:
- Đường gãy thành trên, sàn ổmắt.
- Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổmắt
- Xác định kích thước tổn khuyết sàn ổ mắt theo chiều trướcsau
Hình ảnh 3 chiều là một bổ sung cần thiết trong nhiều trường hợp nhất là chấn thương gãy phức tạp vùng hàm mặt Việc tái tạo cho phép đánh giá tốt nhất hình thái và mức độ di lệch của xương gãy, đánh giá sau phẫu thuật theo không gian 3chiều.
Hình 2.4: Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT-Scanner dựng hình 3D
(Trích tư liệu nghiên cứu Bn Đồng Cao C- SHS: 18088443)
2.2.3.5 Phương pháp điều trị gãy liên tầngmặt a) Phương tiện phẫuthuật
+ Máy khoan xương Micromotor và mũi khoan các loại.
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt.
Hình 2.5: Bộ dụng cụ phẫu thuật [52]
+ Hộp nẹp vít và lưới titan với các kích thước khác nhau.
Hình 2.6: Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ [52]
+ Chỉ thép. b) Phương pháp điều trị: 48 BN đều được tiến hành phẫu thuật NCKX vùng hàm mặt, kết hợp với điều trị nội khoa trước và sau phẫuthuật. c) Phương pháp vôcảm
Tất cả 48 BN trong nghiên cứu này được chúng tôi áp dụng phương pháp gây mê nội khí quản có kết hợp gây tê tại chỗ với mục đích giảm chảy máu trong quá trình phẫuthuật.
- Mê nội khí quản: Đặt ống nội khí quản qua đường mũi với những BN có sai khớp cắn để nắn chỉnh khớp cắn trong quá trình tiến hành phẫuthuật.
- Tê tại chỗ bằng thuốc tê Lidocain 1% pha Adrenalin tỷ lệ1/80.000. d) Đườngmổ
KẾT QUẢNGHIÊNCỨU
Đặc điểm chung của đối tượngnghiêncứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 48)
- Tỷ lệ BN nam chiếm đa số97,9%.
- Tuổi trung bình là 31,79 ± 11,72, thấp nhất 16 tuổi và cao nhất 64tuổi
- Ở tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ BN nam chiếm đasố.
- Nhóm BN 19 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 75,0% Các nhóm tuổi khác không đángkể.
Bảng 3.2 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n = 48) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Sử dụng chất kích thích (n = 48) 29 60,4
Sơ cứu sau tai nạn
- Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông, trong đó tai nạn xe máy chiếm89,5%;
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chất kích thích chiếm60,4%.
- Tìnhtrạngsơcứu sau tainạn:đa số BNđượcxửtrísau tainạn, trongđókhâu vếtthương chiếm 33,3%,có27,1%BNkhông đượcxử trí gì sautainạn.
3.1.3 Thời gian chờ mổ và thời gian nằmviện
Bảng 3.3 Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện (n = 48)
Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian chờ mổ ( từ khi chấn thương đến khi mổ)
X± SD (Thấp nhất - cao nhất)
X± SD (Thấp nhất - cao nhất)
- Thời gian chờ mổ trung bình là 7,79 ± 7,1 ngày, ngắn nhất là 1 ngày - dài nhất là 30 ngày Trong đó, bệnh nhân có thời gian chờ mổ từ 3 - 7 ngày là nhiều nhất (41,6%).
- Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình là 14,10 ± 6,83 ngày, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 38 ngày Trong đó, đa số BN có thời gian nằm viện từ 7 - 14 ngày(64,6%).
Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp của đối tượng nghiên cứu (n = 48)
Loại tổn thương Số lượng
Các loại chấn thương phối hợp
- 54,2% BN có chấn thương phốihợp.
- Trong đó hay gặp nhất là chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 35,4%, tiếp theo là chấn thương ngực và chấn thương chi đều chiếm tỷ lệ16,7%.
Triệu chứng lâm sàng và X-quang của đối tượngnghiêncứu
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n = 48)
Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)
FUL FULM FUM ULM Tổng
Triệuch ứng gãy xương hàm mặt
Gián đoạn và đau chói xương 10(100,0) 9(100,0) 2(100,0) 27(100,0) 48(100,0)
Gián đoạn và di lệch cung răng 10(100,0) 9(100,0) 2(100,0) 26(96,3) 47(97,9)
Xương di động bất thường 8(80,0) 9(100,0) 2(100,0) 24(88,9) 43(89,6)
Xuất huyết kết mạc, bầm tím 9(90,0) 9(100,0) 2(100,0) 25(92,6) 45(93,8)
Triệu mi mắt chứng Nhìn đôi 2(20,0) 1(11,1) 0 2(7,4) 5(10,4) liên quan Hạn chế vận nhãn 1(10,0) 0 0 1(3,7) 2(4,2) đến hốc Di lệch nhãn cầu 1(10,0) 0 0 1(3,7) 2(4,2) mắt và nhãn cầu
Triệu chứng tổn thương lệ đạo 4(40,0) 4(44,4) 0 5(18,5) 13(27,1)
Triệu chứng Chảy máu mũi 8(80,0) 8(88,9) 2(100,0) 14(51,9) 32(66,7) liên quan đến Chảy máu miệng 3(30,0) 6(66,7) 2(100,0) 12(44,4) 23(47,9) mạch máu Chảy máu tai 1(10,0) 3(33,3) 1(50,0) 7(25,9) 12(25,0)
Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)
FUL FULM FUM ULM Tổng
Triệuchứ ng liênquan đến khớp cắn và vận động hàm dưới
Giảm hoặc mất khứu giác 8(80,0) 9(100,0) 1(50,0) 12(44,4) 30(62,5)
Lung layrăng,khốixương ổrăng, tổn thương lợi
Vết thương phần mềm hàm mặt
- Triệu chứng gãy xương hàm mặt: 100% BN có gián đoạn và đau chói xương, biến dạngxương.
- Triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu: triệu chứng gặp nhiều nhất là xuất huyết kết mạc và bầm tím mi mắt chiếm93,8%.
- Triệu chứng liên quan đến khớp cắn và vận động hàm dưới: đa số BN có triệu chứng há miệng hạn chế (95,8%) và sai khớp cắn(87,5%).
- Các triệu chứng khác: vết thương phần mềm hàm mặt chiếm tỷ lệ cao nhất(81,2%).
3.2.2.1 Đặc điểm chung về X-quang của bệnhnhân
Bảng 3.6 Phân loại BN theo vị trí gãy tầng mặt (n= 48)
Vị trí gãy Số lượt gãy (N) Tỷ lệ (%)
Nhận xét:100% bệnh nhân có gãy tầng mặt giữa.
Biểu đồ 3.1 Phân loại gãy liên tầng
- Đa sốBNgãy tầng mặt giữa - dưới (ULM) 56,2%, gãy tầng mặt trên - giữa (FUL) chiếm20,8%.
-BNgãytầngmặttrên-giữatrên-dưới(FUM)chiếmtỷlệthấpnhất:4,2%.
Tầng mặt trên Tầng mặt giữa Tầng mặt dưới
Biểu đồ 3.2 Số đường gãy của các tầng mặt
3.2.2.2 Đặc điểm gãy xương tầng mặt dưới (xương hàmdưới)
Bảng 3.7 Đặc điểm gãy xương hàm dưới ở đối tượng nghiên cứu (n = 38) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Số đường gãy các vùng XHD( n= 62)
Xương ổ răng 4 6,5 Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Tính chất gãy Gãy đơn giản 19 50
- Tỷ lệ BN gãy XHD 1 đường là cao nhất, chiếm 50% số BN gãyXHD.
- Cằm là vùng hay bị gãy nhất, chiếm 65,8% tổng số BN gãy XHD và chiếm 40,3% số đường gãyXHD.
- Mỏm vẹt là nơi ít gãy nhất, chiếm 7,9% số BN gãy XHD và chiếm 4,8% tổng số đường gãyXHD.
- Tỷ lệ BN gãy đơn giản và gãy phức tạp bằng nhau, cùng chiếm 50% số BN gãyXHD.
3.2.2.3 Đặc điểm gãy xương tầng mặtgiữa
Bảng 3.8 Phân loại BN gãy tầng mặt giữa (n = 48)
Phân loại gãy TMG Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tính chất gãy TMG Đơn giản8 16,7
- Đa số BN gãy TMG với tính chất phức tạp, chiếm tỷ lệ 83,3% tổng số
Bảng 3.9 Đặc điểm BN gãy tầng mặt giữa (n = 48)
Vị trí gãy tầng mặt giữa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Gãy xương gò má – cung tiếp 44 91,7
- 100% sốBNgãy liên tầng mặt có gãy XHT, trong đó 81,3% có gãy xoang hàmtrên.
- Tỷ lệ BN gãy xương gò má- cung tiếp là91,7%.
- Tỷ lệ BN gãy phức hợp MSOM không cao, chiếm 16,7% tổng số BN gãyTMG.
Bảng 3.10 Đặc điểm gãy xương hàm trên ở đối tượng nghiên cứu (n = 48) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Phức hợp gò má – hàm trên 26 54,2
Tính chất gãy Đơn giản 15 31,3
- 20,8% các BN gãy liên tầng mặt có gãy Lefort II, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các kiểu gãyLefort.
- Kiểu gãy hay gặp nhất là gãy phức hợp gò má- hàm trên, chiếm 54,2% số BN gãy liêntầng.
- 56,2% số BN gãy liên tầng có gãy XHT cả 2bên.
- Tỷ lệ BN gãy XHT phức tạp là đa số, chiếm68,7%.
Bảng 3.11 Đặc điểm gãy xương gò má - cung tiếp (n = 44) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Đườngg ã y
Tính chất gãy Đơn giản 17 38,6
- Đa số BN gãy xương GMCT là gãy 2đường.
- 61,4% số BN gãy GMCT có tính chất gãy phứctạp.
Bảng 3.12 Đặc điểm gãy xương MSOM ở đối tượng nghiên cứu (n = 8) Đặc điểm gãy MSOM Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Kiểu gãy( theo phân loại của
Tính chất gãy Đơn giản 4 50,0
- 50% số BN gãy MSOM có gãy cả 2bên.
- Tính chất gãy như nhau với cả dạng gãy đơn giản và phứctạp.
3.2.2.4 Đặc điểm gãy xương tầng mặttrên
Bảng 3.13 Đặc điểm gãy tầng mặt trên của đối tượng nghiên cứu (n = 21) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Kiểu gãy Gãy xương trán 11 52,4
Gãy xương và xoang trán 10 47,6
Tính chất gãy Đơn giản 8 38,1
- Số BN gãy TMT với ít nhất 2 đường gãy chiếm ưu thế(61,9%).
- 52,4% số BN gãy TMT có gãy xương trán đơn thuần; 47,6% số BN có gãy cả xương và xoangtrán.
- 61,9% số BN gãy TMT là gãy phứctạp.
Điều trị chấn thương gãy liêntầngmặt
Bảng 3.14 Trình tự điều trị (n = 48)
Trình tự điều trị Tổng n (%)
Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)
- Trình tự điều trị “Từ dưới lêntrên” đượcápdụngvớiđa số BNgãy liêntầng(81,2%).
Bảng 3.15 Khối vững chắc (nH)
Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)
- Đa sốkhối vững chắclàxương hàm dưới(77,1%).
Bảng 3.16 Số đường mổ ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 48)
Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)
- Số BN cần dùng 3-5 đường mổ chiếm tỷ lệ cao nhất(56,2%).
- Số BN cần dùng trên 5 đường mổ chiếm tỷ lệ cao(41,7%).
Bảng 3.17 Các đường mổ trong điều trị gãy liên tầng mặt (n = 48) Đường mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Vết thương sẵn có 17 6,25 Đầu trong cung mày 9 3,31
Dưới bờ mi dưới 47 17,28 Đuôi cung mày 25 9,19
Ngoài miệng (can thiệp XHD) 21 7,72
Trong miệng (can thiệp XHD) 23 8,46
- Đường mổ dưới bờ mi dưới được dùng nhiều nhất, chiếm 17,28% tổng số đường mổ.
- Đường mổ chân tóc mai gặp ít nhất, chiếm 2,94% tổng số đườngmổ.
Biểu đồ 3.3 Phương pháp cố định xương tầng mặt trên (n!)
- Tỷ lệ BN gãy TMT được nắn chỉnh kết xương và điều trị bảo tồn là tương đương nhau (lần lượt chiếm 52,4% và 47,6% tổng số BN gãyTMT).
Bảng 3.18 Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa
Phương pháp cố định Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Xoang hàm (n9) Đặt sonde Folley 35 89,7
- Tất cả các BN gãy gò má- cung tiếp đều được điều trị can thiệp Tỷ lệ
BN gãy gò má- cung tiếp được NCKX (56,8%) có nhỉnh hơn chút so với tỷ lệ
BN được can thiệp nắn chỉnh kín(43,2%).
- Đa số BN gãy XHT đều được can thiệp NCKX(81,3%).
- 89,7% số BN gãy xoang hàm được can thiệp bằng phẫu thuật đặt bóng sondeFolley.
- Tỷ lệ BN gãy MSOM điều trị phẫu thuật là đasố.
- Đa số BN gãy xương mũi được chỉ định can thiệp nắn chỉnh hoặc NCKX.
Bảng 3.19 Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới (n = 62)
Vị trí gãy xương hàm dưới
Phương pháp cố định xương hàm dưới
- Đa số vị trí gãy XHD được phẫu thuật NCKX(75,8%).
Bảng 3.20 Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm (n = 48)
Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm
Kiểu gãy liên tầng mặt n (%) Tổng n (%) FUL n (%)
Thời gian cố định 2 hàm
- 12,5% số BN gãy liên tầng không cần cố định 2 hàm sau phẫuthuật.
- 61,9% số BN có cố định 2 hàm được cố định bằng cungTiguersted.
- Thời gian cố định hàm trung bình là 28,14 ± 3,99ngày.
3.3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố liênquan
Bảng 3.21 Kết quả điều trị gần theo các tiêu chí (n = 48)
- 79,2% BN có khớp cắn tốt khi raviện.
- 95,8% BN có chức năng thần kinh tốt khi raviện.
- 75% số BN có chức năng hô hấp tốt khi raviện.
- 68,7% số BN có hình ảnh kết xương tốt trên hình ảnh X-quang ngay sau phẫuthuật.
- 85,4% số BN có vết mổ tốt khi raviện.
Bảng 3.22 Kết quả điều trị xa theo các tiêu chí (n = 48)
- 100% BN có tình trạng khớp cắn, hô hấp, vận động hàm dưới đạt kết quả tốt sau phẫu thuật 6tháng.
- Các tiêu chí thần kinh, X-quang đều thu được kết quả tốt cao hơn ngay khi raviện.
- 72,9% BN có kết quả sẹo mổtốt.
Bảng 3.23 Kết quả điều trị chung của bệnh nhân (n = 48)
- Kết quả điều trị đạt tốt có sự cải thiện rõ rệt Ngay khi ra viện tỷ lệ tốt là 72,9%, sau 6 tháng tỷ lệ này là89,6%.
- 6 tháng sau phẫu thuật không có BN nào có kết quả điều trị trung bình vàkém.
3.3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điềutrị
Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả điều trị chung khi ra viện vớiphương pháp điều trị(n = 48)
Từ trên xuống dưới Từ dưới lên trên
- Tỷ lệ BN có kết quả điều trị tốt khi ra viện với phương pháp “Từ trên xuống dưới” là 66,7%, với phương pháp “Từ dưới lên trên” là74,4%.
- Không có BN nào có kết quả điều trị trung bình hoặc kém ở cả hai phương pháp điềutrị.
Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả điều trị chung sau 6 tháng vớiphương pháp điều trị(n = 48)
Từ trên xuống dưới Từ dưới lên trên
- TỷlệBN cókếtquảđiềutrị tốtsau phẫu thuật6tháng vớiphươngpháp
“Từtrênxuốngdưới”là77,8%,vớiphươngpháp“Từdướilêntrên”là92,3%.
- Không có BN nào có kết quả điều trị trung bình hoặc kém ở cả hai phương pháp điềutrị.
Bảng 3.26 Liên quan giữa phương pháp cố định hàm với kết quả điều trị (n = 48)
Phương pháp cố định Kết quả điều trị
- 88,5% số BN cố định liên hàm bằng cung Tiguersted đạt kết quả điều trịtốt.
- 92,3% số BN cố định liên hàm bằng nút Ivy đạt kết quả điều trịtốt.
- Tất cả 3 trường hợp cố định liên hàm bằng vít neo đều đạt kết quả điều trịtốt.
Các biến chứng, di chứng của bệnh nhân gãy liêntầngmặt
Bảng 3.27 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (n = 48)
Kiểu gãy liên tầng mặt n (%) Tổng n (%)
Không có biến chứng nhiễm trùng
- Sau điều trị phẫu thuật, 10,4% số BN bị nhiễm trùng vết mổ.
Bảng 3.28 Di chứng về chức năng và thẩm mỹ khi ra viện (n = 48)
Kiểu gãy liên tầng mặt
Tê bì má – môi trên 11(22,9) 4(40,0) 4(14,8) 3(33,3) 0
Giảm hoặc tắc thở qua đường mũi 1(2,1) 0
- Một số di chứng về chức năng hay gặp sau phẫu thuật 1 tháng như: Tê bì má – môi trên (22,9%), Giảm khứu giác (14,6%), Mất cảm giác vùng trán(6,2%).
- Một số di chứng về thẩm mĩ có gặp như: Biến dạng trán (8,3%), Biến dạng xương gò má (6,3%), Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu (4,2%), Biến dạng góc mắt(2,1%).
Bảng 3.29 Di chứng về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng(n = 48)
Kiểu gãy liên tầng mặt
Mất cảm giác vùng trán 2(4,2) 1(10,0) 0 1(11,1) 0
Tê bì má – môi trên 3(6,2) 2 (20,0) 1 (3,7) 0 0
Mất khứu giác hoàn toàn 2(4,2) 0 0 2 (22,2) 0
Biến dạng xương gò má 3(6,2) 0 3(11,1) 0 0
Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu 2(4,2) 1 (10,0) 1 (3,7) 0 0
- Một số di chứng về chức năng hay gặp sau phẫu thuật 6 tháng như: Giảm khứu giác (8,3%), Tê bì má – môi trên (6,2%), Tắc lệ đạo (6,2%), Mất cảm giác vùng trán(4,2%).
- Một số di chứng về thẩm mĩ có gặp như:Biến dạng trán (8,3%),Biến dạng xương gò má (6,2%), Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu (4,2%), Biến dạng góc mắt(2,1%).
Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thì 2 (n = 48)
Phẫu thuật thì 2 Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượngnghiêncứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới bị chấn thương nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ BN nam chiếm đa số 97,9%, nữ chỉ chiếm 2,1%.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của một số tác giả khác, đều chỉ ra tỷ lệ nam giới bị chấn thương gãy liên tầng mặt nhiều hơn nữ giới Nghiên cứu của Dương Ngọc Tuyển khi nghiên cứu 30 BN gãy kết hợp XHT- XHD thấy tỷ lệ gãy ở nam giới là 93,33%, nữ giới là 6,67%, tỷ lệ nam/nữ là 14/1[85]. Chengzhong Lin khi nghiên cứu 227 BN gãy liên tầng mặt thấy 87,2% là nam, tỷ lệ nam/nữ là 6,8/1 [39] Nghiên cứu của Rongtao Yang (2012) cho tỉ lệ nam/nữ là 8,7/1 [28] Ramanujam chỉ ra tỉ lệ nam/nữ là 15/1 [8] Abdelrahman nghiên cứu thấy tỉ lệ nam/nữ trong gãy liên tầng mặt là 24/1[88].Một số nghiên cứu khác cho kết quả tương tự [38], [89], [90] Nam giới thường bị tai nạn giao thông nói chung và chấn thương gãy liên tầng mặt nói riêng nhiều hơn nữ giới, đây là điều phổ biến không chỉ ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia trên thế giới [91]. Điều này có thể được giải thích do nam giới lái xe nhiều hơn nữ giới, có thể vì yêu cầu công việc, vai trò trụ cột gia đình, truyền thống văn hóa, xã hội Một lý do khác, nam giới thường lái xe với tốc độ cao hơn nhưng mức độ thận trọng lại kém hơn so với nữgiới.
Về độ tuổi của BN trong nghiên cứu của chúng tôi: Tuổi trung bình là 31,79 ± 11,72; thấp nhất 16 tuổi và cao nhất 64 tuổi Ở tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ BN nam chiếm đa số Đặc biệt, nhóm BN 19 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với75,0% Các nhóm tuổi khác không đáng kể: 40 - 60 tuổi, 6 - 18 tuổi và trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 10,4%, 8,3%, và6,3%.
Khi so sánh với một số nghiên cứu khác, chúng tôi thấy các kết quả tương tự, đặc biệt là đối với nhóm tuổi từ 19 – 39 Đây là lứa tuổi thanh niên lao độngnhiều, tham gia nhiều hoạt độngxãhội, thamgiagiao thông nhiều,do đó tỷlệ chấnthươngcaonhất Nghiêncứu củaDương Ngọc Tuyển thấylứa tuổi gặp chấnthương nhiều nhấtlàtừ19-39tuổicó 21 BNchiếm 70%[85].
Tuổi trung bình trong nghiên cứu 227 BN gãy liên tầng của Chengzhong Lin là 36,2 ± 14,3 và nhóm tuổi hay gặp nhất là 19-39 tuổi (50,2% số BN trong nghiên cứu) [39] Trong nghiên cứu của Abdelrahman thì tuổi trung bình là 30 ±
12 [88] Thống kê của Rongtao Yang (2012) trong 107 BN chấn thương gãy liên tầng mặt thấy tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 64 tuổi và tuổi trung bình là
33 tuổi [28] Capelari cho rằng nhóm tuổi 21 - 40 bị ảnh hưởng nhiều nhất của loại gãy này [93] Nghiên cứu khác của Follmar, Abouchadi, Ramanujam, Lee
DK, S Vukelic-Markovic, Tang, Dongmei He, John Spencer Daniels cho kết quả tương tự [8], [11], [12], [32], [36],[92],
Nhóm tuổitrung niên (40-60)lànhóm tuổi cósự ổnđịnhvềtâm lý,họthường cẩn thậnhơn, láixetốc độchậm,cóítnhiều kinh nghiệm trong thaotácxửlýtìnhhuống khi tham giagiao thông.Nênmặcdùvẫnlàlao động chính trongxãhộinhưngtỷlệchấn thươngởnhóm nàykhông cao, chiếm 10,4%.Tỷ lệnàyởnhómtuổitrên60tuổilà 6,3%,nghiêncứu củaDongha Park thấy tỷ lệ này là 15% [96].
Như vậy gãy liên tầng mặt hay gặp ở lứa tuổi thanh niên và trung niên, gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe - thẩm mĩ cũng như khả năng làm việc nếu như không được điều trị tốt.
* Nguyên nhân chấn thương và tỷ lệ sử dụng rượu bia:
Nghiên cứu của chúng tôi thấy nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông với 45/48 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 93,7%, trong đó tai nạn xe máy chiếm 89,5% Các nguyên nhân khác không đáng kể: tai nạn lao động 4,2%, đánh nhau 2,1%.
Tỷ lệ này tương tự kết quả nghiên cứu của Dương Ngọc Tuyển (2020): nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm tỷ lệ 90% trong đó TN do xe máy chiếm tỷ lệ 86,67% [85] Daniels J S trong nghiên cứu của mình thấy 100% số
BN bị gãy liên tầng mặt đều do tai nạn giao thông đường bộ gây ra [94] Ở nước ngoài một số nghiên cứu cũng chỉ ra tai nạn giao thông là nguyên nhân chính của chấn thương gãy liên tầng mặt [38], [97], tuy nhiên bên cạnh đó còn một số nguyên nhân khác: Nghiên cứu của Abdelrahman thấy TNGT đường bộ chiếm 78%, do ngã từ trên cao xuống là 12% [88] Theo Abouchadi TNGT đường bộ chiếm 71%, đánh nhau 16,7% [32] Theo M Capelari (2013)TNGTchiếm42,97%[93].NghiêncứucủaFollmar(2007)chothấy vachạmxecơgiớichiếm61,0%,đánhnhau5-13%,súngbắn4-11%[36];
Tang (2009) chỉ ra TNGT chiếm 45,6%, đánh nhau 23,5%, ngã 19,1% [11] Sự khác biệt này được giải thích do phương tiện tham gia giao thông ở VN chủ yếu là xe máy với lưu lượng tham gia cao Hệ thống giao thông đang phát triển, ý thức của một bộ phận người dân khi tham gia giao thông còn chưa tốt, dẫn đến dễ bị tai nạn nói chung và chấn thương gãy liên tầng mặt nói riêng Tại một số nước phát triển, chủ yếu là các phương tiện công cộng và ô tô nên tỷ lệ TNGT thấp hơn.
Pháp luật Việt Nam quy định cấm sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 60,4% BN sử dụng chất kích thích như bia, rượu… trước khi bị tai nạn Trương Nhựt Khuê nghiên cứu thấy có 60,74% BN có uống rượu bia trước khi chấn thương gãy XHD [52].Tương tự, N.Vujcich và D.Gebauer (2018) cho thấy có 53% số caseg ã y xương hàm mặt có liên quan đến sử dụng rượu bia [59] K Lee và cộng sự
(2016) nghiên cứu về gãy xương hàm mặt do rượu thấy: Văn hóa uống rượu đã góp phần làm tăng tỷ lệ chấn thương liên quan đến rượu Nghiên cứu này báo cáo rằng rượu có liên quan đến gãy xương mặt, có khả năng ảnh hưởng cao đối với giới tính, nhóm tuổi của bệnh nhân và vị trí gãy xương [98].
Những kết quả trên nói lên rằng ý thức chấp hành quy định của pháp luật khi tham gia giao thông của nhiều người dân còn thấp Và đây cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến tai nạn giao thông, đánh nhau… và dẫn đến chấn thương gãy liên tầngmặt.
* Biện pháp xử trí ở tuyến trước:
Sơ cứu sau tai nạn là công việc quan trọng trong quá trình điều trị chấn thương của bệnh nhân Các biện pháp sơ cứu ở các cơ sở y tế tuyến trước phụ thuộc tình trạng bệnh nhân khi đến cơ sở y tế và trình độ của các cơ sở đó.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 33,3% BN được xử trí ban đầu ở tuyến trước, trong đó chủ yếu là khâu cầm máu các vết thương, băng ép cầm máu (16,7%) Chấn thương vùng mặt thường gây ra các vết thương phần mềm, do vậy số BN được khâu cầm máu như trên là thấp 22,9% số BN được xử trí bằng các biện pháp khác như đặt ống nội khí quản, mở khí quản… Đây là các bệnh nhân nặng có nhiều thương tổn phối hợp nguy hiểm đến tính mạng, cần các biện pháp xử trí tích cực Có 27,1% số BN không được xử trí gì sau tai nạn Đây là những trường hợp bị tai nạn trong khu vực gần viện, sau khi xảy ra tai nạn được đưa ngay tới bệnh viện khám và xử trí.
Triệu chứng lâm sàng và X-quang gãy liêntầng mặt
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàmmặt Đặc điểm lâm sàng gãy liên tầng mặt điển hình chính là các đặc điểm lâm sàng biểu hiện khi gãy kết hợp các xương thuộc 3 tầng mặt Chúng tôi đã tiến hành thu thập dữ liệu về các nhóm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nghiên cứu và thấy rằng các triệu chứng này phù hợp với y văn, cũng tương tự kết quả của một số nghiên cứu khác [7], [54],[56].
Hình 4.1: Bệnh nhân gãy liên tầng mặt (Trích tư liệu nghiên cứu BN Nguyễn Tuấn A- Số HS: 20110042)
* Triệu chứng gãy xương hàm mặt:
Triệu chứng gãy xương hàm mặt thường gặp là sưng nề, tụ máu, gián đoạn và đau chói, gián đoạn và di lệch cung răng, di động bất thường cung răng, biến dạng xương, dấu hiệu di động bất thường, tràn khí dưới da… Đây là những triệu chứng điển hình và quan trọng giúp chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị [55],[56].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 97,9% BN có sưng nề vùng hàm mặt, đây là triệu chứng rất thường gặp, thường biểu hiện rõ nhất trong những ngày đầu sau chấn thương và thường tập trung ở vùng nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo Tuỳ thuộc vào cường độ lực tác động, vị trí tổn thương, cơ địa BN mà mỗi BN sẽ có mức độ sưng nề khácnhau.
Thâmtím,tụmáulànhững trườnghợp tổnthương mạch máunhỏ dưới da, gâyxuất huyếtmômềm,gâythâmtím da Khixuất huyết nhiềusẽtạothành các khối máutụdướida(hematoma) Trong CTHM thường thấy thâmtímởmimắt,có thể xảyra ởmi dưới, mitrênhoặccảhai.Trênlâm sàng,biểuhiệnkhối máutụ lànhững khối sưng khutrú, mềm, ranh giới rõ.Nghiêncứu củachúngtôithấycó 97,9% BN cótriệu chứng thâm tím,tụmáu.Chỉ có 1 BN gãy liên tầng mặt kiểu ULM đến viện sau một thời gian dài bị chấn thương đã điều trị ở tuyến trước, khi khám tiếp nhận chúng tôi không còn thấy các biểu hiện sưng nề, thâm tím tụmáu.
Hầu hết mọi trường hợp CTHM đều gây đau Đau chói khi sờ nắn là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán gãy xương giai đoạn sớm Trường hợp gãy xương có di lệch có thể sờ thấy gián đoạn bậc thang ở bờ xương Tất cả BN trong nghiên cứu này đều có dấu hiệu gián đoạn và đau chói xương. Đồng thời 100% BN trong nghiên cứu này có triệu chứng biến dạng xương. Triệu chứng này gặp khi gãy xương di lệch nhiều, là dấu hiệu chắc chắn để chẩn đoán gãy xương Theo nghiên cứu của Abouchadi (2018): 100% BN có biến dạng xương [32] Theo Dongmei He (2007): 100% biến dạng xương [12] Như vậy có thể thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên là phù hợp với y văn.
Khi gãy xương sẽ dẫn đến sự di động bất thường của xương ở hai bên đường gãy Ở những vị trí có thể khám được bằng thao tác lắc, ta có thể phát hiệnsựdiđộngkhôngđồngbộnày.Nghiêncứucủachúngtôichỉracó43BN
(89,6%)cótriệuchứngnày.5trườnghợpkhámkhôngthấydấuhiệudiđộng bất thường là các trường hợp đến viện muộn sau chấn thương, trong đó có 2 BN gãy liên tầng kiểu FUL và 3 BN gãy kiểu ULM Việc khám thực hiện sau thờigiandàibịchấnthương,xươnggãyđãcóhiệntượngcanxươngnênởcác
Gián đoạnvà dilệch cung rănglàdấuhiệudễthấynhấtvàrất cóýnghĩa trong chẩnđoánnhững trườnghợpđườnggãy đi quacung răng Nghiêncứu củachúngtôithấycó97,9%BN có gãy XHThoặcXHD.
* Triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu:
Trongnghiên cứu của chúng tôi, triệu chứnggặpnhiều nhấtlàxuấthuyếtkếtmạcvàbầm tím mimắt chiếm93,8% Khi cótriệu chứngtụmáukếtmạc,có thểnghĩđếnthànhổmắtbịtổnthương.Có thể tụmáumộtphầnhaytoànbộkếtmạc.Khi cótụmáu toànbộkết mạc+thâmtím mimắthai bênlàdấuhiệugặptronggãyLefortIII(Dấu hiệu đeo kínhrâm).
27,1% số BN trong nghiên cứu này có tổn thương lệ đạo, hay gặp nhất ở nhóm BN gãy liên tầng kiểu FULM Triệu chứng gặp chủ yếu là dấu hiệu tràn nước mắt sống Trong chấn thương gãy liên tầng mặt, gãy TMG sẽ gây phù nề phần mềm quanh mắt, di lệch mảnh trung tâm, rối loạn bài tiết nước mắt có thể gây tắc lệ đạo, dẫn đến dấu hiệu tràn nước mắt sống[43].
Các triệu chứng khác gồm có: nhìn đôi, giảm - mất thị lực 10,4% và hạn chế vận nhãn, di lệch nhãn cầu 4,2% Kết quả của chúng tôi thu được tương tự ghi chép theo y văn và một số nghiên cứu khác, đều chỉ ra, nhóm triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu có thể gặp ở BN chấn thương gãy liên tầng hàm mặt là: thâm tím mi mắt, tụ máu kết mac, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, di lệch nhãn cầu, giảm hoặc mất thị lực, giãn đồngtử…
* Triệu chứng liên quan đến mạchmáu:
Mạch máu có thể bị tổn thương trực tiếphoặcgián tiếpdogãy xương Chảy máulàdấuhiệu chínhcủa tổnthương mạch máu Trong CTHM,thườnggặpnhấtlàchảy máumũivàchảy máu miệng Chảy máumũilàtriệu chứng thườnggặp nhấttrong CTHM.Hầu hếtcácBN cógãy xươngTMG đều cóchảy máumũiởcácmứcđộkhác nhau.
Vìvậy,kếtquảcủachúng tôilà hợp lýkhiđa sốBNtrong nghiêncứucóchảymáu mũi(66,7%),chảymáumiệng 47,9%,sốbệnh nhân chảymáu tai là25,0%.100% BN gãy kiểu FUM có chảy máu mũi- miệng, 50% số BN này có chảy máutai.
* Triệu chứng liên quan đến khớp cắn và vận động hàmdưới:
Sai khớp cắn hay gặp trong gãy liên tầng mặt Đây là hiện tượng mất tương quan bình thường giữa hai hàm ở tư thế lồng múi tối đa do sự di lệch của xương gãy.
Trong CTHM, nguyên nhântại chỗ của hámiệnghạn chếcóthể do tổnthương khớptháidươnghàm, tổnthươngcáccơnhai hoặcdocảntrởc ơ học gâyra docunggò mágãykiểu nhátrìu chèn vào mỏm vẹttrongvậnđộnghámiệng. Đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng há miệng hạn chế (95,8%) và sai khớp cắn (87,5%) Theo bảng 3.5, hầu hết các kiểu gãy liên tầng mặt mà có liên quan đến XHD (FULM, FUM, ULM) đều có các triệu chứng này. Đây là những triệu chứng phù hợp với y văn và một số nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của A Abouchadi (2018): 36 BN (75%) sai khớp cắn, 26 BN hạn chế há miệng