Luận án tiến sĩ nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới Theo thông báo Tổ chức y tế giới , năm 2014 toàn giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng thập kỷ qua đặc biệt nước có thu nhập vừa thấp [1.] Trong thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường tăng lên gấp lần, nguyên nhân thứ gây tử vong Cứ 11 người có người mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp chiếm 90% Châu Á khu vực đại dịch tồn cầu với quốc gia đứng đầu Trung Quốc Ấn Độ [2.] Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng bệnh Bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi hậu lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng sống Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, xã hội quốc gia tỷ lệ mắc hàng năm % đến % nước phát triển tỷ lệ cao nước phát triển [3.] Trong biến chứng, loét bàn chân khơng dẫn đến tử vong nhanh chóng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình xã hội làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài lâu dài làm giảm khả lao động người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng sống Chi phí cho điều trị chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm Mỹ tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [4.] Tỷ lệ loét chân đái tháo đường toàn cầu 6,3%, nam cao nữ, bệnh đái tháo đường týp cao đái tháo đường týp Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao 13,0% thấp châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [5.] Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân Tỷ lệ cắt cụt chi bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm khoảng 40% Ở nước phát triển, Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện bệnh lý bàn chân Một nghiên cứu 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [6.] Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương có nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện giai đoạn muộn tỷ lệ cắt cụt chi bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cao, khoảng 40% [6.] Tổn thương bàn chân bệnh nhân đái tháo đường hậu nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương nhiễm trùng Các nguyên nhân phối hợp với lúc vào thời điểm khác Trong bệnh lý bàn chân, yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh nhiễm trùng kết hợp với cách chặt chẽ, đơi chúng tổn thương độc lập [6.] Các nghiên cứu cho thấy điểm chịu áp lực cao bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với tổn thương loét bàn chân Vì vậy, áp lực gan bàn chân yếu tố đưa để dự đoán tổn thương bàn chân sớm người bệnh đái tháo đường Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường, nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm làm giảm tỷ lệ tổn thương bệnh lý bàn chân người đái tháo đường Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, số cổ chân – cánh tay bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: Khảo sát áp lực gan bàn chân, số số dẫn truyền thần kinh, số ABI số yếu tố nguy người đái tháo đường týp 2 Đánh giá mối liên quan áp lực gan bàn chân với số số dẫn truyền thần kinh, số ABI số đặc điểm người bệnh ĐTĐ týp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) gia tăng nhanh chóng tồn giới kéo theo hậu nghiêm trọng sức khỏe kinh tế toàn xã hội Năm 2017, theo thống kê Liên đoàn đái tháo đường giới tồn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ độ tuổi 18-99 ước tính đến năm 2045 số 693 triệu người Trong có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà khơng chẩn đốn [7.] Bên cạnh với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, hoạt động thể lực trẻ em nhiều quốc gia làm gia tăng bệnh ĐTĐ lứa tuổi trẻ 1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8.], [9.], [10.] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp Sinh lý bệnh ĐTĐ týp phức tạp cịn chưa hiểu biết đầy đủ Có nhiều yếu tố đóng góp vào chế bệnh sinh yếu tố gen, mơi trường, béo phì, lối sống vận động, nhiễm độc,…Các yếu tố dẫn tới trình làm suy giảm chức tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin gây tình trạng kháng insulin hai Vì đặc trưng sinh lý bệnh ĐTĐ týp rối loạn tiết insulin bất thường tác dụng insulin quan đích gan, tổ chức mỡ, dẫn tới rối loạn chuyển hóa đường, mỡ protein Hình 1.1 Cơ chế tăng đường máu * Nguồn: theo Defronzo R.A (2009)[11.] ĐTĐ týp chiếm 90% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12.] Thường gặp người lớn tuổi (> 40 tuổi), gần xuất ngày nhiều lứa tuổi 30, chí thiếu niên, gia tăng tỷ lệ béo phì người hoạt động Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp có hay nhiều biến chứng thời điểm phát bệnh Các biến chứng, đặc biệt biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh Bệnh có nhiều nguyên nhân, xác định ngun nhân đặc hiệu cịn khó khăn, khơng có tượng hủy hoại tế bào β tự miễn Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp có thừa cân Tình trạng toan chuyển hóa tăng acid cetonic xảy cách tự nhiên, thường xảy có stress kết hợp với bệnh khác nhiễm khuẩn ĐTĐ týp diễn biến chậm, có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh khơng biết bị bệnh, lại tiềm ẩn nguy phát triển biến chứng mạch máu Nồng độ insulin huyết tương bình thường tăng Tình trạng kháng insulin cải thiện biện pháp giảm cân và/ thuốc hạ đường huyết, trở lại trạng thái bình thường Nguy phát triển ĐTĐ týp tăng lên theo tuổi, béo phì, khơng hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có tham gia yếu tố chủng tộc địa lý Yếu tố di truyền ĐTĐ týp mạnh ĐTĐ týp 1, di truyền ĐTĐ týp đa dạng, phức hợp chưa xác định rõ ràng [13.] ĐTĐ týp bệnh không đồng nhất, bệnh nhất, mà tập hợp hội chứng khác nhau, bất thường chế tiết tác dụng insulin, hậu kháng insulin giảm tiết insulin suy kiệt tế bào β [14.] 1.1.2.1 Rối loạn tiết insulin Tế bào β tụy bị rối loạn khả sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường Bất thường số lượng insulin, thực chất peptid khác thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên proinsulin tách vị trí 32-33 Proinsulin nguyên proinsulin tách vị trí 32-33 tăng gấp 2-3 lần bệnh nhân ĐTĐ týp so với người không bị ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp có giảm tiết insulin pha sớm sau uống glucose Hình 1.2 Biểu đồ starling tiết insulin * Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [15.] Sự nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin tế bào β giảm xuất protein vận chuyển glucose (GLUT2), tích tụ triglycerid acid béo tự máu, tích tụ triglycerid tụy làm “ngộ độc lipid” tụy, vai trò amylin hay tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [14.] 1.1.2.2 Kháng insulin Tế bào β đảo tụy nơi tiết insulin insulin lưu hành máu đến tế bào đích truyền tín hiệu thực nhiệm vụ mình, insulin hormone đóng vai trị quan trọng chuyển hóa carbonhydrat với chất chuyển glucose vào tế bào, có bất thường insulin gây nên rối loạn chuyển hóa carbonhydrat “Kháng insulin tình trạng (của tế bào, quan, hay thể) cần lượng insulin nhiều bình thường để đạt đáp ứng sinh học bình thường” [16.] Insulin truyền tín hiệu cách gắn vào receptor đặc hiệu màng tế bào, thụ thể thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống receptor cho yếu tố tăng trưởng Các receptor hoạt động nhờ kết hợp tiểu đơn vị Các thông tin insulin không bị thay đổi chúng truyền qua receptor đặc hiệu thay đổi truyền tin qua receptor hình thành tiểu đơn vị thụ thể insulin tiểu đơn vị yếu tố phát triển giống insulin (IGF1) Insulin có lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với receptor IGF1, nồng độ insulin sinh lý gắn insulin với thụ thể IGF1 khơng có ý nghĩa [17.] Sự gắn insulin receptor màng tế bào tượng truyền tín hiệu để thực q trình phosphoryl hóa dephosphoryl hóa, loại protein từ IRS1 đến IRS4 phát cấu trúc receptor insulin Tín hiệu insulin đưa vào tế bào q trình phosphoryl hóa receptor thực [18.], [19.] Có cách truyền tín hiệu insulin vào tế bào: [17.], [19.], [20.] + Cách 1: Thông chất truyền tin: AKT/PKB + Cách 2: Thông qua Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP Kháng insulin giảm hiệu chất truyền tin, protein tín hiệu Sự giảm làm xáo trộn trình truyền tín hiệu insulin dẫn đến kết kháng insulin tế bào đích Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu insulin giảm hiệu chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến đề kháng insulin mức độ khác [21.],[22.] Sự truyền tín hiệu insulin gây nên trình chuyển glucose vào tế bào vận chuyển glucose qua chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma bề mặt [17.], [23.] Có 12 loại protein vận chuyển khác loại tế bào khác [24.] GLUT-4 chất vận chuyển glucose thông qua insulin gặp hầu hết loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …) GLUT-1 gặp nhiều tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu đường tiêu hóa Một số nghiên cứu tế bào cơ, mỡ cho thấy khiếm khuyết gây kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT-4 đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin Bình thường Kháng Insulin Recetor tiếp nhận insulin Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Kích hoạt hệ thống vận chuyển Protein vận chuyển GLUT4 Tín hiệu insulin thơng qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB Thiếu hụt hệ thống vận chuyển Hình 1.3 Cơ chế vận chuyển glucose kháng insulin * Nguồn: theo Hangring H.U cs (2013)[25.] - Ở cơ: chủ yếu không tổng hợp glycogen chuyển hóa Q trình bị rối loạn giảm hoạt động enzym tổng hợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose phosphat Giảm vận chuyển GLUT4 từ bào tương màng tế bào để vận chuyển glucose tác dụng insulin [14.] - Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP-CK) làm tăng tạo đường gan, giảm số lượng receptor tổ chức phụ thuộc insulin Người bệnh ĐTĐ týp giai đoạn sớm chức tế bào bêta cịn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin máu mức bình thường cao Chính bù trừ giữ cho mức đường máu cịn giới hạn bình thường tăng nhẹ bệnh thường khơng chẩn đốn nhiều năm đầu đường huyết lúc đói bình thường, đường huyết sau ăn tăng từ từ Sau thời gian dài, khả tiết insulin tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin Vai trị stress oxy hóa gốc tự chế bệnh sinh mức tế bào, mức phân tử ngày thu hút mối quan tâm nhà khoa học Các gốc tự dạng oxy hoạt động hình thành đóng vai trị sinh lý quan trọng nhiều hoạt động tế bào mặt khác chúng gây nhiều tác hại cho thể Chúng tác nhân độc hại làm tổn thương màng lipid tế bào, bất hoạt men, thành phần protein Một số tác nhân gây ĐTĐ giả thiết làm tổn thương tế bào β thông qua stress oxy hóa Sự gia tăng stress oxy hóa bệnh ĐTĐ hậu nhiều yếu tố ngộ độc đường gây tăng tạo gốc tự do, giảm yếu tố chống oxy hóa gây cân sản sinh gốc tự khả đề kháng lại trình oxy hóa Kháng insulin xẩy từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trước ĐTĐ týp xuất Ở giai đoạn insulin tăng tiết nhằm đáp ứng với lượng glucose đưa vào, yếu tố nguy mắc phải thêm vào béo phì tình trạng tĩnh Kháng insulin xem yếu tố cấu thành không liên quan di truyền bệnh phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, chức tế bào bêta bình thường trì nồng độ glucose tương đối bình thường Rối loạn dung nạp glucose bệnh nhân kháng insulin cịn bù Những người có rối loạn dung nạp glucose có tình trạng cường insulin lúc đói sau ăn, khơng bù đủ kháng insulin Điều mức độ cao đề kháng insulin giới hạn khả để tăng tiết insulin Mặc dù số trường hợp rối loạn dung nạp glucose trở bình thường chuyển sang ĐTĐ týp Loại sau giảm tiết insulin Điều kết bất thường di truyền có sẵn / mắc phải hậu lâu dài tăng glucose máu nhẹ tăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính nhiễm độc chất béo Vai trị di truyền bệnh nguyên ĐTĐ týp chấp nhận minh chứng qua 90% ĐTĐ người sinh đơi Thêm vào tỷ lệ cao mắc bệnh ĐTĐ cá nhân hệ thứ bệnh nhân ĐTĐ cho thấy yếu tố di truyền ĐTĐ týp kháng insulin tiền triệu ĐTĐ týp cộng đồng Các yếu tố khác phối hợp với kiểm soát glucose máu tăng FFA góp phần Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, phần lớn ĐTĐ týp béo phì Kháng insulin béo phì xem yếu tố góp phần bệnh nhân Tuy nhiên béo phì khơng phải ln kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp 2, kháng insulin béo phì đơn độc ĐTĐ týp khơng béo phì có kháng insulin 1.1.3 Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ týp nhóm vào nhóm có nguy lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy chuyển tiếp (nguy trung gian) 1.1.3.1 Các yếu tố gen Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh ĐTĐ týp Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ có 10 bố, mẹ anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp - lần người bình thường (trong gia đình khơng có mắc bệnh ĐTĐ) Bệnh ĐTĐ týp có liên quan đến yếu tố gen yếu tố mơi trường Có 120 locus di truyền đề xuất có liên quan đến ĐTĐ týp 2, mức đường huyết insulin dân số châu Âu đa sắc tộc  Đặc biệt nguy mắc bệnh ĐTĐ týp đối tượng có mẹ mắc ĐTĐ cao đối tượng có bố mắc ĐTĐ [26.] Đặc biệt người mà bên nội bên ngoại có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha mẹ bị bệnh ĐTĐ nguy bị bệnh ĐTĐ 30%, hai cha mẹ bị bệnh nguy mắc bệnh tăng tới 50% Hai trẻ sinh đôi trứng, người bị mắc bệnh ĐTĐ người bị xếp vào nhóm đe doạ thực bị bệnh ĐTĐ 1.1.3.2 Các yếu tố nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp người da vàng cao người da trắng từ - lần, tuổi mắc dân da vàng trẻ thường 30 tuổi, người da trắng thường 50 tuổi Báo cáo điều tra quốc gia từ 2007 – 2009 Mỹ ghi nhận lứa tuổi 20 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ người da trắng gốc Tây Ba Nha 7,1%; Người Mỹ gốc châu Á 11,8%; người Tây Ba Nha / La tinh: 12,6% [27.] Yếu tố tuổi (đặc biệt độ tuổi từ 40 tuổi trở lên) xếp lên vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ týp Khi thể già đi, chức tuỵ nội tiết giảm theo khả tiết insulin tuỵ bị giảm Khả tiết insulin tuỵ giảm làm nồng độ glucose máu có xu hướng tăng lên, đồng thời giảm nhạy cảm tế bào đích với kích thích insulin Khi tế bào tuỵ khơng cịn khả tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết thể, glucose máu đói tăng bệnh ĐTĐ thực xuất Nhiều nghiên cứu chứng minh tuổi có liên quan đến xuất Mã NC: …………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (dành cho nhóm chứng) I P HÀNH CHÍNH: Họ tên: …………………… … Giới: Nam / Nữ Tuổi: …… Địa chỉ: ………………………………………………….…… Chẩn đoán: …………………………….……………………………….…… II P CHUYÊN MÔN Tiền sử: Bản thân: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Gia đình: ………………………………….………………………………… ……… … ………………………………………………………………………………… Khám lâm sàng 2.1 Toàn thân: ………………………………………………………………………………… M T HA P h BMI Các xét nghiệm cận lâm sàng: 3.1 Chỉ số sinh hóa Nội dung Glucose HbA1c Ure Creatinin GOT GPT Kết Glut 1: Glut 2: Nội dung VB VM Cholesterol Triglycerit HDL-C LDL-C Kết 3.2 Đo áp lực bàn chân: Nội dung Total Hindfoot Midfoot Chânphải Lựctốiđa Áp lực đỉnh T tiếpxúc S tiếpxúc Chântrái Lựctốiđa Áp lực đỉnh T tiếpxúc S tiếpxúc 3.3 Các kết xét nghiệm khác: MH1 MH2 MH3 MH4 MH5 Big toe Second toe Toe 345 ……………………………………….…………………………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………………………………………………………………… Hà Nội, ngày VIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA tháng Nghiên cứu sinh năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TUẤN PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ÁP LỰC BÀN CHÂN, MỐI LIÊN QUAN VỚI DẪN TRUYỀN THẦN KINH, CHỈ SỐ CỔ CHÂN - CÁNH TAY Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga PGS.TS Phan Việt Nga HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Khớp – Nội tiết, Học viện quân y tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Trưởng khoa điều trị theo yêu cầu, cán nhân viên khoa điều trị theo yêu cầu tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu, hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, cán Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa, cán Labo xét nghiệm Đại học Y Hà Nội hỗ trợ, giúp đỡ tơi q trình triển khai, thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga, PGS.TS Phan Việt Nga, người thầy tận tình trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn tạo điều kiện cho suốt thời gian nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn kính trọng tới thầy Hội đồng chấm luận án dành thời gian cơng sức bảo, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn động viên, giúp đỡ tận tình anh chị đồng nghiệp, bạn bè suốt trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin tỏ lịng biết ơn tới công ơn nuôi dạy cha mẹ tôi, quan tâm giúp đỡ, động viện vợ, con, anh, chị, em bạn bè thân thiết để có ngày hơm Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Phạm Tuấn Phương LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Phạm Tuấn Phương MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường .3 1.1.1 Khái niệm bệnh đái tháo đường 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 1.1.3 Các yếu tố nguy 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 13 1.1.5 Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp 14 1.1.6 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường 18 1.2 Áp lực gan bàn chân bệnh nhân đái tháo đường 20 1.2.1 Khái niệm .20 1.2.2 Các yếu tố làm tăng áp lực gan bàn chân đái tháo đường 21 1.2.3 Các phương pháp đo áp lực gan bàn chân 24 1.2.4 Hậu tăng áp lực gan bàn chân 25 1.2.5 Các biện pháp làm giảm áp lực gan bàn chân 26 1.3 Các tổn thương thần kinh bệnh đái tháo đường 27 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 28 1.3.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương thần kinh 30 1.4 Các tổn thương mạch máu bệnh bàn chân đái tháo đường 32 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 32 1.4.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương mạch chi 32 1.5 Các nghiên cứu áp lực gan bàn chân, dẫn truyền thần kinh số ABI bệnh nhân đái tháo đường giới Việt Nam 34 1.5.1 Các nghiên cứu áp lực gan bàn chân .34 1.5.2 Các nghiên cứu số ABI 36 1.5.3 Các nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại biên 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .39 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .40 2.3 Các số biến số nghiên cứu 40 2.3.1 Thông tin nhân học 40 2.3.2 Đo chiều cao, cân nặng, huyết áp khám lâm sàng 40 2.3.3 Đo áp lực gan bàn chân 44 2.3.4 Đo dẫn truyền thần kinh .48 2.3.5 Quy trình kỹ thuật đo số cổ chân – cánh tay 50 2.3.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 52 2.4 Nhập liệu xử lý số liệu 57 2.5 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 60 3.2 Sự thay đổi áp lực gan bàn chân, số số dẫn truyền thần kinh số ABI người đái tháo đường týp .62 3.2.1 Sự thay đổi áp lực gan bàn chân 62 3.2.2 Sự thay đổi số số dẫn truyền thần kinh chi .66 3.2.3 Sự thay đổi số cổ chân – cánh tay 69 3.3 Mối liên quan áp lực gan bàn chân với dẫn truyền thần kinh, số ABI số đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ týp 70 3.3.1 Mối liên quan số áp lực gan bàn chân với số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 70 3.3.2 Tương quan số áp lực gan bàn chân với thời gian tiềm tàng dây thần kinh chi số ABI .82 3.3.3 Mối liên quan số dẫn truyền thần kinh với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 85 3.3.4 Mối liên quan số ABI với số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.2 Sự thay đổi áp lực gan bàn chân, số số dẫn truyền thần kinh chi dưới, số cổ chân – cánh tay .93 4.2.1 Sự thay đổi số áp lực gan bàn chân 93 4.2.2 Sự thay đổi số số dẫn truyền thần kinh chi .98 4.2.3 Sự thay đổi số ABI .102 4.3 Mối liên quan áp lực gan bàn chân với dẫn truyền thần kinh, số ABI số đặc điểm bệnh đái tháo đường týp .105 4.3.1 Mối liên quan số áp lực gan bàn chân số đặc điểm bệnh đái tháo đường týp 105 4.3.2 Mối liên quan số áp lực đỉnh gan bàn chân thời gian tiềm dây thần kinh chi số ABI 112 4.3.3 Mối liên quan số số dẫn truyền thần kinh số đặc điểm bệnh đái tháo đường týp 114 4.3.4 Mối liên quan số cổ chân – cánh tay số yếu tố bệnh đái tháo đường týp 119 4.4 Hạn chế đề tài .121 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ .123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABI Ankle – Brachial – Index (Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay) ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ) ALBC Áp lực bàn chân BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân ĐH2h Đường huyết sau uống đường ĐHLĐ Đường huyết lúc đói ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường FFA Free Fatty Acid (Acid béo tự do) GLUT Glucose Transporters (Protein vận chuyển glucose) HA Huyết áp HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương IDF Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới MH Metatarsal head (Nền xương bàn ngón chân) NC Nghiên cứu RLCH Rối loạn chuyển hóa RLDNG Rối loạn dung nạp glucose RLLP Rối loạn Lipid THA Tăng huyết áp TK Thần kinh VB Vòng bụng VM Vịng mơng WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á 53 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC VII – 2003 .53 2.3 Đánh giá số ABI .54 2.4 Giá trị tham khảo số dẫn truyền thần kinh chi 55 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi nhóm nghiên cứu 60 3.2 Phân bố đối tượng theo yếu tố nguy giới nhóm bệnh 61 3.3 Đặc điểm nhân trắc đối tượng nghiên cứu 61 3.4 Đặc điểm sinh hóa máu nhóm nghiên cứu 62 3.5 Đặc điểm lực tối đa bàn chân phải theo nhóm nghiên cứu 62 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lực tối đa bàn chân phải 63 3.7 Đặc điểm áp lực đỉnh gan bàn chân phải theo nhóm nghiên cứu 63 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo áp lực đỉnh gan bàn chân phải 64 3.9 Đặc điểm lực tối đa bàn chân trái theo nhóm nghiên cứu 64 3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lực tối đa bàn chân trái 65 3.11 Đặc điểm áp lực đỉnh gan bàn chân trái theo nhóm nghiên cứu 65 3.12 Thay đổi áp lực đỉnh gan bàn chân trái nhóm nghiên cứu 66 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền dây thần kinh hơng kheo ngồi .66 3.14 Chỉ số dẫn truyền thần kinh hông kheo 67 3.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền dây thần kinh hông kheo .67 3.16 Chỉ số dẫn truyền thần kinh hông kheo 67 3.17 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền cảm giác dây thần kinh bì bắp chân .68 Bảng Tên bảng Trang 3.18 Chỉ số dẫn truyền thần kinh cảm giác bì bắp chân 68 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền cảm giác dây thần kinh mác nông 68 3.20 Chỉ số dẫn truyền thần kinh cảm giác mác nông 69 3.21 Phân bố số ABI theo đối tượng nghiên cứu .69 3.22 Phân bố lực tối đa bàn chân theo giới tính .70 3.23 Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo giới tính 71 3.24 Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng hút thuốc 71 3.25 Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng hút thuốc 72 3.26 Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng nghiện rượu 73 3.27 Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng nghiện rượu .74 3.28 Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng tăng huyết áp 74 3.29 Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng tăng huyết áp 75 3.30 Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng rối loạn lipid .75 3.31 Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng rối loạn lipid 76 3.32 Tương quan tuổi với số lực tối đa bàn chân .77 3.33 Tương quan tuổi với số áp lực đỉnh gan bàn chân 77 3.34 Tương quan BMI với số lực tối đa bàn chân 78 3.35 Tương quan BMI với số áp lực đỉnh gan bàn chân 79 3.36 Tương quan cỉ số vịng bụng/vịng mơng với số lực tối đa bàn chân .79 3.37 Tương quan vịng bụng/vịng mơng với số áp lực đỉnh gan bàn chân 80 3.38 Tương quan HbA1c với số lực tối đa bàn chân .80 3.39 Tương quan HbA1c với số áp lực đỉnh gan bàn chân 81 3.40 Tương quan thời gian phát bệnh với số lực tối đa bàn chân 81 3.41 Tương quan thời gian phát bệnh với số áp lực đỉnh gan bàn chân 82 3.42 Tương quan số áp lực đỉnh gan bàn chân với số ABI 84 Bảng 3.43 Tên bảng Trang Liên quan thời gian tiềm tàng dây hơng kheo ngồi, hơng kheo số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 85 3.44 Liên quan vận tốc dẫn truyền dây hông kheo ngồi, hơng kheo số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 86 3.45 Liên quan thời gian tiềm tàng thần kinh bì bắp chân, thần kinh mác số đặc điểm đối tượng nghiên cứu .87 3.46 Liên quan vận tốc dẫn truyền dây thần kinh bì bắp chân, thần kinh mác số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 88 3.47 Liên quan số ABI số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 89 3.48 Tương quan số ABI số số xét nghiệm 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 60 3.2 Tương quan áp lực gan bàn chân phải tổng thể với thời gian tiềm tàng dây hơng kheo ngồi phải 82 3.3 Tương quan áp lực gan bàn chân phải tổng thể với thời gian tiềm dây hông kheo phải 83 3.4 Tương quan áp lực gan bàn chân trái tổng thể với thời gian tiềm tàng dây hông kheo trái 83 3.5 Tương quan áp lực gan bàn chân trái tổng thể với thời gian tiềm tàng dây hông kheo trái 84 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Tên sơ đồ Trang Sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường 19 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cơ chế tăng đường máu 1.2 Biểu đồ starling tiết insulin 1.3 Cơ chế vận chuyển glucose kháng insulin .7 1.4 Cơ chế bệnh thần kinh đái tháo đường .30 1.5 Phân vùng đo áp lực gan bàn chân máy Footscan 36 2.1 Mơ hình máy đo áp lực gan bàn chân Emed A50 45 2.2 Mô tả kỹ thuật đo áp lực gan bàn chân 47 2.3 Kết đo áp lực gan bàn chân 47 2.4 Máy đo dẫn truyền thần kinh phòng đo 48 2.5 Dụng cụ đo số ABI 50 2.6 Mô tả kỹ thuật đo số ABI 51 2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 59