HỘI CHỨNG SUY TIM MỤC TIÊU: Trình bày định nghĩa suy tim Chẩn đoán - nguyên nhân suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn Trình bày phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch New York Hội nội khoa Việt Nam NỘI DUNG: Một vài định nghĩa Suy tim xẩy tim không đáp ứng cung lượng để trì khả chuyển hố thể Dựa vào sinh lý bệnh khác biệt phương pháp điều trị người ta thường phân ra: - Suy tim cấp - Suy tim mạn - Suy tim tâm thu - Suy tim tâm trương - Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn Suy tim cấp bao gồm phù phổi cấp, sốc tim đợt bù cấp suy tim mãn Suy tim tâm thu xẩy khả tống máu tim giảm (phân xuất tống máu giảm) Các triệu chứng lâm sàng thường triệu chứng cung lượng tim thấp mệt mỏi, cảm thấy yếu, tay chân lạnh giảm tưới máu ngoại vi, lú lẩn, lừ đù, lượng nước tiểu giảm, cuối sốc Suy tim tâm trương xẩy độ đàn hồi (compliance) buồng thất giảm, nhận máu Các triệu chứng lâm sàng thường triệu chứng sung huyết phổi mạch hệ thống như:khó thở gắng sức, khó thở phải ngồi phù phổi, dãn tĩnh mạch cổ, phù chi, tràn dịch màng phổi, màng tim, sung huyết gan Nguyên nhân Suy tim trái: * Tăng huyết áp động mạch: nguyên nhân thường gặp gây suy tim trái Chính tăng huyết áp làm cho cản trở tống máu thất trái tức làm tăng hậu gánh * Một số bệnh van tim: - Hở hẹp van động mạch chủ đơn phối hợp với - Hở van hai * Các tổn thương tim: - Nhồi máu tim - Viêm tim thấp tim, nhiểm độc hay nhiễm khuẩn - Các bệnh tim * Một số rối loạn nhịp tim: có loại rối loạn nhịp tim chủ yếu đưa đến bệnh cảnh suy tim trái - Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, rung hay cuồng động - Cơn nhịp nhanh thất - Block thất hoàn toàn * Một số bệnh tim bẩm sinh: - Hẹp eo động mạch chủ - Con ống động mạch - Ống thất chung 2 Suy tim phải: - Các nguyên nhân phổi dị dạng lồng ngực, cột sống Các nguyên nhân cột sống dị dạng lồng ngực khác - Hẹp van hai nguyên nhân thường gặp Việt Nam - Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi tam chứng Fallow Một số bệnh tim khác có luồng Shunt trái - phải (thông liên nhỉ, thông liên thất ) đến giai đoạn muộn có biến chứng tăng áp động phổi gây suy tim phải - Viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn gây tổn thương nặng van 3lá - Một số nguyên nhân gặp: u nhầy trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim phải Suy tim toàn bộ: - Thường gặp trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn - Các bệnh tim giãn - Viêm tim tồn thấp tim, viêm có tim - Cuối cần phải nhắc đến số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn với lưu lượng tăng: Cường giáp trạng, thiếu vitamin B 1, thiếu máu nặng, rò động - tĩnh mạch Các yếu tố nguy cơ: Tuổi già, mập phì, tăng huyết áp, thiếu máu tim cục bộ, tiểu đường typ II Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Suy tim trái: 1 Triệu chứng năng: + Khó thở: triệu chứng thường gặp Lúc đầu khó thở gắng sức Về sau khó thở xẩy thường xuyên, bệnh nhân nằm khó thở, nên thường phải ngồi dậy để thở - Diễn biến mức độ khó thở khác nhau:có khó thở đến cách dần dần, nhiều khó thở lại ập đến cách đột ngột, khó thở dội hen tim, phù phổi cấp + Ho: Hay xẩy vào ban đêm bệnh nhân gắng sức Thường ho khan, có ho đờm lẫn với máu tươi Triệu chứng thực thể: + Khám tim: - Nhìn sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái - Nghe tim: triệu chứng gặpcủa bệnh van tim gây nên suy tim trái, ta thường thấy dấu hiệu: * Nhịp tim nhanh * nghe thấy tiếng ngựa phi * Cũng thường thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm, dấu hiệu hở hai buồng thất trái giãn to + Khám phổi: - Thường thấy có số ran ẩm hai đáy phổi Trong trường hợp hen tim ta nghe nhiều ran rít ran ẩm phổi, trường hợp phù phổi cấp ta nghe thấy nhiều ran ẩm to nhỏ hạt từ hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế trường “thuỷ triều dâng” + Huyết áp: Trong đa số trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường bị giảm xuống, huyết áp tối thiểu bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường bị nhỏ lại Cận lâm sàng: + Xquang: - Tim to ra, buồng tim bên trái Trên phim thẳng:tâm thất trái giãn, biểu cung bên trái phồng bị kéo dài - Cả hai phổi mờ, vùng rốn phổi Đơi gặp hình ảnh đường Kerley (do phù tổ chức kẻ hệ thống bạch huyết phổi) + Điện tâm đồ: - Thường thấy dấu hiệu thể tăng gánh buồng tim trái: - Trục trái, dày trái dày thất trái + Siêu âm tim: Thường thấy kích thước buồng tim trái (nhỉ trái thất trái) giãn to Ngồi siêu âm tim cịn giúp cho biết co bóp vách tim đánh giá xác chức tâm thất trái Trong nhiều hợp, siêu âm tim giúp cho ta khẳng định số nguyên nhân gây suy tim trái như: tổn thương van động mạch chủ, bệnh tim + Thăm dị huyết động: Nếu có điều kiện thơng tim chụp mạch - tim cho phép ta: - Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc số tim (bình thường: - 3, l/phút/m2), đo áp lực cuối tâm trương tâm thất trái - Đánh giá xác mức độ nặng nhẹ số bệnh van tim Triệu chứng suy tim phải: Triệu chứng năng: - Khó thở: nhiều, khó thở thường xun ngày nặng dần khơng có kịch phát suy tim trái - Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to đau) 2 Triệu chứng thực thể: chủ yếu dấu hiệu ứ máu ngoại biên: - Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau cách tự phát sờ vào gan thấy đau - Lúc đầu, gan nhỏ điều trị gan to lại đợt suy tim sau, nên gọi gan “ đàn xếp” Về sau, ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ trở nên cứng - Tĩnh mạch cỗ to dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính - Áp lực tĩnh mạch trung ương áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao - Tím da niêm mạc: Tím máu ứ trệ ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên máu Tuỳ theo mức độ suy tim mà tím nhiều hay Nếu suy tim nhẹ thấy tím mơi đầu chi Cịn suy tim nặng thấy tím rõ tồn thân - Phù: phù mềm, lúc đầu khu trú hai chi dưới, sau suy tim nặng phù tồn thân Thậm chí có thêm tràn dịch màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng ) - Bệnh nhân thường đái (khoảng 200 - 500ml/ngày), nước tiểu sẩm màu - Khám tim: + Sờ: thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập vùng mũi ức) khơng phải bệnh nhân có dấu hiệu + Nghe: Ngoài triệu chứng bệnh gây suy tim phải, ta cịn nghe thấy nhịp tim thường nhanh, đơi nghe tiếng ngựa phi phải Cũng có nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm vùng mũi ức hở ba Khi hít vào sâu tiếng thổi thường rõ - Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp động mạch tối thiểu thường tăng lên Cận lâm sàng: Trừ trường hợp suy tim phải hẹp động mạch phổi, có đặc điểm riêng, cịn đa số trường hợp khác ta thấy: Xquang: + Trên phim tim phổi thẳng: Cung phải (thể tâm phải) giãn, mỏm tim nâng cao phía vịm hồnh trái tâm thất phải giãn, động mạch phổi giãn to, phổi mờ nhiều ứ máu phổi + Trên phim nghiêng trái: thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại Điện tâm đồ: Thường thấy dấu hiệu trục phải: dày phải, dày thất phải Siêu âm: Chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to Trong nhiều trường hợp thấy dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi Thăm dò huyết động: Áp lực cuối tâm trương tâm thất phải tăng (>12mmHg ) áp lực động phổi tăng Triệu chứng Suy tim toàn bộ: Thường bệnh cảnh suy tim phải mức độ nặng: - Bệnh nhân khó thở thường xun, phù tồn thân - Tĩnh mạch cổ to - Áp lực tĩnh mạch tăng cao - Gan to nhiều - Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng - Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên bị kẹt + Xquang: tim to toàn + Điện tâm đồ: có biểu dày hai thất Đánh giá mức độ suy tim Phân loại mức độ suy tim theo hội tim mạch New York (NYHA): Mức độ suy tim Biểu I - Bệnh nhân có bệnh tim khơng có triệu chứng II - Các triệu chứng xuất gắng sức nhiều Bệnh nhân có bị giảm nhẹ hoạt động thể lực III - Các triệu xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực IV - Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể lúc bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm Phân loại mức độ suy tim lâm sàng Mức độ suy tim I II III Biểu - Bệnh nhân có khó thở nhẹ gan chưa sờ thấy lâm sàng - Bệnh nhân khó thở vừa, gan to bờ sườn vài centimet - Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn điều trị gan nhỏ lại IV - Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan to nhiều điều trị TÀI LI ỆU THAM KHẢO: Triệu chứng học nội khoa - TĐH Y-Khoa Hà- Nội (các môn nội), Trang 83- 86 NXB Y Học - Hà Nội 1997 Bệnh học nội khoa- TĐH Y Khoa - Hà-Nội (các môn nội), Trang 44 - 54, NXB Y-Học - Hà Nội 1991 Tim mạch học TĐH Y Dược Tp HCM (GS, TS, BS Nguyễn Huy Dung) Trang 173 - 185 NXB Y-Học - chi nhánh TP HCM 2001 Bài giảng chọn lọc nội khoa tim mạch (GS, BS Nguyễn Huy Dung), Trang 89- 96, NXB Y - Học Hà - Nội 2000 Bệnh lý tim mạch, Tập II- PTS, BS Phạm Nguyễn Vinh, Trang 125- 147, NXB Y- Học Chi nhánh Tp HCM 1999 s