TS tôn thất minh hiệu quả và an toàn trên BN rung nhĩ kèm ĐTD(3)

NOACs : Hiệu an toàn BN rung nhĩ kèm đái tháo đường TS BS Tôn Thất Minh GĐ BV Tim Tâm Đức PP-XAR-VN-0450-1 Oral anticoagulation is fundamental treatment for stroke and systemic embolism event prevention in atrial fibrilation Without anticoagulation treatment, in 20 patients with atrial fibrillation will have a stroke every year1 30-day mortality in stroke patients with atrial fibrillation: 25%; after year: 50%2 Benefit Bleeding risk Stroke prevention/SEE for atrial fibilation Atrial Fibrilation Investigators Arch Intern Med 1994; 154:1449-57 Marini C et al Stroke 2005;36:1115-1119 European Heart Journal (2020) 42, 373498 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612 Nội dung Liên quan đái tháo đường rung nhĩ Nguy tim mạch người bệnh đái tháo đường kèm rung nhĩ Nguy đoạn chi người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường Nguy suy giảm chức thận người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường Tính an tồn thuốc dự phịng đột quỵ người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường Liên quan đái tháo đường rung nhĩ Đái tháo đường có biến chứng mạch máu lớn biến chứng vi mạch Micro Diabetic retinopathy Leading cause of blindness in adults4 Diabetic nephropathy Leading cause of end-stage renal disease5 Diabetic neuropathy Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations6 Macro Stroke 2- to 4-fold increase in CV mortality and stroke7 Cardiovascular disease out of 10 individuals with diabetes die from CV events8 Ruff CT et al Am Heart J 2017;194:132–140 Steinberg BA et al Am Heart J 2017;194:132–140 Yao X et al J Am Heart Assoc 2016;5:e003074 Lee R et al Eye Vis (Lond) 2015;2:17 American Diabetes Association Diabetes Care 2003;26:S94–S98 Lin CW et al BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7:e000795 Bertoluci MC and Rocha VZ Diabetol Metab Syndr 2017;9:25 Martín-Timón I et al World J Diabetes 2014;5:444–470; Pokorney SD et al J Am Heart Assoc 2016;5:e002197 10 Lip GY et al Chest 2010;137:263–272 Rung nhĩ đái tháo đường     Đái tháo đường bệnh đồng mắc thường gặp người bệnh rung nhĩ1 Các nghiên cứu dựa quần thể cho thấy đái tháo đường yếu tố nguy độc lập mắc rung nhĩ1 Cứ bệnh nhân rung nhĩ thì có người đái tháo đường, đái tháo đường làm tăng nguy đột quỵ tử vong tim mạch người bệnh2-5 Biến cố chi vấn đề quan trọng cần cân nhắc điều trị bệnh nhân rung nhĩ đái tháo đường6 Benjamin EJ et al JAMA 1994;271(11):840-844; Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891; Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104; Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981–992; Raghavan S et al J Am Heart Assoc 2019;8:e011295, Wukich DK et al Foot Ankle Spec 2018;11:17–21 Đái tháo đường có liên quan với tăng 28% nguy mắc rung nhĩ RR = 1.28 95% CI: 1.22–1.35 Dagfinn Aune et al Journal of Diabetes and Its Complications 2018;32 501–511 Nguy rung nhĩ người bệnh đái tháo đường Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115 Liên quan sinh lý bệnh đái tháo đường rung nhĩ Đái tháo đường Dao động glucose huyết Tái định dạng cấu trúc • ↑ biểu thị yếu tố tăng trưởng (YTTT) chuyển dạng beta & YTTT mơ liên kết • ↑ xơ hóa giãn tâm nhĩ • RL chức tâm trương Stress oxy hóa Tái định dạng điện-cơ • RL bắt cặp kich thích-co • ↑ trì hỗn điện-cơ tâm nhĩ Tái định dạng điện học • ↓ INa ↑ ICa,L , biến đổi biểu connexin • ↑ thời gian trơ hiệu tâm nhĩ, kéo dài thời gian điện hoạt động, chậm dẫn truyền Rung nhĩ Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115 Viêm Tái định dạng thần kinh tự động • cân hoạt động giao cảm đối giao cảm Đái tháo đường yếu tố nguy quan trọng đột quỵ/thuyên tắc hệ thống bệnh nhân rung nhĩ Congestive heart failure Hypertension Age Diabetes Stroke/TIA2 Risk of stroke RR=2.5 RR=2.0 RR=1.7 RR=1.5 Tiền đột quỵ Tăng huyết áp Đái tháo đường Tuổi Ở BN rung nhĩ, đái tháo đường cần kiểm sốt tồn diện, khơng hạ glucose huyết Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group Neurology 2007;69:546‒554 RWE: Bệnh nhân rung nhĩ dùng NOAC có nguy RLCN thận thấp so với bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin Sổ ORBIT-AF (N=6682) NOAC 40 % Bệnh nhân 35 p0.3 mg/dL Bệnh nhân rung nhĩ đối diện với nguy suy giảm chức thận theo thời gian RWE: Bệnh nhân rung nhĩ dùng NOAC có nguy RLCN thận thấp so với bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin Renal outcome No of events HR (95% CI) HR Apixaban (N=1883) ≥30% decline in eGFR 166 0.88 Doubling of creatinine 20 0.80 Acute kidney injury 131 0.84 Kidney failure 13 1.02 Dabigatran (N=1216) ≥30% decline in eGFR Doubling of creatinine Acute kidney injury Kidney failure Rivaroxaban (N=2485) 103 12 63 0.72 0.64 0.55 0.45 ≥30% decline in eGFR 208 0.73 Doubling of creatinine 21 0.46 Acute kidney injury 145 0.69 Kidney failure 14 0.63 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 0.1 Favours NOAC Favours warfarin 10 RWE: Rivaroxaban bảo tồn chức thận tốt warfarin Bệnh nhân rung nhĩ kèm đái tháo đường (N = 21.682) Tỉ lệ biến cố/100 BN-năm 20 HR 0.83 (95% CI 0.74–0.92) 15 10 13.45 HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96) 7.70 6.03 3.74 Tổn thương thận cấp Rivaroxaban CKD giai đoạn cần lọc máu Warfarin MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage CKD or undergoing haemodialysis excluded; HRs estimated using Cox regression Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019;doi:10.1093/ehjqcco/qcz047 Dữ liệu bổ sung hiệu bảo tồn chức thận Rivaroxaban so với KVK bệnh nhân rung nhĩ + ĐTĐ Study Type Yao 2017 (DM subgroup)1 Retrospective cohort analysis Hernandez 20192 Retrospective claims analysis CALLIPER 2019 (CKD 3/4 and DM)3,4 Subgroup analysis NOAC vs warfarin Outcome HR (95%CI) Rivaroxaban Decline eGFR >30% Doubling of Creatine Acute Kidney Injury 0.68 (0.53–0.86) 0.50 (0.26-0.97) 0.75 (0.58-0.97) Rivaroxaban Progression to ESRD/dialysis 0.82 (0.70–0.96) Rivaroxaban Progression to ESRD/dialysis 0.50 (0.30–0.83) “Over time, NOACs (particularly dabigatran and rivaroxaban) may be associated with a lower risk of adverse renal outcomes than warfarin in patients with AF” 2019 Update to the ACC/AHA/HRS Guidelines on Management of AF4 Cited in 2019 guideline update2 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; doi: 0.1093/ehjqcco/qcz047 Vaitsiakhovich T et al Eur Heart J 2019;40:P4746 January CT et al Circulation 2019;74:104-132 Nghiên cứu đồn hệ: • Bệnh nhân rung nhĩ kèm ĐTĐ • Dữ liệu BHYT Đức • Từ ngày 01/01/2013 đến 30/06/2017 • So sánh bệnh nhân dùng NOAC (rivaroxaban, apixaban and edoxaban) với bệnh nhân dùng phenprocoumon RELOADED: Bệnh nhân AF DM On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545) Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069 https://www.morressier.com/article/comparative-safety-effectiveness-nonvitamink-oral-anticoagulants-vs-phenprocoumon-patientsnonvalvular-atrial-fibrillation-diabetes results-reloaded-study/5cb58ce9c668520010b55f10 Cân nhắc lựa chọn NOAC phù hợp nhằm bảo tồn chức thận người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường RELOADED: Bệnh nhân rung nhĩ kèm đái tháo đường HR (95% CI) vs VKA* Bệnh thận g/đ cuối /lọc thận Tổn thương thận cấp Rivaroxaban (N=6997) 0.32 (0.19–0.53) 0.72 (0.53–0.97) Apixaban (N=5438) 0.60 (0.40–0.89) 1.07 (0.82–1.41) Edoxaban (N=865) N