Thuốc lợi tiểu và vai trò trong điều trị suy tim

Lợi Tiểu Trong Điều Trị Suy Tim Tiếp Cận Hiện Tại BS CK1. Đỗ Văn Bửu Đan BV Tim Tâm Đức Tổng quan • Suy tim nguyên nhân nhập viện thường gặp ở bệnh nhân 65 tuổi • Triệu chứng chủ yếu do tình trạng sung huyết: khó thở, chướng bụng,  phù. Ngồi ra cịn triệu chứng do  giảm tưới máu hệ thống • Tình trạng sung huyết thường diễn tiến từ từ trước nhập viện.  • Lợi tiểu, đặc biệt lợi tiểu quai thường đường dùng để điều trị sung  huyết • Ngồi ra, lợi tiểu thiazides và lợi tiểu giữ Kali cũng thường sử dụng Các nhóm lợi tiểu Lợi tiểu quai • Ức chế bơm Na+⁄2Cl‐⁄K+ ngành lên quai Henle • Gây giảm hấp thu Na, Cl  lợi tiểu • Tăng tổng hợp prostaglandins, dãn mạch thận dãn tĩnh mạch  giảm áp lực mao mạch phổi bít • Bao gồm furosemide, bumetanide, torsemide  and ethacrynic acid • Sinh khả dụng furosemide uống thay đổi từ 40 to 80 %, torasemide bumetanide > 80 %.* * Am J Med. 2001 Nov; 111(7):513‐20 Thiazide and Metolazone • Ức chế bơm Na+/Cl‐ ở ống lượn xa • Tăng thải nước tiết Na, Cl thơng qua tế bào biểu mơ ống thận • Tăng nồng độ Na+ tới ống góp làm tăng trao đổi Na+ với K+  K+ • Ít hiệu bn bị giảm GFR. Mặc dù yếu lợi tiểu quai,  có tác dụng đồng vận • Thiazides cũng làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống  giảm huyết áp* • Metolazone tác động tương tự thiazide, nhưng hiệu GFR giảm * J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19:5–13 Lợi tiểu giữ Kali • Chất đối kháng thụ thể aldosterone: spironolactone và eplerenone • Tác động ống góp ở vỏ thận, giảm hấp thu Na+ và nước, tăng giữ K+, thông qua tác động đối kháng mineralocorticoids • Chỉ có 3% Na+ được tái hấp thụ ống góp, nên hiệu lợi tiểu khơng nhiều. Thường dùng phối hợp lợi tiểu quai để tránh K+ • Giảm tác động có hại aldosterone trên tim mạch • Sprironolactone chất đối kháng alodosterone không chọn lọc.  • Eplerone chọn lọc nhiều Spironolactone và Furosemide • Kết hợp furosemide, chất lợi tiểu tác dụng ngắn chất đối kháng aldosterone tác dụng kéo dài, định điều trị phù nề kháng thuốc có liên quan đến cường aldosteron thứ phát; bao gồm suy tim sung huyết mạn tính xơ gan(1) • Thuốc lợi tiểu kết hợp : furosemide 20 mg spironolactone 50 mg bệnh tăng Huyết áp: Nghiên cứu cho thấy việc bổ sung spironolactone vào furosemide cải thiện hiệu lực hạ huyết áp giảm thiểu thay đổi chuyển hóa điện giải thuốc (2) Circ Heart Failure. 2009;2:370‐376.  2. Gen Pharmacol 1987;18(6):609‐11 Lợi tiểu suy tim mạn • Lợi tiểu dùng để trì cân dịch (euvolaemia) với liều tối thiểu • Cần chỉnh liều, sau phục hồi trọng lượng thể ”khô” bệnh nhân để tránh nước, tụt huyết áp suy thận • Việc điều trị lợi tiểu kèm với thuốc ức chế thần kinh thể dịch, để làm chậm tiến triển bệnh lý • Lợi tiểu quai thuốc lợi tiểu suy tim, có tác dụng lợi tiểu mạnh ngắn Trong thiazides có tác động nhẹ nhàng kéo dài • Hạn hết muối nước, theo dõi cân nặng tránh NSAIDS • Lợi tiểu quai có tác động ngắn, cần cho lần/ngày để tránh tượng giữ muối “rebound” Lợi tiểu quai suy tim mạn • Furosemide là lợi tiểu quai dung nhiều nhất, nhưng bn kháng với furosemide uống đáp ứng với bumetanide và torasemide • Half‐life dài torasemide hạn chế tượng dội ngược.[1] • N/c TORasemide In Chronic heart failure (TORIC)  cho thấy tỉ lệ tử vong thấp so với furosemide.[2] • Ngồi ra torasemide cịn làm giảm tái cấu trúc thất trái nhiều furosemide.[3] Circ J 2012;76:833–42 Eur J Heart Fail 2002;4:507–13 J Am Coll Cardiol 2004;43:2028–35 Kháng trị lợi tiểu – chế Tiếp cận kháng trị lợi tiểu • Theo dõi cân nặng • Lợi tiểu uống  tĩnh mạch • Bolus  truyền liên tục Felker GM et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure‐ DOSE  trial N Engl J Med 2011;364:797–805 Tiếp cận kháng trị lợi tiểu • Cho 2 loại lợi tiểu lúc: lợi tiểu quai phối hợp thiazides   sequential nephron blockade • Half‐life dài thiazides chống lại tượng rebound • Thiazide ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa, đối kháng tượng tăng hoạt tính bù trừ dùng lợi tiểu quai • Tăng phân xuất thải natri, đặc biệt trường hợp GFR giảm Thiazides trong kháng trị lợi tiểu • Hydrochlorothiazide, chlorthalidone và metalazone • T1/2 Chlorthalidone 48‐72h  tăng nguy tác dung phụ (hạ Natri máu) • HCTZ và metalazone thuốc thường sử dung • Nguy nước điện giải mức Lợi tiểu suy tim bù cấp (ADHF) • Quá tải thể tích chế bệnh sinh ADHF • Lợi tiểu quai thuốc điều trị 90% • Thiazides chỉ dung trong kháng trị do tác dụng hạ natri máu • Lợi tiểu giữ K+ cũng dùng phù phổi kháng trị có kèm hạ K+ máu Lợi tiểu suy tim bù cấp (ADHF) • Lợi tiểu giảm triệu chứng sung huyết • Chưa rõ lợi nên dùng lợi tiểu quai loại nào, phối hợp tốt nhất, liều tối ưu… • Khuyến cáo ACC/AHA “Lợi tiểu nên dùng liều đủ để tối ưu hố tình trạng thể tích giảm sung huyết mà khơng gây giảm q nhanh thể tích nội mạch.[1] Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a  report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association  Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239 Tiếp cận Dịch muối ưu trương (HSS) • hypertonic saline solution (HSS) phối hợp lợi tiểu quai • N/c SMAC‐HF 1771 bệnh nhân.[1] • HSS hối hợp hạn chế muối  giảm thời gian nhập viện tăng nước tiểu • Cần n/c lớn hơn, ngẫu nhiên, mù đôi 1. Paterna S et al. Effects of high‐dose furosemide and small‐volume hypertonic saline solution infusion in comparison  with a high dose of furosemide as a bolus, in refractory congestive heart failure Eur J Heart Fail 2000;2:305–13 Suy tim kèm giảm Na/máu nặng • Đối kháng thụ thể arginin vasopressin (vaptans) có lợi • Cịn gọi aquadiuretics • Tolvaptan FDA chấp thuận cho điều trị tình trạng hạ Na+ có dư dịch cân băng dịch (suy tim hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp) Cơ chế hoạt động vaptan Vasopressin hoạt hóa thụ thể vasopressin V2 ống góp thận, làm tăng tái hấp thu nước qua thận1-3 Máu Vasopressin gắn với thụ thể vasopressin V2 Tế bào ống góp Điều kích thích tầng nội bào Exp Clinical Endocrinology Diab 1999, 107: 157‐165 Proteins AQP-2 tổng hợp gắn vào màng đỉnh làm tăng tính thấm ống góp thận Ống góp thận Nước tái hấp thu từ ống góp thận trở máu, làm giảm độ thẩm thấu huyết Aquadiuretics • N/c EVEREST: đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi có đối chứng • 4133 BN suy tim mạn nhập viện • Giảm khó thở, giảm cân, giảm phù, giảm liều lợi tiểu quai • Không khác biệt tỉ lệ tử vong Konstam M et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart  failure: the EVEREST Outcome Trial JAMA 2007;297:1319–31 Ultrafiltration therapy • Phối hợp lợi tiểu với liệu pháp siêu lọc • N/c Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for  Acute Decompensated HF (UNLOAD).[1] • Giảm tỉ lệ tái nhập viện suy tim 90 ngày • Hạn chế: lợi tiểu liều thấp khơng lặp lại n/c • N/c Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure  (CARRESS‐HF). [2] • UF làm tăng creatinine và nhiều tác dung phụ (xuất huyết, b/c mạch máu, suy than  tiến triển) • Khơng khác biệt tử vong, tái nhập viện sau 60 ngày J Card Fail 2010;16:277–84 Bart BA et al. Ultrafiltration in decompensated HF with CRS N Engl J Med 2012;367:2296–304 Kết luận • Suy tim nguyên nhân nhập viện hàng đầu người 65 tuổi triệu chứng chủ yếu sung huyết • Có loại thuốc lợi tiểu điều trị sung huyết chính: lợi tiểu quai, thiazides lợi tiểu giữ K+ Lợi tiểu quai sử dụng nhiều • Lợi tiểu giữ K+ thuốc lợi tiểu giảm thiểu tử vong lâu dài, thường dùng phối hợp lợi tiểu quai để tránh K+ (VD: spironolactone+ furosemide) • Thiazides có vai trị phối hợp kháng trị lợi tiểu • Cần nhiều liệu cho phương pháp HSS, aquadiuresis, UF Xin chân thành cảm ơn!