Sơ lược giải phẫu dạ dày
1.1.1 Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày
Dạ dày hình chữ J có hai thành trước và thành sau, có hai bờ cong lớn và nhỏ, có hai đầu: Đầu trên là tâm vị, đầu dưới là môn vị Từ trên xuống dưới, dạ dày chia thành 4 vùng: Tâm vị, phình vị lớn hay còn gọi là đáy vị, thân vị dạ dày, hang môn vị dạ dày. Để xác định vị trí khối u, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản, và Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng: 1/3 trên; 1/3 giữa và 1/3 dưới, bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong, 1/3 dưới dạ dày tương ứng với vùng hang môn vị.
E: Thực quản U: 1/3 trên M: 1/3 giữa L: 1/3 dưới D: Tá tràng
Hình 1.1 Ba vùng dạ dày
(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [44])
1.1.2 Mạch máu của dạ dày
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên.
Hình 1.2 Các động mạch cung cấp máu cho dạ dày
- Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do hai ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái tạo nên.
- Các ĐM vị ngắn: Tách ra từ ĐM lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên bờ cong vị lớn.
- ĐM vùng đáy vị và tâm vị.
+ Nhánh thực quản, tách ra từ ĐM vị trái, đi ngược lên phía thực quản cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
+ ĐM đáy vị sau, tách ra từ ĐM lách, đi trong dây chằng vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
+ ĐM hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
- Các TM của vòng mạch bờ cong vị bé
+ TM vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân TM cửa.+ TM vị trái đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt [61].
- Các TM của vòng mạch bờ cong vị lớn
+ TM vị mạc nối trái: Đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau.
+ TM vị mạc nối phải: Đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại tràng
- Các TM vị ngắn: Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về TM lách 1.1.3 Thần kinh của dạ dày
- Thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày.
Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây X
Hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn là: Động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách.
Năm 1995 dựa trên phân loại của năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra bảng phân loại chi tiết hơn hệ thống hạch của dạ dày, chia làm 16 nhóm hạch.
1-Các hạch bên phải tâm vị.
2- Các hạch bên trái tâm vị.
3- Các hạch dọc bờ cong vị bé.
4- Các hạch dọc bờ cong vị lớn.
5- Các hạch trên môn vị.
6- Các hạch dưới môn vị.
7- Các hạch dọc động mạch vị trái.
8- Các hạch dọc động mạch gan chung.
9- Các hạch dọc động mạch thân tạng.
10- Các hạch tại rốn lách.
11- Các hạch dọc động mạch lách.
12- Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng.
13- Các hạch ở mặt sau đầu tụy.
14- Các hạch tại gốc mạc treo ruột non.
15- Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu động mạch đại tràng giữa. 16- Các hạch xung quanh ĐM chủ.
Hình 1.3 Vị trí hạch bạch huyết theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản
Các hạch này xếp làm 4 chặng:
- Chặng N1: Gồm những nhóm hạch từ 1 đến nhóm hạch thứ 6 Những hạch này nằm cạnh dạ dày dọc theo bờ cong vị nhỏ và bờ cong vị lớn.
- Chặng N2: Gồm những nhóm hạch từ 7 đến nhóm hạch thứ 11 Những hạch này nằm dọc theo các bó mạch chính (động mạch gan chung, vị trái, thân tạng, động mạch lách).
- Chặng N3: Gồm những nhóm từ 12, 13, 14, 15 (nằm ở cuống gan, quanh động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sau đầu tuỵ, các hạch dọc theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa).
- Chặng N4: Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (nhóm hạch 16).
Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD theo Borrmann (1926) như sau [10],
- Dạng 1: Thể sùi - tổn thương sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn - loét đào sâu vào thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể lồi cao, nền ổ loét có màu sắc loang lỗ, thành lỗ loét có thể nhẵn.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn - loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quang do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm - tổn thương không rõ giới hạn, niêm mạc có thể không đều sần loét nhỏ, trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu trú ở vùng dạ dày mà thường lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: thành dày, cứng, co lại như một ống cứng.
Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạ dày đa dạng và phức tạp Có 2 cách phân loại cơ bản: Phân loại của Lauren năm 1965 và của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 được áp dụng rộng rãi nhất [47], [40].
- Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính:
+ Ung thư biểu mô dạng ruột: Các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến giống như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa khác (biệt hóa cao).
+ Ung thư biểu mô dạng lan tỏa: Các tế bào u thiếu sự gắn kết, không tạo ống tuyến, xâm lấn mạnh vào tổ chức xung quanh (không biệt hóa) Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ruột.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú.
+ Ung thư biểu mô tuyến ống.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư biểu mô kém biệt hóa.
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày được các nhà giải phẫu bệnh xếp loại theo mức độ biệt hóa, biệt hóa càng kém thì mức độ ác tính càng cao [64]:
1.2.3 Phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày
Hiện nay đánh giá giai đoạn UTDD của Hệ thống TNM của Ủy ban phòng chống ung thư thế giới (UICC) lần thứ 8 năm 2017 [35] và của Hiệp hội chống ung thư Mỹ (AJCC) lần thứ 8 năm 2017 [34], cùng với Hệ thống phân loại UTDD của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản xuất bản lần thứ 5 bằng tiếng Anh năm 2018 [45] đã thống nhất như sau:
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
- Tis: U chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc.
- T1: U xâm lấn lớp niêm mạc, lớp cơ niêm mạc, hoặc lớp dưới niêm mạc. T1a: U xâm lấn lớp niêm mạc hoặc cơ niêm mạc.
T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
- T3: U xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc.
- T4: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc hoặc vào cấu trúc lân cận.
T4a: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc
T4b: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận.
- Nx: Không đánh giá được di căn hạch vùng.
- N0: Không có di căn hạch vùng
- M0: Không có di căn xa.
Bảng 1.1 Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày TNM theo AJCC (2017) [35]
Theo Yuichi Kasakura và cộng sự UTDD biến chứng chảy máu tiêu hóa chủ yếu gặp ở giải đoạn tiến triển: Giai đoạn I-II 23,1%, giai đoạn III-IV 76,9%
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
1.3.1 Định nghĩa, phân loại chảy máu tiêu hóa
Chảy máu tiêu hóa được phân loại thành 2 nhóm: “Chảy máu rõ ràng” (overt bleeding) và “ chảy máu ẩn” (occult bleeding) phụ thuộc vào biểu hiện chảy máu có thể nhìn thấy hay không.
“Chảy máu ẩn” được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân dương tính và/hoặc thiếu máu thiếu sắt mà không có bằng chứng của máu trong phân có thể nhìn thấy được theo bệnh nhân hoặc bác sĩ.
Biến chứng chảy máu tiêu hóa do UTDD là những “chảy máu rõ ràng” với biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ tươi lẫn trong phân và nguồn chảy máu được xác định là từ khối u ác tính dạ dày [54].
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm thường không có triệu chứng hoặc các triệu chứng nghèo nàn, mơ hồ Bệnh nhân thường biểu hiện triệu chứng rõ ràng khi bệnh đã tiến triển Đối với bệnh nhân UTDD biến chứng chảy máu, triệu chứng nổi bật là các dấu hiệu của chảy máu tiêu hóa cao.
Bệnh nhân có thể có các tiền triệu của chảy máu tiêu hóa cao: Đau bụng, mệt lả, hoa mắt, cảm thấy miệng hơi tanh.
Có 3 dấu hiệu điển hình của chảy máu tiêu hóa cao:
- Nôn ra máu: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán có chảy máu tiêu hóa Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu tiền triệu báo trước hoặc cũng có thể không khi nôn ra máu rất nhiều và nhanh Nếu máu vừa mới chảy thì nôn ra máu còn tươi Khi chảu máu ra có lẫn thức ăn và đọng lại một thời gian thì nôn ra máu màu nâu hoặc hồng lẫn thức ăn hoặc máu cục.
- Đi ngoài phân đen: Máu chảy ra trong dạ dày lâu mà chưa tống ra ngoài thì dịch vị dạ dày sẽ tiêu hóa nên bệnh nhân thường đi ngoài phân đen và có mùi rỉ sắt đó là do có máu trong phân Đặc điểm phân đen như bã cà phê, mùi khẳm do máu được tiêu hóa 1 phần Nếu bị chảy máu nhiều thì đi ngoài phân thường loãng, có màu đỏ lẫn với phân có mùi khẳm Nếu chảy máu ít thì phân vẫn có khuôn, có màu đen giống như nhựa đường, có mùi khẳm Tuy nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu trong chẩn đoán vì chảy máu ở đại tràng và ruột non cũng có thể đi ngoài phân đen.
- Biểu hiện mất máu cấp, có thể sốc mất máu: Bệnh nhân toát mồ hôi, da xanh, mặt tái hoặc trắng, chóng mặt có thể bị ngã ra, chân tay lạnh, huyết áp giảm, mạch nhanh nhỏ, có thể đái ít hoặc vô niệu.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [23] trên 306 bệnh nhân UTDD cho thấy chảy máu tiêu hóa gặp ở 11,1% bệnh nhân Nguyễn Quang Bộ [3] nghiên cứu
53 bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới cho thấy tỷ lệ chảy máu tiêu hóa là 18,9% Các nghiên cứu trong nước khác thấy tỷ lệ bệnh nhân UTDD có chảy máu tiêu hóa chiếm tỷ lệ từ 10,3% đến 16,2% [10], [16], [20], [21] Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài có tỷ lệ chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân UTDD khá cao như Paul Cassell [59] với tỷ lệ 10%, Lei Wang [54] là 20,8%. Ngoài các triệu chứng do chảy máu tiêu hóa, bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng của UTDD ở các giai đoạn khác nhau Trong giai đoạn sớm bệnh nhân chưa biểu hiện rõ rệt, còn trong giai đoạn muộn thì các dấu hiệu rất điển hình Ung thư dạ dày giai đoạn sớm có tới trên 80% bệnh nhân hầu như không có triệu chứng gì hoặc triệu chứng rất mơ hồ [13] Giai đoạn tiến triển có thể gặp các triệu chứng sau:
- Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng phổ biến thường gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán Sút cân có thể do ăn uống kém, do đau, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, có thể đau do thần kinh phế vị, đau nhẹ nếu bệnh ở giai đoạn sớm, đau nhiều khi ở giai đoạn muộn hơn.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017) [3] trên 53 bệnh nhân cho thấy triệu chứng đau bụng thượng vị 94,3%; nôn hoặc buồn nôn 45,3% Theo Phạm Văn Nam (2019) [17] nghiên cứu trên 74 bệnh nhân cho thấy triệu chứng đau bụng (100%), ăn kém (85,14%); sút cân (68,92%) Phạm Văn Bình [2] nghiên cứu
37 bệnh nhân UTDD tại bệnh viện K kết quả triệu chứng đau bụng 67,6%,không triệu chứng 27%.
Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng trong giai đoạn UTDD sớm rất khó khăn do các triệu chứng sớm thường nghèo nàn, dễ nhầm với các bệnh lý khác và dễ bỏ qua Vì vậy, để chẩn đoán chính xác UTDD cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ phối hợp các xét nghiệm cận lâm sàng.
1 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Đánh giá tình trạng mất máu qua xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho thấy chỉ số huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu giảm tùy mức độ mất máu.
Nội soi dạ dày là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định vị trí chảy máu và đánh giá tình trạng chảy máu, định hướng nguyên nhân và sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kết quả nội soi kết hợp sinh thiết phù hợp với mô bệnh học khá cao như Đỗ Trọng Quyết [21] (63%), Nguyễn Quang Bộ [2] (88,3%), Phạm Văn Nam [17] (100%) Trong các thể bệnh thì thâm nhiễm là khó được phát hiện hơn cả khi nội soi dạ dày chẩn đoán Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng bằng nội soi từ 61-76%, khi kết hợp sinh thiết tỷ lệ này đạt 90% Vị trí và số lượng mẫu sinh thiết là rất quan trọng Vị trí hay gặp ung thư nhất là bờ tổn thương Ngô Quang Dương nhận thấy khi sinh thiết 3 mảnh, tỷ lệ chẩn đoán đúng là 67,4%; 4 mảnh là 71,4% và 5 mảnh tỷ lệ chẩn đoán đúng 76,9% [7].
Nội soi rất có giá trị trong đánh giá tình trạng chảy máu Hiện nay các nhà nội soi tiêu hóa thường dùng bảng điểm Forrest để đánh giá tình trạng đang chảy máu, nguy cơ tái phát và nguy cơ tử vong của chảy máu Theo Sheibani (2013) [62] nội soi trên 106 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên do khối u trong đó 77 bệnh nhân có khối u dạ dày chảy máu kết quả cho thấy 1% Forrest IA,
29% Forrest IB, 2% Forrest IIA và 6% Forrest IIB Nghiên cứu của tác giả Kim
Các phương pháp điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa do ung thư dạ dày
1.4.1 Các phương pháp can thiệp cầm máu trong điều trị ung thư dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
* Phương pháp cầm máu qua nội soi dạ dày
Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của việc sử dụng cầm máu qua nội soi bằng 1 hoặc nhiều phương pháp cầm máu khác nhau (Epinephrine loãng, kẹp clip, đốt điện lưỡng cực, nhiệt đông…) cho các nguyên nhân chảy máu tiêu hóa cao không phải do ung thư Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp nội soi trên bệnh nhân chảy máu do UTDD. Nhìn chung, can thiệp nội soi có thể làm giảm tỷ lệ cần truyền máu và tỷ lệ can thiệp phẫu thuật cấp cứu Một số các tác giả cho rằng tỷ lệ thành công can thiệp nội soi đối với UTDD chảy máu có thể tương tự chảy máu do loét dạ dày tá tràng, mặc dù vậy tỷ lệ tái phát chảy máu là rất cao (16% - 80%) [66].
* Phương pháp cầm máu bằng can thiệp mạch
Can thiệp mạch là phương pháp điều trị hiệu quả cao đối với UTDD giai đoạn tiến triển có chảy máu cấp tính Phương pháp này thường được sử dụng khi can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật không thành công Nhìn chung, cũng giống như can thiệp nội soi, can thiệp mạch làm giảm tỷ lệ cần truyền máu. Soo Buem Cho và cộng sự [65] nghiên cứu 58 bệnh nhân UTDD tiến triển có biến chứng chảy máu tiêu hóa Tỷ lệ can thiệp thành công chung là 72,4%. Nhóm can thiệp thành công yêu cầu truyền máu ít hơn đáng kể (2,43 đơn vị, p
Xạ trị có một vai trò quan trọng trong điều trị các khối u đường tiêu hóa, xạ trị có thể là phương pháp điều trị chính hoặc xạ trị triệu chứng Tuy nhiên, dữ liệu về kết quả xạ trị trong điều trị chảy máu do UTDD chưa nhiều Đối với bệnh nhân chảy máu cấp tính, huyết động không ổn định, xạ trị không phải là phương pháp phù hợp, nhưng phương pháp này có thể mang lại hiệu quả nhất định trong trường hợp chảy máu nhẹ, mất máu mãn tính Nghiên cứu của Kim và cộng sự [49] cho thấy 14 trong số 20 bệnh nhân được xạ trị giảm nhẹ đã kiểm soát được chảy máu do UTDD Thời gian sống thêm trung bình là 5,2 tháng Chảy máu do ung thư biểu mô tuyến dạ dày trong một số trường hợp có thể được kiểm soát trong vòng 1 tuần kể từ khi bắt đầu xạ trị.
1.4.2 Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa Đối với bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do khối u đường tiêu hóa nói chung,phương pháp điều trị tùy theo bản chất, giai đoạn của khối u nhưng trong phần lớn các trường hợp, chỉ định phẫu thuật (triệt căn hoặc giảm nhẹ) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị chảy máu tiêu hóa có nguyên nhân do u Các phương pháp hóa xạ trị phối hợp có vai trò nhất định trong một số các trường hợp [24]. Phẫu thuật cắt dạ dày, nạo vét hạch triệt căn là một phương pháp điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa đồng thời cũng là một phương pháp chủ yếu trong điều trị UTDD.
Một phẫu thuật được coi là triệt căn phải có các điều kiện sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên khối u, và dưới khối u không còn tổ chức ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn.
- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Từ năm 1987, trong bảng phân loại ung thư dạ dày theo hệ thống TNM, UICC đưa ra bảng phân loại về mức độ triệt để của phẫu thuật như sau:
- R0: Diện cắt không còn tổ chức ung thư xác định bằng vi thể.
- R1: Diện cắt có tổ chức ung thư còn sót lại xác định được bằng vi thể.
- R2: Diện cắt có tổ chức ung thư còn sót lại được xác định bằng đại thể.
1.4.2.1 Phẫu thuật cắt dạ dày
Cắt bán phần dưới dạ dày (Distal gastrectomy) là lấy bỏ 2/3, 3/4 hoặc 4/5 hoặc nhiều hơn nữa phần dưới dạ dày, cùng với khối u và môn vị, lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, giới hạn trên cách bờ trên khối u 6 - 8cm, giới hạn dưới: dưới môn vị 1 - 2cm Sau khi cắt xong dạ dày và khối u, thiết lập lưu thông đường tiêu hóa theo nhiều cách khác nhau Nhưng thường là các phương pháp Finsterer hoặc Roux-en-Y.
Theo Nguyễn Quang Bộ trong ung thư 1/3 dưới dạ dày cắt 3/4 dạ dày được áp dụng nhiều nhất (81,1%), tiếp theo đến cắt 4/5 dạ dày (18.9%) [3].
1.4.2.2 Phẫu thuật nạo vét hạch
* Quan điểm nạo vét hạch ung thư dạ dày của Nhật Bản. Ở Nhật Bản phẫu thuật triệt để được coi là phương pháp chuẩn trong điều trị UTDD Phẫu thuật nạo vét hạch được phân loại như sau [45]:
- D0: Cắt dạ dày + vét không hoàn toàn nhóm hạch N1 (cắt dạ dày triệt căn đơn giản: Simple gastrectomy)
- D1: Cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1 (Cắt dạ dày triệt căn cải tiến: Modified Radical gastrectomy).
- D2: Cắt dạ dày + vét hạch hoàn toàn nhóm hạch N1,N2 (Cắt dạ dày triệt căn tiêu chuẩn: Standard Radical gastrectomy).
- D3: Cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1,N2, N3 (Cắt dạ dày triệt căn mở rộng: Extended Radical gastrectomy).
- D4: Cắt dạ dày + vét toàn bộ nhóm hạch N1,N2, N3, N4 (Cắt dạ dày triệt căn siêu mở rộng: Super extended Radical gastrectomy).
Phẫu thuật D0 được áp dụng cho những UTDD sớm chưa có di căn hạch, ung thư mới khu trú ở lớp niêm mạc Phẫu thuật D1 được áp dụng cho hầu hết UTDD sớm, ung thư đã xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, và các trường hợp UTDD sớm có di căn hạch ở chặng 1 Phẫu thuật D2, D3 được áp dụng rộng rãi, thành thường quy cho tất cả các trường hợp UTDD ở Nhật Bản Vét hạch D4 ít được đề cập, vì khi ung thư đã di căn đến nhóm hạch này coi như là đã di căn xa, việc nạo vét hạch không có ý nghĩa triệt căn và không cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật.
Tại Nhật Bản, cắt dạ dày vét hạch D2 là tiêu chuẩn vàng trong điều trị UTDD Di căn hạch không chỉ ở giai đoạn UTDD tiến triển, mà giai đoạn sớm cũng có di căn hạch, tỷ lệ dao động 10 - 20% Kitano S và cộng sự phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và vét hạch 1185 ca UTDD sớm, thấy di căn hạch chặng 1 là 5,7%, chặng 2 là 0,5% Do vậy nên áp dụng vét hạch D2 cho cả UTDD sớm
[52] Theo tác giả Maruyama K và cộng sự kết quả nạo vét hạch làm tăng tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật UTDD ở Nhật Bản từ 57% lên 83% với giai đoạnII và 33% lên 50% với giai đoạn III [57].
Tùy theo vị trí khối u, nạo vét chặng hạch đã có những thay đổi theo phân loại của Nhật Bản.Theo JGCA năm 2018 quy định nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày như sau:
D0: Không vét hạch hoặc không vét hết D1.
Hình 1.4 Nạo hạch trong cắt bán phần dưới dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2020) [45]
* Quan điểm của các tác giả châu Âu
Các tác giả Âu, Mỹ đã tiến hành các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giữa nạo vét hạch D1 và D2 theo mô hình của Nhật Bản thấy nạo vét hạch D2 làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng nhưng không làm tăng tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật và cho rằng nạo vét hạch D2 của Nhật Bản là quá mở rộng [41]. Ngược lại, Yosuke Adachi ở đại học Oita Nhật Bản trong một báo cáo tổng kết 10 năm về tình hình phẫu thuật UTDD trên thế giới cho rằng không thể áp đặt các kết quả nghiên cứu trên cho Nhật Bản Bởi vì, tỷ lệ tử vong và biến chứng trong nạo vét hạch D1 ở châu Âu còn cao hơn các tỷ lệ này trong nạo vét hạch D2 ở Nhật [31].
*Quan điểm của các tác giả Việt Nam Ở Việt Nam đã có các công trình nghiên cứu về vai trò của nạo vét hạch và ủng hộ quan điểm nạo vét hạch của Nhật Bản Trịnh Hồng Sơn [23] năm
2001 đã chứng minh kĩ thuật nạo vét hạch D2, D3 không làm tăng tỷ lệ tử vong, tai biến, biến chứng Nạo vét hạch có tác dụng kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật cho bệnh nhân ở giai đoạn II, IIIA, IIIB [23] Theo Lê Mạnh Hà
(2007) không có sự khác biệt về thời gian sống thêm sau 2 năm và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật giữa vét hạch D2 và D3 [9].
Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày
Năm 2004 Bruno Zilberstein và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật trong đó có 76 bệnh nhân được cắt dạ dày, nạp vét hạch D2, tỷ lệ biến chứng 27,6%, tử vong 3,9% [36].
Năm 2012 Lucian Mocan và cộng sự nghiên cứu trên 180 bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới Kết quả: Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 10%, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 1,1%, thời gian nằm viện trung bình 7.58 ngày; phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 40,4%, tỷ lệ tử vong 10,11%, thời gian nằm viện trung bình 13,14 ngày [55].
Hyuk-Joon Lee (2019) nghiên cứu 458 bệnh nhân được phẫu thuật mở cắt bán phần dưới dạ dày do UTDD thời gian phẫu thuật 162,3 ± 44,1 phút, tỷ lệ biến chứng 22,9%, tử vong sau phẫu thuật 0,7% [43].
Yuichi Kasakura và cộng sự (2002) báo cáo 13 bệnh nhân UTDD biến chứng chảy máu tiêu hóa được phẫu thuật, trong đó có 4 bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ tử vong 30,7% [73].
Lei Wang và cộng sự (2015) nghiên cứu 417 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày trong đó 77 bệnh nhân có biến chứng chảy máu tiêu hóa, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm của bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa là 63,6%, tương đương với bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày không biến chứng chảy máu tiêu hóa Tác giả kết luận UTDD biến chứng chảy máu tiêu hóa không đồng nghĩa với UTDD tiến triển và tiên lượng của nó không xấu hơn tiên lượng của dạ dày ung thư không có biến chứng chảy máu tiêu hóa [54].
Tại Việt Nam, cắt dạ dày kèm vét hạch được thực hiện rộng rãi trong cả nước góp phần thành công trong điều trị ung thư dạ dày [9] [14].
Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu trên 306 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/1995 đến 31/12/1997 cho thấy 11,1% bệnh nhân có chảy máu tiêu hóa Kết quả phẫu thuật: Phẫu thuật triệt căn 83,7%, không triệt căn 16,3% Không có tai trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật 8,82%; tử vong sau phẫu thuật 1,31% Tác giả cho rằng tình trạng chảy máu tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng u không phải là chống chỉ định tuyệt đối của nạo vét hạch [23].
Vũ Hải (2009) nghiên cứu trên 300 bệnh nhân UTDD được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K, giai đoạn 1998 - 2004 Kết quả: Tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật là 3%; tử vong sau phẫu thuật 1% [10].
Năm 2005, Nguyễn Xuân Kiên nghiên cứu trên 144 bệnh nhân UTDD,được phẫu thuật cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật tính theo phương pháp trực tiếp là 33,7%, theo phương pháp Kaplan - Meier là 29,2% [13] Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cũng cho thấy ưu điểm của việc vét hạch D2 trong việc kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [23]. Đỗ Trọng Quyết (2010) nghiên cứu 105 bệnh nhân UTDD trong đó có
98 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày, được phẫu thuật triệt căn kết quả: 5,7% nhiễm trùng vết mổ, không có tử vong sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau phẫu thuật 8,7 ± 2,6 ngày [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017) trên 53 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày trong đó chảy máu tiêu hóa chiếm tỷ lệ 18,9% Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 232,08 ± 14,61 phút, tỷ lệ biến chứng 7,5%, không có biến chứng tử vong sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình 11,17 ±4,25 ngày [3].
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+ Nghiên cứu hồi cứu: Từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 11 năm2020. + Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 6 năm 2021.
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Ngoại bụng 2, bệnh viện K cơ sở TânTriều, Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
2.3.2.Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu và tiến cứu
Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội từ 01/01/2019 đến 30/11/2020:
Nghiên cứu tiến cứu từ 01/12/2020 đến 30/06/2021: 5 bệnh nhân.
2.3.4 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số và biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi: Chia thành các nhóm ≤ 40 ; 41 - 50 ; 51 - 60 ; 61 - 70 ; > 70.
- Địa dư: Thành thị, nông thôn.
- Nghề nghiệp: Nông dân, hưu trí, các nghề ngiệp khác.
- Tiền sử bệnh kèm theo: Loét dạ dày tá tràng, đã chảy máu tiêu hóa, thủng dạ dày - tá tràng cũ, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận, xơ gan, COPD, bệnh lý khác.
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng.
- Thời gian phát hiện bệnh: < 6 tháng ; 6 đến < 12 tháng; ≥ 12 tháng.
+ Dấu hiệu thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Mạch, huyết áp tâm thu khi nhập viện:
Huyết áp tâm thu (mmHg): < 90; 90 - 110; > 110.
+ Hội chứng hẹp môn vị
+ Sờ thấy u vùng thượng vị.
+ Thăm trực tràng: Có phân đen theo tay.
+ Sonde dạ dày: Dịch có máu đỏ.
- Mức độ chảy máu theo thang điểm T score: Nhẹ, trung bình, nặng.
* Đặc điểm cận lâm sàng
- Các chỉ số xét nghiệm huyết học khi nhập viện:
+ Có thiếu máu trên xét nghiệm.
- Nội soi soi dạ dày:
+ Vị trí u: Hang vị, tiền môn vị, môn vị, toàn bộ hang môn vị.
+ Kích thước u: 90 g/l: 47,5% Hematocrit > 30% chiếm tỷ lệ cao nhất 45,0%.
37/40 bệnh nhân thiếu máu trên xét nghiệm chiếm tỷ lệ 92,5%
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương dạ dày qua nội soi Đ ặ
Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân: Vị trí tổn thương thường gặp nhất là hang vị chiếm 77,5% Thể loét là hình ảnh tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất: 57,5%. Tổn thương kích thước 3-5 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%.
Bảng 3.11 Phân loại Forrest theo giai đoạn ung thư dạ dày
Nhận xét: Phân loại Forrest IIC chiếm tỷ lệ cao nhất 55,0%, 100% bệnh nhân giai đoạn I có Forrest IIC.
Bảng 3.12 Kết quả sinh thiết qua nội soi
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân được nội soi kết hợp sinh thiết: Đa số bệnh nhân có kết quả sinh thiết là ung thư chiếm tỷ lệ 80,0%.
Bảng 3.13 Tổn thương trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Siêu âm ổ bụng thấy hình ảnh dày thành dạ dày: 27,5%; phát hiện hạch vùng lân cận dạ dày: 12,5%.
CLVT phát hiện hình ảnh dày thành dạ dày chiếm tỷ lệ 85,0%; phát hiện hạch vùng lân cận dạ dày: 50,0%.
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.14 Truyền máu trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 15/40 bệnh nhân được truyền máu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 37,5%; 11/40 bệnh nhân được truyền máu trước phẫu thuật chiếm 27,5%. 6/40 bệnh nhân (15,0%) được truyền máu cả trước và sau phẫu thuật.
Bảng 3.15 Loại phẫu thuật theo phân loại Forrest
Nhận xét: Phẫu thuật theo kế hoạch chiếm tỷ lệ cao nhất 85,0% 3/3 bệnh0 nhân (100%) phẫu thuật cấp cứu có phân loại Forrest IB.
Bảng 3.16 Kích thước, vị trí u trong phẫu thuật
Nhận xét: Đánh giá trong phẫu thuật kích thước u 3 - < 5 cm hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 50,0%, vị trí u gặp chủ yếu ở hang vị 82,5%.
Bảng 3.17 Độ xâm lấn u trong phẫu thuật và tổn thương trên CLVT
Nhận xét: 0U xâm lấn ra thanh mạc chiếm tỷ lệ cao nhất 75,0% 25/30 trường hợp u xâm lấn ra thanh mạc phát hiện dày thành dạ dày trên CLVT chiếm tỷ lệ 83,3%.
Bảng 3.18 Phương pháp cắt dạ dày theo vị trí, kích thước và độ xâm lấn u
Nhận xét: Phẫu thuật cắt đoạn 4/5 dạ dày được áp dụng nhiều nhất chiếm0 tỷ lệ 97,5%, cắt đoạn 3/4 dạ dày chiếm 2,5% trong trường hợp u nhỏ < 3 cm
Bảng 3.19 Phương pháp đóng mỏm tá tràng theo vị trí, độ xâm lấn u Đ ó T ổ n g
Nhận xét: Sử dụng máy để cắt và đóng mỏm tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất0(
72,5%; 9/11 (81,2%) trường hợp khâu tay có u xâm lấn ra thanh mạc.
Bảng 3.20 Phương pháp vét hạch theo độ xâm lấn u và loại phẫu thuật
Nhận xét: Nạo vét hạch D2 chiếm tỷ lệ cao nhất 92,5%; D1+ chiếm tỷ lệ
2,5%; D2+ chiếm tỷ lệ 5% 100% bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch được vét hạch mức D2 trở lên.
* Tổng số hạch vét được: Số hạch vét được trên 40 bệnh nhân là 510 hạch Số hạch vét được trung bình trên mỗi bệnh nhân là 12,75 hạch.
Bảng 3.21 Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân, phục hồi lưu thông tiêu hóa theo
II chiếm tỷ lệ cao nhất 92,5%.
*Tai biến trong phẫu thuật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1/40 BN (2,5%) có tai biến trong phẫu thuật, tổn thương rách bao lách trong quá trình phẫu tích điều trị bảo tồn bằng đặt surgicel cầm máu Bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định.
Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật theo loại phẫu thuật và phương pháp vét hạch Đ c đ m
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình chung 141,75 ± 37,43 phút, ngắn nhất 70 phút, dài nhất 210 phút Chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa các loại phẫu thuật và giữa các phương pháp vét hạch khác nhau (p> 0,05).
Bảng 3.23 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Nhận xét:Trong số 40 bệnh nhân, UTBM tuyến biệt hóa kém chiếm tỷ lệ0 cao nhất 62,5%, không có trường hợp nào có độ biệt hóa cao.
Bảng 3.24 Xếp loại giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày theo
Nhận xét: Có 31 bệnh nhân u xâm lấn giai đoạn T4(72,5%) có 2 bệnh nhân u xâm lấn giai đoạn T1(5,0%).
* Trong 31 bệnh nhân T4 có 29 bệnh nhân u xâm lấn T4a, 2 bệnh nhân u xâm lấn T4b (u phá vỡ thanh mạc dính vào treo đại tràng ngang được phẫu tích tách ra trong phẫu thuật).
*Tổng số hạch di căn: Trên 40 bệnh nhân có tổng số hạch di căn là 143 hạch, trung bình 3,57 hạch/1 bệnh nhân, tỷ lệ di căn hạch 143/510 (28,04%).
Bảng 3.25 Đánh giá giai đoạn bệnh sau phẫu thuật (theo AJCC 2017)
Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân, giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất 67,5%. Bảng 3.26 Thời gian có trung tiện, lưu dẫn lưu ổ bụng, nằm viện sau phẫu thuật
Nhận xét: Thời gian có trung tiện trung bình 68,9 ± 16,95 giờ, thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng trung bình 8,5 ± 1,36 ngày; thời gian nằm viện trung bình11,85 ± 2,91 ngày.
Bảng 3.27 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Đ ặ c
Nhận xét: 4/40 bệnh nhân (10,0%) có biến chứng sau phẫu thuật trong đó chảy máu sau phẫu thuật 5,0%; tắc ruột sớm sau phẫu thuật 2,5%; viêm phổi
2,5% Không có bệnh nhân nào tử vong sau phẫu thuật.
Bảng 3.28 Kết quả chung sau phẫu thuật
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân, kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 87,5%.
Chúng tôi nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa được phẫu thuật triệt căn tại khoa Ngoại bụng 2, bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính gặp ở nhiều tuổi khác nhau, tuy nhiên cũng như nhiều loại ung thư khác UTDD thường gặp hơn ở những bệnh nhân cao tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với 40 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 65,95 ± 10,39 tuổi, trẻ nhất 44 tuổi, cao tuổi nhất 84 tuổi Từ bảng
3.1 cho thấy nhóm tuổi 61-70 chiếm tỷ lệ cao nhất 42,5%; lứa tuổi 5 cm chiếm 30,0% Chúng tôi thấy rằng khối u càng lớn, kích thước u qua nội soi càng phù hợp với đánh giá trong phẫu thuật Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có hẹp môn vị kèm theo, NSDD thường không soi được qua chỗ hẹp này Mặt khác một số trường hợp là các tổn thương thâm nhiễm nên xác định kích thước u qua NSDD gặp nhiều khó khăn Một số nghiên cứu khác cho thấy những khối u dạ dày chảy máu đa số có kích thước trung bình 3cm trở lên. Yuichi Kasakura và cộng sự [73] nghiên cứu 13 trường hợp UTDD biến chứng chảy máu tiêu hóa thấy khối u dạ kích thước trung 68,7mm (35mm– 120mm) Lei Wang và cộng sự [54] nghiên cứu
77 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày kết quả kích thước u trung bình 4,1 ± 2,1cm Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ [3] có kết quả tỷ lệ u kích thước >
5 cm chiếm 77,4%. Đánh giá tình trạng xâm lấn u trong phẫu thuật, 34 trường hợp u xâm lấn thanh mạc (75,0%), 16 trường hợp u chưa xâm lấn thanh mạc (25%) Trong 34 trường hợp u xâm lấn thanh mạc có 32 trường hợp (94,1%) u chưa xâm lấn cơ quan lân cận; 2 trường hợp (5,9%) u phá vỡ thanh mạc dính vào mạc treo đại tràng ngang được phẫu tích tách ra trong phẫu thuật Từ bảng 3.17 có thể thấy những khối u xâm lấn đến thanh mạc đa số phát hiện được tổn thương dày thành dạ dày trên CLVT (25/30 trường hợp chiếm 83,3%) Nguyễn Quang Bộ nghiên cứu
53 bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới được phẫu thuật triệt căn cho kết quả:
U chưa xâm lấn thanh mạc (69,8%), u xâm lấn ra ngoài thanh mạc (30,2%)
[3] Nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết thấy rằng tổn thương dạ dày đã xâm lấn ra thanh mạc chiếm 45,7% [21] Đa số các nghiên cứu trong nước đều cho kết quả tổn thương xâm lấn ra khỏi thanh mạc chiếm tỷ lệ cao trên 45%, điều đó phản ánh thực trạng bệnh nhân UTDD khi được phẫu thuật đa số ở giai đoạn muộn.
*Phương pháp cắt dạ dày
Cắt gần toàn bộ dạ dày triệt căn là phẫu thuật lấy đi 80-85% dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, phần đầu tá tràng và hệ thống hạch di căn Cắt gần toàn bộ cực dưới dạ dày thường được chỉ định trong trường hợp ung thư 1/3 dưới dạ dày khi tổn thương chưa xâm lấn lên cao phần đứng của dạ dày Tùy vào vị trí, kích thước, độ xâm lấn u mà có thể lấy đi phần lớn dạ dày ít nhất 2/3 dạ dày cho đến 3/4 hay 4/5 dạ dày để đảm bảo diện cắt an toàn (giới hạn trên cách khối u tối thiểu 6cm, giới hạn dưới qua môn vị 2cm [25]) Vấn đề thiếu máu vùng mỏm cụt dạ dày trong những trường hợp cắt cao dưới tâm vị cũng được đặt ra, mặc dù rất hiếm gặp biến chứng ở miệng nối vì nguyên nhân này Nên giữ lại
2 trong 3 động mạch nuôi dưỡng vùng này là động mạch tâm phình vị trước, động mạch phình vị sau và động mạch hoành dưới trái [9].
Kết quả nghiên cứu cho thấy toàn bộ 40 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gần toàn bộ cực dưới dạ dày trong đó cắt 3/ 4 dạ dày (2,5%), cắt 4/5 dạ dày (97,5%) Trường hợp duy nhất cắt 3/4 dạ dày là trường hơp u nhỏ < 3 cm, khu trú ở vùng hang vị Trong số 39 trường hợp cắt 4/5 dạ dày có 29 trường hợp khối u xâm lấn thanh mạc chiếm tỷ lệ 74,3% (bảng 3.18) Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào cắt toàn bộ dạ dày do tất cả bệnh nhân đều có khối u giới hạn ở vùng hang môn vị không xâm lấn lên cao Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ [3] cho thấy cắt 3/4 dạ dày: 81,1%; cắt 4/5 dạ dày: 8,9%. Tác giả cho rằng trong hai mức cắt này cũng có tỷ lệ khác nhau nhưng được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Nhìn chung, các tác giả cho rằng cắt dạ dày càng cao thì càng khó khăn hơn nhưng tính triệt để về mặt ung thư học cao hơn Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được ghi nhận tính triệt căn của phẫu thuật dựa theo biên bản phẫu thuật, do mức cắt dạ dày đã đảm bảo khoảng cách để diện cắt an toàn nên không làm tức thì diện cắt trong mổ.
*Phương pháp đóng mỏm tá tràng
Kỹ thuật đóng mỏm tá tràng rất quan trọng vì thực hiện không đảm bảo kỹ thuật có thể gây rò, bục mỏm tá tràng - một biến chứng rất nặng nề trong phẫu thuật cắt dạ dày Hiện nay ngoài phương pháp khâu tay, phương pháp sử dụng cụ cắt nối được áp rộng khá rộng rãi Phương pháp sử dụng sử dụng cụ cắt nối là ưu điểm nhanh chóng, thuận tiện và an toàn tuy nhiên chi phí sử dụng còn khá cao, chưa được bảo hiểm y tế chi trả hoàn toàn Bên cạnh đó những trường hợp mỏm tá tràng sâu do đặc điểm giải phẫu, mỏm tá tràng viêm dính do thủng cũ dạ dày tá tràng do loét hoặc phần mỏm còn lại ngắn do khối u xâm lấn xuống thấp gây khó khăn khi đặt dụng cụ cắt nối.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 72,5% bệnh nhân được cắt và đóng mỏm tá tràng bằng dụng cụ cắt nối thẳng tự động (Stapler); 27,5% bệnh nhân được đóng mỏm tá tràng bằng khâu tay (bảng 3.19) Có 3 trong số 4 bệnh nhân (75,0%) vị trí u chiếm toàn bộ hang môn vị được đóng mỏm tá tràng bằng khâu tay và có 9/11 bệnh nhân (81,8%) được đóng mỏm tá tràng bằng khâu tay có u xâm lấn thanh mạc Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp đóng mỏm tá tràng bằng khâu tay đa số là các trường hợp khối u lớn chiếm toàn bộ hang môn vị và u đã xâm lấn ra thanh mạc Chúng tôi không có trường hợp nào rò hay bục mỏm tá tràng do phần lớn các trường UTDD có xu hướng lan lên cao ít khi xâm lấn xuống thấp (tá tràng) và những trường hợp khó đều được thực hiện bởi phẫu thuật viên tuyến cuối có nhiều kinh nghiệm.
Phục hồi luu thông dạ dày - ruột
Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư dạ dày sau phẫu thuật. Hiện nay, có nhiều phương pháp nối khác nhau tùy thuộc vào kinh nghiệm vào thói quen của phẫu thuật viên [6].