VIÊM PHÚC MẠC

VIÊM PHÚC MẠC 29/04/2016 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Kể triệu chứng năng, thực thể toàn thân VPM toàn thể – Kể số nguyên nhân thường gặp VPM – Kể triệu chứng để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân VPM – Nêu lên nguyên tắc điều trị phối hợp 29/04/2016 Viêm phúc mạc Định nghóa VPM tình trạng viêm phúc mạc mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v VPM nhiều nguyên nhân: – VPM nguyên phát đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên – VPM thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác 29/04/2016 Viêm phúc mạc PHÂN LOẠI Theo tác nhân – – Theo diễn biến – – Cấp tính Mạn tính Theo mức độ lan tràn – – Khu trú Toàn thể Theo nguyên nhân – – 29/04/2016 Nhiễm khuẩn Hoá học Nguyên phát Thứ phát Viêm phúc mạc NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa  ng tiêu hoá  Gan đường mật  Tử cung phần phụ  Chấn thương vết thương bụng  Sau phẫu thuật 29/04/2016 Viêm phúc mạc ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân Viêm ruột thừa : – Thường gặp – thường sau 24-48 VRT cấp – VPM khu trú toàn thể Thủng dày tá tràng : – Thường gặp thứ – Đa số loét DD-TT, số ung thư dày 29/04/2016 Viêm phúc mạc ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân Thủng hồi tràng – Do thương hàn, thủng mảng Payer – thường vào ngày thứ - thứ 10 Thủng hoại tử đại tràng – Đa số ung thư, a mip thủng túi thừa hình túi thừa Một số tổn thương khác gặp – Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột dị vật 29/04/2016 Viêm phúc mạc NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa  ng tiêu hoá  Gan đường mật  Tử cung phần phụ  Chấn thương vết thương bụng  Sau phẫu thuật 29/04/2016 Viêm phúc mạc GAN ĐƯỜNG MẬT Nguyên nhân Áp xe gan amip – Trước hay gặp – Thường vô khuẩn, bội nhiễm Áp xe gan đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm Là biến chứng nặng – Thấm mật phúc mạc : Do tắc nghẽn đường mật  hệ mật căng dãn  vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM – VPM mật : Hoại tử - thủng hệ mật gan  mật mủ tràn vào xoang bụng Loại VPM nặng thường vi khuẩn gram âm, kỵ khí, mức độ nhiễm trùng, nhiễm độc cao 29/04/2016 Viêm phúc mạc NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa  ng tiêu hoá  Gan đường mật  Tử cung phần phụ  Chấn thương vết thương bụng  Sau phẫu thuật 29/04/2016 Viêm phúc mạc 10 CHẨN ĐOÁN thường không khó triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt, VPM toàn thể dựa vào Tr/ch đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện Triệu chứng thực thể  Co cứng thành bụng cảm ứng PM – Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu – Cần phân biệt với co cứng giả : 29/04/2016  tụ máu khoang sau phúc mạc  chấn thương cột sống thắt lưng  Khám thô bạo Viêm phúc mạc 30 CHẨN ĐOÁN  Thăm trực tràng / âm đạo – cần thiết VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày – cho biết tình trạng túi Douglas tử cung - hai phần phụ  Chọc dò ổ bụng : cần định Triệu chứng toàn thân  H/C nhiễm trùng : thường có  H/C nhiễm độc : gđ muộn 29/04/2016 Viêm phúc mạc 31 CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán khó – Trẻ em bé : sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng – Người già : trả lời thiếu xác, chậm phản ứng – Thành bụng dày mỡ, nhão sản phụ sanh : cảm ứng PM – Sau mổ : sau mổ VPM thường có sốt, liệt ruột, đau lần mổ trước dùng thuốc giảm đau – BN dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu chứng đau thành bụng 29/04/2016 Viêm phúc mạc 32 CHẨN ĐOÁN  X-quang : có giá trị, gợi ý nguyên nhân – Hình ảnh chung :    Toàn thể bụng mờ thành ruột dày xoang bụng có dịch Vài quai ruột giãn chứa đầy liệt Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) – Hình ảnh đặc trưng    29/04/2016 Liềm hoành thủng đường tiêu hóa Bóng gan to áp xe gan vỡ Quai ruột canh gác (sentinel loop) VTC Viêm phúc mạc 33 CHẨN ĐOÁN   Siêu âm : – cho thấy có dịch xoang bụng, – xác định vị trí, số lượng theo dõi tụ dịch, hướng dẫn cho chọc dò dịch tụ Chọc dò : – Là biện pháp cuối – Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi khuẩn, sinh hóa, tế bào = mủ – Chọc dò không dịch không loại trừ chẩn đoán VPM 29/04/2016 Viêm phúc mạc 34 p xe t 29/04/2016 Viêm phúc mạc 35 CT scan : liềm hoành 29/04/2016 Viêm phúc mạc 36 CT scan : Hơi tự 29/04/2016 Viêm phúc mạc 37 CHẨN ĐOÁN  VPM khu trú : – Khi mủ, dịch bẩn khu trú vùng xoang phúc mạc – Bệnh cảnh rầm rộ hơn, toàn trạng bị ảnh hưởng hơn, tiên lượng tốt – Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe ổ bụng – Các vị trí thường gặp : hố chậu phải viêm ruột thừa, tiểu khung viêm phần phụ, sườn phải thường bệnh lý gan đường dẫn mật 29/04/2016 Viêm phúc mạc 38 Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào : – Triệu chứng đau lúc khởi đầu – Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân, – nhiều BN không nhớ rõ vị trí đau khởi đầu không rõ rệt – Vị trí đau nhiều – Nơi thành bụng co cứng nhiều – Thường nơi co cứng nhiều nói lên tạng bên bị tổn thương – Dịch bẩn chảy từ nơi khác đến : thủng dày không nên nhiều tìm nguyên nhân 29/04/2016 Viêm phúc mạc 39 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc : PHẪU THUẬT + NỘI KHOA – Điều trị ngoại khoa :  Loại bỏ nguyên nhân VPM  Làm xoang bụng – Điều trị nội khoa với mục đích :  29/04/2016 Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu  Cung cấp lượng  Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng Viêm phúc mạc 40 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT – Phải tiến hành sau vài ba hồi sức nội khoa – Có nhiều phương pháp VPM nhiều nguyên nhân – Cùng nguyên nhân, phẫu thuật khác tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt – Ưu tiên cứu sinh mạng trước 29/04/2016 Viêm phúc mạc 41 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Tiếp tục điều trị nội khoa Dựa theo kết XN cho phù hợp Nuôi dưỡng Chăm sóc chỗ  Nhiễm trùng vết mổ  VPM, áp xe tồn lưu  Tắc ruột sớm sau mổ Vận động sớm Theo dõi lâu dài Tắc ruột sau mổ : 50% VPM 29/04/2016 Viêm phúc mạc 42   Theo dõi lâu dài : TẮC RUỘT SAU MỔ  50% nguyên nhân tình trạng VPM lần mổ trước 29/04/2016  Theo BN suốt đời  Vòng lẩn quẩn phải mổ lại Viêm phúc mạc 43 HẾT 29/04/2016 Viêm phúc mạc 44