Viem phuc mac y6

VIÊM PHÚC MẠC Nội dung Mở đầu Giải phẫu – Sinh lý phúc mạc Phân loại viêm phúc mạc Chẩn đốn Điều trị Mở đầu • Viêm phúc mạc (VPM) tình trạng viêm phúc mạc tạng ổ bụng tác nhân vi trùng vi trùng barium, dịch tụy, dịch acid dày, • Tổng quan: • 1926, Kerschner: vai trò phẫu thuật điều trị VPM làm giảm tỉ lệ tử vong từ 80-100% xuống 60% • Sau 1926, tỉ lệ tử vong VPM giảm xuống 30-40% phát triển kỹ thuật mổ, kháng sinh điều trị chăm sóc tích cực Giải phẫu – Sinh lý Lá thành Lá phúc mạc Giải phẫu Xoang phúc mạc Lá tạng Mạc treo Nếp phúc mạc Mạc chằng, dây chằng Túi nhỏ Mạc nối Túi lớn Giải phẫu – Sinh lý Túi lớn Mạc nối nhỏ Mạc nối lớn Mạc treo ruột non Lá tạng Giải phẫu – Sinh lý Túi nhỏ (Hậu cung mạc nối) Giải phẫu – Sinh lý Giải phẫu – Sinh lý Chức học Che phủ Chức bảo vệ Sinh lý Chức trao đổi chất Hàng rào sinh học Lá thành Cảm giác PM Rễ mạc treo Phân loại Nguyên nhân gây bệnh • VPM nguyên phát • VPM thứ phát • VPM cấp độ Diễn tiến • VPM cấp tính • VPM mạn tính Mức độ lan tràn tổn thương • VPM tồn thể • VPM khu trú Một số dạng đặc biệt • VPM BN thẩm phân phúc mạc • Ung thư xâm lấn phúc mạc • Phúc mạc giả nhầy Chẩn đoán Viêm phúc mạc thứ phát bệnh lý từ ống tiêu hóa • Lâm sàng TCCN TCTT Tồn thân • Đau bụng • Nơn ói • Bí trung đại tiện • Co cứng thành bụng • Đề kháng thành bụng • Phản ứng dội • Bụng chướng • NĐR giảm • Thăm âm đạo, trực tràng, Douglas • Nhiễm trùng – Nhiễm độc • Thiểu niệu – Vô niệu 4.2 Cận lâm sàng 4.2 Cận lâm sàng • Chọc dị ổ bụng • Nguy hiểm chọc vào quai ruột giãn  Chỉ chọc bụng không trướng thực hướng dẫn siêu âm • Chọc hút dịch mủ, dịch bẩn  VPM chắn • Chọc hút khơng có dịch mủ, dịch bẩn  Khơng loại trừ VPM • XN vi trùng, tế bào, sinh hóa dịch hút ổ bụng 4.2 Cận lâm sàng • Chọc rửa phúc mạc • Chẩn đốn VPM tồn thể • Chỉ định: BN khơng thể kết luận VPM lâm sàng bệnh sử rõ ràng; BN dùng thuốc an thần có tổn thương não • Kết > 500 BC/ml biểu VPM • Khơng thể chẩn đoán VPM BN dùng thuốc steroid giảm đáp ứng miễn dịch • Nên thực BN nghi ngờ VPM nguyên phát kết cấy vi trùng + đếm tế bào có ích hướng dẫn điều trị 4.2 Cận lâm sàng • Nội soi ổ bụng • Tỉ lệ chẩn đốn xác 80-100% • Ưu điểm: + Có kế hoạch điều trị thích hợp + Thích hợp cho điều trị khoa săn sóc đặc biệt + Giúp chẩn đốn ngun nhân VPM • Nhược điểm: + Bị giới hạn trường hợp ruột trướng nhiều, ruột phù nề, có sẹo mổ cũ + Khó thấy tổn thương quai ruột 4.2 Cận lâm sàng • Mổ bụng thám sát • Can thiệp chẩn đốn tiêu chuẩn vàng • Cần cân nhắc nguy phẫu thuật với lợi ích đạt chẩn đốn BN cụ thể • Tránh trì hỗn khơng cần thiết ảnh hưởng đến tình trạng sinh lý BN ngăn cản khả hồi sức thành công sau phẫu thuật Điều trị • Nguyên tắc điều trị: NỘI KHOA + PHẪU THUẬT • Mục đích điều trị nội khoa: • Hồi sức, điều chỉnh rối loạn: tuần hồn, hơ hấp, tiết niệu • Cung cấp lượng • Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng • Mục đích điều trị ngoại khoa: • Loại bỏ nguyên nhân gây VPM • Làm khoang bụng 5.1 Điều trị nội khoa trước mổ • Rất cần bệnh nhân có bệnh mãn tính từ trước, VPM có tình trạng nhiễm độc • Cần khẩn trương thích hợp • Hồi sức tuần hồn • Hồi sức thận • Hạ sốt • Hút dày • Chống nhiễm khuẩn • Điều chỉnh rối loạn điện giải nhiễm toan máu 5.2 Điều trị phẫu thuật • Phải tiến hành sau vài ba hồi sức nội khoa • Có nhiều phương pháp VPM nhiều ngun nhân • Cùng nguyên nhân, phẫu thuật khác tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt  Không nên nhiều thời gian tìm nguyên nhân, ưu tiên cứu sinh mạng trước 5.2 Điều trị phẫu thuật • Phẫu thuật nội soi • Nội soi ổ bụng có thể: + Giúp tìm thương tổn, xác định nguyên nhân VPM + Bơm nước rửa khắp nơi ổ bụng + Ít làm nhiễm trùng thành bụng • Nhược điểm + Áp lực ổ bụng tăng phúc mạc bị nhiễm trùng + Khó khăn làm phẫu thuật phức tạp 5.2 Điều trị phẫu thuật • Vơ cảm: Gây mê nội khí quản tốt • Đường rạch phải đảm bảo yêu cầu: • Dễ vào tìm nguyên nhân xử lý thương tổn dễ dàng • Làm xoang bụng thuận lợi • Vết mổ bị nhiễm trùng sau mổ • Đánh giá thương tổn • Mức độ lan tràn VPM: tồn thể hay khu trú • Xử trí thương tổn • Loại bỏ nguyên nhân VPM • Phẫu thuật tối thiểu thể trạng xấu, xoang bụng bẩn 5.2 Điều trị phẫu thuật • Làm xoang bụng: quan trọng • VPM tồn thể + Rửa xoang bụng + Phá bỏ ngóc ngách ứ đọng • VPM khu trú + Hút dùng gạc ướt lau chỗ + Lấy bỏ giả mạc: cần phải cân nhắc • Dẫn lưu xoang bụng: • Khơng tuyệt đối bắt buộc • Chỉ bắt buộc xoang bụng bẩn mà làm xoang bụng 5.2 Điều trị phẫu thuật 5.2 Điều trị phẫu thuật • Đóng bụng: kỹ thuật tùy thuộc vào • Đường rạch • Tình trạng bẩn xoang bụng  lớp, lớp, khâu phúc mạc cân da lớp 5.3 Điều trị sau mổ • Tiếp tục điều trị nội khoa • Dựa theo kết XN cho phù hợp Nuôi dưỡng Chăm sóc chỗ phát biến chứng • Nhiễm trùng vết mổ • VPM, áp xe tồn lưu • Tắc ruột sớm sau mổ Vận động sớm Theo dõi lâu dài • Tắc ruột sau mổ: 50% VPM