Khảo sát tỉ lệ hẹp động mạch vành trước mổ ở bệnh nhân có bệnh van tim được chỉ định phẫu thuật tại viện tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ LĂN KHẢO SÁT TỈ LỆ HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TRƢỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH VAN TIM ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI VIỆN TIM Chuyên ngành: Nội Khoa (Lão Khoa) Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS VÕ THÀNH NHÂN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu riêng Các số liệu kết tài liệu nghiên cứu trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình nghiên cứu tác giả khác Tác giả VÕ THỊ LĂN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý van tim 1.1.1 Hẹp van ĐMC 1.1.2 Hở van ĐMC 1.1.3 Hẹp van hai 1.1.4 Hở van hai 1.2 Một số đặc điểm bệnh van tim ngƣời cao tuổi 10 1.3 Bệnh ĐMV bệnh lý van tim 12 1.3.1 Giải phẫu ĐMV 12 1.3.2 Kỹ thuật chụp mạch vành xâm lấn 16 1.3.3 Một số nghiên cứu tỉ lệ hẹp ĐMV bệnh nhân trƣớc phẫu thuật bệnh van tim 21 1.3.4 Khuyến cáo chụp mạch vành bệnh nhân phẫu thuật van tim 23 1.4 Các yếu tố nguy bệnh ĐMV 24 1.4.1 Những yếu tố nguy bệnh ĐMV thay đổi đƣợc 24 1.4.2 Những yếu tố nguy không thay đổi đƣợc 25 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phƣơng pháp lấy mẫu 26 2.2.3 Cỡ mẫu 26 2.3 Định nghĩa biến số tiêu chuẩn chẩn đoán 27 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh van tim 27 2.3.2 Hẹp ĐMV 27 2.3.3 Biến số mục tiêu 1: Tỉ lệ đặc điểm tổn thƣơng ĐMV loại bệnh van tim đƣợc định phẫu thuật 28 2.3.4 Biến số mục tiêu 2: Mối liên quan bệnh van tim số yếu tố nguy tim mạch với bệnh ĐMV 29 2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu 33 2.4.1 Các bƣớc thu thập số liệu 33 2.4.2 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu 35 2.5.1 Phần mềm thống kê 35 2.5.2 Xử lý phân tích số liệu 35 2.6 Vấn đề y đức 36 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 37 3.1.1 Tuổi giới 37 3.1.2 Đặc điểm số khối thể (BMI) theo giới tính 38 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy 39 3.1.4 Đặc điểm bệnh lý van tim 40 3.2 Tỉ lệ đặc điểm tổn thƣơng ĐMV loại bệnh van tim đƣợc định phẫu thuật 40 3.2.1 Tỉ lệ hẹp ĐMV dân số chung loại van tim 40 3.2.2 Đặc điểm tổn thƣơng ĐMV loại bệnh van tim đƣợc định phẫu thuật 41 3.3 Mối liên quan bệnh van tim số yếu tố nguy tim mạch với bệnh ĐMV 44 3.3.1 Tỉ lệ loại van tim theo nhóm tuổi 44 3.3.2 Các yếu tố nguy theo loại van tim 45 3.3.3 Kết hẹp ĐMV theo nhóm tuổi 46 3.3.4 Đặc điểm yếu tố nguy theo bệnh ĐMV 47 3.3.5 Phân tích hồi quy logistic đơn biến theo hẹp ĐMV 48 3.3.6 Phân tích hồi qui logistic đa biến đặc điểm theo bệnh ĐMV 49 CHƢƠNG BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu (tuổi, giới, yếu tố nguy cơ) 50 4.1.1 Tuổi, nhóm tuổi 50 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy (hút thuốc lá, THA, ĐTĐ2, RLLP, Bệnh thận mạn, số khối thể BMI) 51 4.1.3 Đặc điểm loại van 54 4.2 Tỉ lệ đặc điểm tổn thƣơng ĐMV loại bệnh van tim đƣợc định phẫu thuật 56 4.3 Mối liên quan bệnh van tim số yếu tố nguy tim mạch với bệnh ĐMV 59 KẾT LUẬN 67 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BTM : Bệnh thận mạn BVHL : Bệnh van hai CĐTNOĐ : Cơn đau thắt ngực ổn định CholTP : Cholesterol toàn phần ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trƣơng NMCT : Nhồi máu tim NVHL : Nong van hai RLCNTT : Rối loạn chức thất trái RLLP : Rối loạn lipid máu SA : Siêu âm THA : Tăng huyết áp VKH : Van kết hợp YTNC : Yếu tố nguy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ACC : American College of Cardiology Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ ADA : American Diabetes Association Hội đái tháo đƣờng Mỹ AHA : American Heart Association Hội tim Mỹ ATP : Adult Treatment Panel - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Ban chuyên gia phát hiện, đánh giá điều trị tăng cholesterol máu ngƣời lớn CCS : Canada Cardiology Society (Hội tim mạch Canada) CCTA : Cardiac Computed Tomography Angiography Chụp cắt lớp vi tính ĐMV) eGFR : Estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ƣớc đoán HDL : High-density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao NKF-DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) LDL : Low-density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp LVEF : Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái LVESD : Left Ventricular End-Systolic Diameters Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu MDRD : Modification of Diet in Renal Disease Nghiên cứu thay đổi chế độ ăn bệnh thận PMBV : Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty Nong van hai bóng qua da TG : Triglycerides CABG : Coronary artery bypass graft Bắc cầu ĐMV CAD : Coronary artery disease Bệnh ĐMV CT : Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán IE : Infective endocarditis Viêm nội tâm nhiễm trùng LV : Left ventricular Thất trái PCI : Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da WHO : World Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng hẹp van ĐMC Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng hở van ĐMC Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng hẹp van hai Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng hở van hai tim Bảng 1.5 Chỉ định phẫu thuật van tim Bảng 1.6 Phân loại tổn thƣơng ĐMV xơ vữa theo Hội Tim Mỹ Trƣờng Môn Tim Mạch Mỹ 20 Bảng 1.7 Dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 20 Bảng 2.8 Phân loại số khối thể ngƣời châu Á 30 Bảng 2.9 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 31 Bảng 2.10 Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu ATP III 32 Bảng 3.11 Đặc điểm tuổi theo giới tính đối tƣợng nghiên cứu 37 Bảng 3.12 Tỉ lệ phân bố BMI theo nam, nữ 38 Bảng 3.13 Tỉ lệ hẹp ĐMV 40 Bảng 3.14 Số nhánh hẹp ĐMV 41 Bảng 3.15 Vị trí hẹp ĐMV – phần trăm 42 Bảng 3.16 Các yếu tố nguy theo loại van tim 45 Bảng 3.17 Tỉ lệ hẹp ĐMV theo nhóm tuổi 46 Bảng 3.18 Đặc điểm yếu tố nguy theo bệnh ĐMV 47 Bảng 3.19 Tỉ số chênh đặc điểm theo hẹp ĐMV 48 68 Tất YTNC chiếm tỉ lệ cao nhóm có bệnh ĐMV so với nhóm khơng bệnh mạch vành, khác biệt có ý nghĩa thống kê Nguy hẹp ĐMV bắt đầu tăng khoảng tuổi 50, tỉ lệ hẹp ĐMV nhóm bệnh nhân dƣới 45 tuổi chiếm 2.5%, tỉ lệ hẹp ĐMV bệnh nhân < 50 tuổi 4%, nhóm bệnh nhân ≥ 50, ≥ 60, i lần lƣợt 16.5%, 21.4% Trong phân tích đơn biến tuổi yếu tố liên quan mạnh với hẹp ĐMV, nguy tăng theo tuổi Các yếu tố: Giới, hút thuốc lá, THA, RLLP, BTM, làm tăng nguy hẹp ĐMV 2-3 lần có ý nghĩa thống kê Trong phân tích hồi quy đa biến yếu tố tuổi, giới tiếp tục yếu tố nguy độc lập làm tăng tỉ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa thống kê Điều đáng ý phân tích hồi quy đa biến loại bệnh van không liên quan với tần suất bệnh ĐMV 69 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu trung tâm Số liệu RLLM không đầy đủ, yếu tố nguy mạch vành nhƣ ĐTĐ2, THA, hút thuốc lá, triệu chứng lâm sàng đƣợc chứng minh có liên quan đến bệnh ĐMV nghiên cứu trƣớc khơng đƣợc đánh giá xác khơng rõ việc dùng thuốc trƣớc 70 KIẾN NGHỊ Chụp động mạch vành bệnh nhân dƣới 50 tuổi cần đƣợc nhắc yếu tố nguy kèm theo Cần kiểm soát yếu tố nguy tim mạch bệnh lý van tim , bệnh van động mạch chủ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1.Trần Viết An (2010), Chuyên đề: NTproBNP yếu tố tiên đoán biến cố tim mạch, tổn thƣơng ĐMV hiệu điều trị can thiệp bệnh nhân bệnh ĐMV, Nội Tim Mạch, ĐH Y Huế 2.Võ Bằng Giáp et al (2012), Nghiên cứu hình ảnh tổn thƣơng ĐMV bệnh nhân 50 tuổi bệnh lý van tim có định chụp ĐMV, Trƣờng Đại học Y Huế 3.Lƣơng Ngọc Khuê H V M (2011), "Nghiên cứu tần suất mức độ ngƣời hút thuốc ngƣời việt nam", Y học Thành phố Hồ Chí Minh (15) 4.Hội tim mạch học Việt Nam (2006), Khuyến cáo hội tim học Việt Nam chẩn đoán, điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 102-103 5.Hội Tim mạch học Việt Nam (2006), "Khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị bệnh van tim", Nhà xuất y học, tr 313-354 6.TS Hồ Huỳnh Quang Trí (2013), "Giảm nguy tim mạch cho ngƣời bệnh thận mạn qua kiểm sốt tích cực LDL-C", Tim mạch học 7.Nguyễn Văn Tuấn (2008), "Y Học Thực Chứng", tr 61-208 8.Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Bệnh van tim chẩn đoán điều trị ", Nhà xuất y học chi nhánh Hồ Chí Minh, tr 82-197 TIẾNG ANH 9.Aneil Malhotra O D (2012), "The Changing Burden of Valvular Heart Disease", British Cardiovascular Society 10.Atalar E et al (2012), "Prevalence of coronary artery disease before valvular surgery in patients with rheumatic valvular disease", Coron Artery Dis 23 (8), pp 533-537 11.Baigent C et al (2005), "Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins", Lancet 366 (9493), pp 12671278 12.Berry J D et al (2012), "Lifetime risks of cardiovascular disease", N Engl J Med 366 (4), pp 321-329 13.Bozbaş H et al (2004), "Prevalence of coronary artery disease in patients undergoing valvular operation due to rheumatic involvement", Anadolu Kardiyol Derg 14.Braunwald E (2015), Braunwald's Heart Disease 10th edition, Elsevier Saunders Philadelphia,, pp pp 392-418 15.Buse J B et al (2007), "Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association", Diabetes Care 30 (1), pp 162-172 16.Circulation (2002), ATP III Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), pp 106:3143, 17.Circulation (2016), "Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update" 133, pp e38-e360 18.Crawford M H (2014), Current Diagnosis & Treatment: Cardiology, Fourth Edition, section IV valvular disease, pp 225-271 19.Dania Mohty M et al (2013), "Valvular heart disease in elderly adults", Access 19/07/2016, URL: http://www.uptodate.com 20.Eeckhout Eric (2006), "Definition of multivessel disease" World Congress of Cardiology 2006." 21.Emren Z Y et al (2014), "Evaluation of the prevalence of coronary artery disease in patients with valvular heart disease", Journal of Cardiothoracic Surgery (1), pp 1-5 22.Freeman R V et al (2005), "Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies", Circulation 111 23.Gansevoort R T et al (2013), "Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention", Lancet 382 (9889), pp 339-352 24.George Thanassoulis M., Joseph M Massaro, Ricardo Cury, Emily Manders, BS, Emelia J Benjamin, ScM, Ramachandran S Vasan, L Adrienne Cupple, Udo Hoffmann, MPH, Christopher J O'Donnell, MPH, Sekar Kathiresan (2010), "Associations of Long-Term and Early Adult Atherosclerosis Risk Factors With Aortic and Mitral Valve Calcium", JACC 55 (22), pp 2491–2498 25.Go A S et al (2004), "Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization", N Engl J Med 351 (13), pp 1296-1305 26.Heart (2015), Coronary Artery Disease - Coronary Heart Disease, http://www.nationalhealthcouncil.org/pages/standards.php, ngày truy cập 13-6-2016 27.Hillis L D et al (2012), "2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Thorac Cardiovasc Surg 143 (1), pp 4-34 28.Institute of Medicine Committee on Public Health Priorities to R et al (2010), A Population-Based Policy and Systems Change Approach to Prevent and Control Hypertension, National Academies Press (US) Copyright 2010 by the National Academy of Sciences All rights reserved., Washington (DC) 29.Jose V J et al (2004), "Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era", Indian Heart J 56 (2), pp 129-131 30 J M et al (2015), "Prevalence and prediction of obstructive coronary artery disease in patients referred for valvular heart surgery", Am J Cardiol 116 (2), pp 280-285 31.Lee J L et al (2009), "Acute rheumatic fever and its consequences: a persistent threat to developing nations in the 21st century", Autoimmun Rev (2), pp 117-123 32.Li B L et al (2007), "Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in China", Zhonghua Yi Xue Za Zhi 87 (47), pp 3313-3316 33.Mahmood S S L., Daniel Vasan, Ramachandran S Wang, Thomas J,, "The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective", The Lancet 383 (9921), pp 999-1008 34.Margarita M Sotelo M M W R., MD; G Michael Harper, (2015), "Valvular Disease", Current Diagnosis & Treatment: Geriatrics, 35.Massell B F et al (1988), "Penicillin and the marked decrease in morbidity and mortality from rheumatic fever in the United States", N Engl J Med 318 (5), pp 280-286 36.Mihaylova B et al (2012), "The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials", Lancet 380 (9841), pp 581-590 37.Munoz San Jose J C et al (1997), "Preoperative coronary angiography in valve patients Criteria for indication in a determined population", Rev Esp Cardiol 50 (7), pp 467-473 38.Narang R et al (2009), "Screening coronary angiography prior to surgery in rheumatic valvular heart disease: a study of 2,188 patients", J Heart Valve Dis 18 (4), pp 455-460 39.Nishimura R A et al (2014), "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol 63 (22), pp e57e185 40.Nkomo V T et al (2006), "Burden of valvular heart diseases: a population-based study", Lancet 368 (9540), pp 1005-1011 41.O'Brien K D et al (2002), "Association of angiotensin-converting enzyme with low-density lipoprotein in aortic valvular lesions and in human plasma", Circulation 106 (17), pp 2224-2230 42.Paradis J M et al (2014), "Aortic stenosis and coronary artery disease: what we know? What don't we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms", Eur Heart J 35 (31), pp 2069-2082 43.Pibarot P et al (2012), "Improving Assessment of Aortic Stenosis", J Am Coll Cardiol 60 (3), pp 169-180 44.Piepoli M F et al (2016), "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)", Eur J Prev Cardiol 45.Rajamannan N M et al (2004), "Targeted Therapy to Prevent Progression of Calcific Aortic Stenosis", Circulation 110 (10), pp 1180-1182 46.Sampaio R O et al (2008), "Prevalence of coronary artery disease and preoperative assessment in patients with valvopathy", Arq Bras Cardiol 91 (3), pp 183-186, 200-184 47.Sonmez K et al (2002), "Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery", J Heart Valve Dis 11 (3), pp 431-437 48.StephanWindecker et al (2015), "2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization", Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 68 (2), pp 144 49.Tempe D K et al (2013), "Incidence and implications of coronary artery disease in patients undergoing valvular heart surgery: the Indian scenario", Ann Card Anaesth 16 (2), pp 86-91 50.Uk H Risk factors for CHD, www.heartuk.org.uk, ngày truy cập 13 - 62016 51.WHO (2000), The Asia Pacific perspective: Redefining obesity and its treatment, Health Communications Australia,, pp pp 17-18 52.WHO (2014), The top 10 causes of death, http://www.who.int, ngày truy cập 15-6-2016 53.Wilson P W D A R B., Levy D., Belanger A M., Silbershatz H., et al (1998), Prediction of coronary heart disease using risk factor categories, Circulation, 97 pp pp 1837-1847 54.Yusuf S et al (2004), "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study", Lancet 364 (9438), pp 937-952 55.Zamorano J L et al (2015), The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging second edition, section III, "valvular heart disease" pp 129157 56.Lesley A Inker MD et al (2013), "Guideline] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease" (1) PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU HÀNH CHÁNH 1.1 ID: 1.2 Họ tên: 1.3 Giới tính: 1.4 Năm sinh: 1.5 Địa (Tỉnh/Tp): NGÀY THÁNG PHẨU THUẬT VAN TIM: 2.1 Phẫu thuật van tim: 2.2 Thay van hai lá: 2.3 Thay van ĐMC: 2.4 Sửa van ĐMC: 2.5 Sửa van hai lá: 2.6 Sửa van ba lá: 2.7 Cầu nối MV: 2.8 Khác: YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Chiều cao: 3.2 Cân nặng: 3.3 Hút thuốc lá: 3.4 Huyết áp: 3.5 ĐH: 3.6 HbA1c: 3.7 Cholesterol: 3.8 HDLc: 3.9 LDLc: 3.10 LDL/HDL: 3.11 Triglyceride: NGÀY THÁNG NĂM CHỤP MẠCH VÀNH: 4.1 Kết luận: 4.2 Thân chung: 4.3 ĐMV phải đoạn gần: 4.4 ĐMV phảỉ đoạn giữa: 4.5 ĐMV phảỉ đoạn xa: 4.6 Động mạch liên thất trƣớc (LAD) đoạn gần: 4.7 Động mạch liên thất trƣớc (LAD) đoạn giữa: 4.8 Động mạch liên thất trƣớc (LAD) đoạn xa: 4.9 Động mạch liên thất trƣớc (LAD) đoạn chéo: 4.10 Động mạch mũ (Cx) đoạn gần: 4.11 Động mạch mũ (Cx) đoạn xa: 4.12 Cx Nhánh bờ 1, 2, 3: 4.13 Cx nhánh xuống sau trái: 4.14 Cx nhánh bên sau trái 1, 2, 3: 4.15 Khác: KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM TRƢỚC PHẪU THUẬT 5.1 LVDd: 5.2 LVDs: 5.3 EF: 5.4 Chênh áp ngang van (Hai lá): 5.5 Mức độ hở: 5.6 Diện tích mở van: 5.7 Mức độ hẹp: 5.8 Tính chất van: 5.9 Chênh áp ngang van ĐMC: 5.10 Mức độ hở: 5.11 Diện tích mở van: 5.12 Mức độ hẹp: 5.13 Tính chất van: 5.14 Mức độ hở: 5.15 Áp lực động mạch phổi: Tp Hồ Chí Minh ngày … tháng … năm 2016 Ngƣời thu thập (Ký tên) Họ tên:…………………………………… BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC Y DƢỢC Độc lập – Tự – Hạnh phúc THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH _ _ GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỮA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ - Học viên cao học: VÕ THỊ LĂN - Tên đề tài: Khảo sát tỉ lệ hẹp động mạch vành trƣớc mổ bệnh nhân có bệnh van tim đƣợc định phẫu thuật Viện Tim - Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa) Mã số: 60 72 01 40 - Ngƣời hƣớng dẫn: GS.TS.BS VÕ THÀNH NHÂN Luận văn đƣợc bổ sung sữa chữa cụ thể điểm nhƣ sau: Kết luận: bỏ phần kết luận đặc điểm chung dân số nghiên cứu Bỏ bảng 4.27 trang 67, biểu đồ 4.8 trang 65 Chỉnh sửa lỗi đánh máy Động mạch vành ĐMV, động mạch chủ = ĐMC quy định bảng viết tắt Việt hoá chữ tiếng Anh: LVEF, LVESD TP Hồ Chí Minh, ngày tháng 10 năm 2016 TM HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN HỌC VIÊN Võ Thị Lăn