BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THANH VỸ XÁC ĐỊNH ĐỘ TUỔI PHÙ HỢP CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NUSS ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG LÕM NGỰC BẨM SINH Chuyên ngành Ngoại lồng ngực Mã s[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THANH VỸ XÁC ĐỊNH ĐỘ TUỔI PHÙ HỢP CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NUSS ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG LÕM NGỰC BẨM SINH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP PGS.TS VŨ HỮU VĨNH Phản biện 1: PGS.TS Trần Trọng Kiểm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Kim Quế Bệnh viện Thống Nhất Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Công Minh Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 13 30 phút, ngày 10 tháng 01 năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Lõm ngực bẩm sinh loại dị dạng thường gặp khiếm khuyết liên quan đến phát triển khung xương thành ngực Bệnh thường phát sau sinh giai đoạn dậy thì, diễn tiến tự nhiên dị tật không tự khỏi, mức độ lõm ngực giữ nguyên sau sinh đến lúc trưởng thành Tuy nhiên đa số trường hợp diễn tiến nặng dần, diễn tiến chậm từ sau sinh đến tuổi dậy nặng lên nhanh giai đoạn dậy Bệnh ảnh hưởng đến phát triển thể chất tâm lý bệnh nhân, việc theo dõi điều trị bệnh nhân có dị tật thực cần thiết Trước năm 1998, phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh chủ yếu phẫu thuật mở kinh điển Từ sau công bố 10 năm kinh nghiệm điều trị lõm ngực bẩm sinh phẫu thuật xâm lấn tác giả Nuss, phẫu thuật ứng dụng Châu Mỹ Châu Âu sau mở rộng sang nước Châu Á Nhật Bản, Hàn Quốc Ở Việt Nam, phẫu thuật Nuss triển khai vào năm 2007 BV Chợ Rẫy sau trung tâm lớn nước triển khai kỹ thuật Sau thập kỷ đời ứng dụng, phẫu thuật Nuss thể tính hiệu an tồn với nhiều báo cáo giới phân tích tất khía cạnh kỹ thuật Tuy nhiên, việc lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật cho bệnh nhân điều mà nhiều tác giả giới quan tâm Ở Việt Nam, phẫu thuật Nuss triển khai thập kỷ, nhiều đề tài báo cáo kết điều trị biến chứng liên quan đến phẫu thuật Tuy nhiên, câu hỏi đặt là: “độ tuổi thích hợp để thực phẫu thuật Nuss?” Vì vậy, để trả lời cho câu hỏi đó, thực nghiên cứu “Xác định độ tuổi phù hợp định phẫu thuật Nuss điều trị dị dạng lõm ngực bẩm sinh” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lõm ngực xác định tương quan số Haller đo X quang với đo cắt lớp điện toán trước phẫu thuật So sánh kết sau đặt thanh, kết sau rút biến chứng sau phẫu thuật Nuss nhóm tuổi: 2-5 tuổi, 6-11 tuổi, 1215 tuổi, 16-18 tuổi 18 tuổi Xác định độ tuổi thích hợp để định phẫu thuật Nuss Tính cấp thiết đề tài: Cùng với phát triển mãng truyền thông giáo dục sức khỏe, ngày nhiều bệnh nhân phát bệnh sớm tìm đến sở y tế, nhiên việc lựa chọn thời điểm thích hợp để điều trị cịn nhiều tranh cãi Do đó, đề tài “Xác định độ tuổi phù hợp định phẫu thuật Nuss điều trị dị dạng lõm ngực bẩm sinh” đảm bảo tính cấp thiết, thời có tính ứng dụng cao Những đóng góp luận án Gần 10 năm kể từ trường hợp phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy, khắp Việt Nam nhiều bệnh viện thực phẫu thuật Qua nghiên cứu xác định độ tuổi lý tưởng để định phẫu thuật Nuss xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực bẩm sinh độ tuổi từ đến 11 tuổi Ở độ tuổi thuận lợi cho phẫu thuật, kết tốt biến chứng Bên cạnh đó, qua nghiên cứu xác định tương quan chặt chẽ số Haller đo XQ ngực thẳng nghiêng với số Haller đo phim chụp cắt lớp điện tốn ngực Có thể áp dụng tốt số Haller đo XQ để theo dõi sau phẫu thuật Bố cục luận án Toàn luận án dài 131 trang, phần mở đầu trang, phần tổng quan 28 trang, phần đối tượng phương pháp nghiên cứu 37 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 30 trang, kết luận trang kiến nghị trang Có 12 bảng, 37 hình, 29 biểu đồ, sơ đồ, 121 tài liệu tham khảo (17 Tiếng Việt, 104 Tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học lồng ngực Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng Giới hạn lồng ngực gồm có: bờ đốt sống ngực sau, bờ cán xương ức phía trước đôi xương sườn sụn sườn hai bên Giới hạn hoành Hai bên lồng ngực cung sườn, hai xương sườn khoang gian sườn Xương ức xương dẹt nằm thành ngực trước, gồm phần: cán ức, thân ức mũi kiếm Cán ức thân ức hợp thành góc ức lồi trước Các xương sườn bám vào xương ức sụn sườn, nơi sụn sườn bám xương ức gọi khớp ức-sườn Hình 1.1 Giải phẫu xƣơng lồng ngực “Nguồn: Amulya K S, 2017” 1.4 Dị dạng lõm ngực bẩm sinh 1.4.1 Dịch tễ học Lõm ngực bẩm sinh chiếm tỉ lệ 1/400 – 1/300 trẻ sinh sống Tỉ lệ nam cao gấp lần so với nữ Tần suất mắc bệnh có liên quan đến tính chất gia đình Các nghiên cứu cịn ghi nhận bệnh nhân bị hội chứng Marfan có tần suất mắc bệnh cao, thường nặng kèm với vẹo cột sống 1.4.2 Sinh lý bệnh Lõm ngực bẩm sinh biến dạng lồng ngực bẩm sinh phát triển bất thường số xương sườn xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào Dị tật phát sau sinh vào lúc đến tuổi dậy 1/3 số trường hợp phát sau sinh, số cịn lại khởi phát lúc dậy Diễn tiến tự nhiên dị tật không tự khỏi, mức độ lõm ngực giữ nguyên sau sinh đến lúc trưởng thành Tuy nhiên đa số trường hợp diễn tiến nặng dần, diễn tiến chậm từ sau sinh đến tuổi dậy nặng lên nhanh giai đoạn dậy 1.4.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường có biểu thường gặp sau: mệt mỏi, hồi hộp; đau vùng trước ngực; thở nhanh nông làm việc; nhiễm trùng hô hấp kéo dài Trẻ bị lõm ngực thường có biểu bất thường tâm lý: thay đổi tâm lý như: mặc cảm, tự ti hay xấu hổ dị tật 1.4.4 Biểu cận lâm sàng * X Quang ngực: Trên hình X quang ngực thẳng bệnh nhân lõm ngực thấy bóng tim lệch nhiều bên trái, phim nghiêng thấy hình ảnh xương ức bị lõm sau Chỉ số Haller/X quang tỉ lệ đường kính ngang lớn lồng ngực phim thẳng (A) đường kính trước sau từ chỗ lõm xương ức đến bờ trước đốt sống tương ứng phim nghiêng (B) theo công thức Haller/XQ = A/B, cách đo thể hình sau: Hình 1.2 Cách đo số Haller X quang “Nguồn: Mueller C., 2008” * Chụp cắt lớp điện toán (CLĐT): - Chụp CLĐT phương tiện chẩn đốn hình ảnh giá trị chẩn đoán bệnh lõm ngực, giúp đánh giá mức độ chèn ép tim, cân xứng lồng ngực, vặn xoắn xương ức cốt hóa sụn sườn Chụp CLĐT cịn giúp đánh giá mức độ lõm dựa số Haller - Chỉ số Haller đo sau: chọn lát cắt qua vị trí lõm xương ức, số Haller = T/A với T đường kính ngang lớn đo từ thành lồng ngực, A khoảng cách từ vị trí lõm xương ức đến bờ trước đốt sống hình đây: Hình 1.3 Cách đo số Haller CT “Nguồn: Amulya K S., 2017” - Đánh giá độ nặng lõm ngực trước phẫu thuật dựa vào số Haller sau: Nhẹ: HI < 3,2 Trung bình: HI từ 3,2-3,5 Nặng: HI từ 3,6-6,0 Rất nặng: HI > 6,0 1.4.5 Điều trị lõm ngực bẩm sinh * Chỉ định đặt nâng ngực: định phẫu thuật bệnh nhân có số tiêu chuẩn sau: - Có triệu chứng lâm sàng: mệt gắng sức, đau ngực vận động, suyễn, viêm hô hấp tái tái lại - Lõm ngực diễn tiến nhanh - Hô hấp đảo ngược - Chỉ số Haller >3,25 - Siêu âm tim CLĐT ngực cho thấy có: chèn ép tim, đẩy lệch tim, chèn ép nhu mơ phổi - Phế dung ký có biểu giới hạn chức hô hấp - Sa van lá, block nhánh, hay bệnh tim thứ phát chèn ép - Thất bại phẫu thuật trước - Mặc cảm tự ti hình dáng thể * Chỉ định rút rút nâng ngực: Thanh kim loại đặt lồng ngực từ đến năm tuỳ theo độ tuổi bắt đầu phẫu thuật - Bệnh nhân 12 tuổi: rút kim loại sau năm Bệnh nhân độ tuổi lồng ngực thường phát triển nhanh so với kim loại, để lâu năm cản trở lồng ngực phát triển, gây biến dạng lồng ngực thứ phát, ép lõm xương sườn vị trí bên đầu kim loại - Bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên: rút kim loại sau năm Với bệnh nhân lớn tuổi, khung xương cứng phát triển chậm Vì vậy, lưu năm không ảnh hưởng đến phát triển lồng ngực, đồng thời đủ thời gian khung xương phát triển ổn định, đủ độ cứng trước rút - Bệnh nhân bị nhiễm trùng hay dị ứng thanh: cần rút sớm điều trị kháng sinh, kháng viêm không cải thiện Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có dị tật lõm ngực bẩm sinh - Được điều trị phẫu thuật Nuss bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Có đầy đủ hồ sơ phẫu thuật đặt phẫu thuật rút bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không chụp CLĐT ngực trước mổ - Đã phẫu thuật điều trị lõm ngực trước - Lõm ngực chấn thương - Bệnh nhân lõm ngực kèm hở xương ức - Bệnh nhân có hội chứng Poland 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, thực nhóm bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật Nuss: nhóm từ đến tuổi, từ đến 11 tuổi, từ 12 đến 15 tuổi, từ 16 đến 18 tuổi 18 tuổi 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: - Chọn mẫu toàn - Từ danh sách toàn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật Nuss bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng năm 2008 đến tháng 12 năm 2016 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Xác định hồ sơ bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn hồ sơ bệnh nhân vào nghiên cứu - Viêm phổi, xẹp phổi - Di lệch - Dị ứng - Tổn thương tim, phổi * Lịch tái khám theo dõi - Tiêu chuẩn xuất viện: Người bệnh tự lại, thực sinh hoạt thường ngày, đau kiểm sốt đau giảm đau đường uống thơng thường, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng toàn thân - Sau phẫu thuật tuần: kiểm tra vết mổ, X quang ngực thẳng, nghiêng - Sau tháng: thăm khám đánh giá thành ngực, đánh giá cải thiện tâm lý, thể chất, X quang ngực thẳng, nghiêng - Sau tháng: thăm khám đánh giá thành ngực, đánh giá cải thiện tâm lý, thể chất, X quang ngực thẳng, nghiêng * Tiêu chuẩn đánh giá kết Đánh giá theo số Haller (HI): + Kết tốt: HI ≤ 2,5 + Kết khá: 2,5 < HI < 3,25 + Kết kém: HI ≥ 3,25 Đánh giá kết lâm sàng: + Kết tốt: bệnh nhân hoàn tồn hài lịng kết phẫu thuật, triệu chứng phối hợp khơng cịn sau phẫu thuật + Kết tốt: hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, triệu chứng phối hợp khơng cịn sau phẫu thuật + Kết khá: lõm ngực nhẹ, triệu chứng phối hợp chưa giải hoàn toàn, vận động tăng sau mổ + Kết kém: lõm ngực cịn, triệu chứng phối hợp khơng cải thiện, không phát triển thể chất, vận động sau phẫu thuật 2.12 Phƣơng pháp quản lý phân tích số liệu - Thu thập số liệu Exel phân tích số liệu Stata 13.0 - Thống kê mô tả biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc - Thống kê phân tích phép kiểm chi bình phương, phép kiểm Fisher, phép kiểm ANOVA chiều, hồi quy logistic đa biến, hệ số tương quan Pearson - Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 03 năm 2008 đến tháng 12 năm 2016, khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh có 1002 trường hợp điều trị lõm ngực phẫu thuật Nuss có 719 trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, 283 trường hợp cịn lại khơng có hồ sơ rút khơng thực phẫu thuật rút sở nghiên cứu Trong 719 trường hợp đó, có 132 bệnh nhân nhóm từ 2-5 tuổi, 153 bệnh nhân nhóm từ 6-11 tuổi, 191 bệnh nhân nhóm từ 12-15 tuổi, 155 bệnh nhân nhóm từ 16-18 tuổi 88 bệnh nhân nhóm >18 tuổi Kết nghiên cứu ghi nhận sau: 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình 12,4 ± 5,7 tuổi, nam giới chiểm 74,1%, tỉ lệ nam/nữ 3/1 Các triệu chứng thường gặp ảnh hưởng tâm lý (66,8%), đau ngực vận động (37,8%), thiếu sức tập luyện (36,4%) khó thở gắng sức (22,7%), triệu chứng tăng dần theo nhóm tuổi Phần lớn bệnh nhân lõm ngực nhẹ cân, số khối thể (BMI) < 18,5 chiếm 74,4% Biểu đồ 3.14 Tƣơng quan số Haller X quang CLĐT toàn mẫu nghiên cứu Trên hình ảnh cắt lớp điện tốn (CLĐT), đa số bệnh nhân có mức độ lõm ngực nặng (63,3%) phân bố đồng nhóm tuổi Chỉ số Haller trung bình đo phim chụp CLĐT 3,85 ± 0,93, đo phim X quang (XQ) 3,84 ± 0,93, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,333) Phân tích tương quan cho thấy số Haller đo hai phương tiện có mối tương quan chặt với hệ số tương quan Pearson 0,994 (KTC 95%: 0,993-0,995) biểu đồ tương quan gần đường thẳng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật đặt Thời gian phẫu thuật đặt trung bình 54,5 phút, có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi Các nhóm tuổi lớn có thời gian phẫu thuật đặt trung bình cao Biểu đồ 3.15 Thời gian phẫu thuật đặt Tỉ lệ đặt 27,1%, nhóm tuổi lớn có tỉ lệ đặt cao nhóm tuổi nhỏ Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật đặt 5,9 ngày, nhóm tuổi lớn có thời gian nằm viện trung bình dài nhóm tuổi nhỏ 3.3 Đặc điểm phẫu thuật rút Thời gian phẫu thuật rút trung bình 43,7 phút Thời gian phẫu thuật rút tăng dần theo nhóm tuổi Thời gian nằm viện sau rút 1,1 ngày Biểu đồ 3.21 Thời gian phẫu thuật rút 3.4 Kết điều trị * Kết sau phẫu thuật đặt Bảng 3.7: Kết lâm sàng sau đặt Đánh giá lâm sàng sau đặt có 94,2% bệnh nhân đạt kết tốt, 3,8% bệnh nhân đạt kết tốt 2,1 % đạt kết khá, khơng có bệnh nhân có kết Đánh giá kết điều trị dựa số Haller sau mổ đặt cho thấy đa số bệnh nhân (96,5%) có kết tốt Các kết tương đồng nhóm tuổi Đánh giá thay đổi số BMI trước sau phẫu thuật đặt cho thấy BMI cải thiện nhóm 2-5 tuổi, 6-11 tuổi, 12-15 tuổi BMI cải thiện nhóm 16-18 tuổi > 18 tuổi * Kết sau phẫu thuật rút Đánh giá kết lâm sàng sau rút có 91,5% đạt kết tốt, 4,6% bệnh nhân đạt kết tốt, 3,3% bệnh nhân có kết 0,6% bệnh nhân có kết Đánh giá kết dựa số Haller sau rút cho thấy tỉ lệ kết tốt giảm xuống 78,7%, kết 17,9% kết 3,3% Kết tương đồng nhóm tuổi 3.5 Biến chứng * Biến chứng sau phẫu thuật đặt - Biến chứng sớm: Các biến chứng sớm có tỉ lệ thấp 5% xét toàn dân số nghiên cứu Nhiều biến chứng tràn khí màng phổi (4,3% tồn mẫu nghiên cứu), biến chứng tràn máu màng phổi (3,6%) Các biến chứng gặp bao gồm sốt (1,4%), xẹp phổi (1,3%), viêm phổi (0,6%), máu đơng màng phổi (0,1%) Trong đó, biến chứng tràn khí màng phổi sốt tăng dần theo nhóm tuổi - Biến chứng muộn: Các biến chứng muộn sau phẫu thuật đặt gặp, tất thấp 3% Nhiều biến chứng di lệch muộn, chiếm 2,1% toàn mẫu nghiên cứu Có 19 trường hợp cần phẫu thuật lại, chiếm 2,6% toàn mẫu nghiên cứu Khi so sánh nhóm tuổi đa số khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ biến chứng muộn sau phẫu thuật đặt * Biến chứng sau phẫu thuật rút Hầu không gặp biến chứng đáng kể sau phẫu thuật rút Chỉ có trường hợp biến chứng nặng (gãy xương, tràn khí máu màng phổi, suy hơ hấp) nằm bệnh nhân nhóm >18 tuổi * Biến chứng chung suốt liệu trình điều trị Biểu đồ 3.27 Tỉ lệ biến chứng chung Khi xét tỉ lệ biến chứng chung suốt q trình điều trị, tồn mẫu nghiên cứu có 85,5% bệnh nhân khơng có biến chứng, 14,5% bệnh nhân có biến chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi Theo đó, tuổi lớn tỉ lệ biến chứng cao * Phân tích đơn biến đa biến với biến chứng điều trị Bảng 3.12 Kết phân tích đơn biến đa biến với biến chứng điều trị Phân tích đơn biến đa biến cho thấy nhóm tuổi lớn nguy xảy biến chứng cao tồn tiến trình điều trị lõm ngực theo phương pháp phẫu thuật Nuss, bao gồm đặt thanh, lưu rút Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật Giới tính Dị dạng lõm ngực bẩm sinh dị tật gặp hai giới, nhiên tất y văn ghi nhận bệnh gặp nam nhiều nữ Báo cáo tác giả Nuss (2016) Hoa Kỳ, từ năm 1987 đến năm 2015 có 4161 bệnh nhân với tỉ lệ nam giới 80%, tỉ lệ ổn định suốt 30 năm Nghiên cứu cho kết tương tự với tỉ lệ nam giới 74,1% Để giải thích cho chênh lệch giới tính này, số nghiên cứu cho lõm ngực bẩm sinh có liên quan đến gen mang bệnh lõm ngực gen có liên quan đến nhiễm sắc thể X nên gây khác biệt giới tính với giới nam ln có tỉ lệ mắc bệnh cao nữ