CHUYÊN ĐỀ 4 THUỐC HO VÀ THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐÀM TRONG BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP A THUỐC HO I ĐẠI CƯƠNG Ho là cơ chế tự vệ sinh lý quan trọng để tống ra ngoài các dị vật ở phần trên của đường hô hấp có thể[.]
CHUYÊN ĐỀ 4:THUỐC HO VÀ THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐÀM TRONG BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP A THUỐC HO I ĐẠI CƯƠNG Ho chế tự vệ sinh lý quan trọng để tống dị vật phần đường hơ hấp gây tắc đường thở Ho động tác thở mạnh giúp bảo vệ phổi chống lại xâm nhập thúc đẩy đào thải đàm dị vật đặc trưng : tống khơng khí ngồi nhanh, mạnh, ngắn Chỉ dùng thuốc giảm ho trường hợp ho khơng có đàm, ho nhiều làm người bệnh mệt mỏi, ngủ Không dùng thuốc làm giảm ho trường hợp ho có đờm ho coi chế bảo vệ có lợi, làm đường thở II CƠ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN HO Cơ chế ho Cơ chế: Ho phản xạ khởi phát kích thích từ vụng hầu họng, đường dẫn khí, nhu mơ phổi, màng phổi… theo dây thần kinh hướng tâm +Thần kinh X nhận kích thích từ quản, khí quản, phế quản, màng phổi, dày +Thần kinh vùng họng- quản nhận kích thích từ quản +Thần kinh mũi nhận kích thích từ mũi xoang cạnh mũi +Thần kinh hồnh nhận kích thích từ màng ngồi tim hồnh Các kích thích dây thần kinh hướng tâm dẫn truyền đến trung tâm ho hành não Sau trình phân tích, tín hiệu dẫn truyền ly tâm qua sợi phó giao cảm hành não thần kinh vận động đến hoành, liên sườn, hơ hấp phụ phổi Q trình ho bao gồm giai đoạn: kích thích=> hít vào nhanh => nén (đóng nắp mơn + co thắt thở ngực bụng làm tăng áp lực phổi màng phổi) => mở nắp mơn đột ngột tống luồn khí ngồi Nguyên nhân ho 2.1 Các kích thích viêm Viêm nhiễm hô hấp trên, cảm cúm, viêm họng- viêm amygdales, viêm khí phế quản, viêm phổi , viêm tiểu phế quản… 2.2 Các kích thích học Hít bụi, dị vật Hẹp đường dẫn khí Từ bên ngồi: phình động mạch phổi, u trung thất, ung thư phổi Tại đường dẫn khí: K phế quản, hen phế quản,… Ứ dịch mô kẽ phế nang: suy tim, phù phổi… 2.3 Các kích thích hóa học Khói thuốc lá, hương liệu,… Dịch dày Thuốc: Ức chế men chuyển 2.4 Kích thích nhiệt độ : Q nóng, q lạnh III PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ HO Thuốc giảm ho ngoại biên Làm giảm nhạy cảm receptor gây phản xạ ho đường hô hấp - Thuốc làm dịu ho có tác dụng bảo vệ, bao phủ receptor cảm gi ác họng, hầu: glycerol, mật ong, húng chanh - Thuốc gây tê dây thần kinh gây phản xạ ho: benzonatat, bạc hà (menthol), lidocain, bupivacain *Chế phẩm thường dùng: 1.1 HO-ASTEX: 1.1.1 Thành phần: Công thức dành cho 90 ml: Húng chanh (Folium plectranthi): 45,00 g; Núc nác (Cortex Oroxylum indicum): 11,25 g; Cineol (Cineolum): 0,08 g; Tá dược vừa đủ 90 ml; (Đường trắng, Natribenzoat, Nước tinh khiết) Tác dụng tần dài Tần dài có tên khoa học Plectranthus amboinicus thuộc họ bạc hà- Lamiaceae hay gọi húng chanh Trong tần dài có nhiều thành phần hóa học như: tinh dầu, tinh dầu có carvacrol, thymol, eugenol…; chất đỏ colein Nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy carvacrol, thymol có tác dụng chống oxy hóa, chống lại vi khuẩn gây bệnh cho thể như: tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn… Nhiều thành phần tần dài có tác dụng trừ đờm, giải cảm Ngồi colein có tần dài cịn có tác dụng tốt cho vùng mũi họng, giúp loại bỏ số vi trùng Tác dụng cineol Cineol có nhiều trầm ,bạch đàn, thảo quả… cineol có tác dụng kích thích trung tâm hơ hấp sát khuẩn mạch nên dùng điều trị trường hợp viêm nhiễm đường hô hấp Ngồi cineol cịn có tác dụng giảm ho làm dịu thụ thể ho Tác dụng núc nác Trong núc nác thường chứa nhiều thành phần hóa học như:flavonoid alkaloid Nhiều báo cáo nghiên cứu cho thấy flavonoid có núc nác có tác dụng kháng trùng giảm mẩn ngứa núc nác cịn vi thuốc có tác dụng chống ho làm dịu thụ thể ho, giảm đau Vỏ núc nác dùng điều trị viêm họng, viêm gan… 1.1.2 Chỉ định Thuốc ho Astex thường định sử dụng số trường hợp sau: Ho do viêm họng; Ho viêm khí quản; Ho do viêm phế quản Hen suyễn 1.1.3 Chống định Thuốc ho Astex khơng thích hợp dùng trường hợp bệnh nhân sau: Bệnh nhân đái tháo đường; Người mẫn cảm với thành phần thuốc 1.1.4 Liều dùng Thuốc Astex có liều dụng đối tượng sau: -Trường hợp trẻ em tuổi +Liều lượng: – 5ml/lần; +Số lần: lần/ngày -Trường hợp trẻ em từ đến tuổi +Liều lượng: – 10ml/lần; +Số lần: lần/ngày -Trường hợp trẻ em từ tuổi trở lên +Liều lượng: 15ml/lần; +Số lần: lần/ngày Thuốc giảm ho trung ương Các thuốc ức chế trực tiếp, làm nâng cao ngưỡng kích thích trung tâm ho hành tuỷ, đồng thời có tác dụng an thần, ức chế nhẹ trung tâm hô hấp 2.1 Alcaloid thuốc phiện dẫn xuất 2.1.1 Codein Codein (methylmorphin) alcaloid thuốc phiện Trong thể, khoảng 10% codein bị khử methyl thành morphin -So với morphin, codein hấp thu tốt uống, gây táo bón co thắt đường mật, gây ức chế hơ hấp gây nghiện tác dụng giảm đau -Codein có tác dụng giảm ho ức chế trực tiếp trung tâm ho, làm khô tăng độ quánh dịch tiết phế quản Dùng codein trường hợp ho khan gây khó chịu, ngủ chứng đau nhẹ vừa -Chống định: mẫn cảm với thuốc, trẻ em tuổi (FDA khuyến cáo không dùng cho trẻ 18 tuổi), bệnh gan, suy hơ hấp, phụ nữ có thai -Liều dùng điều trị ho khan: +Người lớn trẻ em 12 tuổi: 10 - 20 mg/1 lần, - lần/ngày, tối đa 120 mg/ngày +Trẻ - tuổi: mg/lần, - lần/ngày, tối đa 12 mg/ ngày +Trẻ - 12 tuổi: - 10 mg/lần, - lần/ngày, tối đa 60 mg/ngày 2.1.2 Pholcodin Tác dụng giảm ho mạnh codein 1,6 lần, gây tác dụng không mong muốn Liều dùng: 5- 15 mg/ ngày 2.1.3 Thuốc giảm ho không gây nghiện * Dextromethorphan: Là chất tổng hợp, đồng phân D morphin không tác dụng lên receptor morphin nên khơng gây nghiện, khơng có tác dụng giảm đau tác dụng an thần Do ức chế trung tâm ho, dextromethorphan có tác dụng chống ho tương tự codein, gây tác dụng phụ -Dextromethorphan định tốt trường hợp ho khan, mạn tính -Chống định: mẫn với thuốc, trẻ em tuổi, điều trị thuốc ức chế monoaminoxydase (MAO) -Thận trọng: người có nguy suy giảm hô hấp, tiền sử bị hen, dị ứng -Liều dùng: Uống: +Người lớn trẻ em 12 tuổi: Mỗi lần 10 - 20 mg, cách lần 30 mg, cách - lần (tối đa 120 mg/24 giờ) Viên giải phóng chậm: 60 mg, cách 12 lần +Trẻ em - 12 tuổi: Mỗi lần - 10 mg, cách lần lần 15 mg, cách lần (tối đa 60 mg/24 giờ) Viên giải phóng chậm: 30 mg, cách 12 lần +Trẻ em - tuổi: Mỗi lần 2,5 - mg, cách lần 7,5 mg, cách - lần (tối đa 30 mg/24 giờ) Viên giải phóng chậm: 15 mg, cách 12 lần *CÁC THUỐC TRÊN FDA VÀ DƯỢC THƯ QUỐC GIA KHÔNG KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG Ở TRẺ EM 2.2 THUỐC GIẢM HO KHÁNG HISTAMIN Histamin có receptor: +H1: CNS( chủ yếu vùng hạ đồi); tế bào trơn mạch máu, hơ hấp, tiêu hóa; tế bào biểu mô, tiêu bào nội mô +H2: CNS, chủ yếu tế bào thành dày +H3: Chủ yếu CNS +H4: Tủy xương, tế bào dendritic , tế bào Mast 2.2.1 Cơ chế tác dụng anti Histamin : đối kháng dược lý ( cạnh tranh receptor) anti-Histamin có cấu trúc giống histamin => kìm hãm tác dụng histamin Các kháng histamin H1 chủ yếu dùng dị ứng, tác dụng giảm ho có antiHistamin H1 hệ có tác dụng trung ương ngoại biên: +Ức chế cholinergic (cạnh tranh thụ thể Muscarinic M1): khô đàm, nhịp nhanh xoang, tăng trương lực thắt niệu đạo, chống nôn (Chlorpheniramin ưu thế) +Ức chế adrenergic: giảm huyết áp, chóng mặt, phản xạ nhịp nhanh ( Cyproheptadin, diphehydramin ưu thế) +Ức chế serotonin (cạnh tranh thụ thể 5HT2A): tăng ngon miệng ( Cyproheptadin ưu thế) +Kháng histamin: Tác dụng CNS: chống nôn , gây buồn ngủ, giảm lo lắng, giảm ho Tác dụng ngoại biên: giảm sổ mũi, giảm ngứa, giảm hắt hơi, giảm mề đai… 2.2.2 Chỉ định chống định: -Chỉ định: chứng ho khan dị ứng, kích thích, ban đêm Tác dụng an thần thuốc điều bất lợi dùng thuốc ban ngày, thuận lợi ho ban đêm -Chống định: Mẫn cảm với thuốc; rối loạn chức gan thận; phì đại tuyến tiền liệt; bí đái, glaucoma; động kinh; hội chứng Parkinson; thiểu tuyến giáp; nhược cơ; tiền sử bạch cầu hạt 2.2.3 Tác dụng phụ 2.3.4 Các thuốc kháng H1 hệ thường dùng lâm sàng để giảm ho Chlorpheniramine: Tác dụng khô chất tiết > giảm ho -Tuổi sử dụng: ≥ tháng -Liều dùng : 0,4mg/kg/ngày, chia nhiều lần +Khuyến cáo NĐ1: 12T 4mg/lần x4-6 lần Alimemazin(Thelizine): tác dụng giảm ho > khô chất tiết -Tuổi sử dụng: ≥ tháng -Liều dùng: 0,5- mg/ kg/ ngày, chia nhiều lần +Khuyến cáo NĐ1 : tháng -2T: 0,25mg/kg x 1-4 lần/ngày 2-4T: 2,5mg x 3-4 lần/ngày 5-11T: 5mg x 3-4 lần/ngày 12-17T: 10mg x 2-3 lần/ ngày B THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐÀM I.ĐẠI CƯƠNG Chất nhầy đàm Chất nhầy thường gặp bệnh viêm đường hô hấp Chất nhầy (mucus): gồm nhiều glycoprotein nối với cầu disulfua Chất nhầy tiết sinh lý có chức bảo vệ Đàm (Sputum): tế bào biểu mô lông chuyển bị tổn thương viêm, chất nhầy sản xuất nhiều có tế bào viêm => cần tống xuất Chất nhầy đường hơ hấp Chất nhầy có lớp : -Lớp nước: tiếp xúc trực tiếp với biểu mô hô hấp -Lớp keo: tiếp xúc với khí hít vào Thành phần chất nhầy: 90% nước, 10% protein ( mucin glycoprotein, peoteoglycans, proteins, peptides), lipid, carbonhydate Số lượng tiết ngày: 0,1-0,3ml/kg Chức chất nhầy: -Bảo vệ màng nhầy: làm ẩm, bôi trơn, không thấm nước, cách ly, môi trường hoạt động lông chuyển -Hàng rào bảo vệ: bắt giữ vật lạ, nơi hoạt động Immunoglobulin, enzyme… -Trung hịa khí độc Tế bào biểu mơ lơng chuyển: -Có từ khí quản đến tiểu phế quản hơ hấp -Có khoảng 200 lơng chuyển tế bào biểu mô lông chuyển -Tần số quét: 1000-1500 lần/ phút -Tốc độ vận chuyển: 5,8 +/- 3,3 mm/phút Thanh thải đàm Tốc độ thải đàm phụ thuộc: +Tốc độ tiết độ sánh đàm +Tính đồng tần suất lông chuyển II CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐÀM *Mục tiêu điều trị: Làm giảm thể tích đàm Bình thường hóa thành phần đàm Cải thiện thải đàm *Biện pháp chung: Thuốc điều trị đàm Cung cấp nước đầy đủ : khuyến cáo sử dụng đường tồn thân, khơng khuyến cáo đường khí dung Vật lý trị liệu hô hấp Điều trị đàm phải điều trị nguyên nhân phối hợp biện pháp Chỉ định thuốc điều trị đàm: Bệnh nhân có chất tiết đường hơ hấp đặc Có khả bảo vệ đường thở +Tri giác, phản xạ ho tốt +Phương tiện hút đàm sẵn có, hiệu Được cung cấp nước đầy đủ Chỉ định vật lý trị liệu Có chứng hay có gợi ý khó khăn thải đàm +Khó thải đàm với lượng đàm khạc > 25-30ml/ngày (người lớn) +Có chứng hay có gợi ý ứ đọng đàm bn thở máy Xẹp phổi hay nghi tắc đàm Bệnh lý: giản phế quản, bệnh xơ nang Khác -Khí dung nước muối ưu trương 3% : không chứng minh hiệu điều trị đàm, gây ho nhiều, co thắt phế quản III CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÀM Ở TRẺ EM (MUCOACTIVE AGENTS) Mucoactive agent: thuốc có tác dụng lên tăng tiết đàm -Mucolytic agent: thuốc làm tiêu đàm -Mucokinetic agent: thuốc làm tăng ho, tăng thải đàm -Mucoregulatory agent: thuốc làm giảm thể tích đàm tiết đường hô hấp -Expectorant agent: thuốc làm tăng thể tích hay lượng nước chất tiết đường hô hấp (thuốc long đàm) -Mucopissic agent: thuốc làm tăng độ quánh chất tiết Các nhóm thuốc Thuốc giãn phế quản : beta2 agonist , ipratropium Thuốc kháng viêm: ICS, SCS, sodium cromoglycate, nedocromil sodium Thuốc tan đàm ( mucolytic): N-acetylcysteine, S-carboxymethylcysteine, Bromhexine, ambroxol Thuốc long đàm: Guaifenesin, potassium iodide, terpin hydrate Beta2 agonist Salbutamol Có tác dụng thải đàm độc lập với tác dụng giãn phế quản +Tăng AMPc nội bào làm tăng tần số hoạt động lông chuyển tăng tiết nước vào đàm +Giảm lượng protein đàm thơng qua giảm tính thấm thành mạch *Ở bệnh nhân ho cấp tính hay mạn tính khơng hen: không khuyến cáo sử dụng salbutamol Thuốc kháng viêm Corticoid uống, tiêm, hít Giảm độ bám dính độ nhớt nút nhầy tác dụng kháng viêm Tác dụng trực tiếp lên tế bào tiết đàm: giảm tiết đàm *Khơng dùng riêng cho mục đích long đàm mà sử dụng bệnh nhân hen Thuốc tan đàm 3.1 Dẫn xuất cystein *Tác dụng Có hiệu lỗng đàm Phá hủy cầu nói disulfide chuỗi glycoprotein mucin Tác dụng chống oxy hóa ( điều trị bệnh phổi mơ kẽ) Điều hịa miễn dịch Kích thích thực bào Tăng cường hiệu kháng sinh phối hợp *Lưu ý: -An toàn dung nạp tốt trẻ >2 tuổi -Có thể tăng tích dịch tiết phế quản => cần phản xạ ho và/hoặc hút đàm hiệu -Tác dụng phụ: co thắt phế quản Các nghiên cứu cho thấy xảy bơm trực tiếp vào KPQ PKD tiêm TM cho thấy gặp đường uống -Ở trẻ tăng hiệu long đàm tránh tác dụng phụ *Vai trò N-Acetylcysteine điều trị nhiễm khuẩn hô hấp -Tăng cường hiệu kháng sinh phối hợp -Có hoạt tính kháng khuẩn nhờ vào: +Tiêu nhầy => giảm độ nhầy=> ngăn vi khuẩn bám dính vào biểu mơ hơ hấp +Ức chế phá vỡ màng biofilm vi khuẩn => giúp kháng sinh tác động trực tiếp 3.2 Bromhexine -Dẫn xuất tổng hợp vasicine (chất thuốc cổ truyền Ấn Độ trị ho, suyễn) -Hiệu vasicine kích thích tiết dịch từ tuyến niêm mạc, cải thiện thải đàm -Không phá hủy cầu disulfide -Làm tan liên kết acidic glycoconjugates -Biến đổi khả thẩm thấu mao mạch => giúp kháng sinh thâm nhập vào phế quảnnhu mô phổi, gia tăng nồng độ kháng sinh nơi nhu mô phổi dịch tiết phế quản => Tác động sản xuất chất nhầy, số lượng chất lượng đàm, hoạt động lông chuyển, thấm nhập kháng sinh Các kháng sinh chứng minh có tác động tương hổ với bromhexine: Oxytetracycline, Erythromycine, Amoxicilline, Cefaclor 3.3 Ambroxol -Là dẫn xuất từ bromhexine -Tác động theo hướng + +Loãng đàm +Tăng tống xuất đàm : tăng cường hoạt động lông chuyển +Tác động bảo vệ: bảo vệ lớp lót phế quản, kích thích sản xuất surfactant từ tế bào type II phế nang +*Nghiên cứu: Ambroxol làm tăng nồng độ kháng sinh dịch tiết phế quản: Amoxicilline, Erythromycin, Cefuroxime 3.4 Các thuốc tác dụng lên đàm khác Guaifenesin, potassium iodide, terpin hydrate =>Kích thích hệ cholinergic làm tăng tiết nhầy từ tuyến niêm mạc Kéo nước vào đàm Nhưng: Hiệu long đàm không chứng minh, không tăng cường hoạt động lông chuyển Macrolide: Các nghiên cứu cho thấy kháng sinh nhóm Macrolide giảm tăng tiết đàm in vitro lẫn in vivo ức chế ion canxi vào tế bào tiết nhầy đường dẫn khí (SMGCs) nên xếp vào nhóm mucoregulatory Khơng sử dụng Macrolide với mục đích mucoregulatory đơn IV KẾT LUẬN -Chú ý điều trị nguyên nhân -Ho đàm khơng sử dụng thuốc ức chế ho mà sử dụng thuốc tác động lên đàm -Phối hợp biện pháp khác +Cung cấp nước đầy đủ +Thuốc: Chọn lựa ý đến chứng hiệu quả, an tồn trẻ em, NAC, Bromhexine, Ambroxol thuốc chứng minh +Vật lý trị liệu hô hấp cần TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ môn nội trường Đại học Y dược Cần Thơ (2018) Giáo trình nội khoa sở [2] Liên môn Dược lý- Dược lâm sàng trường Đại học Y Dược Cần Thơ (2018) Giáo trình dược lý học [3] Bộ Y Tế(2017) Dược thư quốc gia [4] PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt Diễm(2019) Antihistamin [5] TS Trần Anh Tuấn (2018) Lựa chọn thuốc tiêu nhầy long đàm bệnh lý đường hô hấp [6] Nguyễn Thi Phú, Ths.Bs Nguyễn Thị Tuyết Lan (2019) HoAstex [7] Mark Dennis,William Talbot Bowen, Lucy Cho (2012) Mechanisms of clinical signs [8] https://en.wikipedia.org/wiki/Antihistamine view on 13:00 November 17th 2019 [9] Soichiro Kanoh, Bruce K.Rubin (2010) Mechanism of action and clinical application of Macrolides as Immunomodutory medications [10] Lu S, Liu H, Farley JM Sr (2011) Macrolides antibiotics inhibit mucus secretion and calcium entry in Swine air submucosal mucous gland cells [11] U.S Food and Drug Administration (2019) FDA Drug Safety Communication: FDA requires labeling changes for prescription opioid cough and cold medicines to limit their use to adults 18 years and older