B� GIÁO D�C VÀ ĐÀO T�O BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHẠM ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Chuyên ngành Ngoại Thần kinh – Sọ não Mã số 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHẠM ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.TRƯƠNG VĂN VIỆT Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi người thực Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt i Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ii Danh mục bảng iii Danh mục biểu đồ v Danh mục hình vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét ứng dụng nội soi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm 1.2 Giải phẫu tuyến yên cấu trúc liên quan 1.3 Biểu lâm sàng u tuyến yên 17 1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng 22 1.5 Chỉ định phẫu thuật điều trị u tuyến yên 31 1.6 Kết phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY 32 1.7 Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu 40 2.3 Biến số nghiên cứu 41 2.4 Phương pháp tiến hành 49 2.5 Vai trò người nghiên cứu 56 2.6 Xử lý phân tích số liệu 56 2.7 Lợi ích mong đợi 57 2.8 Y đức nghiên cứu 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 59 3.2 Lý nhập viện thời gian khởi bệnh 60 3.3 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 62 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 65 3.5 Kết phẫu thuật 68 3.6 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 74 3.7 Các biến chứng phẫu thuật 78 Chương BÀN LUẬN 81 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 81 4.2 Lý nhập viện thời gian khởi bệnh 83 4.3 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 84 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 89 4.5 Kết phẫu thuật 91 4.6.Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 94 4.7 Biến chứng phẫu thuật 101 KẾT LUẬN 108 KIẾN NGHỊ 110 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu - Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch DNT Dịch não tủy TM Tĩnh mạch TY Tuyến yên UTY U tuyến yên XB Xoang bướm XH Xoang hang ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adrenocorticotropic hormone Hormone hướng vỏ thượng thận Antidiuretic Hormone Hormone kháng lợi niệu Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH Diabetes mellitus Đái tháo nhạt Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng Galactorrhea Tiết nhiều sữa Giant adenoma U tuyến yên khổng lồ Gonadotropin releasing hormone Hormone giải phóng GH Growth hormone Hormone tăng trưởng Hypothalamus Hạ đồi Insulin-like growth factor Yếu tố tăng trưởng giống insulin Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể Macroadenoma U tuyến yên kích thước lớn Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ Microadenoma U tuyến yên kích thước nhỏ Neuronavigation Hệ thống định vị thần kinh có dẫn đường Pituitary apoplexy Đột quỵ tuyến yên Prolactin Hormone kích thích tuyến vú Prolactinoma UTY tiết prolactin Subthalamus Dưới đồi Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp Thyrotropin releasing hormone Hormone giải phóng TSH iii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá hormone tuyến yên 23 Bảng 1.2: Ý nghĩa mức prolactin 24 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 45 Bảng 3.1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 59 Bảng 3.2: Lý nhập viện thời gian khởi bệnh 60 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 62 Bảng 3.4: Mối liên quan kết chụp hình hai đáy mắt mẫu nghiên cứu 63 Bảng 3.5: Lý nhập viện triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhóm UTY không chế tiết 64 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 65 Bảng 3.7: Mối liên quan loại u kích thước u 67 Bảng 3.8: Mối liên quan kích thước u xâm lấn xoang hang 67 Bảng 3.9: Kết phẫu thuật 69 Bảng 3.10: Hướng điều trị sau tháng 72 Bảng 3.11: Mối liên quan kích thước u hình ảnh chụp CHT sau mổ tháng 74 Bảng 3.12: Mối liên quan xâm lấn xoang hang hình ảnh chụp CHT sau mổ tháng 75 Bảng 3.13: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật nhóm u chế tiết 72 Bảng 3.14: Kết điều trị nhóm u chế tiết 76 Bảng 3.15: Các biến chứng phẫu thuật 78 Bảng 4.1: Độ tuổi thường gặp u tuyến yên 81 Bảng 4.2: Phân bố giới tính u tuyến yên 82 Bảng 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng nghiên cứu 84 iv Bảng 4.4: So sánh biểu lâm sàng nhóm UTY khơng chế tiết với tác giả khác 86 Bảng 4.5: So sánh kiểu rối loạn thị giác nghiên cứu 87 Bảng 4.6: So sánh hội chứng lâm sàng UTY nghiên cứu 88 Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ xâm lấn xoang hang nghiên cứu 90 Bảng 4.8: Kết lấy u 92 Bảng 4.9: Đánh giá kết thị lực sau mổ thời điểm 24 tháng 93 Bảng 4.10: So sánh với tác giả tỷ lệ lấy hết u chữa khỏi nội tiết 97 Bảng 4.11: Kết chữa khỏi nội tiết kích thước u UTY tiết GH 98 Bảng 4.12: Kết chữa khỏi nội tiết kích thước u UTY tiết prolactin 100 Bảng 4.13: Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật nghiên cứu 101 Bảng 4.14: Tỷ lệ biến chứng thường gặp phẫu thuật nội soi qua xoang bướm 103 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật 68 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ mạch máu hệ thống cửa TY đường vận chuyển TY sau Hình 1.2: Vùng hạ đồi tuyến yên Hình 1.3: Khung xương khoang mũi Hình 1.4: Mạch máu thần kinh khoang mũi 10 Hình 1.5: Hình ảnh nội soi XB 12 Hình 1.6: Loại mặt dốc XB 14 Hình 1.7: Hồnh n cấu trúc liên quan 15 Hình 1.8: Thiết đồ cắt ngang xoang hang 16 Hình 1.9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH lan lên vùng yên CHT 29 Hình 1.10: Lỗ mũi sau cấu trúc liên quan 34 Hình 1.11: Giai đoạn khoang mũi: 35 Hình 1.12: Bộc lộ thành trước XB 36 Hình 1.13: Giai đoạn hố yên 36 Hình 2.1: Lỗ mũi sau cấu trúc liên quan 51 Hình 2.2: Giai đoạn khoang mũi 51 Hình 2.3: Bộc lộ thành trước XB 52 Hình 2.4: Lấy thành trước XB 52 Hình 2.5: Lấy thành sau XB Kerrison hình ảnh sau mở rộng thành sau 53 Hình 2.6: Lấy u thìa nạo vịng 53 - Tiến hành thu thập số liệu tình trạng lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật - Tiến hành phẫu thuật nội soi qua xương bướm lấy u hệ thống nội soi Karl-Storz - Sau phẫu thuật, thu thập số liệu tình trạng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh Nghiên cứu tiến hành với số lượng người bệnh dự kiến 45 Các nguy bất lợi Ông/bà trải qua phẫu thuật nội soi qua mũi để lấy khối u tuyến yên, dù an toàn có số biến chứng, như: - Tử vong < 1% chảy máu lúc mổ sau mổ, biến chứng không mong muốn, ứng dụng nhiều phương tiện đại mổ để giảm thiểu biến chứng rũi ro xảy - Chảy dịch não tủy (dịch trong) qua mũi từ 1,5% đến 3,9%: biến chứng điều trị phương pháp chọc dịch dẫn lưu vùng lưng kết hợp với dùng kháng sinh thời gian 7-14 ngày Trong tình khơng hết với điều trị trên, tiến hành phẫu thuật lại để bít lại chỗ chảy dịch vết mổ - Viêm màng não: tỷ lệ gặp phải từ 0-4.4%, thường có tình trạng chảy dịch não tủy qua mũi Hầu hết điều trị khỏi kháng sinh thời gian tuần - Chảy máu mũi sau mổ: tỷ lệ gặp phải từ 0-5,2% Xử trí biện pháp nhét mèche mũi hai bên - Viêm xoang bướm sau mổ: tỷ lệ gặp phải từ 1-4%, chủ yếu điều trị kháng sinh - Xuất huyết từ khối u, xuất huyết từ động mạch cảnh: biến chứng gặp - Đái tháo nhạt (đái nhiều) sau mổ: gặp phải từ 3,9-5% Tuy nhiên hầu hết thống qua bệnh nhân hồi phục hồn tồn, khoảng 10% người bệnh phải dùng thuốc lâu dài - Tái phát: tỷ lệ tái phát phẫu thuật nội soi từ 5-7% Người bệnh phẫu thuật lại điều trị tia Gamma Những lợi ích ơng/bà tham gia nghiên cứu - Ơng/bà tư vấn đầy đủ chi tiết bệnh lý Nhóm nghiên cứu tư vấn đầy đủ phương pháp điều trị thực cho bệnh nhân nắm rõ - Ông/bà tiếp cận với kỹ thuật cao, an toàn hiệu cao - Ông/bà tái khám tư vấn miễn phí suốt q trình nghiên cứu - Ông /bà không nhận thù lao tham gia nghiên cứu - Việc tham gia vào nghiên cứu ơng/bà giúp chúng tơi hồn thành quy trình phẫu thuật đánh giá kết thực kỹ thuật nội soi qua xoang bướm • Khi tham gia vào nghiên cứu bệnh nhân có hội thụ hưởng: - Sự thoải mái sau phẫu thuật nhờ nhét mèche mũi - Có khả hồi phục cao, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại sinh hoạt thường ngày Người liên hệ: Nghiên cứu sinh Sự tự nguyện tham gia Nhóm nghiên cứu cam kết thực quyền sau ông/bà tham gia nghiên cứu: - Quyền thông tin: ông/bà tư vấn đầy đủ bệnh lý phương pháp điều trị, người tham gia hồn toàn quyền định lựa chọn phương pháp thực - Quyền tôn trọng: thông tin ông/bà bảo mật suốt trình tham gia nghiên cứu, không nhận biết ông/bà tham gia nghiên cứu, không lợi dụng thông tin mục đích cá nhân, khơng phục vụ cho khoa học - Quyền không tham gia: tham gia nghiên cứu tự nguyện, việc không tham gia hay rút khỏi nghiên cứu quyền ông/bà không ảnh hưởng đến việc tiếp tục điều trị tương lai Tính bảo mật Hồ sơ liên quan đến ơng/bà tham gia nghiên cứu mã hóa lưu trữ máy tính có sử dụng mật mã bảo vệ phịng lưu trữ thơng tin bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM bệnh viện Nguyễn Tri Phương Dữ liệu ghi lại dạng văn mã hóa III CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Phụ lục 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Tên đề tài: “Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên” I HÀNH CHÁNH Họ tên: Giới tính: Tuổi: Nam Nữ Số NV: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Ngày mổ: II TIỀN SỬ BỆNH: Nội khoa: Ngoại khoa: Mổ u tuyến yên: Đường mổ: qua XB lần III LÂM SÀNG Lý vào viện: Nhức đầu Rối loạn thị giác: Mờ mắt Bán manh Vô kinh, rối loạn kinh nguyệt: Tiết sữa: Vô sinh: To cực chi: Tăng HA: Khác: Thời gian bắt đầu khởi bệnh: Triệu chứng lâm sàng: Nhức đầu tháng qua sọ Rối loạn thị giác Mất kinh, rối loạn kinh nguyệt Tiết sữa Vô sinh To cực chi Thiểu tình dục Chứng suy tuyến yên Liệt vận nhãn Bình thường Hội chứng Cushing Khác: _ Các rối loạn thị giác: Giảm thị lực: Mắt P: Mắt T: Bán manh thái dương: Có: Khơng Góc manh thái dương: Có: Khơng Đáy mắt: Mắt P: Mắt T: Loại bệnh: U không chế tiết To cực Cushing Prolactinoma U tiết TSH IV CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm sinh hoá: - Cortisol/máu 8h sáng ACTH - Cortisol/NT 24h - T3 _T4 TSH _ - LH _FSH - Testosterone Estradiol - Prolactin _ - IGF-1: GH _ Các XN nội tiết chuyên biệt: NP ức chế dexa liều thấp: NP ức chế dexa liều cao: NP ức chế glucose: NP lấy máu xoang đá dưới: Xét nghiệm điện giải: Na: Kali: Clo: Calci: CHT: Kích thước u: Trước sau: mm Ngang: mm Cao: mm Loại xoang bướm: Loại yên Loại trước yên Xâm lấn xoang hang: Một bên Có Loại vỏ ốc Hai bên Khơng Phân độ theo Ludecke: T1 T2 T3 Đặc điểm tín hiệu u T1: Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Đồng tín hiệu Hổn hợp Bắt thuốc cản từ Không bắt thuốc Đặc điểm tín hiệu u T2: Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Đồng tín hiệu Hổn hợp T4 Xâm lấn: Xuống hố yên Xoang hang Lên MSCT: Đặc điểm tổn thương xương: Hố yên dãn rộng Ăn mòn sàn hố yên Phá hủy sàn hố yên Loại xoang bướm: Loại yên Loại trước yên Loại vỏ ốc Đặc điểm tổn thương nhu mô: Tăng tỉ trọng Giảm tỉ trọng Đồng tỉ trọng Bắt thuốc tương phản: Có Khơng Xuất huyết: Khơng Có Hổn hợp V PHẪU THUẬT - Thời gian mổ: _phút - Mật độ u: Mềm, dể lấy Xơ, dai, khó lấy Có máu đen lỗng - Mức độ lấy u: Toàn Bán phần Sinh thiết - Biến chứng lúc mổ: Chảy máu Có: Xử trí Khơng: Chảy DNT Có: Xử trí: Đặt mỡ Dẫn lưu thắt lưng Truyền máu - Nhét mèche mũi: có không - Biến chứng sau mổ: º Rối loạn thị giác Dò DNT qua mũi º Đái tháo nhạt º Viêm màng não º Xuất huyết từ khối u º Tử vong º Biến chứng khác: º Không biến chứng - Biến chứng mũi: có khơng Mất mùi Tê môi, hàm Viêm xoang bướm Chảy máu mũi Giải phẫu bệnh: VI KẾT QUẢ Thời gian nằm viện: _ngày KHI XUẤT VIỆN Khám mắt xuất viện: º Có cải thiện º Không thay đổi º Nặng thêm rối loạn thị giác Xét nghiệm nội tiết: Điều trị tiếp tục: THÁNG: Khám mắt º Có cải thiện º Khơng thay đổi º Nặng thêm rối loạn thị giác Xét nghiệm nội tiết: - Cortisol/máu 8h sáng ACTH - Cortisol/NT 24h - T3 _T4 TSH _ - LH _FSH - Testosterone Estradiol - Prolactin _ - IGF-1: GH _ Kết CHT: Hết u Còn >50% Còn 50% Còn 50% Còn 50% Còn