Chan thuong he nieu sinh duc pgs bui

3/28/2016 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NIỆU PGS Phạm Văn Bùi Chấn thương Niệu •Chấn thương: tổn thương thể lực tác động từ bên ngồi •Chấn thương thận # 1%–5%/ chấn thương Chấn thương Niệu Khẩn cấp thường khơng cấp cứu Đánh giá • BN đủ sức khỏe đê phẫu thuật? • Phẫu thuật/can thiệp tối thiểu có giúp cải thiện tiên lượng BN? • Có bệnh lý hay tổn thương quan khác lúc? • Có cần kết hợp chuyên khoa khác: ngoại, nội, HSTC? • Phương tiện hình ảnh học giúp ích cho chẩn đốn? 3/28/2016 Hai quy tắc hướng dẫn xử trí Chấn thương niệu ? • 1: BN ổn định → đánh giá tồn thương niệu-sinh dục lúc nhập viện • 2: BN khơng ổn định • → tồn thương niệu-sinh dục cần đánh giá chung với tổn thương khác, thường đe dọa tính mạng • → tồn thương niệu-sinh dục thường xử trí : tạm thời, dẫn lưu CHẤN THƯƠNG THẬN • Thường gặp nhất, ♂/♀: 1/3 • Có thể đe dọa tính mạng, • Ngun nhân: tai nạn giao thơng(TNGT), té ngã, thể thao, ấu đả • Rách nát thận,& cuống mạch máu 10-15% Chẩn đốn: • Đánh giá ban đầu: • Bảo đảm đường thở, • Kiểm sốt chảy máu ngồi, • Hồi sức chống sốc cần • Nhiều TH: khám lâm sàn // ổn định BN • Nghi ngờ chấn thương thận→ đánh giá xa để có chẩn đốn sớm 3/28/2016 Bệnh sử & khám thực thể Bệnh sử • BN cịn tỉnh ta • Các dấu bị chấn thương thận : • Lục tác độnh nhanh (té, TNGT) • Tác động trực tiếp vào vùng hơng • Đánh giá chấn thương TNGT : • Vận tốc • Hành khách hay người • Bất thường hệ niệu có sãn: thận đơn độc, thận hình móng ngựa, sỏi, thận ứ nước, nang thận Bệnh sử & khám thực thể Khám thực thể • Dựa đánh giá ban đầu : • Huyết động lực ổn định: tiêu chuẩn để xử trí tất chấn thương thận • Sốc: HATT < 90mmHg • Cần ghi nhận tất dấu hiệu sinh tồn suốt giai đoạn đánh giá chẩn đốn • Vết thương xuyên thấu : • Vật sắc nhọn: • Độ rộng lỗ vào khơng phản ảnh xác tổn thương bên • Vùng ngực thấp phía sau, hơng hay vùng bụng trên, • Đạn/vật nổ: lỗ vào & rat • Chân thương lực { lưng, hông, phần ngực thấp, bụng Bệnh sử & khám thực thể Khám thực thể • Các dấu tổn thương thận : • Tiểu máu, • Đau hơng • Bầm dập, trầy xước vùng hơng, • Gẫy xương sườn, • Bụng chướng, căng đau • Sớ thấy khơi u Biểu tắt tĩnh mạch thận: • Ca`n cân mức độ nhanh & bết tắt TM mạch máu bàng hệ • Có thể khơng triệu chứng, 3/28/2016 Xét nghiệm • Nước tiểu, cơng thức máu(Hct), chức thận: quan trọng chấn thương thận • Tiểu máu: • Dấu hiệu tổn thương thận, • Khơng nhạy khơng chun phân biệt chấn thương nặng-nhẹ • Không thiết liên quan đến mức độ chấn thương • Que thử: nhanh, đáng tin cậy • Theo dõi Hct + dấu hiệu sinh tồn→ hồi sức, xử trí cấp cứu • Creatininht: Phản ảnh chức thận trước chất thương →↑Creatinine → bệnh lý thận sẵn có HÌnh ảnh học: Tiêu chuẩn đánh giá • Dựa phát lâm sàng & chế chấn thương • TRM vi thể & không sốc sau chất thương → nguy bị chấn thương thận nặng • Các định hình ảnh học Indications for radiographic evaluation: • TRM đại thể, • TRM vi thể + sốc • Tổn thương quan trọng khác kết hợp, • Tổn thương tốc độ nhanh Siêu âm • Giúp đánh giá đấu tiên chấn thương bụng: nhanh chóng, khơng xâm lấn, rẻ tiền, không tia xạ, không chất cản quang → dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc • Doppler màu, xung lực: dịng máu đến thận • Hạn chế : • Khó có hình ảnh đẹp nơi BN bị nhiều tổn thương kết hợp • Tùy thuộc người làm • Có thể phát thận bị rách nát khơng đánh giá chiều sâu, độ rộng tổn thương, chức bai tiết/rị rỉ nước tiểu thận • Khơng xa1x định chức thận 3/28/2016 Siêu âm • Nhạy & chuyên biệt > UIV chấn thương thận nhẹ • Đánh giá liên tục tái hấp thu nước tiểu, máu tụ/ chấn thương thận ổn định • Phương tiện thăm dị hiệu • Thích hợp để theo dõi thường quy tổn thương chủ mô thận, khối máu tụ UIV(IVP): Chụp X quang hệ niệu có cản quang • Khơng cịn phương pháp lựa chọn để đánh giá chấn thương thận, • Vẽ hình ảnh rõ nét chủ mơ thận & đường niệu • Khơng nhìn thấy thận, viền biến dạng, thấm chất cản quang → chấn thương thận nặng → CT scan hay chụp động mạch thận Computed Tomography(CT Scan) • Phương pháp vàng đánh giá chấn thương thận/ BN ổn định • Cung cấp thơng tin xác hơn: vị trí tổn thương, sớm pháp bầm dập & mảnh mơ hoại tử, tồn vùng sau phúc mạc, khối máu tụ & cung cấp thông tin bụng-chậu • Các chi tiết giải phẫu học : • Độ sâu & vị trí vết rách thận, • Hiện diện tổn thương bụng kết hợp, • Hiện diện & vị trí thận đối bên 3/28/2016 Magnetic Resonance Imaging: MRI • Phát xác: • Máu tụ quanh thận, mảnh thận sống/chết, phát bất thường thận có trước đó, • Nhưng: khơng thấy rõ thấm thoát nước tiểu đánh giá • IV gadolinium-based contrast material → hữu ích đánh giá thấm nước tiểu • Phát rõ rệt mảnh thận khơng cịn sống & phát vết rách thận khu trú không thấy CT scan hay khối máu tũ quanh thận • MRI khơng lựa chọn : • Tốn thới gian, • Dắt tiền, • Khơng dung cho BN có vật từ tính người 3/28/2016 Chụp động mạch thận • Ít làm{ tốn thời gian, xâm lấn • Chun biệt xác định vị trí & mức độ tổn thương mạch máu • Được lựa chọ để làm thuyên tắc mạch • Xác định rõ: vết rách, thấm thoát nước tiểu, tổn thương cuống thận • Lựa chọn: đánh giá tổn thương tĩnh mạch thận • Chỉ định: BN ổn định để đánh giá cuống thận Đồng vị phóng xạ thận Radionuclide Scans Radionuclide scans: • Hữu ích: lượng máu đến thận/ BN dị ứng nặng với thuốc cản quang, • Theo dõi sau tái tạo mạch máu thận 3/28/2016 Điều trị • Mục tiêu điều trị: Giảm thiểu tai biến nằm viện & bảo tồn chức thận • Mổ thám sát thận thực cách chọn lọc • Tình trạng BN: yếu tố tuyệt đối quan trọng định theo sõi hay phẫu thuật • Thường định dựa theo dõi hay thám sát tổn thương thận kết hợp • Đa số: liệu pháp khơng phẫu thuật • Phân loại tổn thương thận, d0o65 nặng tổn thương BN yếu tố tiên lượng (cắt thận ^ kết cục chung Chấn thương bàng quang •Gia tăng theo gia tăng phương tiện giao thơng •Hiếm đe dọa tính mạng Ngun nhân • Do chấn thương từ hay điều trị, Chấn thương từ ngồi • 67%–86% TH vỡ BQ • Ngun nhân thường gặp (90%): TNGT • Tác động trực tiếp vào vùng hạ vị BQ căng tức nước tiểu • BQ khơng nước tiểu thường bảo vệ sau xương mu → Vết thương BQ mảnh xương 3/28/2016 Nguyên nhân Do điều trị • BQ: cq thường tổn thương phẫu thuật vùng bụng • ↑PT nội soi →↑Tổn thương BQ Classification 3/28/2016 Yếu tố nguy Chấn thương • BQ căng • Uống rượu bia • Tổn thương vùng chậu → BQ & Niệu đạo thường bị tổn thương Ido điều trị • Dây dính, sẹo vùng chậu PT trước đó, • Viêm, • Lạc nội mạc tử cung, • Xạ trị, • Bệnh ác tính, • Thai kỳ, • Sa tạng chậu, • Mổ lấy thai nhiều lần, • Dị tật bẩm sinh, • Chảy máu • Không thơng tiểu trước PT chậu Chẩn đốn • dấu hiệu & triệu chứng thường gặp : • TRM đại thể (82%) • Đau bụng ấn chẩn (62%) • Các phát khác: • Không tiểu được, bầm dập vùng xương mu, chướng bụng • Thấm nước tiểu → sung phù vùng tầng sinh mơn, bìu & đùi , dọc thành bụng trước 10 3/28/2016 Chẩn đốn : Chụp BQ có chất cản quang • BQ-NĐ ngược dịng : Phương pháp chẩn đốn chuẩn • Bơm đầy BQ & hình ảnh sau tiểu → độ xác 85%–100% • Chất cản quang nằm ngồi BQ Chẩn đốn : Chụp BQ có chất cản quang • BQ-NĐ ngược dịng : Phương pháp chẩn đốn chuẩn • Bơm đầy BQ & hình ảnh sau tiểu → độ xác 85%–100% • Chất cản quang nằm ngồi BQ Chẩn đốn • UVI/IVP: chất cản quang bị pha lỗng → Khơng giúp chẩn đốn • Siêu âm: dịch ổ bụng, khơng thấy hình ảnh BQ sau bơm dung dịch → gợi ý vỡ BQ • MRI: có vai trị • Soi BQ: • Dụng cụ hữu ích chẩn đốn tổn thương BQ điều trị • Tỷ lệ phát : 85% - 94.1% 11 3/28/2016 Chẩn đốn: CT Scan CT Scan - Khơng đáng tin cậy chẩn đoán vỡ BQ - Dịch & sau phúc mạc phân biệt nước tiểu hay dịch báng Điều trị • Ưu tiên 1: ổn định BN & điều trị tổn thương kết hợp đe dọa tính mạng Vỡ BQ ngồi phúc mạc • Xử trí an tồn = đặt thơng dẫn lưu thấm thoát nước tiểu lan tỏa sau phúc mạc hay bìu • Tất vết thương lành vịng tuần • Có mảnh xương vỡ thành BQ, tổn thương cổ BQ → Can thiệp phẫu thuật • Gẫy xương hở , tổn thương trực tràng → Can thiệp phẫu thuật Diều trị Vỡ BQ phúc mạc • Ln ln can thiệp phẫu thuật thám sát • Nguy viêm phúc mạc dị nước tiểu khơng phẫu thuật • Thám sát quan ổ bụng 12 3/28/2016 Biến chứng: • Do khơng chẩn đốn & điều trị kịp thời • Nang niệu, • Dị nước tiểu vào ổ bụng → liệt ruột, viêm phúc mạc, • Khối máu tụ, • Áp xe, • Dị (trực tràng, âm đạo, da), • Nhiễm trùng niệu • Vỏ TLT chứa nhiều chất hoạt hóa plasminogen & nước tiểu chứa nhiều urokinase(chất hoạt hóa mạnh plasminogen ) → ↑ & kéo dài chay máu Chấn thương niệu đạo Tổn thương niệu đạo sau • Tổn thương niệu đạo sau xảy sau gẫy khung chậu(TNGT, vùi lấp, ngã từ cao ) Chấn thương niệu đạo sau Gẫy khung chậu vững Gẫy khung chậu không vững 13 3/28/2016 Chấn thương niệu đạo Tổn thương niệu đạo trước Blunt Trauma • TNGT, té, đạn bắn • Đè lên tầng sinh mơn • Niệu đạo hành: tương đối cố định, bị kẹp & đè ép lực trực tiếp tác động vào mặt xương mu 14 3/28/2016 Chấn thương niệu đạo Tổn thương niệu đạo trước Chấn thương lq đến giao hợp • Gẫy thể hang: thường xảy dương vật cương lúc giao hợp • Kích thích niệu đạo với vật lạ • Phần lớn tổn thương ngắn, khơng hồn tồn , đoạn xa niệu đạo dương vật • Thủ dâm Thường thể hang • Bẻ bị tổn thương 15 3/28/2016 Đánh giá lâm sàng • Máu từ lỗ niệu đạo(không cố gắng đặt dụng cụ vào niệu đạo tồn thể niệu đạo thấy rõ qua hình ảnh học • Máu từ âm đạo • TRM: TRM đầu dịng →tổn thương niệu đạo • Khi tiểu/tiểu khơng • Máu tụ/ Sưng phù • Tiền liệt tuyến bị kéo lên X quang • Chụp niệu đạo ngược dòng: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương niệu đạo • Nếu nghi ngờ tổn thương niệu đạo sau → đặt thông vào BQ xương mu → bơm cản quang chụp đồng thời BQ-niệu đạo (1 tuần sau chấn thương ) → đánh giá vị trí, độ nặng & chiều dài niệu đạo bị tổn thương Xử trí Tổn thương niệu đạo trước Chấn thương • Tổn thương phần: Mở BQ da hay đặt thơng qua niệu đạo • Thơng mở BQ da lưu tuần để niệu đạo lành sẹo • Chụp BQ-NĐ lúc tiểu: tiểu bình thường & thuốc cản quang khơng thấm ngồi, khơng hẹp → rút thơng tiểu • Biến chứng: hẹp & nhiễm trùng • Tạo hình niệu đạo tức khơng định & xử trí tức tốt : Mở BQ da 16 3/28/2016 Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau Tổn thương phần • Mở BQ da hay đặt thông niệu đạo % chụp lại NĐ ngược dòng tuần lành sẹo • Dư chứng hẹp NĐ • Nong NĐ/ cắt rộng qua nội soi • Tạo hình nối tận tận 17 3/28/2016 Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau: Distinction: between posterior urethral stricture ≠ subprostatic pelvic fracture urethral distraction defect Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau Đứt NĐ hồn tồn • Tạo hình NĐ đầu = mổ mở/ nội soi • Mổ mở: thường có tổn thương BQ, trực tràng kết hợp → Thám sát, tạo hình & phục hình NĐ • Nội soi phục hình NĐ đầu: • Tổng trạng & mức độ tổn thương kết hợp → định phục hình đầu • Có thể xem xét tuần đầu sau chấn thương Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau 18 3/28/2016 Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau Immediate Open Urethroplasty (