7 lao đa màng

LAO ĐA MÀNG ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ThS Bs Nguyễn Đình Thắng PHĨ TRƯỞNG BM LAO & BỆNH PHỔI Email: bsdinhthang@yahoo.com LAO MÀNG PHỔI Lâm sàng: - Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt chiều, ăn uống - Triệu chứng năng: Đơi khơng khó thở có cảm giác nặng ngực, khó thở từ nhẹ đến nặng, đau nhức vai ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH kém, mệt mỏi, sụt cân vùng xương sườn tương ứng bên tràn dịch - Triệu chứng thực thể: khó thở đơi phải ngồi dễ thở, âm phế bào giảm, hội chứng giảm bên phổi tràn dịch • • • • ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH • Thể lâm sàng lao màng phổi(LMP): - Điển hình: LMP có tràn dịch màng phổi tự do, khó thở tăng dần, khám hội chứng giảm, dịch màng phổi màu vàng dịch tiết – lympho chiếm ưu - Các thể lâm sàng gặp hơn: Tràn dịch khu trú: rãnh liên thùy, vùng nách, trung thất, hoành LMP thể khơ: tiếng cọ màng phổi Tràn dịch, tràn khí màng phổi: HC giảm thấp, HC tràn khí vùng cao LMP phối hợp lao phổi Lao đa màng: TDMP- TDMB, TDMT, TDMP bên3 CẬN LÂM SÀNG X quang phổi: mờ đồng phổi từ nhẹ đến nặng, khoảng gian sườn rộng, đường cong Damoisseau, trung ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH thất bị đẩy di lệch bên đối diện, thấy tổn thương dạng thâm nhiễm lao − TD rãnh liên thùy: đám mờ có hình thoi − TD màng phổi vùng nách: đám mờ giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực bên  SÂ màng phổi: đánh giá lượng dịch vị trí chọc dò XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI Là dịch tiết với protein > 30g/l với đặc điểm sau: dịch thường màu vàng chanh - Theo tiêu chuẩn Light thỏa tiêu chuẩn sau: › Tỉ lệ protein DMP/ protein HT> 0,5 › Tỉ lệ LDH DMP/ LDH HT> 0,6 › LDH DMP lớn 2/3 giá trị LDH HT bình thường − Glucose giảm < 0,6g/l − Tế bào lympho chiếm ưu dịch màng phổi − Tìm thấy AFB dịch màng phổi qua XN soi, cấy MGIT hay xét nghiệm LPA đa kháng, Xpert/RIF, PCR lao dương tính - ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH − Xét nghiệm Adenosine deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng cao giúp củng cố thêm chẩn đoán − Xét nghiệm Interferon γ dịch màng phổi gia − Sinh thiết mù màng phổi kim Abrams, Castelain cho kết quả(+) (60-80%) hay sinh thiết qua nội soi màng phổi làm giải phẫu bệnh có nang lao − Chụp ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH tăng có giá trị chẩn đoán CT Scan ngực hướng đến lao màng phổi, phân biệt với bệnh lý ác tính màng phổi, nhu mô phổi trung thất Các xét nghiệm khác chứng tỏ lao quan khác kết hợp như: AFB/đàm (+) lao phổi › Dịch tiết ưu lympho lao màng bụng hướng đến bệnh cảnh lao đa màng › ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH › Dịch não tủy hướng đến lao màng não… ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH Chẩn đoán phân biệt: - TDMP ác tính: Dịch màu đỏ, có tế bào K dịch, chụp CT Scan ngực gợi ý tổn thương u ác tính phổi, u trung thất, soi phế quản, soi màng phổi sinh thiết có giá tri chẩn đốn - TDMP vi khuẩn gây mủ màng phổi, cấy mủ có vi khuẩn - TDMP phản ứng viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (bên phải) - Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, nồng độ triglyceride/DMP > 110mg/dL - Ngoài phổi: Suy tim, HC thận hư, xơ gan, HC Demoins Meigs (u nang buồng trứng gây TDMP), viêm tụy cấp hay mạn gây TDMP có Amylase tăng cao DMP huyết - TDMP bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ rải rác, viêm khớp dạng thấp, HC colagen - Tại Việt Nam: TDMP dịch tiết, màu vàng chanh, không xác định nguyên nhân khác nên chẩn đoán TDMP lao ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI - Xử lý cấp cứu: chọc tháo dịch màng phổi bệnh nhân có khó thở, tức ngực nhiều Chống Lao Quốc Gia - Tập thở thổi bong bóng, phục hồi chức phổi - Hút dịch màng phổi: chọc hút dịch sớm 1- lần, lần ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH - Điều trị thuốc kháng lao theo hướng dẫn Chương Trình khơng nên q 700ml hút nhiều gây shock tim, phù phổi cấp - Tái khám sau thời gian điều trị khoảng tháng CAN THIỆP NGOẠI KHOA  ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH Khi LMP biến chứng ổ cặn, rò màng phổi thành ngực, rò màng phổi phế quản: - Can thiệp qua nội soi (VATS: video-assisted thoracosopy) phá vách ngăn fibrin làm cho việc dẫn lưu khoang màng phổi khơng hiệu - Bóc vỏ màng phổi trường hợp có diện vỏ màng phổi 4- tuần, có suy giảm chức hô hấp nhu mô phổi bị ép lớp vỏ màng phổi - Mở cửa sổ màng phổi thực ổ cặn màng phổi tình trạng bệnh nhân khơng đảm 10 bảo cho phẫu thuật bóc tách màng phổi LAO MÀNG TIM ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH Lâm sàng: - Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt chiều, ăn uống kém, mệt mỏi, sụt cân - Triệu chứng năng: ho, đau ngực, nặng tức ngực, cảm giác chèn ép tim, hồi hộp đánh trống ngực Cảm giác mệt khó thở , triệu chứng nặng lên bệnh nhân nằm ngữa thuyên giảm bệnh nhân ngồi thẳng đứng hay chồm người phía trước - Triệu chứng thực thể:  Nhịp tim nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, tĩnh mạch cổ  Áp lực mạch hẹp (HA kẹp)  Dấu hiệu phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính  Khó thở từ nhẹ đến nặng  Gan to, báng bụng  Mạch ngoại biên giảm, phù chi, xanh tím 11 HÌNH ẢNH HỌC LAO MÀNG TIM −X ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH quang lồng ngực: thường có bóng tim to (tim có hình bầu nước) Để có thấy hình bóng tim XQ ngực dịch khoang màng tim từ 250-500ml, 1/3 TDMT có TDMP phối hợp( TDMP bên hay bên), thấy thâm nhiễm phổi − ECG: điện thấp, so le điện thế, đoạn ST chênh lên, nhip nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu… − SÂ tim: xem phương tiện chẩn đoán tràn dich màng tim tiêu chuẩn, xác định mức độ TDMT, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng tim TDMT gọi nhiều bề dày lớp dịch > cm tất khoang TDMT lượng chiều dày < cm 12 XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG TIM − Chọc ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH dị màng ngồi tim (dưới hướng dẫn siêu âm) có kết dịch tiết, tăng protein với tế bào lympho chiếm ưu − Dịch khoang màng tim dịch tiết khi:  Tỉ lệ protein DMT/ protein HT> 0,5  Tỉ lệ LDH DMT/ LDH huyết tương > 0,6  LDH DMT lớn 2/3 giá trị LDH huyết tương bình thường − Tìm thấy VK lao DMT phương pháp nhuộm soi trực tiếp cấy Mgit, LPA đa kháng, Xpert/Rif, PCR lao cho kết dương tính − Xét nghiệm ADA dịch màng tim tăng có giá trị chẩn đốn (> 40UI/ml) 13 Chẩn đốn phân biệt: Bệnh tim phì đại  Thiếu máu / nhồi máu tim  Viêm màng tim  Phù phổi  Tắc động mạch phổi ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH  14 Điều trị theo dõi: -     ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH - Xử lý cấp cứu có dấu hiệu chèn ép tim cấp cách chọc tháo dịch màng tim với hướng dẫn siêu âm Các dấu hiệu chèn ép tim cấp: Khó thở phải ngồi, ho, bứt rứt Tĩnh mạch cổ to, huyết áp tụt, mạch nhanh, mạch nghịch, dấu Kussmaul (tĩnh mạch cổ không xẹp to hít vào), tiếng tim mờ X quang ngực thẳng có bóng tim to Siêu âm tim phát TDMT, đè sụp buồng 15 tim, có dấu chèn ép tim cấp ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH Điều trị nội khoa: - Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia - Điều trị Corticosteroids (nếu khơng có chống định) Dexamethasone 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày (hoặc prednisone 12mg/kg) tuần 1, sau giảm liều dần tuần kế ngưng vòng – tuần - Dùng dobutamine (2,5 – 10 μg/kg/phút) hay dopamin tăng sức co bóp tim, thay cho thủ thuật chọc dẫn lưu màng ngồi tim - Sự truyền dịch giúp cải thiện tình trạng huyết động, làm gia tăng thể tích bệnh nhân bị giảm thể tich tuần hoàn -Theo dõi diễn tiến bệnh, dấu hiệu co thắt màng tim xuất báng bụng, tay chân phù, tĩnh mạch cổ nổi… siêu âm phát dầy màng tim…Khi bệnh nhân cần 16 điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa: -Chọc ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH hút khoang màng tim thủ thuật tương đối đơn giản, tiến hành sau tê chổ, áp dụng có chèn ép tim cấp -Mở cửa sổ màng tim (cắt mở màng tim qua ngã sau xương ức) thực sau gây tê chổ kết hợp mê tĩnh mạch, lấy mẫu màng tim làm giải phẫu bệnh cho gía trị chẩn đốn cao -Cắt mở màng ngồi tim qua nội soi lồng ngực điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp, mở cửa sổ màng tim vào khoang màng phổi dẫn lưu dịch từ khoang màng phổi ngồi -Bóc vỏ màng ngồi tim có dầy màng ngồi tim với triệu chứng co thắt màng tim 17 LAO MÀNG BỤNG LMB bệnh cảnh nằm lao hệ thống tiêu hóa có chiều hướng tăng lên theo đại dịch HIV/AIDS, cao gấp 30-40 lần so với người HIV(-), đứng hàng thứ sau lao phổi, màng phổi, xương khớp, não hạch  Đường lây truyền VK lao lao màng bụng: - Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lan tràn theo đường bạch huyết tới màng bụng - Đường máu: lao tản mạn đường máu giai đoạn lan tỏa nên nhiều mạc nhiễm lao màng phổi, màng bụng, màng tim ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH  - Đường tiếp cận: từ ổ lao ruột, ống vòi trứng, vòi18 Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng Lâm sàng: - Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt nhẹ chiều, ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt - Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, khơng có tuần hồn bàng hệ, gan lách khơng to sờ thấy mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ vùng mềm - Triệu chứng lao quan khác phối hợp hạch cổ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim… ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH - Triệu chứng năng: chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau bụng âm ỉ, chướng hơi, sơi bụng, vị trí đau không rõ ràng, cầu phân lỏng, táo bón, triệu chứng bán tắc tắc ruột 19 Thể lâm sàng: - Thể cổ trướng tự do: màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất tiết nhanh lượng dịch ổ bụng tăng dần nhiều, sau - Thể loét bã đậu: củ lao dính với thành đám bã đậu hóa, nhuyễn hóa tao nên áp xe lạnh, dị ngồi da vào ruột ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH dịch giảm dần - Thể xơ dính: tổ chức xơ dính phát triển màng bụng gây nên co kéo dính tạng thành đám gồm mạch máu, mạc treo, ruột… 20