GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 THƠNG BÁO CHẨN ĐỐN THƠNG BÁO TIN DỮ MỤC TIÊU: Trình bày khái niệm tin khó khăn thơng báo chẩn đốn/tin Trình bày kiểu thơng báo tin khác tác động chúng Trình bày nội dung cần chuẩn bị thơng báo chẩn đốn/ tin Trình bày tiến trình thơng báo chẩn đốn/thơng báo tin Việc thơng báo chẩn đốn bệnh cung cấp thông tin cho bệnh nhân công việc người thầy thuốc dù chun khoa nào, đó, thơng báo tin phần khó khăn nặng nề Khơng có khéo léo biến đổi việc thông báo tin thành việc nhẹ nhàng Khi thông báo bệnh, người thầy thuốc thay đổi phản ứng thông thường Họ cố gắng làm để không gây thêm chấn thương từ thơng báo (ví dụ khơng gây thêm rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân hợp tác điều trị tương lai) Trong trình điều trị cần lưu ý nhìn nhận quyền bệnh nhân biết bệnh tật cách điều trị quan trọng Tin dữ/ tin xấu gì? Tin thơng tin làm ảnh hưởng nghiêm trọng bất lợi đến viễn ảnh cá nhân tương lai họ Thông báo tin thông tin biến đổi sống bệnh nhân tin động chạm đến vấn đề cảm giác bị tổn thương thân Thơng báo bệnh nặng khiếm khuyết… Việc bác sĩ thông báo bệnh giống đưa bệnh nhân đối diện với chết bệnh nhân Việc thông báo bệnh cung cấp thông tin cho bệnh nhân nằm nghề nghiệp khả bác sĩ dù bác sĩ chuyên khoa Thường việc thơng báo tin phần khó khăn nặng nề công việc bác sĩ Ví dụ: - Có phải tơi bị Ung thư/ HIV không ạ? - Bệnh chữa khỏi không? ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 - Tơi cịn sống bao lâu? - Con bị bệnh Down ư? Thông báo tin đặt vấn đề đối diện với thật Có câu hỏi đặt là: thơng báo thật nào? cho ai? Có bắt buộc phải nói thật cho bệnh nhân khơng? Người nhận thông tin thường bị sốc lúc người khơng thể suy nghĩ hành động Tình trạng xảy ta thông báo chết người thân Trước tiên người nhận tin bị sốc, chấp nhận thật, sau người bị trầm cảm xâm lấn cuối cùng, từ từ người chập nhận vĩnh viễn người thân Đó trạng thái tự nhiên, bình thường Khơng có cơng thức cố định: Khơng có khéo léo biến đổi việc thơng báo tin thành việc mà sau thực bệnh nhân thấy nhẹ nhàng sau tiếp nhận Điều quan trọng không làm hại: Khi thông báo bệnh, bác sĩ thay đổi phản ứng thông thường, bác sĩ cố gắng làm để không gây thêm chấn thương từ thông báo (ví dụ khơng gây thêm rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân hợp tác điều trị tương lai) Nên hay không nên thông báo tin cho bệnh nhân? Khi bác sĩ thơng báo tin người nhận thơng tin thường bị sốc lúc người khơng thể suy nghĩ hành động Tình trạng xảy ta thông báo chết người thân Trước tiên người nhận tin bị sốc, khơng thể chấp nhận thật, sau người bị trầm cảm xâm lấn cuối cùng, từ từ người chập nhận vĩnh viễn người thân Đó trạng thái tự nhiên, bình thường Khơng có cơng thức cố định: Khơng có khéo léo biến đổi việc thông báo tin thành việc mà sau thực bệnh nhân thấy nhẹ nhàng sau tiếp nhận Điều quan trọng không làm hại: Khi thông báo bệnh, bác sĩ thay đổi phản ứng thông thường, bác sĩ cố gắng làm để không gây thêm chấn thương từ thơng báo (ví dụ khơng gây thêm rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân hợp tác điều trị tương lai) Hầu hết thầy thuốc thông báo cho bệnh nhân ung thư chẩn đoán họ Ở khía cạnh đó, khuynh hướng đưa đến việc tiết lộ thơng tin tình trạng bệnh kết nhận thức công chúng tiến triển chẩn đoán điều trị ung thư, đồng thời hợp tác nhiều thầy thuốc bệnh nhân nhằm giảm ngăn cách sợ hãi họ, động viên lực kỹ tương tự họ ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 Ở phương tây, phần lớn bác sĩ thơng báo chẩn đốn người ta quan niệm tất người có khả có quyền biết thơng tin y tế (trừ người có biểu bệnh lý sa sút trí tuệ thông tin bệnh nhân xử lý cách phù hợp) Do vậy, thường bác sĩ thơng báo cho bệnh nhân Tuy nhiên, Việt Nam, bác sĩ thường thông báo cho người nhà bệnh nhân biết Việc nhìn nhận quyền bệnh nhân biết bệnh tật cách điều trị điều quan trọng 2.1 Trường hợp không nên thông báo - Người nhà bệnh nhân yêu cầu giấu - Sợ bệnh nhân hy vọng - Bệnh nhân đau khổ à chối bỏ bệnh tật, bỏ điều trị - Tìm kiếm điều trị khơng thống - Sợ bệnh nhân bị trầm cảm - Sợ bệnh nhân mặc cảm, tự ti - Khi bác sĩ cảm thấy khó nói 2.2 Trường hợp nên thơng báo - Giúp bệnh nhân sống tích cực, có ý nghĩa ngày cuối đời Gia tăng nội lực à chấp nhận/đối đầu thực tế - Lập kế hoạch cho chết, cho tương lai - Quyết định chọn lựa điều trị kịp thời - Hòa giải bất đồng - Tạo mối quan hệ tốt bác sĩ – bệnh nhân - Nâng cao chất lượng sống - Hoàn thành ước nguyện sống thời gian lại Tác động việc thông báo tin xấu đến bệnh nhân Việc thông báo tin xấu cách cẩn thân lúc quan trọng Vì: - Bệnh nhân bị tổn thương việc thông báo tin xấu không thực tốt không phù hợp với giá trị văn hóa người bệnh - Khi vấn đề thực tốt, củng cố mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân - Thơng báo tin xấu giúp cho gia đình bệnh nhân có kế hoạch để đón nhận thực tế đau buồn Ví dụ: ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 o “Đừng nói cho tơi biết ung thư”: vài bệnh nhân u cầu khơng nói với họ tin họ bị ung thư Thầy thuốc nên hỏi bệnh nhân mà tin xấu có ý nghĩa họ, họ sợ xảy họ nhận tin xấu Khi bệnh nhân yêu cầu không đưa tin xấu, quan trọng để giải thích lý lẽ với họ kết chẩn đốn o “Đừng nói với anh ấy, ung thư”: thành viên gia đình u cầu khơng nên nói kế chẩn đoán ung thư cho bệnh nhân Phải cảm ơn gia đình quan tâm đảm bảo câu hỏi bệnh nhân trả lời thành thật Hãy giải thích lý lẽ cho hiểu biết bệnh nhân chẩn đoán giúp gia đình tìm giải pháp để cung cấp ủng hộ mặt cảm xúc Hãy xem xét quan tâm gia đình xảy bệnh nhân biết 3.1 Phản ứng bệnh nhân trước thông báo tùy thuộc vào: - Nhân cách người nhận thông tin đảm nhận thơng tin - Chất lượng mối quan hệ bệnh nhân – thân nhân (có thể chống đỡ nâng đỡ nhau) - Phản ứng người chung quanh (chối bỏ, giận dữ, mặc cảm tội lỗi ) - Chất lượng đối thoại người thông báo không khí tin tưởng lắng nghe cách trân trọng 3.2 Cách thông báo tin xấu tác động 3.1.1 Thơng báo đường đột: tính cấp thiết nghiêm trọng à sock khơng có chuẩn bị trước Thường tính cấp thiết tình trạng trầm trọng bệnh, bệnh nhân cần chăm sóc khẩn Bệnh nhân/ thân nhân thông báo trực tiếp tình trạng bệnh Họ phải tiếp xúc liền với thật, không chuẩn bị trước 3.1.2 Thông báo âm thầm: Nhân viên y tế khơng dám giải thích nói với bệnh nhân à bệnh nhân sống trạng thái nghi ngờ sợ hãi Nhân viên y tế khơng dám giải thích, n lặng gây khó chịu, nhân viên thầm nhiều né tránh Cịn thân nhân bệnh nhân “Chúng tơi muốn biết thất họ khơng nói với chúng tơi, chúng tơi khơng biết gặp nữa” Gia đình khơng biết nghĩ tình đó, gia đình nghi ngờ lo hãi Tình trầm kha hiển nhiên nhân viên y tế khơng nói với gia đình Trong n lặng, thân nhân cảm thấy khơng tơn trọng, họ có thái độ thụ động thu lại, khó chịu bao trùm điều làm cho êkíp chăm sóc khó chịu ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 3.1.3 Thông báo trực tiếp lời có chuẩn bị chu đáo trước: Bệnh nhân trải qua cung bậc cảm xúc khác cách thích hợp Đây cách thích hợp khơng dễ dàng để chọn lựa phải nói nói Người thông báo phải biết họ có nguy đánh niềm tin người đối thoại với họ Người thông báo giúp người nhà bệnh nhân tránh trải nghiệm thảm kịch, làm họ đau khổ Dầu người thơng báo tin trải qua cảm xúc khác : mặc cảm tội lỗi, lo hãi, lo sợ, trầm cảm ta phải cố gắng giữ mối liên lạc đối thoại với họ è “Điều chấp nhận bác sĩ khơng nói nói q đường đột, chiến lược tốt nói điều nghe hiểu được, lúc chấp nhận trạng thái tâm lý bệnh nhân, mức độ bệnh nhân chấp nhận bệnh” [M Bertrand] Khó khăn bác sĩ thơng báo tin xấu 4.1 Khó khăn bác sĩ - Thường phải trải qua nhiều cảm xúc mạnh lo lắng, gánh nặng trách nhiệm thông báo tin xấu nỗi sợ bị đánh giá không tốt - Ngại thông báo tin xấu cho người bệnh, đặc biệt người bệnh người dễ bị tổn thương đau khổ - Thế tiến thoái lưỡng nan: làm để trung thực với người bệnh không phá vỡ niềm hy vọng họ? - Bác sĩ không đào tạo chủ đề - Bác sĩ có nhiều cơng việc (bệnh nhân nhiều) à thời gian để giải thích - Thơng báo tin đối đầu với thất bại bất lực thân -> khó chấp nhận - Phản ánh sợ bệnh tật, chết kinh nghiệm cá nhân trước 4.2 Thái độ bác sĩ thong báo tin xấu phụ thuộc vào: - Nhân cách lịch sử thân - Sự đào tạo - Điều kiện vật chất công việc bác sĩ (thời gian, phương tiện, cách tổ chức, ) - Mức độ stress mà bác sĩ phải gánh chịu Mục tiêu thơng báo tin xấu qua trị chuyện - Thu thập thông tin từ người bệnh ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 - Chuyển tải thông tin tình hình sức khỏe - Cho phép bệnh nhân gia đình có kế hoạch để đón nhận thực tế đau buồn - Cung cấp hỗ trợ cho người bệnh - Nêu điều mà người bệnh hợp tác để lập kế hoạch cho tương lai - Tạo mối quan hệ tốt bác sĩ – bệnh nhân Nội dung thông báo 6.1 Do ai? Bác sĩ phụ trách bác sĩ mà thơi, đồng nghiệp kèm lý tưởng tâm lý gia 6.2 Khi nào? Khi Sự chờ đợi kết chẩn đoán/ tiên lượng nguồn lo âu è phải để ý đến BN hiểu chịu đựng 6.3 Ở đâu? Nơi yên tĩnh không bị quấy rầy (tránh thông báo qua điện thoại phịng hậu phẫu) 6.4 Thơng tin nào? thái độ sao? Giả thuyết, nguy bệnh hậu quả, tiên lượng tương lai Bằng tất chân thật trung lập, bác sĩ nói giả thuyết, nguy thường xảy khơng có giống hoàn toàn bệnh nhân với bệnh nhân khác Cùng lúc đó, phải cung cấp thơng tin để ý đến thực tâm lý, phản ứng người thích nghi ( Ví dụ : sau thơng báo, bệnh nhân khó chịu, ta cho bệnh nhân thời gian để bình tâm lại tiếp tục nói cách nhẹ nhàng) Khi thơng báo tin dữ, bác sĩ thường có khuynh hướng tạo khoảng cách tốt giúp cho thấy nhà chuyên môn, đồng với bệnh nhân, đặt vào vị trí bệnh nhân (lắng nghe chia sẻ cảm xúc) đồng thời giữ tự chủ trước tình (khơng khóc trước bệnh nhân) Lượng thông tin mà bệnh nhân muốn có phụ thuộc vào văn hóa, niềm tin giá trị bệnh nhân Có thể bệnh nhân không muốn nhận thông tin đưa định sức khỏe mà muốn để người khác thành viên gia đình đón nhận tất thơng tin Có thể bệnh nhân muốn thân cần phải cung cấp tất thông tin (phổ biến nước phương Tây) Kỹ thuật thông báo tin xấu Sau hướng dẫn bước thông báo tin xấu bác sĩ Trung tâm Ung thư MD Anderson Mỹ biên soạn nhằm giúp bác sĩ chuyển tải thơng tin tình trạng bệnh không mong muốn cho người bệnh ung thư ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 7.1 Thiết kế buổi trò chuyện Thơng báo tin cần phải có chuẩn bị để có điều kiện tốt Phải biết rõ ca bệnh để tránh nhầm lẫn, nói ngược khơng nói dối Về điều ta thảo luận với bác sĩ khác mà bệnh nhân gặp, điều trị Khi thông báo, phải biết người đối thoại có mặt (những nhà chun mơn khác, chồng, bà nội ngoại, dì, cha mẹ, tốt nên gặp chung hai cha mẹ) Phải chọn trước nơi yên tĩnh kín đáo với tiện nghi tối thiểu cho bệnh nhân (tắt điện thoại , ngồi cạnh bệnh nhân) - Sắp xếp vị trí riêng tư - Mời người có liên quan - Chỗ ngồi thoải mái - Tạo liên hệ/kết nối với người bệnh - Quản lý thời gian gián đoạn có 7.2 Đánh giá nhận thức người bệnh: - Trước giải thích, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân biết bệnh họ, bệnh nhân muốn nắm tình hình gì? Đánh giá hiểu biết người bệnh tình trạng bệnh định mức độ thơng tin mà người bệnh muốn biết - Tránh nói nhiều Ngắt nghỉ thường xuyên để người bệnh gia đình phản ứng hỏi, xem xem họ có hiểu lời bạn nói khơng - Tránh sử dụng từ y học mà người bệnh gia đình khơng hiểu - Ví dụ: ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 - o Bạn biết tình trạng sức khỏe nào? o Bạn có biết bác sĩ đề nghị bạn chụp cắt lớp vi tính khơng? o Bạn nghĩ kết điều trị nào? Lưu ý, biểu lời không lời bệnh nhân điều quan trọng 7.3 Mời gọi bệnh nhân - Để người bệnh định mức độ thông tin người bệnh mong muốn biết làm cho người bệnh cảm thấy trao quyền kiểm soát thân tốt - Bệnh nhân muốn biết điều gì? Phải đảm bảo bệnh nhân sẵn sàng để nghe thơng báo chẩn đốn - Tìm hiểu xem người bệnh gia đình hiểu biết bệnh tiên lượng - Đánh giá khả tiếp thu thông tin người bệnh (hoặc gia đình) - Hỏi người bệnh (hoặc gia đình) xem họ có muốn người khác có mặt họ muốn khơng có mặt người - Tìm hiểu xem người bệnh (hoặc gia đình) muốn biết đến đâu - Nếu bệnh nhân hỏi thêm nhiều thông tin nữa, ta cung cấp cho họ với thận trọng - Nếu khơng, ta họ có thời gian để nhìn nhận bệnh họ (chối bỏ) Có thể bệnh nhân chưa sẵn sàng nhận thêm thông tin bổ sung - Nếu bệnh nhân khăng khăng khơng muốn biết thơng tin, cách tự bảo vệ trước lo hãi Ta hỏi bệnh nhân: o “Anh (chị, ông/bà) nghĩ bệnh sao? Anh (chị, ơng/bà) nghĩ bệnh mình?” o Ơng/ bà có muốn tơi giải thích thêm dành thêm thời gian để thảo luận ý nghĩa kết cách xử trí? o Ơng/bà muốn biết bệnh chung chung hay chi tiết? 7.4 Chuyển tải kiến thức kỹ cho bệnh nhân - Báo cho người bệnh bạn thông báo tin xấu – “Tơi tiếc phải nói với bạn rằng…” - Mục tiêu lời giải thích giảm thiểu tối đa bấp bênh - Xác định cách người bệnh muốn nhận thông tin - Chuẩn bị trước điều nói - Chọn thời gian thích hợp - Sử dụng ngôn ngữ đơn giản, so sánh ví von Tránh nói thao thao sử dụng từ khoa học mà khơng giải thích - Nhắc lại thơng tin cần - Khuyến khích người bệnh đặt câu hỏi ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 - Kiểm tra hiểu biết thông tin thông báo - Cần tránh cách nói “chúng tơi khơng thể làm nữa.” 7.5 Biểu lộ cảm xúc - Quan sát cảm xúc người bệnh – khóc, khơng tin, giận dữ, phủ nhận, đau khổ,… - Để người bệnh thể cảm xúc, khó thảo luận vấn đề khác cảm xúc qua Tạo khoảng lặng - Sẵn sang đón nhận loại phản ứng, bao gồm giận dữ, buồn thảm, khóc lóc - Lắng nghe cách kiên nhẫn - Thể cảm thông - Nhắc nhở người bệnh sức mạnh họ nguồn hỗ trợ khác - Sự nói lời tình cảm bệnh nhân giúp bệnh nhân nhận dạng cảm xúc họ “Bây giờ, anh (chị, ông/ bà) cảm thấy nào?.” 7.6 Thảo luận chiến lược tóm tắt - Tóm tắt vấn đề quan trọng để giúp bệnh nhân thoát khỏi lẫn lộn Xây dựng loại chương trình với bệnh nhân cách giải thích cho bệnh nhân điều xảy sau (có thể xét nghiệm tới, thời gian điều trị ) - Đảm bảo người bệnh sẵn sàng tham gia trước thảo luận kế hoạch tương lai - Thảo luận chọn lựa - Tóm tắt lại thơng tin thảo luận định thơng qua - Cố gắng trình bày hy vọng có - Những thay đổi mục tiêu chăm sóc địa điểm chăm sóc - Các xét nghiệm chế độ điều trị (điều trị bệnh chăm sóc giảm nhẹ) - Thảo luận nguồn lực hỗ trợ tâm lý xã hội tiềm - Theo dõi kiểm tra hiểu biết người bệnh vấn đề thảo luận trả lời câu hỏi - Nếu cần, đề nghị gặp gỡ khác cần có thời gian để người bệnh hiểu điều xảy đến cho họ Lưu ý: Luôn cho bệnh nhân cảm nhận bạn (bác sĩ) luôn sẵn sàng để tư vấn hỗ trợ bệnh nhân Lưu ý thơng báo chẩn đốn Thơng báo tin ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH GIÁO TRÌNH TÂM LÝ HỌC Y KHOA 2014-2015 Thông báo tin gây hậu thông báo chết người thân Người nhận thông tin (bệnh nhân gia đình bệnh nhân) đắm chìm sốc cảm xúc cần có thời gian để thiết lập lại Vì thơng tin phải đơn giản, rõ ràng phải lặp lại Bệnh nhân gia đình phải cảm thấy đồng hành thử thách đầy khó khăn Thơng báo phải ln tiến trình tương tác Đặc biệt cần lưu ý giai đoạn chấp nhận bệnh Elizabeth Kubler-Ross TÀI LIỆU THAM KHẢO A.V.Kvaxencô, Iu.G.Dubakarep, (1980), Tâm lý bệnh nhân, NXB Y học Hà Nội, NXB Mr Maxcơva Beverley Mc.Namara, (2001), Fragile Lives: Death, Dying and Care, Crows Nest, N.S.W: Allen & Unwin Ellizabeth Kubler-Ross, (1989) On Death and Dying, London: Routledge First published in Great Britain in 1970 by Tavistocl Publications Limited Innes S, Payne S; Advanced cancer patients' prognostic information preferences: a review Palliat Med 2009 Jan; 23(1):29-39 Epub 2008 Oct 24 Fujimori M, Uchitomi Y; Preferences of cancer patients regarding communication of bad news: a systematic Jpn J Clin Oncol 2009 Apr; 39(4):201-16 Epub 2009 Feb Nguyễn Thị Mỹ Châu (Chủ biên), (2011), Giáo trình Tâm lý Y khoa, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bộ môn Tâm thần-Tâm lý Y Khoa Vũ Đức (2009), Mục vụ cho bệnh nhân, NXB Tôn Giáo SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer.Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP Oncologist 2000; 5(4):302-11 ThS Trần Thị Uyên Phượng | ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 10