ĐỢT KỊCH PHÁT ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS BSCKII Trần Văn Thi MỤC TIÊU Sau khi học xong bài giảng các học viên phải đạt được các mục tiêu 1 Trình bày lên được mục tiêu điều trị bệnh[.]
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS BSCKII Trần Văn Thi MỤC TIÊU Sau học xong giảng học viên phải đạt mục tiêu Trình bày lên mục tiêu điều trị bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính Trình bày các biện pháp điều trị giảm nguy của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn theo nhóm bệnh Viết các thuốc dùng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận biết được các dấu hiệu của đợt kịch phát nặng Xử trí bệnh nhân đợt kịch phát bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính NỢI DUNG BÀI GIẢNG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH 1.1 Mục tiêu điều trị Mục đích của điều trị nhằm giảm triệu chứng, cải thiện khả gắng sức, ngăn ngừa và điều trị các đợt kịch phát, ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và giảm các tác dụng phụ của thuốc điều trị 1.2 Giảm các yếu tố nguy 2.2.1 Ngưng hút thuốc lá Khói thuốc là yếu tố nguy quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Do đó, ngưng hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng phòng ngừa cũng giảm tiến triển của bệnh, nhất là các giai đoạn sớm của bệnh Ngoài ra, ngưng hút thuốc lá cũng giúp giảm nguy của các bệnh đồng mắc có liên quan với hút thuốc lá Theo kết quả nghiên cứu của Fletcher và Peto được công bố vào năm 1977, những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngưng hút thuốc lá, sự gia tăng mất chức phổi chậm lại đếm mức gần bằng tốc độ giảm chức phổi của người không hút thuốc lá Một nghiên cứu khác cho thấy những người hút thuốc lá có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngưng hút thuốc lá giúp giảm tốc độ mất chức phổi các thuốc giãn phế quản không cho được hiệu quả này 2.2.2 Kiểm soát yếu tố từ môi trường Ngoài việc hít khói thuốc lá chủ động hay thụ động, các dị ứng nguyên và không khí ô nhiễm cũng có ảnh hưởng đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngoài ra, các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn có thêm bệnh dị ứng, việc tiếp xúc với môi trường ô nhiễm làm gia tăng các triệu chứng hô hấp và có nguy cao các đợt kịch phát Vị vậy, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần tránh tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, kể cả nhà và ngoài nhà 2.2.3 Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp Nhiều đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xẩy nhiễm trùng hô hấp Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy tử vong ngắn hạn cũng dài hạn Tất cả các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bất kể độ nặng của bệnh, nên được chủng ngừa chống cúm hằng năm Việc chủng ngừa chống cúm giúp giảm tỷ lệ tử vong các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn tuổi Các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ≥ 65 tuổi các bệnh nhân 65 tuổi có FEV1 < 40% nên chủng ngừa chớng phế cầu Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi có thể không đáp ứng tốt với chủng ngừa vaccin chống phế cầu cho thấy có hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này 2.2.4 Phòng ngừa các đợt kịch phát Các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan chặt chẽ với tiến triển của bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bản nặng kết hợp với gia tăng số đợt kịch phát và nhu cầu nhập viện điều trị Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy tử vong ngắn hạn cũng dài hạn Các đợt kịch phát gây ảnh hưởng xấu tiên lượng của bệnh nhân và tử vong gia tăng các bệnh nhân thường xuyên nhập viện vì các đợt kịch phát Các thuốc corticoid hít (ICS), th́c đờng vận beta tác dụng dài, th́c kháng cholinergic tác dụng dài đều giúp giảm đợt kịch phát Tuy nhiên, những bệnh nhân dùng các thuốc này vẫn có các đợt kịch phát trung bình 1,4 đợt/ năm 1.3 Điều trị thuốc theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3.1.Mục tiêu Mục tiêu điều trị nhằm cố gắng cải thiện chức phổi hay làm chậm tốc độ suy giảm chức phổi và phòng ngừa các đợt kịch phát Các thuốc điều trị gồm các thuốc giãn phế quản dùng qua đường hít, gồm các thuốc đồng vận beta hay kháng cholinergic, và corticosteroid hít (ICS) Các thuốc dùng qua đường uống ít được dùng gồm methylxanthines (như theophylline) và corticosteroid (prednisone hay prednisolone) 1.3.2 Điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chọn lựa thuốc điều trị cần dựa vào mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí, các triệu chứng của bệnh nhân, tần suất và độ nặng của các đợt kịch phát và tình trạng giới hạn chức của bệnh nhân Tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí dựa theo thể tích khí thở gắng sức giây đầu ( %FEV1) Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá theo Thang điểm Khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa và nguy của các đợt kịch phát Các bệnh nhân được phân thành nhóm A, B, C hay D giúp điều trị đặc hiệu cho từng nhóm Sơ đồ 10.1: Phân Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng 10.1: Đặc điểm các Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhóm Đặc điểm Phân độ theo CNHH Số đợt cấp/năm CAT mMRC A Nguy thấp GOLD 1-2 ≤1 < 10 0-1 GOLD 1-2 ≤1 > 10 >2 GOLD 3-4 >2 < 10 0-1 GOLD 3-4 >2 > 10 >2 Ít triệu chứng B Nguy thấp Nhiều triệu chứng C Nguy cao Ít triệu chứng D Nguy cao Nhiều triệu chứng Bảng 10.2: Chọn lựa điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhóm Chọn lựa đầu tiên Chọn lựa thay thế Các điều trị có thể khác A SAMA prn LAMA Theophylline hoặc SABA prn LABA SABA + SAMA B LAMA + LABA LAMA Theophylline LABA C D SABA và/ SAMA ICS + LABA LAMA LABA hoặc LAMA PDE4-inhibitor LAMA LABA PDE4-inhibitor ICS + LABA ICS + LABA LAMA Carbocysteine hoặc/và ICS+LABA PDE4-inhibitor N-acetylcysteine LAMA SABA /hoặc SAMA Theophylline SABA / SAMA SAMA: Short Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng nhanh SABA: Short Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng nhanh LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng dài LABA: Long Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng dài ICS: Inhaler Corticosteroid: Corticoid dạng hít PDE-4 inhibitor: ức chế Phosphodiesterase -4 1.4 Các th́c điều trị 1.4.1 Các thuốc dãn phế quản Các thuốc dãn phế quản nên dùng cho tất cả bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các nhóm thuốc dãn phế quản gồm các thuốc đồng vận beta 2, thuốc kháng cholinergic và nhóm methylxanthine 1.4.1.1 β-Adrenergic Agonists Các thuốc này gắn kết trực tiếp với các thụ thể β đường dẫn khí và gây giãn trơn phế quản Các thuốc đồng vận beta có dạng tác dụng ngắn và tác dụng dài Thuốc có thể dùng qua đường hít, đường uống, tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch Trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nên dùng thuốc qua đường hít để giảm nguy tác dụng phụ của thuốc - Các thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn (Short-acting beta agonists - SABA) gồm albuterol (salbutamol), levalbuterol, terbutaline và fenoterol Các thuốc này có dưới dạng dung dịch dùng cho phun khí dung cũng qua dụng cụ hít định liều (MDI) và dạng hít bột khô (dry powder inhaler - DPI) Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc qua MDI hay DPI cũng hiệu quả qua đường phun khí dung nếu bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật Do đó, cần thiết phải hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc cũng thường xuyên đánh giá kỹ thuật dùng dụng cụ hít của bệnh nhân Ưu điểm chính của các thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn là có khởi đầu tác dụng nhanh, vòng – 15 phút sau hít và thời gian tác dụng của chúng từ – giờ Việc phối hợp của albuterol với ipratropium cho hiệu quả giãn phế quản nhiều và trì lâu việc dùng từng thuốc đơn độc Với liều điều trị, các thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn đường hít được cho là an toàn Các tác dụng phụ chính là run, lo lắng, nhịp tim nhanh và hạ Kali máu Các tác dụng phụ này tùy thuộc vào liều sử dụng và ít gặp dùng qua đường hít so với dùng qua đường toàn thân -Các thuốc đồng vận beta tác dụng dài (Long-acting β-agonists - LABA) cho hiệu quả dãn phế quản 12 giờ Salmeterol là thuốc LABA đầu tiên được nghiên cứu rộng rãi Thuốc có khởi đầu tác dụng chậm albuterol, từ 20 đến 30 phút Formoterol cũng có thời gian tác dụng tương tự Salmeterol có khởi đầu tác dụng gần giống với albuterol Các hai thuốc salmeterol và formoterol cần dùng lần/ ngày Indacaterol có khởỉ đầu tác dụng nhanh và thời gian tác dụng gần 24 giờ nên chỉ cần dùng lần/ ngày Hiệu quả dãn phế quản của indacaterol nhiều so với salmeterol hay formoterol Vilanterol cũng là một LABA khác với khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng khoảng 24 giờ Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của LABA điều trị bệnh phổi tắc nghẽn ổn định Salmeterol và formoterol giúp cải thiện triệu chứng khó thở, chất lượng cuộc sống và số lần đợt kịch phát Các tác dụng phụ của LABA tương tự các tác dụng phụ của thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn Các LABA thường được dùng phối hợp với ICS cùng dụng cụ hít salmeterol/fluticasone, formoterol/budesonide, formoterol/ mometasone và vilanterol/fluticasone 1.4.1.2 Các thuốc kháng cholinergic Các thuốc này ức chế tác dụng của acetylcholine các thụ thể M3 muscarinic trơn của đường dẫn khí Ipratropium cũng tiotropium và aclidinium được dung nạp tốt vì chúng không qua hàng rào máu- não -Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting muscarinic antagonists SAMA) gồm ipratropium và oxitropium Chúng giúp gia tăng FEV1 với khởi đầu tác dụng 10 – 15 phút và có thời gian tác dụng – giờ Ipratropium giúp cải thiện chức hô hấp, tăng khả gắng sức, giảm khó thở và giảm ho -Các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (Long-acting muscarinic antagonists LAMA) gồm tiotropium và aclidinium Các thuốc này có khởi đầu tác dụng chậm so với ipratropium có thời gian tác dụng dài với hiệu quả giãn phế quản kéo dài ít nhất 12 giờ với aclidinium và 24 giờ với tiotropium Tiotropium giúp giảm triệu chứng, cải thiện sức khỏe và giảm số đợt kịch phát 20% đến 25% và giảm nhu cầu nhập viện Nói chung, cả thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và tác dụng dài đều an toàn sử dụng Các tác dụng phụ thường gặp nhất là khô miệng và bí tiểu Thuốc tiếp xúc với mắt có thể gây nhìn mờ và thúc đẩy glaucoma 1.4.1.3 Methylxanthine Methylxanthine là các thuốc ức chế không chọn lọc phosphodiesterase, giúp giãn nhẹ trơn phế quản hiệu quả kém so với LABA hay LAMA Ngoài hiệu quả giãn phế quản, theophylline được ghi nhận có giúp cải thiện chức hô hấp và có hiệu quả kháng viêm Các tác dụng phụ của thuốc gồm mất ngủ, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim và co giật Các tác dụng phụ này phụ thuộc liều các tác dụng phụ trầm trọng các rối loạn nhịp thất, co giật có thể không được báo trước bởi các triệu chứng buồn nôn hay mất ngủ Ngoài ra, nồng độ của thuốc máu tùy thuộc vào tuổi, bệnh gan, suy tim sung huyết và giao thoa với nhiều thuốc Để giảm nguy ngộ độc thuốc, nồng độ thuốc máu cần được theo dõi và giới hạn - 10μg/mL Do đó, theophylline không nên dùng là thuốc ưu tiên chọn lựa đầu tiên có thể dùng là thuốc thay thế cho các bệnh nhân không dung nạp với LABA và LAMA e-Phosphodiesterase-4 Inhibitors 1.4.2 Phosphodiesterase-4 (PDE-4) inhibitor Thuốc tác dụng qua ức chế sự phá vỡ cyclic adenosine monophosphate Thuốc giúp giảm viêm đường dẫn khí không có tác dụng trực tiếp gây giãn phế quản Roflumilast được chứng minh có hiệu quả các bệnh nhân viêm phế quản mạn có những đợt kịch phát Nghiên cứu phân tích từ 23 thử nghiệm ngẫu nhiên của hai thuốc roflumilast và cilomilast cho thấy PDE-4 inhibitor giúp giảm các đợt kịch phát và tăng nhẹ FEV1 Phối hợp roflumilast với salmeterol hay tiotropium giúp gia tăng FEV1 trước dùng thuốc giãn phế quản Vì hiệu quả của chúng các đợt kịch phát nhiều là chức của đường dẫn khí, roflumilast nên dùng phối hợp với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài PDE-4 inhibitor ít được sử dụng rộng rãi các tác dụng phụ Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy, sụt cân, rối loạn giấc ngủ và nhức đầu Cần theo dõi cân nặng điều trị 1.4.3 Corticosteroid - Corticosteroids hít (ICS) Viêm đường dẫn khí và viêm hệ thống là các thành phần chính bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ICS có ưu điểm là giúp giảm các tác dụng phụ so với dùng qua đường toàn thân ICS nên dùng phối hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng dài cho các bệnh nhân có khuynh hướng có nhiều đợt kịch phát không nên dùng đơn độc ICS tương đối an toàn, nhất là so sánh với corticosteroid dùng qua đường toàn thân Các tác dụng phụ thường gặp nhất là nhiễm nấm candidiasis miệng và khàn tiếng Nên khuyên bệnh nhân xúc miệng sau hít thuốc Mặc dù ICS giúp giảm số đợt kịch phát chúng kết hơp với gia tăng nguy viêm phổi -Corticosteroid đường toàn thân (OCS) Corticosteroid đường toàn thân chỉ nên dùng cho điều trị các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổ định, nguy tác dụng phụ cao hiệu quả của thuốc Ngoài ra, việc sử dụng kéo dài corticosteroid đường toàn thân cũng làm gia tăng tử vong 1.4.4.Điều trị phối hợp Các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau một thời gian điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài nhất (LABA hay LAMA) có thể hiệu quả thêm vào điều trị một thuốc thứ hai Chọn lựa thuốc thứ hai gồm một ICS hoặc một nhóm khác của thuốc giãn phế quản tác dụng dài Nên chọn ICS nếu bệnh nhân có bằng chứng viêm đường dẫn khí hay bệnh nhân có nhiều đợt kịch phát 1.4.5 Oxygen Hai nghiên cứu về giá trị của điều trị dài hạn các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu Nghiên cứu Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) 203 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu được điều trị với oxy 12 giờ qua đêm hay 24 giờ/ ngày ít nhất 12 tháng Tỷ lệ tử vong chung nhóm điều trị oxy qua đêm cao gấp 1,94 lần nhóm được điều trị oxy liên tục (P = 0,01) Một nghiên cứu khác đồng thời của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh so sánh ảnh hưởng của điều trị oxy 15 giờ/ ngày và 87 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu, ứ CO2 và suy tim 45% bệnh nhân nhóm được điều trị oxy tử vong thời gian năm theo dõi so với 67% nhóm chứng Ngoài giảm tỷ lệ tử vong, điều trị oxy ít nhất 15 giờ/ ngày còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm đa hồng cầu và cải thiện huyết động học phổi các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu Các chỉ định điều trị oxy dài hạn Nên chỉ định điều trị oxy dài hạn (>15 giờ/ ngày) cho các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu lúc nghỉ Tiêu chuẩn gồm: PaO2 < 55mmHg hay SaO2 25 lần/ phút Tần số tim > 110 lần/ phút Sử dụng hô hấp phụ Bệnh sử cần ý Tình trạng hơ hấp bệnh nhân Các thuốc điều trị Các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp: sốt, thay đổi số lượng mầu sắc đàm Thời gian khởi phát đợt kịch phát Giới hạn vận động Tiền đợt kịch phát trước Các triệu chứng đợt kịch phát Các bệnh kèm Khám thực thể cần ý Tri giác Các dấu hiệu sinh tồn Đo độ bão hịa oxy Các dấu hiệu khó thở Khám phổi: rì rào phế nang giảm, thở kéo dài, ran phế quản, ran nổ Phù chân Các bệnh kèm 2.3 Cận lâm sàng - Xquang ngực: giúp chẩn đốn phân biệt Khí máu động mạch: độ bão hòa oxy qua da < 88%, tiền có suy hơ hấp hay nghi suy hơ hấp, rối loạn tri giác Điện tâm đồ: giúp đánh giá dầy buồng tim, rối loạn nhịp thiếu máu cục tim Huyết đồ Xét nghiệm đàm Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán bệnh kèm 2.4 Chẩn đoán phân biệt - Cơn hen - Viêm phổi Suy tim sung huyết Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Thuyên tắc phổi Dãn phế quản Các rối loạn nhịp Bảng 10.3: Phân độ nặng đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III Bệnh kèm + +++ +++ Tiền đợt kịch phát + +++ +++ Nhẹ/TB TB/Nặng Nặng Ổn Ổn Ổn/không Cơ hh phụ/ Thở nhanh Khơng ++ +++ TC cịn sau đt ban đầu Không ++ +++ Điều trị ngoại trú Nhập viện Nhập viện / ICU Độ nặng COPD Huyết động 2.5 Các định nhập viện đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Gia tăng đáng kể cường độ triệu chứng: đột ngột khó thở lúc nghỉ Bệnh phổi tắc nghẽn nặng, có tiền đặt nội khí quản Xuất dấu hiệu mới: xanh tím, phù chân Đợt kịch phát thất bại với điều trị ngoại trú Có bệnh kèm có nguy cao viêm phổi, bệnh tim mạch… Khó ngủ, ăn khó thở Các triệu chứng đợt kịch phát kéo dài, tiến triển Rối loạn nhịp tim xuất Rối loạn tri giác Bệnh nhân lớn tuổi, thiếu chăm sóc nhà Chẩn đốn khơng chắn 2.6 Điều trị 2.6.1 Điều trị đợt kịch phát COPD nhẹ: Điều trị ngoại trú 2.6.1.1 Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít định liều 2.6.1.2 Thuốc dãn phế quản Thuốc cường beta giao cảm tác dụng ngắn (salbutamol/ terbutaline) và/ hay Ipratropium hít cần Cân nhắc dùng thuốc dãn phế quản tác dụng dài bệnh nhân chưa dùng 2.6.1.3 Corticoid Prednisone 30 – 40mg/ ngày uống – 10 ngày 2.6.1.4 Kháng sinh Có thể dùng bệnh nhân có thay đổi tính chất đàm khạc Chọn lựa Amoxicillin, Ceprozil, Cefuroxime Macrolide: Azithromycin, Chlarithromycin, Roxithromycin Nếu thất bại với kháng sinh bước đầu thay Amox – clavulanate hay nhóm Fluoroquinilone 2.6.2 Điều trị đợt kịch phát nhập viện 2.6.2.1 Thở oxy Mục đích giữ PaO2 máu > 60mmHg mà khơng làm tăng CO2 Cần kiểm tra khí máu động mạch sau thở oxy 30 – 60 phút Thở oxy qua mask venturi giúp kiểm soát lưu lượng tốt cung cấp qua đường mũi bệnh nhân khó chịu 2.6.2.2 Thuốc dãn phế quản Albuterol thuốc dãn phế quản thích hợp điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khởi đầu tác dụng nhanh Có thể dùng với dụng cụ hít định liều buồng đệm hay phun khí dung Nếu lâm sàng khơng cho cải thiện phối hợp với ipratropium bromide Albuterol 2,5 mg (pha lỗng đến mL) phun khí dung – cần Tiêm da dành cho trường hợp nặng khơng hít Dùng qua đường tĩnh mạch có nguy loạn nhịp tim thiếu máu tim Ipratropium liều 500mcg phun khí dung 2.6.2.3 Corticosteroid đường tồn thân Glucocorticosteroid có hiệu điều trị đợt kịch phát Liều dùng prednisone 30 – 40mg/ ngày – 14 ngày Nếu bệnh nhân không dung nạp qua đường uống dùng liều tương đương qua đường tĩnh mạch Thời gian điều trị > tuần không cho thấy hiệu có nhiều tác dụng phụ Nếu bệnh nhân dùng steroid hít khơng cần phải ngưng dùng corticoid đường toàn thân 2.6.2.4 Kháng sinh Khoảng 70 – 80% đợt kịch phát COPD có liên quan nhiễm trùng Nên dùng kháng sinh lâm sàng khạc đàm mủ tăng khó thở hay tăng lượng đàm khạc có đợt kịch phát nặng Tác nhân gây nhiễm trùng đợt kịch phát siêu vi hay vi trùng Các vi trùng thường gặp Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae hay gặp, bệnh nhân COPD nặng Các yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas - Mới nằm viện gần ( ≥2 ngày tháng qua) - Thường xuyên dùng kháng sinh (≥4 đợt năm qua) - COPD nặng (FEV1 50% S.pneumoniae Cephalosporin hệ 2/3 < đợt kịch phát/ năm M catarrhalis Quinilone hơ hấp Khơng có bệnh kèm H.parainfluenzae M pneumoniae C pneumoniae Tuổi > 65 H influenzae Quinolone FEV1≤ 50% S.pneumoniae Amox-clavulanate ≥ đợt kịch phát/ năm M catarrhalis Có bệnh kèm H.parainfluenzae M pneumoniae C pneumoniae Trực trùng Gram âm Nguy Pseudomonas nhiễm H influenzae S.pneumoniae Fluoroquinolone có hoạt tính diệt Pseudomonas M catarrhalis H.parainfluenzae M pneumoniae C pneumoniae Trực trùng Gram âm Pseudomonas 2.6.2.5 Thơng khí hỗ trợ: khơng xâm lấn hay xâm lấn 2.6.2.6 Đánh giá đáp ứng với điều trị - Giảm khó thở có cải thiện trao đổi khí - Giảm ho, khạc đàm, sốt - Giảm tần số hô hấp, tần số tim - Cải thiện sinh khả sinh hoạt cá nhân TÓM TẮT BÀI Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý thường gặp và là một các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng bởi giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn hồi phục Đo phế dung ký cần cho chẩn đoán bệnh 11 Tuổi cao và hút thuốc lá là hai nguy quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khí phế thũng các bệnh nhân trẻ tuổi hay người hút thuốc lá ít hoặc không hút thuốc lá gợi ý khả thiếu hụt enzym α1- antitrypsin Ngưng hút thuốc lá là can thiệp nhất cho thấy giúp thay đổi tiến trình của suy giảm chức phổi Điều trị thuốc không chỉ đơn thuần nhằm giảm triệu chứng Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và tác dụng dài, các thuốc đồng vận beta tác dụng dài cũng corticosteroid hít cho thấy giúp cải thiện khả gắng sức, nâng chất lượng cuộc sống và giảm số lần các đợt kịch phát Chọn lựa thuốc dựa khả đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân Chiến lược điều trị từng bước cần phối hợp mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, các triệu chứng và nguy của các đợt kịch phát Các bệnh nhân giảm oxy máu, thở oxy dài hạn ít nhất 15 giờ/ngày giúp cải thiện khả sống còn và chất lượng cuộc sống Các bệnh nhân có PaO2 < 55mmHg hay SpO2 < 88% thở không khí phòng lúc nghỉ hay các bệnh nhân có PaO2 56–59mmHg và đa hồng cầu hay tâm phế nên được thở oxy dài hạn Phục hồi chức giúp cải thiện khả gắng sức và chất lượng cuộc sống, giúp giảm khó thở và nhu cầu chăm sóc y tế cũng giảm nhập viện và tử vong Nên phục hồi chức phổi cho các bệnh nhân có khó thở gắng sức Phẫu thuật có thể có hiệu quả cho một số ít bệnh nhân bị khí phế thũng ưu thế ở thùy TỪ KHĨA Bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính, đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, COPD CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Bệnh nhân vào đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Yếu tố sau làm gia tăng nguy nhiễm pseudomonas, NGOẠI TRỪ A Mới nằm viện gần ( ≥2 ngày tháng qua) B COPD nặng (FEV1