Khớp full 06062016

Bài 1: KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG Ths BsCKII Hồ Phạm Thục Lan MỤC TIÊU Khai thác đầy đủ bệnh sử với triệu chứng bệnh lý xương khớp Thực trình tự khám khớp chung Thực nghiệm pháp khám khớp vai, háng, gối, cột sống TỔNG QUAN 1.1 Xương Bộ xương giúp nâng đỡ thể bảo vệ quan bên khoang thể lồng ngực, cột sống, sọ v v Xương trường thành nhờ khống hóa chất xương thơng qua hoạt động tạo cốt bào chất sụn đầu xương dài, sụn (endplates) xương cột sống, cốt hóa sụn xương sụn sọ mặt Vỏ xương (cortical bone) phần xương dày lên bao quanh vùng rỗng trung tâm, vùng tủy xương Bè xương (trabecullar) hình thành nên mạng lưới phức tạp nằm dọc theo đường chịu lực khoang tủy Mơ xương mơ sống đổi mới, sửa chữa thông qua hoạt động vác tế bào xương như: tạo cốt bào (osteoblast) hủy cốt bào (osteoclast), v v v Hình dạng xương trưởng thành chịu ảnh hưởng lực kéo từ Các xương liền nối với dây chằng 1.2 Khớp Có ba loại khớp là: khớp động khớp tay, chân Khớp bán động khớp đốt sống khớp bất động khớp hộp sọ Các khớp động thường khớp họat dịch (synovial joint), bề mặt bao phủ lớp sụn hyaline giúp chịu lực tải lặp lặp lại theo trục giúp tránh biến dạng làm cho bề mặt trơn láng gần khơng có ma sát Khớp ni dưỡng thơng qua dịch khớp tiết từ màng hoạt dịch Các khớp họat dịch bao phủ lớp màng hoạt dịch có cấu tạo collagen lót lớp tế bào hoạt dịch tiết proteoglycan chất giúp bôi trơn khớp Các khớp bán động với biên độ cử động thường có khối sụn xơ (fibrocartilage) thành phần khớp đĩa đệm cột sống 1.3 Cơ, gân, bao hoạt dịch Cơ thường bao gồm phần nguyên ủy bám tận, nguyên ủy thường bám trực tiếp vào màng xương, bám tận vào xương thường thông qua gân Gân cấu tạo từ sợi collagen vô mạch nối tiếp liên tục từ sợi collagen từ xương mà nối kết Gân nằm độc lập mô bao phủ bao gân hay bao hoạt dịch thường phần gân bắt chéo qua khớp hay nằm gần đầu xương Bao hoạt dịch (Bursae) bao phủ bời lớp hoạt dịch làm giảm masat gân hay với xương BỆNH SỬ Hỏi bệnh sử nhằm khai thác triệu chứng bệnh lý xương khớp đóng vai trị quan trọng việc giúp xác định chẩn đốn xác, người khám cần phải hiểu rõ xác triệu chứng mà bệnh nhân mô tả cần khai thác cách chi tiết triệu chứng như: hồn cảnh khởi phát, vị trí, tiến triển, hướng lan, yếu tố làm tăng giảm, tính chất, triệu chứng liên quan, thời gian xuất Ghi nhận điều trị, can thiệp trước sủ dụng thuốc kháng viêm, corticoid, tiêm vào khớp 2.1 Đau Đau triệu chứng thường mang bệnh nhân đến với thầy thuốc đau cảm giác khách quan, mô tả với nhiều cách khác Do cần khai thác cách chi tiết tính chất đau Đau gân cơ, dây chằng, thần kinh, mạch máu hay xương Đau thần kinh thường vời triệu chứng tê, di cảm, đau theo đường thần kinh v v Đau mơ hồ khơng theo vị trí giải phẫu thường gợi ý hội chứng đau mãn tính đau xơ cơ, bệnh tâm thần v v Đau khớp liên tục không giảm nghỉ ngơi đau tăng đêm gần sáng đau khớp bệnh lý viêm, gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp v v v Đau vận động giảm nghỉ ngơi thường đau học bệnh lý khớp khơng viêm thối hóa khớp, trượt đốt sống, xẹp đốt sống v v 2.2 Cứng khớp Được hiểu cảm giác khó chịu giới hạn vận động khớp tạm thời sau khoảng thời gian để khớp bất động Cứng khớp buổi sáng thường biểu sớm bệnh lý khớp viêm kéo dài nhiều thường 60 phút Cứng khớp buổi sáng kéo dài < 30 phút thường biểu bệnh lý khớp không viêm thối hóa khớp Tuy nhiên cứng khớp buổi sáng khơng hồn tồn đặc hiệu cho bệnh lý khớp Cứng khớp buổi sáng gặp số bệnh lý khác Parkinson, đau xơ cơ, hội chứng đau mãn tính tự phát v v 2.3 Yếu Yếu giảm sức mạnh Thời gian yếu quan trọng để chẩn đoán phân biệt Yếu khởi phát đột ngột mà khơng có chấn thương thường rối loạn thần kinh mạch máu não cấp tính Yếu bắt đầu ngấm ngầm tăng dần cho thấy bệnh cơ, chẳng hạn bệnh viêm đa (polymyositis) Yếu không liên tục gợi ý rối loạn khớp thần kinh cơ, chẳng hạn nhược nặng Yếu gốc chi, đối xứng bên thường nghĩ đến bệnh lý viêm cơ, bệnh corticosteroid, bệnh cường giáp v v Trong yếu chi khơng kèm bệnh lý khớp nghĩ nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên thường kèm với rối loạn cảm giác dị cảm, giảm cảm giác, tăng cảm… KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG 3.1 Nhìn Sưng: tràn dịch, viêm mơ mềm quanh khớp, viêm gân, bao hoạt dịch, biến dạng đầu xương, tăng sinh màng hoạt dịch v v v Cần tìm chứng nếp nhăn da, rãnh giải phẫu bình thường so sánh hai bên Biến dạng khớp: biến dạng lệch trục, biến dạng đầu xương, trật hay bán trật khớp Biến dạng khớp thường kèm với giới hạn vận động khớp làm giảm chức khớp, gây đau vận động nhiên có trường hợp biến dạng khớp chức khớp bình thường biến dạng khớp bàn tay lupus (Jaccoud's arthropathy) Màu sắc Hồng ban Vết thương 3.2 Sờ Màng hoạt dịch bình thường khơng thể sờ khám mỏng, trường hợp viêm khớp mãn tính viêm khớp dạng thấp, màng hoạt dịch thường dày lên sờ khám Bằng cách dồn dịch khớp khoang màng hoạt dịch dễ dàng xác định khối phồng lên, khối dịch tăng sinh màng hoạt dịch Nếu khối phồng nhanh chóng sau ngưng dồn dịch thường tràn dịch, căng phồng kéo dài thường tăng sinh màng hoạt dịch Sờ điểm bám gân giúp xác định trường hợp viêm gân, thường đau vài điểm khớp Khác với viêm khớp sờ sưng đau toàn khớp Tiếng lạo xạo khớp: cảm nhận thấy sờ nghe tiếng lách tách, rắc khớp vận động Bệnh nhân có cảm giác khó chịu khơng Tiếng lạo xạo gây cọ sát bề mặt khớp sần sùi thành phần khớp lúc khớp hoạt động Tiếng lạo xạo khớp rõ thường gặp khớp viêm mãn tính ma sát bề mặt sụn xói mịn diện mơ hạt viêm Tiếng lạo xạo khớp mờ gặp bệnh lý khớp viêm không viêm Cần phân biệt với tiếng bình thường khớp trượt gân dây chằng lên bề mặt xương Nhiệt độ: khớp sưng đau nóng thường khớp viêm 3.3 Khám vận động Giới hạn vận động khớp biểu thường thấy bệnh lý khớp người khám cần biết biên độ vận động bình thường khớp, từ so sánh với khớp bị ảnh hưởng Giới hạn vận động khớp bất thường bề mặt khớp thành phần xung quanh khớp Để phân biệt cần phải khám so sánh vận động chủ động vận động thụ động Đau không cải thiện biên độ vận động xảy vận động chủ động thụ động thường có bật thường khớp Đau vận động chủ động giảm đau vận động thụ động, biên độ vận động thụ động lớn so với chủ động bất thường chủ yếu thành phần quanh khớp có thư giãn gân dây chằng vận động thụ động KHÁM KHỚP HÁNG 4.1 Nhìn Khám khớp háng bắt đầu với quan sát dáng bệnh nhân, giúp đánh giá khối quanh khớp háng, cần quan sát từ phía sau, phía trước bên, so sánh bên tìm bất đối xứng thấy Chú ý dáng như: dáng giảm đau (antalgic gait), dáng trendelenburg kiểu loạng choạng teo gốc chi Hình 1.1: Dáng trendelenburg (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th, 2013) Trong bệnh nhân đứng, thực trendelenburg test cách yêu cầu bệnh nhân đứng chân Người khám đứng phía sau quan sát khung chậu Khung chậu bình thường khơng thay đổi hay có nâng lên nhẹ Nếu khung chậu xệ xuống bên mà bệnh nhân đưa chân lên, nghi ngờ có yếu nhóm dạng chân bên chân trụ Hình 1.2: Nghiệm pháp Trendelenburg (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History Taking 11th, 2013) 4.2 Sờ Yêu cầu bệnh nhân nằm Bắt đầu với nhìn tổng quát khớp háng chân Sờ khối so sang bên giúp phát hiên bất thường sưng, nóng đỏ teo hay sẹo mổ cũ Kiểm tra chiều dài thật chiều dài biểu kiến chiều dài thật chiều dài đo từ mắt cá chân đến gai chậu trước trên, chiều dài biểu kiến đo từ rốn đến mắt cá Hình 1.3: Phương pháp đo chiều dài thật chiều dài biểu kiến chi (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th, 2013) Khớp háng mộ khớp nằm sâu, khó mà đánh giá đầy đủ thánh phần khớp háng qua sờ Tuy nhiên cần đánh giá cấu trúc nằm nông mấu chuyển lớn, đau nghi ngờ bị viêm bao họat dịch mấu chuyển lớn 4.3 Đánh giá vận động khớp háng Gập Duỗi Xoay Xoay ngòai Gập khớp háng: gập gối bệnh nhân 90 độ ấn khớp gối hướng ngực bệnh nhân Duỗi khớp háng thực hiện, người khám đưa tay vào phía gót chân u cầu bệnh nhân ấn gót vào tay bạn phía giường Xoay xoay ngòai thực với gối gập tiến hành xoay khớp háng quanh trục Hình 1.4: Đánh giá gập (bên P) duỗi (bên T) khớp háng (Nguồn: Clinical examination 7th, 2014) Hình 1.5: Đánh giá xoay (bên P) xoay (bên T) khớp háng (Nguồn: Clinical examination 7th, 2014) 4.4 Test chuyên biệt Thomas test: Đặt tay người khám lưng bệnh nhân để đảm bảo lưng bệnh nhân không di chuyển lên khỏi mặt giường yêu cầu bệnh nhân gập khớp háng tối đa Quan sát khớp háng bên đối diên, gập lên khỏi giường test (+) Ý nghĩa có bất thường khớp háng Hình 1.6: Thomas' test (Nguồn: Musculoskeletal Examination 3rd, 2009) KHÁM KHỚP GỐI 5.1 Nhìn Dáng đi, phát khập khiễng, biến dạng sẹo teo cơ, biến dạng trục gối vẹo (varus) vẹo ngồi (valgus) Quan sát phía sau khớp gối xem có sưng vùng nhượng chân hay khơng kén baker Quan sát nằm, quan sát tổng thể, bộc lộ vùng khớp khám, so sáng bên phát sưng đỏ, teo cơ, sẹo, hồng ban, biến dạng gập khớp (fixed flexion deformities) 5.2 Sờ Kiểm tra nhiệt độ mu bàn tay, so sánh với vùng da có nhiệt độ bình thường bệnh nhân phát Sờ tìm điểm đau nhói khớp như: bờ xương bánh chè, lồi củ chày, vùng kheo, đường nối khớp (joint lines), giúp phát viêm điểm bám gân, tổn thương dây chằng, hay kén hoạt dịch bập bềnh xương bánh chè giúp phát tràn dịch khớp Hình 1.7: Sờ điểm bám gân bánh chè (Nguồn: Musculoskeletal Examination 3rd, 2009) Hình 1.8: Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè.(Nguồn: Clinical examination 7th, 2014) 5.3 Khám vận động: chủ động thụ động Gập Duỗi Khám vận động ghi nhận biên độ vận động đồng thời sờ phát dấu lạo xạo khớp khớp vận động Hình 1.9: Đánh giá gập (bên T) duỗi (bên P) khớp gối .(Nguồn: Clinical examination 7th, 2014) 5.4 Các test chuyên biệt Test ngăn kéo trước sau: gập gối 90 độ, người khám ngồi lên chân bệnh nhân, tay giữ mâm chày kéo cằng chân phía trước hướng xương chàv Bình thường khơng có di chuyển xương chày phía trước có nghĩ nhiều đến tổn thương day chằng chéo trước tương tự với tay người khám vị trí đầy xương chày phía sau, xương chày di chuyển phía sau nghĩ đến tổn thương dây chằng chéo sau tức test ngăn kéo sau Hình 1.10: Test ngăn kéo trước sau (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013) Test dây chằng bên: giữ cho gối gập 15 độ, tạo lực căng vùng bên khớp gối ngồi Bình thường khơng có di chuyễn khớp gối phía hay ngồi Nếu có nghi ngờ tổn thương dây chằng bên Hình 1.11: Test dây chằng bên (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013) Apley test: Bệnh nhân nằm úp với gối gập 90 độ, người khám cố định đùi bệnh nhân tay tay cịn lại xoay xoay ngồi xương chày đồng thời tạo lực dồn từ gót chân xuống khớp gối sau thực lực kéo từ lên hướng gót chân đồng thời xoay xoay ngồi xương chày Hình 1.12: Apley test (Nguồn: Clinical Tests for The Musculoskeletal System 2nd, 2008) Nếu bệnh nhân xuất triệu chứng đau xoay xoay xương chày với lực ấn từ xuống có tổn thương sụn chêm., cịn đau xoay ngồi với lực kéo từ lên tổn thương dây chằng, kéo lên sụn chêm Khơng cịn chịu lực tác động nên khơng đau có tổn thương sụn chêm KHÁM CỘT SỐNG 6.1 Nhìn Khám bệnh nhân từ phía sau, quan sát bất thường sẹo, teo cơ, ý cấu trúc đối xứng bênh phát biến dạng cột sống vẹo cột sống Nhìn từ phía bên, kiểm tra độ cong bình thường cột sống phát biến dạng ưỡn cột sống cổ mức (cervical lordosis), gù cột sống ngực (thoracic kyphosis) ưỡn mức cột sống thắt lưng (lumbar lordosis) Hình 1.13: Vẹo (A) gù (B) cột sống (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013) 6.2 Sờ Sờ cạnh cột sống, dọc theo toàn chiều dài cột sống, sờ vào mấu gai xem có liên tục hay khơng, liên tục trượt vế phía trước (dấu bậc thang) nghĩ đến trượt đốt sống phía trước sờ đến khớp chậu khối cạnh sống liên tục hỏi bệnh nhân xem có đau khơng, người khám khó quan sát thấy vẻ mặt bệnh nhân 6.3 Vận động Vận đơng cột sống có vận động chủ động, đánh giá gập, duỗi gập bên cột sống thát lưng Yêu cầu bệnh nhân thẳng gối cuối người phía trước cố gắng dùng ngón tay chặm vào ngón (gập cột sống), bình thường khoảng cách tay đất khoảng 5cm sau ngả người sau hết mức (duỗi cột sống) Gập bên cột sống yêu cầu bệnh nhân nghiêng người sang bên với tay chay dọc xuống bên đùi cẳng chân Hình 1.14: Đánh giá vận động cột sống thắt lưng (Nguồn: Macleod's Clinical Examination 13th 2013) 10 NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa Ngày nhập viện II.LÝ DO NHẬP VIỆN III.BỆNH SỬ IV.TIỂU SỬ 1.Bản thân 2.Gia đình V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN VI.KHÁM THỰC THỂ 1.DHTS Tổng trạng 2.Đầu mặt cổ 3.Ngực 4.Bụng 5.Tứ chi – cột sống 6.Thần kinh 7.Thăm khám trực tràng, âm đạo VII TĨM TẮT BỆNH ÁN VIII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ Chẩn đoán phân biệt IX XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 108 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Yêu cầu bệnh án, NGOẠI TRỪ: A Chính xác, trung thực B Kịp thời, tập trung thời điểm nhập viện C Toàn diện, kỹ D Lưu trữ, bảo quản tốt Mục đích hỏi bệnh: A Khai thác triệu chứng B Khai thác triệu chứng thực thể C Đánh giá trung thực người bệnh D Tất yếu tố Lý nhập viện định nghĩa là: A Tình trạng người bệnh lúc nhập viện B Triệu chứng thực thể lúc người bệnh nhập viện C Triệu chứng khiến người bệnh nhập viện D Triệu chứng quan trọng bệnh sử Những điều nên làm khai thác bệnh sử, NGOẠI TRỪ: A Dùng câu hỏi khơng B Dùng câu hói mở C Hỏi theo trình tự logic D Yêu cầu so sánh với tình trạng Khám thực thể cần TRÁNH: A Để người bệnh tư thoải mái B Khám theo trình tự từ đầu đến chân C Khám theo bước: nhìn sờ gõ nghe D Xoay trở, thay đổi tư người bệnh liên tục Đáp án: 1-A, 2-B, 3-C, 4-B, 5-D 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Triệu chứng học Nội khoa- Đại học Y Dươc TP Hồ Chí Minh, 2009 DeGowin’s Diagnostic examination – 10th Edition 2015 Harrison’s Principle of Internal medicine – 19th Edition 2015 110 Bài 9: CẬP NHẬT VIÊM KHỚP GOUT (GOUTTY ARTHRITIS) NĂM 2016 PGS TS BS Lê Anh Thư MỤC TIÊU Hiểu định nghĩa chế bệnh sinh bệnh Nắm lý gia tăng tỷ lệ mắc bệnh Nắm biểu lâm sàng bệnh Gout Nắm nguyên tắc mục đích điều trị bệnh Gout Giới thiệu số tiêu chuẩn chẩn đoán thuốc điều trị bệnh Gout ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Bệnh Gout bệnh khớp rối loạn chuyển hoá nhân purines, bệnh lý quan trọng nhóm bệnh khớp tinh thể (Crystal Arthropathies) đưa đến tình trạng tăng acid uríc máu hậu qủa trình lắng đọng tinh thể mono sodium urate mô thể Bệnh biểu sau: - Viêm khớp cấp mạn tính, gọi viêm khớp gout - Lắng đọng tinh thể urate khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành u cục gọi cục hay hạt tophy - Lắng đọng tinh thể urate nhu mô thận, gây bệnh thận gout - Lắng đọng tinh thể urate đường tiết niệu gây sỏi đường tiết niệu 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh Bệnh Gout thường gặp nam giới, tỷ lệ 80 - 90% Đa số khởi phát sau tuổi 40 (40 - 60) Tăng acid uric máu gặp 12 - 22% người lớn - Chỉ 7 mg/dL) 112 - Lượng acid uric máu gọi tăng nam - > 360 mol/L (hay >6 mg/dL) với nữ Các trình tổng hợp purine thể Các thức ăn chứa Purine > 420 mol/L (hay >7 mg/dL) với Nucleotides purin Các acid Nucleic tổ chức CÁC PURINE Sỏi tiết niệu ACID URIC viêm khớp Tophi cấp Suy thận 70% Bài xuất qua thận 30% Bài xuất qua ruột Hình 9.1: SƠ ĐỒ TĨM TẮT CHUYỂN HỐ PURINE Ở NGƯỜI (Nguồn: Becker M.A, Schumacher H R, Romain P.L Clinical manifestations and diagnosis of gout Literature review current through: Nov 2015) NGUYÊN NHÂN 3.1 Nguyên nhân bệnh gout chia làm nhóm: - Gout nguyên phát: chiếm tỷ lệ cao (95% trường hợp), chưa rõ nguyên nhân Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) - Bệnh gout thiếu hụt số enzyme chuyển hoá đưa đến sản xuất nhiều acid uric : thiếu men HGPRT, tăng hoạt tính men PRPP synthetase … - Gout thứ phát: o Do bệnh thận (suy thận) làm giảm trình đào thải acid uric qua thận o Do dùng thuốc thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid o Do bị bệnh ác tính quan tạo máu : leucemia, lymphomas, đa hồng cầu, tăng sinh tủy … o Mắc số bệnh: vẩy nến, sarcoidose, giả gout (Pseudogout - vơi hóa sụn khớp), tán huyết, bệnh Paget, thận đa nang… 3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu - Do tăng sản xuất acid uric : o Đường nội sinh : tăng tổng hợp purin trình phá hủy nhân tế bào o Đường ngoại sinh : phân hủy thức ăn có chứa purin - Do giảm thải acid uric khỏi thể (acid uric niệu < 800 mg/24h) - Hoặc kết hợp tăng sản xuất acid uric giảm thải acid uric 113 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4.1 Diễn tiến chung bệnh : Qua giai đoạn - Tăng acid uric máu đơn (Hyperuricemia) - Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis) - Khoảng cách viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) - Viêm khớp Gout mãn ( Chronic Goutty Arthritis) - Sỏi thận : xuất trước sau Viêm khớp Gout cấp Đôi dấu hiệu đau quặn thận - Suy thận nguyên nhân hậu qủa bệnh Gout 4.2 Các giai đoạn - Tăng acid uric máu đơn : thường tuổi dạy thì, kéo dài 20 40 năm mà khơng có triệu chứng xuất Gout cấp - Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis): Bắt đầu Viêm khớp Gout cấp điển hình o Vị trí : Khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%)  Các khớp khác chiếm 25% ( Khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu ) o Tính chất : Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết khớp, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24 - 48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi hoàn toàn, (self-limided arthritis) Càng sau đợt viêm cấp kéo dài, không tự khỏi, khơng thành điển hình, bệnh chuyển thành gout mạn o Biểu toàn thân: người bệnh sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi o Các yếu tố thuận lợi : viêm khớp cấp thường xuất sau ăn uống mức, uống rượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn làm phân tử acid uric lắng đọng tổ chức - Khoảng cách Viêm khớp Gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) o Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn o Khoảng cách thứ hai kéo dài từ vài tháng đến vài năm, chí >10 năm o Càng sau khoảng cách ngắn lại Các viêm khớp cấp xảy liên tiếp không dứt (giai đoạn mạn tính) - Viêm khớp Gout mạn (Chronic Goutty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout) o Viêm nhiều khớp, đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp dễ nhầm với VKDT o Các u cục (Tophus) sụn vành tai, phần mềm cạnh khớp, quanh khớp (bàn ngón chân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay ) acid uric lắng đọng khớp tổ chức phần mềm quanh khớp Kích thước u cục từ vài mm đến vài cm, không đau, lớp da mỏng nhìn thấy cặn trắng Nhiều trường hợp u cục bị vỡ, xì chất trắng phấn, tinh thể muối urate acid uric lắng đọng, mà nhiều người tưởng lầm mủ - Các biểu toàn thân khác : o Thiếu máu mạn o Suy thận mạn acid uric lắng đọng dạng muối urate nhu mô thận Hiện tượng suy thận lúc đầu tiềm tàng, hồn tồn khơng có biểu lâm sàng, tăng dần, chậm khơng hồi phục, ngun nhân làm tử vong giảm tuổi thọ cho bệnh nhân Gout o Sỏi thận acid uric lắng đọng ống thận o Tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành o Đái tháo đường 114 o Rối loạn lipid máu 4.3 Các yếu tố làm bệnh tiến triển xấu - Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroids (đặc biệt Dexamethasone), Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazide) - Uống nhiều rượu, ăn uống mức, thừa cân, trạng thái căng thẳng (stress)… - Khơng kiểm sốt bệnh lý kèm theo: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường… CẬN LÂM SÀNG 9.1 Dịch khớp : Đây xét nghiệm quan trọng có ý nghiã, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh chẩn đoán phân biệt từ viêm khớp cấp - Dịch khớp thường đục có nhiều tế bào tinh thể, số lượng bạch cầu thường tăng từ 2000 – 100.000 / mm3, tỷ lệ neutrophils > 70% - Cấy dịch khớp tìm vi trùng nên thực để loại trừ nhiễm trùng tồn viêm khớp gout Chẩn đoán xác định: tìm thấy tinh thể monosodium urate (MSU) dịch khớp người bệnh Đây tinh thể hình kim (needle-like crystals), dài 3-20m nằm tự dịch khớp viêm khớp gout cấp chúng thường nằm lòng bạch cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh quan sát kính hiển vi đối pha, đen Chẩn đoán phân biệt: - Với viêm khớp nhiễm trùng (Lao khớp Viêm mủ khớp) : dựa vào mầu sắc, độ nhớt, nuôi cấy đặc biệt tế bào dịch khớp - Với bệnh khớp tinh thể khác (Giả gout - Pseudogout, Apatite ) : dựa vào mức độ điển hình viêm, acid uric máu đặc biệt hình thể tính chất tinh thể kính hiển vi đối pha : Tinh thể Monosodium urate bệnh gout, Tinh thể Calcium Pyrophosphate Dihydrate bệnh Pseudogout Tinh thể Apatite bệnh Apatite - Chấn thương Các bệnh viêm khớp khác 9.2 Lượng acid uric máu: tăng >420mol/L(hay >7 mg/dL) 5.3 Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm < 800 mg / 24 với chế độ ăn bình thường < 600 mg / 24 với chế độ ăn giảm Protid 9.4 Các xét nghiêm thăm dò khác - Cơng thức máu : tăng số lượng bạch cầu - Tốc độ máu lắng tăng - XQuang : o Trong đợt viêm cấp, thấy hình ảnh sưng phù mơ mềm quanh khớp nên có giá trị chẩn đốn o Hình ảnh XQuang đặc trưng bệnh trở thành mạn tính khuyết xương thành hốc, thường đầu xương gần khớp bị ảnh hưởng o Hai hình ảnh lỗng xương cạnh khớp hẹp khe khớp thường khơng có nhẹ giúp phân biệt với viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bệnh tiến triển, nhiều bệnh nhân có hình ảnh - Siêu âm phát hiện tượng viêm màng hoạt dịch, tình trạng lắng đọng tinh thể urat sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp - Các xét nghiệm thăm dò khác để phát bệnh mắc: Đường huyết, Chức thận, Lipid toàn phần, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, Siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu 10 CHẨN ĐỐN 115 6.1 Chẩn đoán xác định 6.1.1 Lâm sàng: dựa vào đặc điểm: - Giới: 80 - 90% nam giới - Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh cuối tuổi 30 tuổi 40 - Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh - Vị trí: đa số bắt đầu khớp bàn ngón chân I khớp cổ chân - Tính chất viêm khớp cấp: Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết khớp, tái tái lại, không đối xứng, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24-48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi (self-limited arthritis), khơng để lại dấu vết - Hồn cảnh xảy viêm khớp cấp: thường sau ăn mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật \ 6.1.2 Cận lâm sàng 6.2 Chẩn đoán phân biệt - Cơn viêm khớp gout cấp : o Viêm khớp nhiễm trùng o Viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis) o Giả gout - Pseudogout (Vơi hố sụn khớp) o Chấn thương khớp quanh khớp o Lao khớp - Viêm khớp Gout mạn : o Viêm khớp dạng thấp o Viêm khớp vảy nến o Thoái hoá khớp 6.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout TIÊU CHUẨN ARA - 1968 (Bennett PH, 1968) Tìm thấy tinh thể acid Uric dịch khớp cặn lắng urate tổ chức Hoặc có  số tiêu chuẩn sau : - Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy đợt sưng đau cấp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hoàn toàn vịng tuần - Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân - Có hạt tophi vành tai, quanh khớp - Sự cơng hiệu đặc biệt Colchicine (trong vịng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử + TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP GOUT CẤP (Wallace SL et al, 1977) Tiền sử có viêm cấp khớp có giai đoạn khỏi hồn tồn khơng có triệu chứng Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicin (trong vòng 48 giờ) khơng viêm khớp khác (trong ngày) Tăng acid uric máu > 420 mol/L(hay >7 mg/dL) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ACR (1977) ILAR & OMERACT (2000) (a) Có tinh thể urate đặc trưng dịch khớp, / : (b) Tophi chứng minh có chứa tinh thể urate phương pháp hố học kính hiển vi phân cực, / : 116 (c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X.quang sau: Viêm tiến triển tối đa vịng ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khớp bàn ngón chân I bên Viêm khớp cổ chân bên Tophi nhìn thấy Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp không đối xứng 11 Nang vỏ xương, hốc khuyết xương 12 Cấy vi sinh âm tính Bảng 9.1 : TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỚI: Tiêu chuẩn phân loại Gout ACR/EULAR 2015 Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào ≥ đợt sưng đau khớp ngoại vi Có/Khơng hay bao dịch Phát tinh thể urate dịch Có/Khơng khớp tophi Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Điểm Bước 3: Nếu không phát tinh thể urat Lâm sàng Đặc điểm viêm hay vài khớp Tính chất đợt viêm cấp Đỏ khớp − Không chịu lực ép sờ vào khớp viêm − Khó khăn lại hay vận động khớp Đặc điểm thời gian Có ≥ đợt đau cấp, không đáp ứng thuốc KV, thời gian đau tối đa < 24h − Khỏi triệu chứng đau vịng 14 ngày − Khỏi hồn tồn đợt cấp Có hạt tophi Xét nghiệm acid uric máu Khớp cổ chân / khớp bàn chân Khớp bàn ngón chân Khơng có tính chất tính chất tính chất tính chất Khơng có đợt đau điển hình Có đợt Có đợt tái phát Khơng Có < 240 mol/L ( < mg/dL ) 240 – 360 mol/L ( – mg/dL) 360 – 480 mol/L ( – mg/dL) 480 – 600 mol/L ( – 10 mg/dL) > 600 mol/L ( > 10 mg/dL) 117 2 -4 Xét nghiệm dịch khớp Không làm Không phát tinh thể urat Có lắng đọng tinh thể urate : Khơng khơng làm Có lắng đọng tinh thể urat -2 Chẩn đốn hình ảnh  US: dấu hiệu đường đơi  DECT: bắt mầu đặc biệt Xquang: Hình ảnh bào mịn bàn Khơng khơng làm tay bàn chân Có hình bào mịn Chẩn đoán (+) GOUT ≥8 TỔNG ĐIỂM 23 Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 có ưu điểm vượt trội so với tiêu chuẩn trước độ nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) diện tích đường cong 0,95 11 ĐIỀU TRỊ Gout bệnh lý khớp đáp ứng tốt với điều trị đòi hỏi điều trị liên tục, lâu dài toàn diện, kết hợp từ đầu điều trị phịng bệnh với mục đích : - Khống chế đợt viêm khớp gout cấp - Làm hạ trì acid uric máu mức “mục tiêu” - Kiểm soát tốt bệnh kèm theo 7.1 Khống chế đợt viêm khớp gout cấp Nguyên tắc : nhanh, sớm, tốt Lựa chọn thuốc : Bảng 9.2 : Các loại kháng viêm Steroid (NSAIDs) : thuốc chủ yếu sử dụng để khống chế Gout cấp Sử dụng thuốc kháng viêm khơng có Steroid (NSAIDs) điều trị viêm khớp gout cấp Thuốc Liều dùng* Diclofenac 50 mg x lần / ngày Naproxen 500 mg x lần/ngày Meloxicam 15 mg hàng ngày Etoricoxib 120 mg hàng ngày * Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày Colchicine : dùng sớm hiệu quả, trước cịn dùng để chẩn đốn Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80% Hiện sử dụng điều trị gout cấp Liều dùng : – 6mg/ ngày đầu tiên, – mg/ ngày vài ngày sau, Sau 1mg/ngày hết đau hồn tồn Chỉ định chủ yếu phịng ngừa gout cấp bắt đầu sử dụng thuốc làm giảm acid uric Corticosteroids dùng thuốc không kết chống định - Methylprednisolone, Prednisolon uống chích 40mg/ngày – ngày giảm liều dần ngưng thuốc vòng – 10 ngày - Thường dùng bệnh nhân : Suy thận, tăng SGOT, SGPT - Chích corticosteroids vào khớp (Intra-articular) viêm khớp Làm giảm trì acid uric máu mức “ mục tiêu” Acid uric máu mục tiêu : 118 Với bệnh nhân Gout : < 360 mol/L hay < mg/dL Với bệnh nhân Gout mạn (tophy, sỏi thận…): < 300 mol/L hay < mg/dL Đây việc phịng ngừa tái diễn Gout cấp Nguyên tắc : - Không sử dụng thuốc làm giảm acid uric đợt Viêm cấp - Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng - Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa Gout cấp Chống tổng hợp acid Uric - Đường ngoại sinh : Hạn chế thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mịi - Đường nội sinh : Giảm tổng hợp acid uric chất ức chế men Xanthine Oxydase Allopurinol (Zyloric, Zyloprim ) Khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần tới 300mg/ngày, uống liều nhất, sau ăn Liều tối đa 800 – 900mg/ngày, dùng 300mg, phải chia liều Khi bệnh nhân điều trị Allopurinol cần lưu ý: o Thận trọng sử dụng thuốc kháng sinh nhóm  lactam (Ampi, Amox ) làm tăng nguy dị ứng thuốc o Allopurinol làm tăng nồng độ Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốc chống đông o Allopurinol làm tăng tác dụng thuốc thải acid uric Febuxostat (Adenuric) chất ức chế men Xathine Oxydase khơng có nhân purin, thay (khi dị ứng Allopurinol) kết hợp với Allopurinol để kiểm soát acid uric máu, đặc biệt bệnh nhân có suy thận, bệnh nhân không đạt mức acid uric mục tiêu) Liều dùng: 40 – 80 mg/ngày (tối đa dùng 120mg/ngày) Tăng thải acid Uric khỏi thể : - Probenecid (Benemid) bắt đầu liều 250 mg x lần / ngày, tăng dần tới tối đa g x lần / ngày (tăng 500 mg/tuần) trì 500 mg x lần / ngày - Sulfinpyrazone (Anturan, Desuric) bắt đầu liều 50 mg x / ngày, tăng dần tới 100 mg x lần / ngày, tối đa 200 mg x - lần / ngày Các thuốc khác : - Kiềm hoá nước tiểu chế độ ăn: rau màu xanh đậm, uống nước khống có gas, nước sắc Xakê… thuốc (Sodium Bicarbonate, Acetazolamide ) - Thuốc làm tiêu hủy acid uric máu tophy: Pegloticase (Puricase) - Liều dùng - mg TTM tuần, kiểm tra acid uric sau lần truyền - Một số thuốc ức chế IL (anakinra, canakinumab, rilonacept) sử dụng để điều trị gout cấp kháng trị Thuốc ngừa gout bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid máu: cần dùng bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid uric máu, thời gian từ tuần đến tháng (cho đến acid uric máu giảm ổn định) - Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối - Hoặc loại kháng viêm khơng phải Steroid liều trung bình, sau bữa ăn Kiểm soát tốt bệnh kèm theo - Thay đổi thói quen ăn uống sinh hoạt để giảm yếu tố thuận lợi: ăn uống mức, uống rượu, gắng sức, lạnh, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, stress Hạn chế thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mịi - Giảm cân nặng 119 - Kiểm soát tốt bệnh lý kèm theo (nếu có) : Cao huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh mạch vành DỰ PHỊNG Bệnh Gout dự phịng cách phát sớm điều chỉnh yếu tố nguy (thừa cân, béo phì, rối loạn chuyển hóa…) tăng cường hoạt động thể lực Bệnh Gout chẩn đốn sớm điều trị có kết phác đồ điều trị chuẩn Chúng ta kiểm sốt bệnh này, tránh biến chứng xấu bệnh hạn chế tác dụng có hại thuốc cho người bệnh TÓM TẮT BÀI GIẢNG Bệnh Gout bệnh khớp rối loạn chuyển hoá nhân purines, bệnh lý quan trọng nhóm bệnh khớp tinh thể (Crystal Arthropathies) đưa đến tình trạng tăng acid uríc máu hậu qủa q trình lắng đọng tinh thể mono sodium urate mô thể Bệnh biểu sau: Viêm khớp cấp mạn tính, gọi viêm khớp gout TỪ KHÓA Viêm khớp Gout cấp; Tophi CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Khi gặp người khỏe mạnh, tình cờ phát có tăng acid uric máu chưa có biểu bệnh, việc cần làm hợp lý ? a Dùng thuốc làm giảm acid uric máu xuống tới mức bình thường trì cho lượng acid uric ln mức bình thường b Hạn chế thức ăn chứa nhiều purin, hạn chế bia, rượu, kiểm soát cân nặng tăng cường vận động c Kiêng toàn thức ăn chứa nhiều purin loại dầu mỡ Tình trạng tăng acid uric máu coi : a Nguyên nhân bệnh viêm khớp Gout b Yếu tố nguy quan trọng bệnh viêm khớp Gout c Yếu tố xác định bệnh Viêm khớp Gout d Nguyên nhân bệnh chuyển hóa có bệnh viêm khớp Gout Trong vài thập niên gần đây, tỷ lệ bệnh Gout gia tăng cụm lý đây, theo anh (chị) cụm lý người can thiệp a Chế độ ăn giầu purin tăng lượng tiêu thụ bia, rượu cộng đồng b Tăng sử dụng Thiazide liều nhỏ Aspirine cho bệnh lý tim mạch c Gia tăng bệnh lý chuyển hóa béo phì (Hội chứng chuyển hóa : béo phì, tăng HA, tăng lipid máu, đề kháng insulin tăng acid uric máu) d Gia tăng tỷ lệ người 65 tuổi có mối liên quan lắng đọng tinh thể urate sụn khớp bị thối hóa e Gia tăng kéo dài sống bệnh nhân suy thận mãn (gia tăng số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân ghép thận) Nguyên tắc dùng thuốc kháng viêm không steroid để điều trị Cắt viêm khớp Gout cấp : a Dùng liều cao, kéo dài giảm liều dần 120 b Dùng sớm, liều cao ngắn ngày c Phối hợp nhiều loại thuốc kháng viêm d Dùng liều thấp, kéo dài Để phòng ngừa tái phát gout giảm thiểu ảnh hưởng bệnh đến quan khác đặc biệt thận, cần làm giảm acid uric máu trì “acid uric mục tiêu” mức ? a Dưới mg% (hay < 300 mol/L) với BN chưa có tophy < mg% (hay < 200 mol/L) với BN có tophy b Dưới mg% (hay < 350 mol/L) với BN c Dưới mg% (hay < 350 mol/L) với BN chưa có tophy < mg% (hay < 300 mol/L) với BN có tophy d Dưới mg% (hay < 420 mol/L) với BN chưa có tophy < mg% (hay < 350 mol/L) với BN có tophy Trong đợt viêm khớp nghi ngờ gút cấp tính, thuốc chọn lựa : a Allopurinol b Corticosteroid c Colchicin d Thuốc chống viêm không steroid Đáp án : 1, b 2, b 3, a b, 5, c 6, d TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Anh Thư Bệnh viêm khớp Gout Bệnh Viện Chợ Rẫy thơng tin chẩn đốn điều trị Y học TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98 Becker M.A, Schumacher H R, Romain P.L Clinical manifestations and diagnosis of gout Literature review current through: Nov 2015 Edwards N.L Febuxostat : a new treatment for hyperuricemia in gout Can We Make Gout Crystal Clear ? Gout and metabolic diseases, Oxford Journals, Medicine & Health Rheumatology 2009, Volume 48, Issue suppl 2, ii15-ii19 Hochberg M.C, Silman A.J Crystal – related arthropathies Rheumatology 4th Edition 2007 Vol 2, 1803 – 1869 Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al, 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):143161 Löffler C, Sattler H, Peters L, et al Distinguishing gouty arthritis from calcium pyrophosphate disease and other arthritides J Rheumatol 2015; 42:513 Richette P, Perez-Ruiz F, Doherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Punzi L, So AK, Bardin T Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target? Nature reviews Rheumatology 2014 Nov;10(11):654-61 Kuo CF, See LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al Gout: an independent risk factor for all-cause and cardiovascular mortality Rheumatology (Oxford) 2010 Jan 49(1):141-6 121 Seminog OO, Goldacre MJ Gout as a risk factor for myocardial infarction and stroke in England: evidence from record linkage studies Rheumatology (Oxford) 2013 Sep 17 10 Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the UK Clinical Practice Research Datalink Ann Rheum Dis 2014 Aug 27 11 2015 Gout Classification Criteria An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative SPECIAL ARTICLE ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol 67, No 10, October 2015, pp 2557–2568 122