Mô tả một số đặc điểm dị vật đƣờng thở ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện nhi Trung ƣơng

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) vật lạ rơi vào đường thở mắc lại khí phế quản DVĐT tai nạn xảy đột ngột, tử vong tức ngạt dị vật bít tắc hồn tồn đường thở Hoặc, may mắn bệnh nhân chết dị vật ho tống ngoài, hay dị vật chui sâu vào bên phế quản Hậu dẫn đến trình diễn biến phức tạp với hậu thường khó thở cấp hay cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễm trùng hô hấp tái nhiễm v.v… Tỷ lệ khó xác định xác, tùy theo địa phương tùy hoàn cảnh Tuy nhiên DVĐT xếp vào hàng thứ tai nạn trẻ em Có điều tra tiến hành phạm vi tồn quốc Pháp năm 1979 cho thấy có 700 trẻ em bị DVĐT cần phải chăm sóc năm tai nạn thường gặp trẻ em Theo Banks W., Protic W (1977) tỷ lệ tử vong DVĐT 1,2% Tại Việt Nam chưa thấy có thống kê tồn diện DVĐT phạm vi toàn quốc DVĐT chủ yếu gặp trẻ em khơng trường hợp đưa tới tử vong dị vật làm bít tắc đường thở Trong năm từ 1980 – 1985 viện Tai Mũi Họng Trung ương nhận cấp cứu 214 trường hợp DVĐT trẻ em [5] Một số lớn DVĐT không phát ngay, bị bỏ quên vào điều trị rải rác sở y tế với chẩn đoán bệnh khác Biến chứng DVĐT gây nên nặng nề phức tạp Vì vậy, DVĐT khơng cấp cứu tối cấp mà tai nạn nguy hiểm, dễ bị bỏ qua trẻ em Tỷ lệ tai nạn thường gặp nhiều trẻ nhỏ, nhóm tuổi từ 1-3 tuổi hay gặp nhất, chiếm 61% trường hợp DVĐT DVĐT nói chung dị vât DVĐT trẻ em nói riêng địi hỏi phải có nghiên tồn diện hệ thống Chẩn đốn đúng, xử trí kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng nặng nề DVĐT gây Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: 1.Mô tả số đặc điểm dị vật đƣờng thở trẻ em vào điều trị Bệnh viện nhi Trung ƣơng từ tháng 7/2012 đến 07/2013 2.Mô tả số đặc điểm dị vật đƣờng thở trẻ em Chƣơng 1: TỔNG QUAN DVĐT tai nạn nguy hiểm tới tính mạng phải xử trí cấp cứu DVĐT dị vật mắc lại đường thở từ quản tới phế quản Mọi lứa tuổi bị DVĐT, trẻ em gặp nhiều người lớn, hay gặp trẻ tuổi Trên 25% gặp trẻ tuổi (Lemariey), 95% gặp trẻ tuổi (Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai – 1965 DVĐT chất vô hay hữu mắc vào quản hay khí quản phế quản Hay gặp nhiều hạt lạc, hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt quất hồng bì … mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc… Tiên lượng phụ thuộc vào chất, vị trí dị vật điều trị sớm hay muộn Có thể tử vong ngạt thở biến chứng dị vật tồn đường thở Điều trị nội soi phế quản an tồn 1.1 Đặc điểm giải phẫu máy hơ hấp  Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, quản, khí quản, phế quản phổi, màng phổi  Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ kích thước so với người lớn có đặc điểm riêng biệt giải phẫu, sinh lý tổ chức tế bào phận hơ hấp trẻ em chưa hồn tồn biệt hóa giai đoạn phát triển 1.1.1 Mũi  Ở trẻ nhỏ, mũi khoang hầu ngắn nhỏ, lỗ mũi ống mũi hẹp làm cho hô hấp đường mũi bị hạn chế dễ bị bít tắc  Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngồi niêm mạc gồm biểu mơ rung hình trụ giàu mạch máu bạch huyết Chức hàng rào bảo vệ niêm mạc mũi trẻ nhỏ yếu khả sát trùng niêm dịch cịn kém, trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng  Tổ chức hang cuộn mạch niêm mạc mũi phát triển trẻ từ tuổi đến tuổi dậy thì, trẻ nhỏ tuổi bị chảy máu cam  Các xoang hàm đến tuổi phát triển Xoang sàng có từ lúc sinh chưa biệt hóa đầy đủ Do trẻ nhỏ bị viêm xoang 1.1.2 Họng – hầu  Họng, hầu trẻ em tương đối hẹp ngắn, có hướng thẳng đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm nhẵn Họng phát triển mạnh năm đầu tuổi dậy  Dưới tuổi, họng trẻ em trai gái dài Từ tuổi trở học trẻ em trai dài họng trẻ gái  Niêm mạc họng phủ lớp biểu mơ rung hình trụ  Vịng bạch huyết Waldayer phát triển từ – tuổi tuổi dậy Ở trẻ tuổi có VA (Amidan vòm) phát triển Từ tuổi trở lên, amidan phát triển Khi tổ chức bị viêm nhiễm ảnh hưởng đến chức hơ hấp trẻ phải thở miệng 1.1.3 Thanh quản  Thanh quản có dạng hình ống nằm trước cổ ngang mức đốt sống C3 – C6 Giới hạn quản bờ sụn giáp, bờ sụn nhẫn Ở phía quản thơng với hạ họng, thơng với khí quản  Về kích thước, quản nam giới dài to nữ giới: + Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước – sau 36mm + Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước – sau 26mm Trước tuổi dậy trẻ trai trẻ gái có khác biệt  Về cấu trúc, quản có khung sụn gồm sụn đơn sụn đơi Đó sụn nắp quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng Santori sụn sừng Wriberg Các sụn khớp với giữ chặt màng dây chằng Các quản bao gồm bên bên quản Trong lịng quản lót niêm mạc + Lịng khí phế quản trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng niêm mạc có nhiều mạch máu Do đó, trẻ bị viêm nhiễm đường hơ hấp niêm mạc – khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng + Phản xạ ho có dị vật lọt vào quản để đẩy dị vật ngồi đường hơ hấp phản ứng bảo vệ Đây kích thích phản xạ sâu với mở rộng quản, mơn đóng với việc nâng cao áp lực bên lồng ngực sau mở tức mơn với luồng khơng khí đẩy mạnh ho tống dị vật + Thanh quản vùng thụ cảm phản xạ thần kinh thực vật Do đó, kích thích học có mặt quản gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm ngừng tim Vì thế, nội soi cần gây tê tốt niêm mạc quản cần nội soi lâu bị bít tắc quản dị vật 1.1.4 Khí quản Khí quản ống dẫn khơng khí nằm cổ ngực, quản, bờ sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ C6, xuống sau theo đường cong cột sống tận lồng ngực cách chia đơi thành hai phế quản chính, ngang mức đốt sống ngực D4, bờ đốt sống ngực D5 Ở cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3cm, ngực nên mở khí quản đoạn cao trung bình thường thuận lợi mở đoạn thập 1.1.1 Phế quản  Khí quản tới ngang đốt sống ngực D4 phân đơi thành hai phế quản gốc phải trái vào hai phổi  Hướng chia phế quản gốc: + Bên phải: gần thẳng chiều với khí quản + Bên trái: ngang sang trái, góc chia hai phế quản khoảng 45 – 75o  Kích thước phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 – 14mm, đường kính khoảng 12 – 16mm, số vịng sụn – + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 – 70mm, đường kính khoảng 10 – 14 mm, số vòng sụn 12 – 14  Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản có đường kính lớn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều phế quản gốc trái, đặc điểm nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái Hình 1: Hình ảnh phế quản 1.1.5 Phổi  Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi 50 – 60 gram, tháng tuổi tăng gấp lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần người lớn gấp 20 lần  Thể tích phổi trẻ em sơ sinh 65 – 70 ml, đến 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần  Tổng số phế nang trẻ sơ sinh 30.000.000, đến tháng tuổi tăng gấp 10 lần người lớn 600 – 700 triệu  Phổi trẻ em, trẻ nhỏ, có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết sợi nhăn Vì phổi trẻ em có khả co bóp lớn tái hấp thu chất dịch phế nang nhanh chóng  Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ tổ chức đàn hồi, xung quanh phế nang thành mao mạch, quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang…  Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu nhiều hạch bạch huyết, Các bạch huyết rốn chia làm nhóm: nhóm hạch khí quản, nhóm hạch khí – phế quản, nhóm hạch phế quản – phổi, nhóm hạch vùng khí quản phân đơi Các hạch bạch huyết rốn phổi có liên quan với hạch bạch huyết trung thất, thượng đôn cổ Các hạch có xoang rộng, nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm 1.1.6 Màng phổi  Màng phổi trẻ em, trẻ sơ sinh, mỏng, dễ bị giãn hít vào sâu tràn dịch, tràn khí màng phổi  Khoang màng phổi trẻ nhỏ dễ bị thay đổi thành màng phổ dính vào nồng ngực khơng Sự tích dịch, khí khoang màng phổi dễ gây tượng chuyển dịch quan trung thất Trung thất lại bao bọc tổ chức xốp lỏng lẻo nên dễ gây tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng 1.1.7 Trung thất Trung thất trẻ em tương đối lớn so với người lớn, mềm mại dễ co giãn 1.1.8 Lồng ngực - Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, lồng ngực có đặc điểm: + Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần đường kính ngang + Xương sờn nằm ngang thẳng góc với cột sống + Cơ hồnh nằm cao liên sườn chưa phát triển đầy đủ Do trẻ thở lồng ngực thay đổi - Khi trẻ lớn lên biết đi: + Các xương sườn chếch xuống + Đường kính ngang lồng ngực tăng nhanh gấp đơi đường kính trước sau Do trẻ thở, lồng ngực di động nhiều hơn, trẻ thở sâu xuất thở ngực - Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ biến dạng làm ảnh hưởng đến chức hô hấp 1.2 Đặc điểm sinh lý chức thơng khí phổi 1.2.1 Đƣờng thở - Khơng khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi Khi thở mũi, hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực phổi mở rộng thở miệng - Khơng khí qua mũi sưởi ấm lọc nhờ mạch máu tuyến tiết nhầy niêm mạc mũi - Khơng khí từ mũi vào phổi cịn phụ thuộc nhiều yếu tố kích thước đường thở, áp lực phổi miệng, hỗ trợ hô hấp Bảng 1: Các số chức hô hấp (Theo Barnett.H) Sơ sinh tuổi 10 tuổi 15 tuổi Người lớn 40 75 125 150 18 – 20 100 225 375 450 Tỷ lệ khoảng chết thể tích hơ hấp 0,45 0,4 0,33 0,33 0,33 Áp lực thở vào tối đa (cm H2O) 100 100 125 Áp lực thở tối đa (cm H2O) 150 200 250 Lượng khí thở vào tối đa (l/phút) 75 160 325 400 10 110 210 400 500 Các số hơ hấp Khoảng chết (ml) Thể tích hơ hấp (ml) Lượng khí thở tối đa (l/phút) 1.2.2 Nhịp thở - Ngay sau đẻ, vịng tuần hồn rau thai ngưng hoạt động Nhịp thở xuất tiếng khóc chào đời Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở trẻ tăng dần lên dài Lượng khí thở vào tăng dần theo tuổi Lượng khí thở vào lần thở (Sankốp): + Sơ sinh : 25 ml + 14 tuổi : 300 ml + tuổi : 70 ml + Người lớn: 500 ml + tuổi : 120 ml + tuổi : 170 ml - Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn trung tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh trưởng thành Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu - Tần số thở giảm dần theo tuổi Tần số thở bình thường trẻ em giảm dần theo tuổi sau Sơ sinh: 40 – 60 lần/phút tuổi: 20 – 25 lần/phút tháng: 40 – 45 lần/phút 12 tuổi: 20 – 22 lần/phút tháng: 35 – 40 lần/phút 15 tuổi: 18 – 20 lần/phút tuổi: 30 – 35 lần/phút Người lớn15 – 16 lần/phút tuổi: 25 – 30 lần/phút 1.3 Bệnh học dị vật đƣờng thở 1.3.1 Đại cƣơng Mọi lứa tuổi bị dị vật đường thở, hay gặp trẻ tuổi Dị vật đường thở chất vô hay hữu mắc vào quản, khí quản phế quản Hay gặp nhiều hạt lạc, đến hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt hồng bì mẩu xương, vỏ tơm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc Dị vật đường thở tai nạn nguy hiểm đến tính mạng phải xử trí cấp cưú Thường gặp trẻ em nhiều người lớn, gặp nhiều trẻ nhỏ tuổi 1.3.2 Nguyên nhân Trẻ em thường có thói quen đưa vật cầm tay vào mồm Người lớn làm việc có người quen ngậm số dụng cụ nhỏ vào mồm, điều kiện dễ đưa tới dị vật rơi vào đường thở hay vào thực quản Dị vật bị rơi vào đường thở hít vào mạnh sau một trận cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi Dị vật bị rơi vào đường thở bị liệt họng, thức ăn rơi vào đường thở Do tai biến phẫu thuật: gây mê, giả rơi vào đường thở, mảnh V nạo, lấy dị vật mũi bị rơi vào họng rơi vào đường thở 1.3.3 Giải phẫu bệnh Tùy theo kích thước chất dị vật mà dị vật vị trí khác nhau, gây tổn thương khác - Dị vật quản : + Dị vật to bịt kín môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước tới viện + Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi dẫn tới sẹo hẹp quản + Niêm mạc phù nề loét, bệnh nặng hay nhẹ phù thuộc vào mức độ bít tắc - Dị vật khí quản Bệnh tích khơng rõ ràng dị vật thường di động theo luồng khơng khí, niêm mạc xung huyết đỏ xuất tiết, lâu ngày sùi lịng khí quản - Dị vật phế quản Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở hồn tồn hay khơng hồn tồn gây nên hậu : + Khí phế thũng + Xẹp phổi bên, phân thùy thùy phổi + Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi + Ngồi ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản 1.3.4 Triệu chứng Trẻ em ngậm ăn (có lúc trẻ nhiễm khuẩn đường hơ hấp) ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở chốc lát Đó hội chứng xâm nhập xảy dị vật qua quản, niêm mạc bị kích thích, chức phản xạ bảo vệ đường thở quản huy động để tống dị vật ngồi Hội chứng xâm nhập Đó ho kịch liệt để tống dị vật ngồi Khó thở dội có tiếng thở rít, co k o, tím tái, vã mồ có ỉa đái quần Khàn tiếng Căn nguyên hai phản xạ quản: phản xạ co thắt quản phản xạ ho để tống dị vật Sau trở lại bình thường, dễ bỏ qua Dị vật quản Dị vật dài, to sù khơng đều, cắm mắc vào hai dây âm, băng thất, thất Morgagni, hạ mơn Dị vật trịn viên thuốc (đường kính khoảng từ - 8mm) n m vào mắc kẹt buồng Morgagni quản, trẻ bị ngạt thở chết không xử l Dị vật xù xì đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng khó thở, mức độ khó thở cịn tu thuộc phần mơn bị che lấp Dị vật mỏng mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau môn: trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt khơng khó thở Dị vật khí quản Thường dị vật tương đối lớn, lọt qua quản không lọt qua phế quản Có thể cắm vào thành khí quản, khơng di động, thường di động từ lên trên, từ xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ mơn Khó thở thành cơn, đặt ống nghe khí quản nghe thấy tiếng lật phật Dị vật phế quản Thường phế quản bên phải nhiều phế quản có độ to chếch phế quản bên trái t gặp dị vật phế quản di động, thường dị vật phế quản cố định vào lòng phế quản thân dị vật hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật Dị vật vào phế quản phải nhiều phế quản trái Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có thời gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻ ho, không sốt hâm hấp, nghe phổi khơng có dấu hiệu, chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần bình thường Đó lúc dễ chẩn đốn nhầm, sau triệu chứng xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản-phổi, áp xe phổi 1.3.5 Chẩn đoán  Lịch sử bệnh Hỏi kỹ dấu hiệu hộ chứng xâm nhập cần ý có có hội chứng xâm nhập dị vật lại tống ngồi ngược lại có dị vật không khai thác hội chứng xâm nhập (trẻ không trông nom cẩn thận xảy hóc khơng biết) 10 1.3.7 Phịng bệnh Tun truyền để nhiều người biết r nguy hiểm dị vật đường thở Không nên trẻ em đưa vật đồ chơi vàp mồm ngậm mút Không nên trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt dưa Nếu thấy trẻ ngậm ăn thứ dễ gây nên hóc, khơng nên hoảng hốt, la h t, mắng trẻ làm trẻ sợ hãi dễ bị hóc Người lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng làm việc Nếu bị hóc nghi bị hóc vào đường thở, cần đưa bệnh viện 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:Gồm 22 bệnh nhi bị dị vật đường thở nội soi phế quản gắp dị vật đường thở phương pháp nội soi phế quản 2.1.2: Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân chẩn đoán dị vật đường thở sau nội soi phế quản khơng có dị vật đường thở 2.1.3: Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.4: Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu : 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thống kê mô tả trường hợp có can thiệp nội soi phế quản Nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhi DVĐT vào khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/2012 đến 07/2013 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu  Ghi lại thông tin từ bệnh án DVĐT chọn vào mẫu bệnh án nghiên cứu  Chẩn đoán, điều trị bệnh dựa vào kết nội soi khí phế quản Nội dung, biến số / số nghiên cứu + Các biến số đặc điểm bệnh nhân dị vật đƣờng thở: - Tuổi - Giới - Địa - nghề nghiệp + Các biến số đặc điểm dị vật đƣờng thở: o Thời gian, diễn biến từ bệnh đến lúc vào viện o Hoàn cảnh mắc DVĐT o Khai thác hội chứng xâm nhập o Chẩn đoán, điều trị tuyến trước (nếu có) o Tiền sử bệnh lý hơ hấp o Triệu chứng 15 o Triệu chứng thực thể o X-quang lồng ngực o Xét nghiệm huyến học, sinh hóa o Mơ tả đặc điểm DVĐT  Bản chất dị vật  Vị trí dị vật  Số lượng, kích thước dị vật o Diễn biến bệnh sau soi phế quản o Biến chứng DVĐT gây 2.3 Phân tích kết quả: o Tập hợp xử lý số liệu phương pháp thống kê y học sử dụng phần mền EPI – INFO 6.04 16 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân bị dị vật đƣờng thở: 3.1.1.Tuổi giới đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1: Tuổi giới bệnh nhân DVĐT Giới Nhóm tuổi Nam Tổng số Nữ n % n % n % < tuổi 18,2 9,1 27,2 -