Vai trò của nội soi thận hỗ trợ trong mổ mở sỏi san hô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH  LÊ PHÚC LIÊN VAI TRÒ CỦA NỘI SOI THẬN HỖ TR TRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ Chuyên ngành: Ngoại khoa LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa có tác giả công bố thức sách báo y khoa công trình khác Ký tên LÊ PHÚC LIÊN MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÓM TẮT LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN 1.2 TÓM TẮT GIẢI PHẪU HỌC THẬN 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI THẬN 10 1.4 PHÂN LOẠI SỎI THẬN 17 1.5 CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN 19 1.6 ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN 21 Chương :ĐỐI TƯỌNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 Chương :KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 Chương :BÀN LUẬN 62 4.1.BÀN LUẬN VỀ TIÊU CHUẨN CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP 62 NỘI SOI THẬN HỖ TR TRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ 4.2.BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65 4.3.BÀN LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA SOI THẬN HỖ TR 70 TRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ 4.4.BÀN LUẬN VỀ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT 82 KHÁC KÈM THEO PHẪU THUẬT LẤY SỎI SAN HÔ 4.5.VẤN ĐỀ THEO DÕI SAU MỔ 85 4.6.HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 85 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 86 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA Bệnh án BN Bệnh nhân CMBT CMBT-NM Cắt mở đài bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy) Cắt mở đài bể -nhu mô thận cực lấy sỏi(Pyelocalico-nephrolithotomy) ESWL Tán sỏi thể ( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) KUB Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị.(KidneyUreter-Bladder) PCNL Lấy sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) TH Trường hợp UIV Chụp X quang niệu có thuốc cản quang(Urographie intraveineuse) DANH MỤC CÁC BẢNG Số bảng 3.1 TÊN BẢNG Trang 49 50 3.4 Phân bố loại sỏi theo phân loại Faure Sarramon Các thông số chung thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian đau, thời gian nằm viện thời gian tiểu máu hậu phẫu So sánh kỹ thuật lấy sỏi 3.5 Phân bố vị trí tìm thấy sỏi máy soi thận 55 3.6 Phân bố kỹ thuật lấy sỏi qua máy soi thận 56 3.7 Phân bố vị trí sót sỏi 57 3.8 Tương quan tỉ lệ sót sỏi số lượng sỏi 58 3.9 Tương quan kỹ thuật mổ lấy sỏi sỏi sót 58 3.10 Tương quan tỷ lệ sót sỏi độ dày chủ mô thận 58 3.11 Tương quan tỉ lệ sót sỏi tình trạng bể thận 59 3.12 59 4.13 Tương quan tỷ lệ sót sỏi phân loại sỏi theo Faure Sarramon So sánh thời gian mổ với tác giả khác 4.14 So sánh lượng máu mổ 64 4.15 65 4.16 Theo dõi chức thận sau mổ UIV GFR tác giả So sánh tỉ lệ sót sỏi với tác giả 4.17 So sánh tỉ lệ loại sỏi với tác giả 70 4.18 So sánh kỹ thuật lấy sỏi tác giả khác 80 3.2 3.3 Phân loại sỏi 52 52 64 70 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ 3.1 TÊN BIỂU ĐỒ Trang Phân bố theo tuổi bệnh nhân 43 3.2 Phân bố theo phái tính bệnh nhân 44 3.3 Phân bố theo nơi cư trú 44 3.4 Phân bố triệu chứng lâm sàng 45 3.5 Phân bố tiền mổ sỏi hệ niệu 46 3.6 Phân bố vị trí sỏi 46 3.7 Phân bố chức thận trước mổtheo creatinin huyết 47 3.8 Phân bố chức thận trước mổ UIV 48 3.9 Phân bố chức thận trước mổ theo GFR 48 3.10 Phân bố kết bạch cầu nước tiểu 51 3.11 Phân bố kỹ thuật mổ lấy sỏi 53 3.12 Phân bố tình trạng nhu mô thận 54 3.13 Phân bố tình trạng bể thận 54 3.14 Phân bố vị trí đài thận tìm thấy sỏi 55 3.15 Phân bố kỹ thuật lấysỏi 56 3.16 Phân bố tỷ lệ hết sỏi sau mổ 57 DANH MỤC HÌNH Số TÊN HÌNH Trang hình 1.1 Trục thận liên quan với cột sống 1.2 Liên quan mặt trước sau thận 1.3 Hình cắt ngang thận 1.4 Hình ảnh đài thận lớn, nhỏ, bể thận 1.5 Tónh mạch thận trái (T) 11 1.6 Phân bố động mạch thận 11 1.7 Phân loại sỏi san hô theo hình dáng sỏi 19 1.8 Kỹ thuật vào xoang thận Gil-Vernet 23 1.9 Cắt mở bể thận lấy sỏi 23 1.10 Cắt mở bể thận nhu mô cực 25 1.11 25 1.12 Cắt mở bể thận nhu mô cực kiểu Turner Warwick cải biên Đường mổ Dufour 1.13 Cắt mở nhỏ nhu mô thận lấy sỏi 27 1.14 28 1.15 Kẹp động mạch thận đường xẻ chu mô thận cắt mở rộng chủ mô thận Mở rộng nhu mô thận lấy sỏi 2.16 Máy soi thận loại kềm gắp sỏi BVCR 37 2.17 Tư bệnh nhân nằm nghiêng mổ sỏi thận (Nephrolithotomy position ) Phẫu thuật Gil-Vernet (1) Turner Warwick cải biên 38 2.18 26 29 38 DANH MỤC HÌNH (tt) Số TÊN HÌNH Trang 39 2.20 Phương pháp tìm sỏi mặt sau thận ngón tay sờ khoang thận Soi thận qua đường mở bể thận để tiếp cận sỏi tán sỏi 2.21 Hình ảnh mô tả kỹ thuật soi thận mổ mở sỏi san hô 40 4.22 71 4.23 Hình ảnh mô tả kỹ thuật soi thận mổ mở sỏi san hô KUB chụp trước sau mổ ( BA số 89314/07) 4.24 Phân bố đài thận 74 4.25 KUB UIV sau mổ năm( BA số 89314/07) 75 4.26 KUB trước sau mổ : sỏi sót đài vụn sỏi chủ mô thận ( BA số 12339/08) KUB trước sau mổ, sót sỏi đài (BA số 12377/08) 76 KUB trước, sau mổ ngày sau mổ tháng: sỏi tái phát lại đài (BA số 16444/08) KUB trước sau mổ : sót viên sỏi đài (BA số 35642/08) Xquang bàn không thấy sỏi cản quang qua nhiều, KUB sau mổ cho thấy sót nhiều sỏi nhỏ (BA số 35462/08) 77 hình 2.19 4.27 4.28 4.29 4.30 40 74 77 78 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu bệnh cổ xưa mà người biết đến, bệnh tiết niệu có tỷ lệ cao vùng giới Sỏi niệu bệnh lý thường gặp thứ bệnh đường tiết niệu[51] Sỏi phát lần từ sớm từ 4800 năm trước công nguyên Tuổi trung bình thường gặp sỏi niệu 20-40 tuổi tỉ lệ nam/nữ 3/1[46] Tại nước phát triển sỏi acid uric có chiều hướng gia tăng nước phát triển đa số sỏi amoni-magnêphotphat thường thứ phát sau nhiễm trùng Sỏi san hô loại sỏi lấp đầy hết phần lớn hệ thống đài bể thận Điển hình sỏi nằm bể thận nhánh có hầu hết đài thận lớn nhỏ Do vậy, sỏi san hô định nghóa sỏi bể thận với tối thiểu có nhánh đài thận [37] Sỏi san hô đa số sỏi struvite [47] Còn lại : sỏi acid uric, cystine, calcium oxalat monohydrat Loại sỏi biết sớm sỏi struvite, sỏi bao gồm magnê, photphat, amonium kết hợp với carbonat Sỏi gọi sỏi nhiễm trùng hay tri-photphat, chiếm 2-20% loại sỏi niệu [35][74] Sỏi san hô thường triệu chứng không bế tắc, nhiên sỏi có triệu chứng trường hợp kèm với nhiễm trùng niệu, viêm thận mủ, hay áp-xe thận [52] Sỏi san hô không điều trị gây thận chướng nứơc, nhiễm trùng niệu dai dẳng với viêm thận ngược chiều, viêm thận mủ, viêm quanh thận, chức thận bị phá huỷ Do sỏi san hô không điều trị có tỉ lệ tử vong cao 28% so với 7.2% bệnh nhân có sỏi san hô điều trị ( bảo tồn phẫu thuật) [23] Bên cạnh sỏi san hô dạng sỏi thận dạng san hô điển hình hình dáng phức tạp rải bể thận đài thận Ngày nay, dù kỹ thuật mổ có nhiều tiến đời nhiều phương tiện tán sỏi đại sỏi san hô vấn đề thử thách với nhà niệu khoa Có nhiều phương pháp điều trị sỏi san hô Cổ điển mổ mở phương pháp mở bể thận hay / chủ mô thận lấy sỏi Các tiến máy tán sỏi thể, máy nội soi thận giúp phát triển phương pháp điều trị sỏi : tán sỏi thể hoặc/ kèm lấy sỏi qua da Tỉ lệ sỏi mổ mở lấy sỏi struvite 85% tỉ lệ tái phát sỏi sau năm 30% (Griffith, 1978) [33] Tỉ lệ sỏi tán sỏi thể đơn 51.2% tỉ lệ tăng cao 84.2% xấp xỉ ngang với mổ mở sử dụng phương pháp tán sỏi qua da kết hợp hay không kết hợp với tán sỏi thể[37] Không có môt định tuyệt đối để định điều trị sỏi san hô mổ mở Tuy nhiên phẫu thuật viên nhận thấy phải thực lấy sỏi qua da (PCNL) hay tán sỏi thể (ESWL) nhiều lần điều trị hết sỏi nên sử dụng mổ mở Ngoài có mong muốn bệnh nhân, bệnh kèm không cho phép phẫu thuật nhiều lần Cuối cùng, bất thừơng giải phẫu thận : hẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận móng ngựa yếu tố để định mổ mở [37] Trong điều trị sỏi san hô, mục đích cuối phải lấy hết sỏi với mức độ tổn thương thận tối thiểu, bảo tồn tối đa chức thận hy 87 + Sỏi san hô thận có nhu mô dày: mổ không mở nhu mô có lợi hơn, định nội soi hỗ trợ lấy sỏi định ưu tiên Trường nhu mô thận mỏng, lấy qua nội soi dễ dàng, dùng nội soi mà không mở nhu mô Trong công trình có 27/32 (84.36%) TH nhu mô dày tỉ lệ thành công 81,5% 5/32 (15,6%) TH nhu mô mỏng, tỉ lệ thành công 100% + Các tiêu chuẩn định khác: TH suy thận nhẹ không cần chạy thận nhân tạo trước mổ (sỏi san hô bên), nhóm có 7/32TH (21,88%); TH mổ cấp cứu nhiễm niệu trùng nặng nghiên cứu này; vô cảm: BN cần có đủ điều kiện cho phép gây mê nội khí quản (các chức hô hấp, tim mạch, gan, thận phạm vi cho phép) - Các phương pháp vào khoang thận tổn hại nhu mô thận điều kiện để áp dụng phương pháp nội soi kết hợp Qua công trình có phương pháp vào khoang thận thuận lợi cho việc kết hợp nội soi có ý nghóa là: + Cắt mở đài-bể thận theophương pháp Gil-Vernet: đường vào gần không xâm hại nhu mô thận, lấy sỏi san hô đơn giản xoang thận rộng Với hỗ trợ nội soi khoang thận, lấy sỏi có phức tạp hơn, nhánh dài chia nhánh thứ cấp, trường hợp xoang không rộng Phương pháp hỗ trợ nội soi, tán máy tán xung đơn giản gắp sỏi đơn giản tán sỏi qua da Trong công trình có 15/32TH (46,88%) , thành công 80% + Cắt mở bể thận-chủ mô cực (Turner Warwick cải biên, Chợ Rẫy) Dùng TH xoang hẹp góc vào đài thận khó khăn (nhu mô thận dày, tốt) Đường mổ mở vào thẳng đài dưới, phần sỏi lấy trực tiếp, nhánh sỏi cực phức tạp, trước phải mổ mở cực lấy sỏi Với phương pháp nội soi hỗ trợ này, tránh Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 88 phải mở cực kiểu Dufour lấy sỏi, vốn đường mổ nhiều xâm hại Trong công trình có 15/32 TH (46,88%), thành công 86,67% + Cắt mở nhỏ chủ mô thận nhiều nơi: TH vết mổ cũ vùng bể thận dính không vào nên phải mở nhu mô thận, qua chỗ mở nhu mô thận tiến hành tán sỏi gắp sỏi Trong công trình có 2/32 TH (6.25%)có bể thận viêm dính phải thực phương pháp lấy sỏi thành công Kết hiệu phương pháp tán sỏi hỗ trợ mổ mở đài bể thận lấy sỏi khả quan khả thi Đáp ứng dược yêu cầu đề giảm thiểu nguy cắt mở lớn nhu mô thận gây xâm hại thêm chức thận sau mổ , vốn bị tổn thương nhiều sỏi san hô Các số liệu chức thận cải thiện có ý nghóa 55.46 ± 20,53ml/ph so với trước mổ (p