2023 suy gan cấp acute liver failure

1 SUY GAN CẤP Nội dung Cập nhật Thay Huyết tương Suy gan cấp (2022) Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014) Acute Liver Failure (ALF) - Suy gan cấp tính (2021) 16 Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022) 33 PHẦN MỘT Cập nhật Thay Huyết tương Suy gan cấp (2022) Bác sĩ CKI Huỳnh Quang Đại BTC – HỘI HSCC&CĐ VIỆT NAM YOUTUBE1 https://youtu.be/WxG6Gi80KW0 Các sai sót (nếu có) viết người ghi chép Nguyễn Đức Thanh Liêm Việt-nam Sài-gòn 01|14|2023 Tài liệu sử dụng cho mục đích học tập cá nhân người ghi chép, khơng có mục đích thương mại Phần MỘT, thiết kế để giúp định kịp lúc thực hành Phần HAI, đề cập sơ đến tảng bên phần đầu Phần BA sâu thơng qua viết tóm tắt The Internet Book of Critical Care (song ngữ Eng-Vie) Thuật ngữ Định nghĩa Ghi Suy gan cấp Tình trạng khởi phát cấp tính (trong vịng Ngoại lệ: (Acute Liver 26 tuần) • Bệnh Wilson2 Failure, ALF) • Vàng da • Viêm gan tự miễn • Rối loạn đông máu (INR > 1.5) • Đợt bùng phát viêm gan B • Bệnh não gan • Hội chứng Budd-Chiari3 Khơng có tiền sử bệnh lý Gan mạn Tổn thương gan Tình trạng khởi phát cấp tính cấp • Hoại tử tế bào gan (Acute Liver • Rối loạn đong máu (INR > 1.5) Injury, ALI) Khơng có tiền sử bệnh lý Gan mạn Suy gan cấp Là tình trạng tổn thương gan cấp tính có mạn biểu bằng4: (Acute-on-Chronic • Vàng da (Bilirubin > 5mg/dL = Liver Failure, 85 mmol/L) ACLF) • Rối loạn đơng máu (INR > 1.5 TQ (PT) < 40%) • Có biến chứng (trong tuần) với báng bụng và/hoặc bệnh não gan • Có bệnh gan mạn tính/ xơ gan Một ví dụ chẩn đốn • • Có thể tiến triển thành ALF tự giới hạn hồi phục Tình trạng su quan ngồi gan (não, hơ hấp, tuần hồn, thận, đơng cầm máu) thường gặp khơng bắt buộc5 Chẩn đoán: Suy gan tối cấp đợt bùng phát viêm gan B, bệnh não gan độ 3, rối loạn đông máu Điều trị o Nâng đỡ: Truyền plasma, Vitamin K, Duphalac, Glucose o Điều trị kháng virus: ví dụ entecavir, tenofovir o Thay huyết tương Bệnh Wilson: bệnh lý rối loạn chuyển hóa đồng, khơng điều trị, lắng đọng đồng gây rối loạn chức gan, hệ thần kinh, tâm thần – kết hợp biểu bệnh nhân từ 30 – sau 70 tuổi Weiss KH, Schilsky M Wilson Disease 1999 Oct 22 [updated 2023 Jan 12] In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors GeneReviews® [Internet] Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2023 PMID: 20301685 Hội chứng Budd-Chiari bệnh lý phức tạp với bệnh nguyên lẫn biểu lâm sàng đa dạng Các rối loạn huyết học, đặc trưng với tình trạng rối loạn sinh tủy thường nguyên nhân hay gặp hội chứng Biểu lâm sàng tùy vào tốc độ tắc nghẽn tĩnh mạch gan Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ thường phương thức không xâm lấn có hiệu để đánh giá tình trạng tắc nghẽn hậu Điều trị bước đầu gồm điều chỉnh tình trạng đơng cầm máu, yếu tố nguy cơ, lợi tiểu, phương pháp giúp giảm tình trạng tăng áp cửa; sau nong mạch giúp chậm diễn tiến xơ hẹp mạch; đặt thông nối cửa chủ gan (Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt, TIPS); cuối ghép gan Quá trình điều trị leo thang tùy vào đáp ứng hay khơng bước trước Chiến lược giúp người bệnh đạt tỉ lệ sống sót đến 70% Tiên lượng trung hạn tùy vào độ nặng bệnh gan Hefaiedh R, Cheikh M, Marsaoui L, Ennaifer R, Romdhane H, Ben Nejma H, Bel Hadj N, Arfa N, Khalfallah MT The BuddChiari syndrome Tunis Med 2013 Jun;91(6):376-81 PMID: 23868034 Asian Pacific Association for the Study for the Liver (APASL) Hiệp hội nghiên cứu Gan Đông-nam-á European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF) Hiệp hội nghiên cứu tình trạng Suy gan mạn Châu-âu Tiêu chuẩn tiên lượng xấu – King’s College Criteria (Thay huyết tương ALF) Paracetamol Non-Paracetamol • pH máu < 7.3 HOẶC • INR > 6.5 VÀ giai đoạn bệnh não gan • Lactate máu > HOẶC HOẶC • Có tiêu chuẩn sau: • Thỏa mãn 3/ tiêu chí: o Bệnh não gan độ o INR > 3.5 o INR > 6.5 o Bilirubin > 17.5 mg/dL o Creatinine > 3.4 mg/dL o Tuổi < 10 > 40 o Nguyên nhân khả hồi phục: viêm gan non-A-B, tổn thương gan thuốc không xác định o Thời gian từ vàng da > não gan: > ngày Clichy-Villejuif Criteria (Non)-Paracetamol • Bệnh não gan độ VÀ yếu tố V < 20% bệnh nhân < 30 tuổi HOẶC • Bệnh não gan độ VÀ yếu tố V < 30% bệnh nhân > 30 tuổi Nên thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange, TPE) SỚM khi: • ALF có bệnh não gan độ II mà: Không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 HOẶC Khả chuyển sang độ III • ALF có rối loạn đơng máu nặng (INR> 2.5) • ALF có vàng da nặng (Bilirubin 10-15 mg/dL) Trước có tiêu chuẩn tiên lượng xấu: • Bệnh não gan độ III, IV • INR> 3.5 • Bilirubin > 17.5mg/dL Phân độ bệnh não gan theo West Haven6 Độ I II III IV Tri giác Giảm nhẹ Lừ đừ Ngủ gà Hôn mê GCS 14-15 GCS 11-13 GCS 8-10 GCS < Trí hành Giảm khả Rối loạn định Mất định hướng Không đáp ứng vi tập trung hướng, hành vi toàn bộ, hành vi khơng phù hợp kích động Dấu hiệu thần Giảm khả Run, nói lắp Tăng phản xạ gân Co giật, duỗi, kinh cộng trừ xương phản xạ Run tay Co cứng Grek A, Arasi L Acute Liver Failure AACN Adv Crit Care 2016 Oct;27(4):420-429 doi: 10.4037/aacnacc2016324 PMID: 27959298 Thay huyết tương suy gan cấp Tại sao? • Loại bỏ độc chất, chất trung gian viêm, ổn định đơng máu • Cải thiện tỉ lệ sống cịn khơng ghép gan Khi nào? • Nên định sớm: o Bệnh lý não gan độ II-III, không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 o INR > 2.5 – 3.5 o Bilirubin > 10 -15 mg/dL • Trước xảy tiêu chuẩn nặng: bệnh não gan độ III-IV, INR > 3.5, Bilirubin > 17.5 mg/dL TPE liều bao nhiêu? • Liều chuẩn: 1-2 thể tích huyết tương • Dịch: Plasma Plasma + albumin Theo nghiên cứu tác giả Maiwall 2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh 1) Bệnh nhân suy gan cấp định nghĩa bệnh nhân: 2) Khơng có bệnh lý gan mạn tính VÀ 3) Triệu chứng vàng da khởi phát tuần VÀ 4) Có biến chứng bệnh não gan VÀ 5) Có rối loạn đơng máu Tiêu chuẩn loại trừ • Tuổi < 12 > 75 • Hepatocellular Carcinoma (HCC) • Nhiễm khuẩn huyết chưa điều trị ổn/ Đông máu nội mạch rải rác lịng mạch (DIC) • Có chứng xuất huyết rối loạn đơng máu • Rối loạn huyết động phải dùng liền cao thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0.5mg/kg/phút) • Hơn mê khơng phải gan • Có thai • Có bệnh lý tiên lượng xấu (ung thư gan; bệnh tim phổi nặng suy tim NYHA >3, COPD phụ thuộc Oxygen/ Steroid) • Bệnh nhân ghép gan Protocol • Thể tích mục tiêu 1.5-2.0 thể tích huyết tương; hệ thống mồi Normal Saline (NS) • Dịch thay thế: 90% fresh frozen plasma + 10% NS • Chống đơng dung dịch Citrate • Tất bệnh nhân thực nhát lần PE lượt PE thực ngày liên tiếp đạt mục tiêu Khi ghép gan • TPE đáp ứng sau 3-5 lần, khơng nên ghép gan (3-5 ngày) sau nhập viện nhiễm trùng Nhiễm trùng bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ tử vong gần 100% Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014) Nguồn: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế)7 Liên quan đến thay huyết tương Gan nhân tạo, tham khảo HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒ SỨC - CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế)8 Suy gan cấp, trang 95.https://drive.google.com/file/d/1LDksCN-4QpJNO9ta3jF3TJA_gEkDm1gD/view?usp=sharing Thay huyết tương, trang 416; Gan nhân tạo, trang 421 https://drive.google.com/file/d/1uxb7FatTBOnT4Z4_TivM29Yp1yk6JpbN/view?usp=sharing Các điểm lưu ý thêm (so với nợi dung cịn lại ghi chép này) Suy gan cấp9 • • • • • • Hồi sức bản: Nằm đầu cao 30-45o khơng có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần Hồi sức tuần hồn: o Duy trì Hgb ≥ 10 g/dL Chống phù não: o Manitol 20% 0.5g/kg truyền tĩnh mạch 15 phút, lặ lại áp lực thẩm thấu máu 320 mOsm/L (có thể thấy thơng số khí máu vài loại máy xét nghiệm khí máu) o Duy trì Natri máu 145 – 155 mMol/L việc truyền dung dịch Natrichlorua 3% o Theo dõi kiểm soát áp lực nội sọ Chỉ định bệnh nhân bệnh não gan giai đoạn III-IV Đảm bảo áp lực nội sọ < 25 mmHg, áp lực tưới máu não 50 -80 mmHg o Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 – mg/kg liều đầu, sau trì 1-3 mg/ kg/ giờ) Chỉ định bệnh nhân kích thích, co giật đau Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa có xuất huyết tự phát làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1.5, tiểu cầu < 50.000, fibrinogen < 100mg/dL Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicine Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg trọng lượng người bệnh liều đầu, sau liều 70mg/kg/ lần (17 liều) HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 95 PHẦN HAI Định nghĩa, phân loại, chế sinh bệnh học i Sub-fulminant= bán tối cấp ii Acute = cấp Sub-acute = bán cấp ii Fulminant Sub-acute = bán cấp iii Sub-acute LOHF 10 11 12 Thời gian từ vàng da đến có bệnh lý não (tuần) i Fulminant ii Hyper-acute iii acute Bernau et al.10 O’Grady et al.11 Tandon et al (INASL)12 Mochida et al.13 … 24 wks LOHF = late onset hepatic failure = suy gan khởi phát muộn Bảng Các giai đoạn suy gan cấp theo nghiên cứu khác 10 Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes Semin Liver Dis 1986 May;6(2):97-106 doi: 10.1055/s-2008-1040593 PMID: 3529410 11 O'Grady JG Acute liver failure Postgrad Med J 2005 Mar;81(953):148-54 doi: 10.1136/pgmj.2004.026005 PMID: 15749789; PMCID: PMC1743234 12 Tandon BN, Bernauau J, O'Grady J, Gupta SD, Krisch RE, Liaw YF, Okuda K, Acharya SK Recommendations of the International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure J Gastroenterol Hepatol 1999 May;14(5):403-4 doi: 10.1046/j.1440-1746.1999.01905.x PMID: 10355501 13 Fujiwara K, Mochida S, Matsui A, Nakayama N, Nagoshi S, Toda G; Intractable Liver Diseases Study Group of Japan Fulminant hepatitis and late onset hepatic failure in Japan Hepatol Res 2008 Jul;38(7):646-57 doi: 10.1111/j.1872034X.2008.00322.x Epub 2008 Mar PMID: 18328067 Suy gan tối cấp Suy gan cấp (hyper-acute liver failure, (Acute Liver Failure, ALF) HALF) Thuốc/ độc chất Thuốc/ độc chất Virus Virus Liên quan đến thai kỳ Liên quan đến thai kỳ Bệnh lý liên quan mạch máu Bệnh lý liên quan mạch máu Khác Khác Khoảng thời gian từ khởi phát vàng da đến có bệnh não gan < ngày 8-28 ngày Suy gan bán cấp (Sub-acute Liver Failure, SALF) Thuốc/ độc chất Viêm gan có kết xét nghiệm virus âm tính14 Bệnh lý liên quan mạch máu Khác 29 ngày – 12 tuần Ghi chú: • Thuốc/ độc chất: paracetamol, hóa trị, statins, carbamazepine, flucloxacillin, thuốc kháng lao, ‘ecstasy’ (thuốc hướng thần bất hợp pháp, ví dụ chất ma túy tổng hợp), phenytoin • Liên quan đến thai kỳ: tiền sản dật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ thai kỳ • Bệnh lý mạch máu: viêm gan giảm oxygen15, hội chứng Budd-Chiari • Khác: bệnh Wilson, bệnh lý ác tính, bệnh lý tự miễn, haemo-phagocytic lympho-histiocytosis (HLH)16, sốc nhiệt 14 Seronegative hepatitis is a recognized cause of liver failure requiring transplantation The aetiology is unknown, but might relate to an unidentified virus or immune dysregulation There are few data on seronegative hepatitis presenting to nontransplant centres Là thuật ngữ ghi nhận tình trạng suy gan cần phải ghép gan Khơng tìm thấy bệnh ngun, liên quan đến virus mà không cách xác định bàng xét nghiệm rối loạn điều hòa miễn dịch Có liệu tình trạng trung tâm không ghép tạng Donaghy L, Barry FJ, Hunter JG, Stableforth W, Murray IA, Palmer J, Bendall RP, Elsharkawy AM, Dalton HR Clinical and laboratory features and natural history of seronegative hepatitis in a nontransplant centre Eur J Gastroenterol Hepatol 2013 Oct;25(10):1159-64 doi: 10.1097/MEG.0b013e3283610484 PMID: 23652914 15 Hypoxic hepatitis (HH), biết tới thuật ngữ “viêm gan thiếu máu” “sốc gan”, đặc trưng tình trạng hoại tử tế bào gan trung tâm tiểu thùy tế bào gan tình trạng tăng đột ngột men gan (serum aminotransferase) bôi cảnh suy tim – tuần hồn, suy hơ hấp Hiện nay, tình trạng xem nguyên nhân hay gặp tổn thương gan cấp tính với tỉ lệ báo cáo đến 10% khoa ICU Bệnh nhân HH cần điều trị với vận mạch có tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân hồi sức Nguyên nhân gây HH cung lượng tim sốc nhiễm khuẩn, có nhiều yếu tố khác tham gia vào tiến trình HH gây biến chứng hạ đường máu tự phát, suy hô hấp hội chứng gan-phổi, tăng ammoniac máu HH giảm sau điều trị thành công ngun nhân thúc đẩy Cho đến (2010) khơng có điều trị đặc hiệu giúp cải thiện chức gan bệnh nhân HH Việc nhận biết sớm HH nguyên nhân thúc đẩy áp dụng nhanh chóng can thiệp bước đầu yếu tố giúp cải thiện tiên lượng Fuhrmann V, Jäger B, Zubkova A, Drolz A Hypoxic hepatitis - epidemiology, pathophysiology and clinical management Wien Klin Wochenschr 2010 Mar;122(5-6):129-39 doi: 10.1007/s00508-010-1357-6 PMID: 20361374 16 HLH bệnh gặp thường thấy trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ Có thể xảy người lớn Trẻ nhỏ thường mắc bệnh di truyền bẩm sinh Người lớn mắc bệnh nhiều nguyên nhân, nhiễm trùng, ung thư Có hai dạng HLH: bẩm sinh/ di truyền, mắc phải HLH bẩm sinh xảy 25% bé sinh gia đình Nêu ba mẹ mang gene bệnh HLH, trẻ có 25% mắc bệnh, 25% khơng mắc bệnh 50% trở thành trẻ mang gene bệnh (nhưng không biểu hiện) Nguyên nhân gồm: nhiễm virus, đặc biệt virus Epstein-Barr, nhiễm khuẩn khác, hệ thống miễn dichj suy yêu mắc bệnh, ung thư Triệu chứng HLH gồm: gan to, sưng hạch bạch huyết, ban da, vàng da (và kết mạc mắt), ho, khó thở, đau bụng, ói, ỉa lỏng, đau đầu, khó lại, nhìn méo mó, yếu liệt Thường trẻ có bệnh lý khơng phát triển thể chất tinh thần bình thường Chẩn đốn: thường bệnh nhân có dấu hiệu sốt kéo dài, gan lách lớn Lúc xét nghiệm có: ba dòng tế bào (bạch cầu, hồng cầu tiểu cầu thấp), Triglycerid, ferritin (protein gắn trữ sắt) máu cao, fibrinogen thấp, tăng nồng độ CD25 máu hệ miễn dịch bị kích hoạt Sinh thiết tủy xương xét nghiệm gene, cấy máu xét nghiệm liên quan nhiễm trùng hữu ích Điều trị: hóa trị, miễn dịch trị liệu, steroid, kháng sinh kháng virus Ghép tủy chữa lành hầu hết trường hợp HLH Hemophagocytic Lymphohistiocystosis | Johns Hopkins Medicine 10 Bảng 2: So sánh đặc điểm dịch tễ, kết cận lâm sàng kết cục điều trị nhóm ngun nhân gây suy gan cấp khác • • Thể tối cấp, cấp: khởi phát sớm, phục hồi sớm; Thể bán cấp, muộn: suy gan dần, vào hôn mê gan: tiên lượng xấu Nguyên nhân: Ví dụ, tỉ lệ sống sót viêm gan cấp Viêm gan siêu vi B 53%, sống sót mà khơng cần phải ghép gan 19% (40% phải ghép gan) Tại phải thay huyết tương (hay Thay huyết tương giúp suy gan cấp)? • • Loại bỏ yếu tố gây phá hủy (Damage associated molecular patterns, DAMPs), yếu tố sinh bệnh (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), cytokines Bổ sung globulin miễn dịch, albumin, yếu tố đơng cầm máu, ADAMTS-13, phục hồi tính co mạch nội mạc, cải thiện chức tế bào đơn nhân giúp cải thiện khả kháng nhiễm trùng.17 Cải thiện yếu tố cận lâm sàng so sánh trước sau thay huyết tương: INR, Fibrinogen, AST, Bilirubin Total, Ammoniac, BUN, yếu tố V Tỉ lệ sống sót 21/39 (54%), tỉ lệ sống sót mà khơng phải ghép gan 10/27 (37%), tỉ lệ ghép gan 12/39 (31%) tỉ lệ sống (1 năm) sau ghép gan 11/12 (92%) Akdogan M, Camci C, Gurakar A, Gilcher R, Alamian S, Wright H, Nour B, Sebastian A The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure J Clin Apher 2006 Jul;21(2):96-9 doi: 10.1002/jca.20064 PMID: 16142721 17 33 Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022) Niraj J Shah; Amor Royer; Savio John Last Update: July 18, 2022 Authors Niraj J Shah 1; Amor Royer 2; Savio John Affiliations University of Mississippi Medical Center University of Mississippi Medical Center SUNY Upstate Medical University Question A 65-year-old man with alcohol use disorder presents with altered mental status Examination demonstrates severe cognitive deficits and a flapping tremor After a workup, he is admitted for liver failure, and an antibiotic is being considered as part of the treatment Which antibiotic is most likely to be initiated in the patient? A Vancomycin B Erythromycin C Neomycin D Trimethoprim-Sulfamethoxazole Question A 17-year-old patient is brought to emergency department obtunded and jaundiced No history is available Laboratories show total bilirubin: 7.7 mg/dL, direct bilirubin: 4.3 mg/dL, aspartate aminotransferase (AST): 1378 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 1026 U/L, alkaline phosphatase: 125 U/L, INR: 3.4, and Albumin 3.8g/dL Which of the following tests is initially indicated? A Acetaminophen level B Hepatitis C antibody C Magnetic resonance cholangiopancreatography D Liver biopsy Answers on the next page 34 Teaching Points Q1 • • • • Hepatic encephalopathy treatment, in part, is aimed at manipulating the intestinal milieu Neomycin is an aminoglycoside that is used orally to reduce bowel flora It can be used before bowel surgery or to reduce ammonia production in patients with hepatic encephalopathy Neomycin is not given parenterally as it is ototoxic and nephrotoxic Teaching Points Q2 • • • • The patient has a hepatocellular pattern of jaundice indicating viral, autoimmune, abnormal deposition disease, or toxic disease This is evidenced by elevation of the transaminases with normal to slight elevation of alkaline phosphatase Acetaminophen is the most common toxic cause Liver biopsy may be needed if laboratories not yield a diagnosis 35 Suy gan cấp định nghĩa tình trạng tổn thương gan cấp tính khoảng thời gian hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não có thay đổi khả tổng hợp gan (thể INR ≥ 1.5) bệnh nhân xơ gan bệnh lý gan trước đợt bệnh Bài viết nhằm ôn lại bệnh nguyên, đánh giá điều trị tình trạng suy gan cấp Ngoài ra, hoạt động nhấn mạnh vai trị quan trọng nhóm điều trị mà có thành viên hỗn hợp từ nhiều chuyên ngành đôi vưới việc chăm sóc bệnh nhân suy gan cấp (ALF) Objective - Mục tiêu • Liệt kê bệnh nguyên ALF, đặc Describe the etiology of acute liver biệt nguyên nhân phổ biến failure and cite the most common causes • Mơ tả lại cách mà ALF xảy Review how a patient with acute liver bệnh nhân failure might present • Liệt kê điểm giúp đánh giá bệnh Outline how to evaluate a patient for nhân có ALF acute liver failure • Giải thích lợi ích việc điều trị ALF Explain why the management of acute thực đội ngũ nhân liver failure should involve a wellviên y tế đa chuyên ngành integrated interprofessional team Acute liver failure is defined as severe acute liver injury for fewer than twenty-six weeks duration with encephalopathy and impaired synthetic function (INR of 1.5 or higher) in a patient without cirrhosis or preexisting liver disease This activity reviews the etiology, evaluation, and management of acute liver failure In addition, this activity highlights the role of the interprofessional team in caring for patients with acute liver failure • • • • Introduction - Giới thiệu Acute liver failure (ALF) is a rare and often Suy gan cấp tính (ALF) tình trạng gặp, heterogeneous presentation of severe liver rôi loạn chức gan nặng thường biểu dysfunction in a patient with otherwise no pre- đa dạng bệnh nhân mà trước existing liver disease Though it has high khơng có bệnh lý gan Dù tỉ lệ tử vong cao, morbidity and mortality, its overall survival has tỉ lệ sống sót (tính) chung cải thiện improved through intensive care management nhiều nhờ tiến mảng điều trị hồi and emergency liver transplantation sức lẫn việc ghép gan cấp cứu Khi nghi ngờ khả advancements.[1][2][3] A high index of cao bệnh nhân mắc ALF, việc chuyển sớm suspicion, early referral to a specialist liver đến trung tâm có bác sĩ chuyên khoa gan transplantation center, and adequate supportive điều trị hỗ trợ phù hợp điểm mấu management remain the cornerstone for the chốt việc tiếp cận điều trị ALF Nhân management of ALF Future better viên y tế có hiểu biết sâu sinh lý bệnh understanding and knowledge of the học tổn thương gan nắm kiến thức pathophysiology of liver injury and management điều trị suy đa quan giúp cải thiện of multi-organ failure will help improve kết cục cuối bệnh nhân có bệnh lý outcomes ALF is defined as the development of severe acute liver injury with encephalopathy and impaired synthetic function (INR of 1.5 or higher) in a patient without cirrhosis or preexisting liver disease and with an illness of fewer than 26 weeks duration.[4][5] Suy gan cấp định nghĩa tình trạng tổn thương gan cấp tính khoảng thời gian hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não có thay đổi khả tổng hợp gan (thể INR >= 1.5) bệnh nhân khơng có xơ gan bệnh lý gan trước đợt bệnh 36 Etiology - Bệnh nguyên An extensive workup for the etiology of ALF is Có nhiều xét nghiệm để tìm kiếm bệnh ngun recommended, as this guides directed therapy ALF, chúng giúp định hướng điều and helps determine the outcome trị qua định kết cục người bệnh Viral hepatitis and drug-induced hepatitis are the most common causes of ALF worldwide Other causes include hypoxia-induced liver injury, acute Budd-Chiari syndrome, veno-occlusive disease, Wilson disease, mushroom ingestion, sepsis, autoimmune hepatitis, acute fatty liver of pregnancy, HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome, heatstroke, and malignant infiltration (with metastasis from breast cancer, small cell lung cancer, and lymphoma) of the liver.[6][7] Viêm gan virus viêm gan thuốc hai nguyên nhân phổ biến gây ALF tính tồn cầu Các ngun nhân khác tổn thương gan thiếu máu, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch, bệnh Wilson, ăn phải nấm độc, sepsis, viêm gan tự miễn, gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ, hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu), sốc nhiệt, thâm nhiễm tính vào gan (ví dụ, từ di ung thư vú, ung thư tế bảo nhỏ phổi, u lympho) Drug-induced hepatitis accounts for almost half the cases of ALF in the United States, of which acetaminophen is the most common cause Acetaminophen toxicity is dose-dependent Drug-induced hepatotoxicity could be idiosyncratic, but this is usually rare Unintentional ingestion of acetaminopheninduced hepatoxicity leading to liver failure is more common in patients with concomitant alcohol abuse and malnourishment.[8] Viêm gan thuốc chiếm phân nửa trường hợp ALF Hoa-kỳ, hay gặp Acetaminophen Ngộ độc chất thuộc loại phụ thuộc liều Nhiễm độc gan thuốc đến từ điều trị, xảy Ngộ độc gan thuốc uống nhầm thuốc (loại, liều lượng) đưa đến suy gan nguyên nhân thường gặp bệnh nhân có tình trạng lạm dụng rượu suy dưỡng Hepatitis A and E are the leading causes of liver failure, most of which are reported from developing countries Hepatitis B infection could cause liver failure from both acute infections, as well as, from reactivation of hepatitis B following initiation of immunosuppressive therapy Co-infection with both hepatitis B and C could lead to ALF, although it is rarely seen with hepatitis C alone Other viral etiologies of ALF include herpes simplex virus, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Parvoviruses, adenovirus, and varicella-zoster virus Viêm gan A E hai nguyên nhân dẫn đầu đưa đến suy gan, đa phần thống kê báo cáo từ nước phát triển Nhiễm viêm gan B gây suy gan từ đợt cấp, từ tái xuất trước mắc viêm gan B bắt đầu điều trị phương thức gây ức chế miễn dịch Đồng nhiễm viêm gan B C gây ALF, dù tình trạng ALF gặp nhiễm viêm gan C Các virus khác bệnh nguyên ALF gồm herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Paroviruses, adenovirus, varicella-zoster virus (VZV) 37 Epidemiology - Dịch tễ The etiology and the incidence of ALF vary in Tần suất mắc ALF thay đổi nước developed countries as compared to developing phát triển so với phát triển Viêm gan A, B countries Hepatitis A, B, and E are the leading E nguyên nhân nhiều gây ALF tính causes of ALF worldwide and are mostly seen in toàn giới đa phần xảy nước the developing countries compared to drug- phát triển, tổn thương gan induced liver injury in developed countries.[9] A thuốc hay gặp nước phát triển Các recent review of the epidemiology of ALF over nghiên cứu dịch tễ ALF 50 năm qua phát the past 50 years reveals the relative incidence of tỉ lệ mắc tương đối ALF thứ phát ALF secondary to hepatitis A and B to have sau viêm gan A B có chiều hướng giảm, declined, while that of acetaminophen to have ALF thứ phát sau (ngộ độc) Acetaminophen increased, mainly in the United States and lại tăng, đặc biệt Hoa-kỳ Tây-âu Western Europe Pathophysiology - Sinh lý bệnh học The pathophysiology depends on the etiology of Sinh lý bệnh học tùy vào bệnh nguyên gây ALF the ALF Most cases of ALF (except acute fatty Đa số trường hợp ALF (ngoại trừ gan nhiễm liver of pregnancy and Reye syndrome) will have mỡ cấp tính thai kỳ Hội chứng Reye) massive hepatocyte necrosis and/or apoptosis có tình trạng hoại tử lượng lớn tế bào gan leading to liver failure Hepatocyte necrosis và/hoặc chết tế bào đưa đến suy gan Hoại tử tế occurs due to ATP depletion causing cellular bào gan xảy thiếu hụt ATP tế bào bị swelling and cell membrane disruption sưng phù, màng tế bào vỡ The pathophysiology of cerebral edema and hepatic encephalopathy is seen in ALF is multifactorial and includes altered blood-brain barrier (BBB) secondary to inflammatory mediators leading to microglial activation, accumulation of glutamine secondary to ammonia crossing the BBB and subsequent oxidative stress leading to depletion of adenosine triphosphate (ATP) and guanosine triphosphate (GTP) This ultimately leads to astrocyte swelling and cerebral edema Sinh lý bệnh học tình trạng phù não bệnh não gan ALF cấu thành từ nhiều yếu tố, gồm thay đổi (cấu trúc, độ lành lặn) hàng rào máu não (BBB) thứ phát sau ảnh hưởng chất trung gian viêm đưa đến kích hoạt microglia31, tích tụ glutamine thứ phát sau ammoniac qua BBB rối loạn tình trạng oxy hóa bình thường32 làm cạn kiệt lượng ATP, GTP Điều cuối đưa đến trương phình tế bào thần kinh đệm hình (Astrocytes)33 phù não Microglia are a type of neuroglia (glial cell - tế bào thần kinh đệm) located throughout the brain and spinal cord Microglia account for about 7% of cells found within the brain As the resident macrophage cells, they act as the first and main form of active immune defense in the central nervous system (CNS) https://en.wikipedia.org/wiki/Microglia 32 Oxidative stress reflects an imbalance between the systemic manifestation of reactive oxygen species and a biological system's ability to readily detoxify the reactive intermediates or to repair the resulting damage Disturbances in the normal redox state of cells can cause toxic effects through the production of peroxides and free radicals that damage all components of the cell, including proteins, lipids, and DNA 31 https://en.wikipedia.org/wiki/Oxidative_stress 33 Astrocytes (from Ancient Greek ἄστρον, ástron, "star" + κύτος, kútos, "cavity", "cell"), also known collectively as astroglia, are characteristic star-shaped glial cells in the brain and spinal cord https://en.wikipedia.org/wiki/Astrocyte 38 Histopathology - Mô bệnh học Only if the clinical interpretation through history, Nếu với diễn giải lâm sàng thông qua bệnh examination, laboratory, and imaging modalities sử, tiền căn, thăm khám, xét nghiệm hình ảnh are inconclusive, a transjugular liver biopsy học, không đủ để đưa chẩn đoán could be performed to ascertain the specific vững chắc, làm thêm sinh thiết gan qua etiology of the ALF tĩnh mạch cảnh để chắn nguyên nhân đặc biệt ALF Any viral hepatitis would show inflammatory cells (neutrophils and lymphocytes), along with hepatic necrosis (especially in herpes simplex hepatitis) The histology is specifically helpful in infiltrative conditions like malignancies and lymphomas Therefore, special stains for hepatitis B, CMV, EBV, adenovirus hepatitis, and herpes simplex, along with immunehistopathological stains, could be considered Bất tình trạng viêm gan virus gây viêm tế bào (bạch cầu trung tính bạch cầu lympho), kèm với tình trạng hoại tử gan (đặc biệt viêm gan herpes simplex) Mô học đặc biệt có ích với trường hợp lẫn lộn loại ung thư u lympho Do đó, cân nhắc định xét nghiệm (nhuộm) đặc hiệu để tìm viêm gan B, CMV, EBV, viêm gan adenovirus herpes simplex với nhuộm mô bệnh lý miễn dịch History and Physical - Bệnh sử Khám lâm sàng A comprehensive history helps to delineate Hỏi bệnh sử, tiền đủ giúp loại trừ bớt possible etiologies For example, the following vài ngun nhân Ví dụ, hỏi bệnh nhân information could be obtained from the patient's thân nhân vấn đề sau: chart, the patient, or the family: • • • • • • • Any history of hepatic disease or hepatic decompensation Any concomitant relevant chronic health conditions The timeline of symptoms with which the patient has presented This is particularly important in patients with acetaminophen toxicity Toxic habits or high-risk behavior Any recent medications or recent ingestion of hepatotoxins, including herbal products Family history: always ask for Wilson disease and thrombotic disorders Any recent surgeries where anesthetic agents could be implicated as the possible etiology of the ALF Physical exam findings of hypotension, altered mental status, fever (with infectious etiology), right upper quadrant discomfort, pain, and tenderness with nausea and features of jaundice and fluid overload may be included • • • • • • • Bất bệnh sử, tiền liên quan đến bệnh lý gan tình trạng bù gan Bất tình trạng đồng mắc mạn tính Diễn biến trình tự triệu chứng có bệnh nhân Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân ngộ độc Acetaminophen Các thói quen làm dụng chất hành vi tiềm ẩn nhiều rủi ro liên quan Bất kỳ thuốc dùng gây độc gan, gồm loại thuốc lá, tự chế Bệnh sử gia đình: hỏi bệnh Wilson rối loạn đông máu Bất phẫu thuật có sử dụng chất an thần bệnh nguyên tiềm gây ALF Khám lâm sàng có tụt huyết áp, thay đổi tri giác, sốt (liên quan nhiễm khuẩn), vùng phần phải bụng cảm thấy hó chịu, đau ấn vào đau kèm buồn nôn đặc điểm vàng da, tải dịch 39 Evaluation - Đánh giá Prolonged INR greater than or equal to 1.5, often elevated bilirubin and aminotransferases, thrombocytopenia, with anemia, hypoglycemia, elevated ammonia and features of acute renal injury (with elevated serum creatinine), and dyselectrolytemia (hypokalemia, hypophosphatemia) is common INR kéo dài 1.5, thường tăng Bilirubin Aminotransferases, giảm tiểu cầu, thiêu máu, hạ đường máu, tăng NH3 dấu hiệu tổn thương thận (tăng creatinine máu), rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ phospho máu) thường gặp Imaging of the abdomen, pelvis, brain, and chest should be considered Abdominal imaging to determine the presence of cirrhosis, features of portal hypertension, hepatocellular carcinoma, vascular thrombosis, lymph nodes, and spleen is vital Abdominal sonogram with Doppler could be considered in patients with concomitant renal injury and vascular thrombosis Brain imaging (CT or an MRI) is helpful to rule out organic etiology of altered mental status while chest imaging will help rule out pulmonary edema or pneumonia Xem xét chụp phim bụng, chậu, não ngực Hình ảnh học bụng giúp thấy tình trạng xơ gan, tăng áp cửa, carcinoma tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC), huyết khối tĩnh mạch, hạch lympho, lách Siêu âm Doppler ổ bụng cân nhắc bệnh nhân có tổn thương thận thuyên tắc tĩnh mạch kèm theo Hình ảnh học não (CT MRI) hữu ích để loại trừ bệnh nguyên sinh vật sống (như sán) gây tình trạng rối loạn tri giác, hình ảnh ngực giúp loại trừ phù phổi viêm phổi 40 Treatment/ Management - Điều trị The management of ALF consists of supportive Gồm hỗ trợ, phịng ngừa, kiểm sốt biến care, prevention, and management of chứng, điều trị đặc hiệu biết rõ bệnh nguyên, complications, specific treatment when the exact tiên lượng hữu ích để hỗ trợ gan bao gồm etiology is known, and determination of kế hoạch ghép gan Các bệnh nhân phải prognosis and the need for liver support nhập viện, nên trung tâm có đủ điều including possible liver kiện để ghép gan transplantation.[10][11][12] All patients should be hospitalized, preferably at a center which has facilities and expertise for a liver transplant Support and Preventive Care - Điều trị hỗ trợ Ổn định huyết động, bù dịch tĩnh mạch Access hemodynamic stability and the giữ cân kiểm toan, điện giải need for intravenous fluids and Dùng vận m ạch để giữ huyết áp maintenance of acid-base levels and động mạch trung bình mức từ 75mmHg normal electrolytes Vasopressors are trở lên, để đảm bảo đủ tưới máu thận indicated to maintain a mean arterial não pressure of 75 mm Hg or higher to ensure Theo dõi Hematocrit để phát adequate renal and cerebral perfusion tình tạng xuất huyết nào, bệnh nhân Monitor hematocrit for any bleeding, as có rối loạn đơng cầm máu chức the patients have coagulopathy and poor tiểu cầu suy giảm Sản phẩm platelet functions Blood products of máu tiểu cầu, huyết tương tươi nên platelets and fresh frozen plasma for sử dụng bệnh nhân có chảy coagulopathy is only indicated in patients máu cần làm thủ thuật xâm with active bleeding or before an lấn Bệnh nhân cần dùng PPI để invasive procedure Patients should be ngừa chảy máu dày ruột empirically started on proton pump Khi có sốt, cần cấy máu, nước tiểu inhibitors for prophylaxis of dùng kháng sinh theo kinh nghiệm gastrointestinal bleed cần Consider a fever workup including blood Theo dõi tình trạng não gan bảo vệ and urine cultures and start empirical đường thở (tránh nguy hít sặc) antibiotics when required bệnh lý não gan nặng thêm Ở ác bệnh Monitor hepatic encephalopathy and nhân này, nên đặt nội khí quản theo protect airway (aspiration risk) should the protocol chuẩn để tránh phù não patient show signs of worsening Cung cấp đủ dinh dưỡng, từ 1.0 đến 1.5 encephalopathy These patients should be gm protein/ kg cân nặng/ ngày intubated and should be on a protocol to Theo dõi đường máu giữ Glucose máu avoid cerebral edema mức 160 - 200 mg/dL Adequate nutrition with 1.0 to 1.5 gm of Ngưng thuốc dùng nhà trừ protein per kilogram per day should be thuốc thực cần administered Monitor for hypoglycemia and maintain blood glucose between 160 to 200 Discontinue all home medications except the ones we identify essential to continue 41 Specific Treatment (Rx) when the Exact Etiology is Known Điều trị đặc hiệu theo bệnh nguyên xác định Với bệnh nhân nghi ngờ rõ ALF For patients with known or suspected acetaminophenngộ độc Acetaminophen, dùng than hoạt (nếu induced ALF, activated charcoal (if presented within hours of ingestion) and prompt administration of N- đến vòng tính từ ngộ độc) acetyl cysteine (NAC) is indicated Rising serum dùng N-acetyl cystein (NAC) Tăng aminotransferases or falling serum aminotransferases giảm men gan kèm với rôi loạn đông máu nặng along with progressively worsening coagulopathy lên gợi ý tình tạng hoại tử tế bào gan diễn indicates hepatic necrosis and progression of ALF with tiến đến ALF mà phải cần ghép gan NAC likely need for liver transplantation NAC is also dùng bệnh nhân ALF indicated for patients with ALF due to other causes except perhaps ischemic hepatitis and is particularly nugyene nhân khác, có lẽ ngoại trừ viêm gan thiếu máu và, đặc biệt hữu ích giai đoạn useful in those with early grades of encephalopathy bệnh lý não (gan) giai đoạn sớm Patients with hepatitis A and E associated ALF should receive supportive care as no specific anti-virals are known to be effective Patients with acute or reactivation of hepatitis B should receive nucleus(t)ide analogs Patients with suspected autoimmune hepatitis may benefit from intravenous methylprednisolone at a dose of 60 mg/day In patients with suspected Amanita phalloides poisoning, gastric lavage, activated charcoal, and intravenous penicillin G at a dose of g/kg/day may be administered Bệnh nhân viêm gan A E ALF nên điều trị hỗ trợ khơng có thuốc kháng virus biết có hiệu Bệnh nhân có đợt bùng phát viêm gan B cần dùng thuốc giả nucleotides (Nucleus(t)ide analogs) Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm gan tự miễn hưởng lợi từ việc tiêm Methylprednisolone 60mg/ ngày Ở bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc Amanita phalloides (từ nấm độc), rửa dày, uống than hoạt, truyền tĩnh mạch Penicillin G 1gm/kg/ngày Bệnh nhân có bệnh Wilson thuyên tắc tĩnh Patients with identifiable Wilson disease or mạch gan gây ALF nên ghép gan Hội known hepatic vein thrombosis as the etiology chứng Budd-Chiari cần đặt TIPS trị liệu for ALF should be considered for a liver chống đông transplant Those with Budd-Chiari syndrome should be considered for TIPS placement as well as anticoagulation therapy Patients with herpes hepatitis or varicella zosterrelated ALF should receive acyclovir (5 to 10 mg/kg IV every hours) Patients with hepatitis due to Cytomegalovirus should be given intravenous ganciclovir at a dose of mg/kg every 12 hours In pregnant patients with ALF likely secondary to the acute fatty liver of pregnancy or HELLP syndrome, prompt delivery of the fetus is recommended Also, should the ALF does not resolve, we should again consider possible liver transplantation Bệnh nhân ALF viêm gan herpes varicella zoster cần dùng acyclovir (5 đến 10mg/kg IV giờ) Bệnh nhân viêm gan Cytomegalovirus cần truyền tĩnh mạch Ganciclovir liều mg/kg 12 Bệnh nhân mang thai mắc ALF thứ phát sau gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ hội chứng HELLP, cần chấm dứt thai kỳ Và ALF không cải thiện cân nhắc ghép gan 42 Management of Complications - Kiểm soát biến chứng Mọi nỗ lực điều trị nên thực để tránh xuất Every attempt should be made to avoid the tiến triển tình trạng suy đa quan development of multi-organ dysfunction Renal failure: It may occur due to hypovolemia, acute tubular necrosis or hepatorenal syndrome Vasopressor therapy with norepinephrine or dopamine is indicated in severe hypotension Renalreplacement may be considered as a bridge for a possible liver transplant Continuous renal replacement therapy is preferred to hemodialysis in critically ill patients Sepsis, including aspiration pneumonia and fever, should be covered with broadspectrum antibiotics Surveillance cultures of blood, sputum, and urine should be obtained in all patients with ALF Metabolic disorders: Hypoglycemia occurs due to impaired glycogen production and gluconeogenesis, and will need continuous infusions of 10% to 20% glucose Hypophosphatemia occurring due to ATP consumption in the setting of hepatocyte necrosis requires aggressive repletion Alkalosis in ALF is due to hyperventilation, and acidosis with a pH less than 7.3 portends 95% mortality in acetaminophen overdose if the patient does not undergo a liver transplant Hypoxemia may occur due to aspiration, acute respiratory distress syndrome, or pulmonary hemorrhage Patients with encephalopathy greater than grade should undergo endotracheal intubation for airway protection Seizure-like activity may be treated with phenytoin or benzodiazepines Suy thận: xảy giảm thể tích máu, hoại tử ống thận cấp tính hội chứng gan thận Vận mạch với noradrenaline dopamine dùng tình tụt huyết áp nặng Thay thận sử dụng phương thức chờ đợi trường hợp ứng viên ghép gan Thay thận liên tục ưu điểm ngắt quãng bệnh nhân nặng Sepsis: Cần dùng kháng sinh phổ rộng để phủ sepsis gồm viêm phổi hít sốt Cấy máu, đàm, nước tiểu phù hợp bệnh nhân có ALF Rối loạn chuyển hóa: Hạ đường máu xảy trình tạo glycogen lẫn tân sinh đường trở nên đi, bệnh nhân cần truyền liên tục glucose 10% - 20% Hạ phosphate máu xảy tiêu thụ ATP trình hoại tử tế bào gan cần phải bù đắp Kiềm hóa ALF tăng thơng khí, có toan hóa với pH < 7.3 tỉ lệ tử vong đến 95% trường hợp liều paracetamol mà không ghép gan Giảm oxygen máu hít sặc, hội chứng suy hơ hấp cấp tính (ARDS), xuất huyết phổi Bệnh nhân có bệnh não gan từ độ III trở nên đặt nội khí quản, thơng khí bảo vệ đường thở Các tình trạng tương tự co giật cần điều trị với phenytoin benzodiazepines 43 Cerebral edema: The most common cause of death in ALF is cerebral edema which leads to intracranial hypertension, ischemic brain injury and herniation Patients with arterial ammonia levels higher than 200 micromoles per liter are at an increased risk for intracranial hypertension Triggers for cerebral edema include hypoxia, systemic hypotension, decreased cerebral perfusion pressure (CPP) and astrocyte swelling which occurs due to increased ammonia levels and glutamine production in the brain Abnormal pupillary reflexes, muscular rigidity and decerebrate posturing when present indicate the onset of intracranial hypertension Measures to keep the intracranial pressure (ICP) below 25 mm Hg and CPP above 50 mm Hg, if an ICP monitoring device is placed, should be undertaken Such measures include elevation of the head of the bed to 30 degrees, avoiding unnecessary stimulation such as suctioning of the oropharynx and background noise, endotracheal intubation, and sedation in a patient with grade encephalopathy and above, prompt initiation of vasopressor therapy and renal replacement therapy, hyperventilation, and intravenous mannitol therapy Encephalopathy: Encephalopathy is a key feature of ALF CT of the head should be done in patients with grade encephalopathy and above to assess for intracranial bleeding and cerebral edema Coagulopathy: Like encephalopathy, coagulopathy is also a defining feature of ALF Bleeding events are rare despite the presence of severe coagulopathy Hence routine correction of coagulopathy is not recommended unless in the setting of overt bleeding or before invasive procedures Transfusions of platelets, plasma, and cryoprecipitate, may be given if indicated Recombinant factor VII an administration can cause thrombus; parenteral vitamin K therapy (slow intravenous infusion) may be considered if a nutritional deficiency is suspected or in cases of prolonged cholestasis Phù não: Nguyên nhân phổ biến gây tử vong ALF phù não đến từ tăng áp lực nội sọ, thiêu máu não thoát vị Bệnh nhân có nồng độ NH3 máu động mạch > 200 mMol/L có nguy cao tăng áp lực nội sọ Các yếu tố khởi phát phù não gồm giảm oxgyen máu, tụt huyết áp hệ thống, giảm áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure, CPP) sưng nề tế bào thần kinh đệm hình (Astrocyte) xảy gia tăng nồng độ NH3 glutamine não Phản xạ đồng tử bất thường, cứng duỗi cứng não xảy gợi ý tình trạng tăng áp lực nội sọ Cần giữ áp lực (ICP) thấp 25 mmHg CPP 50 mmHg, có đặt thiết bị đo ICP Các phương pháp khác nằm đầu cao 30 độ, tránh kích thích khơng cần thiết hút đàm hầu họng tránh tiếng ồn, đặt nội khí quản an thần bệnh nhân bệnh não gan độ III IV, dùng vận mạch thay thận ngay, tăng thơng khí truyền manitol Bệnh não (gan): Là điểm quan trọng ALF Cần chụp CT đầu bệnh nhân bệnh não gan độ III IV để đánh giá tình trạng xuất huyết nội sọ (có hay khơng) tình trạng phù não Bệnh lý đông cầm máu: Cũng giống bệnh não gan, rối loạn đông cầm máu điểm quan trọng ALF Các biến cố chảy máu xảy dù có rối loạn nặng Do đó, khơng cần thiết phải thường xun điều chỉnh thơng số trừ có tình trạng chảy máu rõ ràng trước thực thủ thuật Truyền tiểu cầu, huyết thương, tủa lạnh (Cryoprecipitate) Truyền yếu tố VII tái tổ hợp gây huyết khối; tiêm vitamin K (tĩnh mạch chậm) nghĩ đến dinh dưỡng khơng cung cấp đủ trường hợp ứ mật kéo dài 44 Liver Support and Liver Transplantation - Hỗ trợ gan Gép gan Bệnh nguyên ALF tiên lượng nội viện có The etiology of ALF and the hospital prognosis thể giúp bác sĩ điều trị đưa định liệu could help physicians ascertain whether a bệnh nhân có khả cải thiện hay khơng, particular patient is likely to improve or not, and theo liệu có cần ghép gan hay khơng Có hence need a liver transplant Those several vài tiêu chí với bệnh nhân có ALF giúp xác selection criteria for patients with ALF, to định nhu cầu ghép gan, determine the need for liver transplantation chưa chấp nhận cách rộng khắp, exists, it is neither universally accepted, nor fully không bảo chứng hoàn toàn endorsed by the AASLD as the sole criteria to AASLD34 tiêu chuẩn để decide on liver transplantation đưa định ghép gan Extracorporeal liver-assist devices have been used in clinical trials in patients with ALF with the aim of detoxification and restore synthetic functions Recent multicenter trials involving the molecular adsorbent recirculating system and the porcine hepatocyte-based HepaAssist device have both shown to be of no survival benefit Các phương tiện hỗ trợ gan thể dùng thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân mắc ALF với mục tiêu thải độc trì chức tổng hợp gan Hiện nghiên cứu đa trung tâm gồm hệ thống tái tuần hoàn hấp thụ phân tử (the Molecular Adsorbent Recirculating System35) thiết bị HepaAssist phát triển từ tế bào gan lợn, hai khơng tạo lợi ích cho sống sót người bệnh Liver transplantation, though not readily available is an option for selected patients Because these patients are critically ill, they are at increased risk of graft complications, most commonly from infections and sepsis, which seems to be the most common etiology of liver graft failure in patients transplanted following ALF Ghép gan, dù không thực sẵn có lựa chọn cho số bệnh nhân phù hợp Bởi bệnh nhân thuộc nhóm nặng, họ có nguy cao xuất biến chứng mảnh ghép mà hay gặp nhiễm trùng sepsis, hai nguyên nhân gây thất bại sau ghép gan bệnh nhân ALF 34 35 American Association for the Study of Liver Diseases https://www.aasld.org/ https://youtu.be/x19C4drWWFg (lưu ý, video upload cách năm!) 45 • • • • • • • • • • Differential Diagnosis (DDx) - Chẩn đoán phân biệt • Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ Acute fatty liver of pregnancy • Ngộ độc chất Amanita phalloides Amanita phalloidesmushroom poisoning nấm Bacillus cereus toxin • Độc tố Bacillus cereus Fructose intolerance • Không dung nạp với Fructose Galactosemia • Galactose máu HELLP (hemolysis, elevated liver • Hội chứng HELLP thai kỳ enzymes, low platelets) syndrome of • Xuất huyết virus (Ebola virus, Lassa pregnancy virus, Marburg virus) Hemorrhagic viruses ( Ebola virus, Lassa • PHản ứng với thuốc mà khơng rõ nguyên virus, and Marburg virus) (quá mẫn) Idiopathic drug reaction • Bệnh lý ứ sắt trẻ sơ sinh (hypersensitivity) • Tyrosine máu Neonatal iron storage disease Tyrosinemia Prognosis - Tiên lượng Dự hậu tình trạng ALF thay đổi đáng kể The expected clinical outcomes have drastically changed tính từ lần xác định cách 50 since ALF was first defined approximately 50 years ago The current 1-year survival rate of patients, including năm Hiện nay, tỉ lệ sống sót sau năm bệnh those undergoing liver transplantation, is greater than nhân, tính bệnh nhân ghép gan, 65% In the past, studies from the United States and 65% Trong khứ, nghiên cứu Hoa-kỳ Europe had indicated a lower 1-year survival rate of Châu-âu cho thấy tỉ lệ thấp kể patients with ALF receiving a liver transplant when bệnh nhân ghép gan so với bệnh nhân xơ compared to their counterparts in patients with cirrhosis gan.Tuy nhiên, số liệu thống kê 2012 HoaHowever, the 2012 registry from the United States and Europe indicates a higher survival rate up to 79% at kỳ Châu-âu cho thấy tỉ lệ sống sót sau year and 72% at years The most widely used criteria năm 79% năm 72% Tiêu chí sử for determining ALF prognosis are the King's College dụng rộng khắp để tiên lượng cho Criteria for ALF due to acetaminophen overdose and ALF Tiêu chuẩn đại học King (King's ALF not associated with acetaminophen Other useful College Criteria) cho bệnh nhân ALF từ prognostic criteria include Clichy criteria (presence of liều acetaminophen ALF không hepatic encephalopathy along with a factor V level acetaminophen Các tiêu chuẩn khác hữu lower than 20% to 30% of normal, MELD score higher than 30, and Acute Physiology and Chronic Health ích gồm Clichy (đánh giá qua bệnh não gan kèm với nồng đọ yếu tố V thấp 20% đến 30% so Evaluation (APACHE) II score higher than 15.[13][14] với thông thường), điểm MELD cao 30, APAHCEII cao 15 46 Pearls and Other Issues - Điểm quan trọng Các ý khác Bệnh nhân có suy gan cấp bệnh Wilson kịch Patients with acute liver failure and fulminant Wilson phát nhóm ưu tiên để ghép gan Hoadisease receive the highest priority for liver transplantation in the United States They are assigned kỳ Họ xếp vào nhóm 1A danh sách Status 1A category on the liver transplant waitlist due to chờ ghép gan nguy tử vong cao their risk for the highest mortality in the absence of liver không ghép Chống định ghép gan transplantation Contraindications to liver transplantation ALF goomfsuy đa quan bệnh tim phổi in ALF include multiorgan failure or severe nặng, sốc nhiễm trùng, bệnh ác tính khác ngồi cardiopulmonary disease, septic shock, extrahepatic gan, tổn thương não không hồi phục chết malignancy, irreversible brain injury or brain death, severe thrombotic disorder, active substance abuse, não, rôi loạn đông máu nặng, sử dụng thuốc kích thích, cố tự chết nhiều lần, thiếu hỗ trợ multiple suicide attempts, and lack of social support từ xã hội Enhancing Healthcare Team Outcomes - Tăng cường lực nhân viên y tế Bởi có nhiều nguyên nhân gây ALF việc điều Because there are many causes of ALF and its trị phức tạp, nên tình trạng management is complex, the disorder is best kiểm soát tốt bệnh nhân chăm sóc managed by an interprofessional team that đội ngũ điều trị đa chuyên ngành gồm includes a dietitian, hematologist, liver specialist, chuyên gia dinh dưỡng, huyết học, chuyên gia gastroenterologist, surgeon, radiologist, gan mật, chuyên gia tiêu hóa, phẫu thuật viên, pathologist, and an intensivist bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh bác sĩ hồi sức tích cực Điều trị ALF gồm phương pháp hỗ trợ, The management of ALF consists of supportive care, phòng ngừa kiểm soát biến chứng, điều trị prevention, and management of complications, specific treatment when the exact etiology is known, and đặc hiệu theo nguyên nhân gây bệnh định determination of prognosis and the need for liver support hướng tiên lượng để trả lời cho câu hỏi liệu including possible liver transplantation All patients có cần ghép gan hay không Tất bệnh nhân should be hospitalized, preferably at a center that has cần nhập viện, tốt sở facilities and expertise for a liver transplant The ghép gan Dược sĩ đảm bảo bệnh nhân không pharmacist should ensure that the patient is on no dùng thuốc làm xấu chức gan vốn medication that can worsen liver function and should continuously monitor the medications for drug-drug suy yếu nên theo dõi tương tác thuốc mà dùng điều trị cho bệnh nhân interactions The treatment of ALF depends on the cause but at the same time, all patients need aggressive hydration Since these patients develop a range of complications, the relevant specialist should be consulted promptly Some patients may benefit from a liver transplant or extracorporeal liver-assist device Điều trị ALF tùy vào nguyên nhân đồng thời, bệnh nhân cần bù nước tích cực Bởi bệnh nhân xuất biến chứng, tham vấn với chuyên gia cần Một vài bệnh nhân hưởng lợi từ việc ghép gan dùng phương tiện hỗ trợ gan thể Tiên lượng bệnh nhân ALF tùy vào nguyên nhân, The outlook for patients with ALF depends on tổn thương tiến triển gan, bệnh đồng the cause, extent of liver damage, comorbidity, mắc, đáp ứng điều trị, tuổi người bệnh số response to treatment, the age of the patient, and lượng quan bị thương tổn kèm theo the number of organs involved.[15][16] 47 References Ramachandran A, Jaeschke H Acetaminophen Hepatotoxicity Semin Liver Dis 2019 May;39(2):221-234 [PMC free article] [PubMed] Lima LCD, Miranda AS, Ferreira RN, Rachid MA, Simões E Silva AC Hepatic encephalopathy: Lessons from preclinical studies World J Hepatol 2019 Feb 27;11(2):173-185 [PMC free article] [PubMed] Chauhan A, Webb G, Ferguson J Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories Clin Res Hepatol Gastroenterol 2019 Nov;43(6):649-657 [PMC free article] [PubMed] Mattos ÂZ, Mattos AA Letter to the Editor: Acute-on-Chronic Liver Failure: Conceptual Divergences Hepatology 2019 Sep;70(3):1076 [PubMed] Sundaram V, Jalan R, Wu T, Volk ML, Asrani SK, Klein AS, Wong RJ Factors Associated with Survival of Patients With Severe Acute-On-Chronic Liver Failure Before and After Liver Transplantation Gastroenterology 2019 Apr;156(5):13811391.e3 [PubMed] Ambrocio GPL, Aguado S, Carrillo J, Laporta R, Lazaro-Carrasco M, Avellon A, Aran-Toha G, Ussetti M, Aguilar M Hepatitis E Virus Infection in Lung Transplant Recipients: A Case Series Transplant Proc 2019 Mar;51(2):376-379 [PubMed] Axley P, Ahmed Z, Arora S, Haas A, Kuo YF, Kamath PS, Singal AK NASH Is the Most Rapidly Growing Etiology for Acuteon-Chronic Liver Failure-Related Hospitalization and Disease Burden in the United States: A Population-Based Study Liver Transpl 2019 May;25(5):695-705 [PubMed] Colaci CS, Mendizabal M, Bessone F Idiosyncratic Drug-Induced Acute Liver Failure: A Challenging and Distressing Scenario Curr Drug Saf 2019;14(2):94-101 [PubMed] Hirode G, Vittinghoff E, Wong RJ Increasing Burden of Hepatic Encephalopathy Among Hospitalized Adults: An Analysis of the 2010-2014 National Inpatient Sample Dig Dis Sci 2019 Jun;64(6):1448-1457 [PubMed] 10 Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD, Schütz T, Bischoff SC ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease Clin Nutr 2019 Apr;38(2):485-521 [PMC free article] [PubMed] 11 Artzner T, Michard B, Besch C, Levesque E, Faitot F Liver transplantation for critically ill cirrhotic patients: Overview and pragmatic proposals World J Gastroenterol 2018 Dec 14;24(46):5203-5214 [PMC free article] [PubMed] 12 Kandiah PA, Subramanian RM Extracorporeal Devices Crit Care Clin 2019 Jan;35(1):135-150 [PubMed] 13 Cao D, Li DJ, Wang Y, Zhang YH, Chen LY, Wang LC [Clinical significance of CTP combined with ABIC score in predicting the short-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure] Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2019 Feb 20;27(2):118-122 [PubMed] 14 Ferreira Cardoso M, Alexandrino G, Carvalho E Branco J, Anapaz V, Carvalho R, Horta D, Martins A The impact and evolution of acute-on-chronic liver failure in decompensated cirrhosis: A Portuguese single-center study Gastroenterol Hepatol 2019 May;42(5):296-303 [PubMed] 15 Sakpal SV, Agarwal SK, Saucedo-Crespo H, Auvenshine C, Santella RN, Donahue S, Steers J Transplant Critical Care: Is there a Need for Sub-specialized Units? - A Perspective J Crit Care Med (Targu Mures) 2018 Jul;4(3):83-89 [PMC free article] [PubMed] 16 Sarin SK, Choudhury A Management of acute-on-chronic liver failure: an algorithmic approach Hepatol Int 2018 Sep;12(5):402-416 [PubMed]