Một số yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN SONG HÀO mét sè u tè dù b¸o sím khèi m¸u tơ lan réng giá trị thang điểm Spot Sign TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT GIAI ĐOạN CấP Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Vũ Đăng Lưu Phản biện 1: PGS.TS Mai Xuân Hiên Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Chi Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi , ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội NHỮNG CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019) Nghiên cứu số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng bệnh nhân chảy máu não tự phát Tạp chí y học Việt Nam, tập 481 (1), 75-80 Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019) Vai trò dấu hiệu “spot”, thang điểm “spot sign” chụp cắt lớp vi tính mạch não dự báo lan rộng khối máu tụ kết cục lâm sàng bệnh nhân chảy máu não Tạp chí y học Việt Nam, tập 477 (1), 117122 ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Tính cấp thiết đề tài Chảy máu não (CMN) bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, gánh nặng lớn cho gia đình xã hội Trên giới năm có khoảng triệu người bị CMN Mặc dù có nhiều phương tiện đại ứng dụng chẩn đoán, điều trị hồi sức BN đột quỵ tỷ lệ tử vong 30 ngày cao, lên đến 30 - 50% Trong khoảng nửa số trường hợp tử vong pha cấp, đặc biệt 48 đầu Khối máu tụ (KMT) lan rộng biến chứng thường xảy sớm trầm trọng sau CMN Mặc dù KMT lan rộng chế bệnh sinh pha CMN biến chứng nghiêm trọng sau pha cấp Cơ chế KMT lan rộng pha cấp chưa giải thích rõ ràng KMT lan rộng yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy tử vong kết cục xấu BN CMN Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng xác định như: thể tích KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức nhập viện, thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tỷ trọng KMT không đồng Một số nghiên cứu gần cho thấy điểm dự báo sớm KMT lan rộng thoát thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” chụp cắt lớp vi tính (CTA) mạch máu não CMN cấp tính Dấu hiệu “spot” thoát mạch thuốc cản quang nằm vùng rìa trung tâm KMT nhu mơ não, mà quan sát thấy mắt thường phim chụp CLVT mạch não Delgado Almandoz CS (2010) công bố rằng, dấu hiệu “spot” giá trị thang điểm “spot sign” yếu tố tiên lượng độc lập, dự đoán nguy tử vong điều trị nội trú kết cục tồi BN sống sót Trong thực hành lâm sàng, thang điểm giúp cho người thầy thuốc lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu để kịp thời để có biện pháp xử trí tốt cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả cứu chữa Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề Ở Việt Nam có vài nghiên cứu số yếu tố tiên lượng CMN tăng HA, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tác động yếu tố nguy dự báo sớm KMT lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy tử vong tàn phế bệnh nhân CMN Phát yếu tố nguy dự báo sớm KMT lan rộng, đồng thời có thang điểm tiên lượng thực có giá trị yêu cầu cấp thiết thầy thuốc lâm sàng, xử trí cấp cứu đột quỵ Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp Xác định giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp Bố cục luận án Nội dung luận án gồm 137 trang với 40 bảng (27 bảng thuộc phần kết quả), 10 biểu đồ (8 thuộc phần kết quả) với bố cục: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (39 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang); Kết nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (45 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Tài liệu tham khảo: 125 tài liệu (Tiếng Việt, tiếng Anh) Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu nước đề cập đầy đủ yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng bệnh nhân Việt Nam Kết nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác nước Nghiên cứu xác định giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng tử vong, kết cục tàn phế điều trị nội trú sau tháng điều trị bệnh nhân CMN Nghiên cứu đóng góp thực hành lâm sàng, giúp cho bác sỹ lâm sàng, bác sỹ khoa Hồi sức cấp cứu mà chuyên khoa thần kinh có thêm sở để đánh giá tiên lượng BN, từ có chiến lược xử trí sớm phù hợp cho bệnh nhân CMN cấp CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.1.1 Thuật ngữ định nghĩa Thuật ngữ tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa sử dụng cách thống tài liệu khoa học Vì thế, nhiều tác giả định nghĩa KMT lan rộng tất hình thái mở rộng theo chiều khơng gian chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT nhu mơ não, chảy vào não thất chảy vào khoang nhện sát cạnh nguồn chảy máu ban đầu không bao gồm hình thành phù não quanh KMT KMT xác định lan rộng sớm xảy vòng 24 đầu sau khởi phát CMN tự phát 1.1.2 Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng Ngưỡng xác định KMT lan rộng chưa thống qua nghiên cứu Theo Steiner T (2010) sử dụng ngưỡng cut - off để xác định lan rộng có ý nghĩa >33% >12,5 ml Theo Wada R (2007), sử dụng định nghĩa > 30% > 6ml hỗ trợ nghiên cứu trước CMN chấn thương thể nhu cầu can thiệp phẫu thuật KMT tăng thêm 5ml Theo Kazui (1996), KMT xác định lan rộng tăng 12,5ml 1,4 lần, ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng mắt thường 1.1.3 Phân biệt chảy máu não nguyên phát thứ phát Chảy máu não không chấn thương chia làm phân nhóm chảy máu não ngun phát chảy máu não thứ phát: CMN nguyên phát chiếm khoảng 78-88% trường hợp, bắt nguồn từ vỡ mạch máu nhỏ mà bệnh lý không rõ ràng tăng HA bệnh mạch máu não nhiễm bột Các yếu tố nguy gây CMN nguyên phát tăng HA, bệnh mạch máu não nhiễm bột, cholesterol máu thấp, rượu, thuốc CMN thứ phát xảy số lượng chiếm khoảng 20% bất thường mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động mạch, cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương, lạm dụng ma túy 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.2.1 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn Nghiên cứu hồi cứu Fujii Y (1994) hay Kazui (1996) chứng minh BN nhập viện sớm, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy KMT lan rộng cao chụp CT Theo Fujii Y (1998), thời gian từ khởi phát đột quỵ đến chụp CT ngắn yếu tố tiên lượng mạnh mẽ cho nguy KMT lan rộng Như nghiên cứu trước báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng giảm dần thời gian từ khởi phát đến nhập viện tăng lên KMT lan rộng xảy thời gian từ khởi phát đến nhập viện >6 1.2.2 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện Fujii Y (1998) cho rằng, diện rối loạn ý thức yếu tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa BN bị rối loạn ý thức có khả KMT lan rộng sau nhập viện Khơng có nghiên cứu trước tìm thấy mối liên quan KMT lan rộng mức độ rối loạn ý thức Mặc dù lý giải tỷ lệ cao KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có tình trạng rối loạn ý thức khơng rõ ràng Tình trạng rối loạn ý thức đại diện cho số yếu tố có kích thước KMT 1.2.3 Hình dạng tỷ trọng khối máu tụ Chảy máu mà bắt nguồn từ điểm đơn độc có xu hướng xuất tổn thương mở rộng có bờ đều, phát triển từ vùng trung tâm KMT, tỷ trọng máu đồng Khi chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm xuất tổn thương có bờ không đồng đều, phát triển từ mặt tiếp giáp KMT với tổ chức não Tỷ trọng không đồng chụp CT sọ não phản ánh chảy máu diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi nhiều điểm Máu chảy không đồng tạo từ nhiều mạch máu chảy, với vết đốm tỷ trọng thấp, máu loãng vừa chảy bên cạnh cục máu đông tỷ trọng cao Theo Barras C.D (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình dạng tỷ trọng KMT bất thường chụp CT sọ não dự đốn nguy KMT lan rộng Khái niệm xuất phát từ quan điểm cho KMT không đồng khơng đồng kết nhiều điểm chảy máu dẫn tới tăng nguy lan rộng KMT sau 1.2.4 Nồng độ Fibrinogen thấp Fujii Y (1998), phân tích đa biến yếu tố dự báo KMT lan rộng, cơng bố có năm yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng, nồng độ fibrinogen thấp yếu tố tiên lượng độc lập dự báo KMT lan rộng Do đó, nồng độ giảm fibrinogen kết hợp với suy giảm hai chế đông máu nội sinh ngoại sinh Do đó, nồng độ fibrinogen thấp xem yếu tố nguy yếu tố dự báo KMT lan rộng 1.2.3 Dấu hiệu “spot” dự báo khối máu tụ lan rộng Dấu hiệu “spot” Becker K.J mô tả lần năm 1999 Kỹ thuật tiến hành chẩn đoán CMN, phát thoát thuốc cản quang vào KMT Dấu hiệu “spot” xác định cách xác có tỷ trọng thuốc cản quang bên KMT nhu mô não mà khơng có liên hệ với mạch máu bên ngồi chụp CT mạch máu, mơ tả giọt, điểm ngoằn nghèo, nhiều điểm Dấu hiệu “spot” có tỷ trọng tối đa thường gấp đơi tỷ trọng KMT, dải rộng từ 100 - 200 đơn vị Hounsfield kích thước >1,5mm Mặc dù mơ bệnh học dấu hiệu “spot” chưa biết rõ Các nhà nghiên cứu cho dấu hiệu “spot” hình thành từ thay đổi bệnh học liên quan đến thoát mạch từ tổn thương mạch máu nguyên phát thứ phát Định nghĩa dấu hiệu “spot”: Có nhiều định nghĩa thực hành lâm sàng dấu hiệu “spot” Tuy nhiên, theo Delgado Almandoz, dấu hiệu “spot” xác định CLVT mạch não gồm bốn tiêu chuẩn sau: - Có nhiều điểm, đọng thuốc cản quang nằm KMT nhu mô não - Tỷ trọng ≥ 120 HU - Không liên tục từ mạch máu bình thường mạch máu tổn thương liền kề với KMT - Có kích thước hình thái Phân biệt dấu hiệu “spot” số kỹ thuật chụp CLVT mạch máu: Thuật ngữ dấu hiệu “spot” thay đổi nhiều nghiên cứu hay bị nhầm lẫn dấu hiệu “spot” hay “Contrast Extravasation” Để làm sáng tỏ khác biệt dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào KMT chụp CLVT mạch máu chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang qua nghiên cứu, thuật ngữ dấu hiệu “spot” dành riêng cho hình ảnh thuốc cản quang từ mạch máu vào KMT CLVT mạch máu, thuật ngữ hình ảnh học “Contrast Extravasation” mơ tả có mặt thuốc cản quang chụp CLVT sau tiêm thuốc Dấu hiệu “spot” chụp CLVT mạch máu chia làm hai nhóm: dấu hiệu “spot” pha sớm hay pha động mạch (fisrt- pass CTA) thực vòng 30 giây sau tiêm thuốc cản quang Dấu hiệu “spot” pha trễ hay pha tĩnh mạch (second-pass CTA) thực vòng 40 giây - phút sau tiêm thuốc cản quang Phân biệt hình ảnh giống dấu hiệu “spot”: bệnh lý mạch máu không mạch dị dạng động tĩnh mạch (AVM), thơng (rò) động-tĩnh mạch màng cứng, vỡ phình mạch, phình mạch huyết khối khổng lồ, vơi hóa u, bệnh moyamoya quan trọng bệnh lý có chiến lược quản lý khác Dấu hiệu gần giống khác vơi hố đám rối mạch mạc phân biệt chụp CLVT sọ não không thuốc cản quang 1.2.4 Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng khác Thể tích KMT ban đầu: Dowlatshahi D (2011) nghiên cứu hồi cứu 496 BN; KMT tích nhỏ 10ml có nguy gây KMT lan rộng có kết cục tốt hơn, ngược lại với KMT > 30ml gây lan rộng KMT có kết cục tồi Broderick (1993) cơng bố, thể tích KMT dự báo tốt tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu tất vị trí chảy máu Thể tích KMT điểm mê Glasgow ban đầu có tác động mạnh dễ sử dụng dự để báo tỷ lệ tử vong tàn phế bệnh nhân CMN Vấn đề tăng huyết áp: Tăng HA vấn đề thường gặp pha cấp CMN, chiếm tỷ lệ 70% tổng số bệnh nhân CMN Tăng HA xảy vắng mặt tiền sử tăng HA trước yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục tồi Tăng HA yếu tố nguy KMT lan rộng gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân CMN Tăng HA tâm thu kéo dài kết hợp với gia tăng phù não quanh KMT Điều trị làm giảm HA làm giảm nguy KMT lan rộng Mặc dù vậy, chứng có kết luận vấn đề chưa thỏa đáng Ngồi ra, vấn đề đông máu sử dụng thuốc chống đông, tình trạng lạm dụng rượu, yếu tố nội mơi số tác giả đề cập có liên quan đến KMT lan rộng sau CMN 1.3 THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG 1.3.1 Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” Delgado Almandoz J.E (2009), nghiên cứu phát triển hệ thống thang điểm “spot sign”, để tìm đặc trưng có giá trị để dự báo KMT lan rộng, tiên lượng tử vong kết cục tồi bệnh nhân CMN Cấu trúc thang điểm “spot sign” gồm thành phần: Số “spot”: -2 spot :1 điểm; ≥ spot : điểm Đường kính ngang lớn nhất: - 4mm: điểm; ≥ 5mm: điểm Tỷ trọng lớn nhất: 120 -179 HU: điểm; ≥ 180 HU: điểm Bảng 1.1 Thang điểm “Spot Sign” Thông số đánh giá Điểm số -2 Số “spot” ≥3 Đường kính ngang – 4mm tối đa ≥ mm 120 -179 HU Tỷ trọng tối đa ≥ 180 HU Tổng điểm 0–4 1.3.2 Giá trị tiên lượng thang điểm “spot sign” 10 2.2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Đơn vị Đột quỵ, Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái thời gian từ tháng 11 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2018 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân CMN đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ tuyển chọn sau chấp thuận tham gia nghiên cứu Sau hỏi bệnh, thăm khám thu thập số liệu tuổi, giới, tiền sử bệnh (tăng HA, lạm dụng rượu, sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, đột quỵ não, bệnh lý khác), triệu chứng thời gian khởi phát, triệu chứng lâm sàng (điểm hôn mê Glasgow, mạch, huyết áp, dấu hiệu thần kinh khu trú) hình ảnh CMN phim chụp CLVT sọ não lần vào viện (khoảng thời gian từ khởi phát chụp, tỷ trọng, hình thái thể tích theo công thức ABC/2 KMT), BN làm xét nghiệm máu (công thức máu, đông máu bản, chức gan thận) tiến hành chụp CLVT mạch máu não để xác định dấu hiệu “spot” theo tiêu chuẩn Delgado Almandoz, đồng thời để loại trừ CMN thứ phát Tất BN nghiên cứu điều trị theo phác đồ chung: kiểm sốt đường thở, hỗ trợ hơ hấp, hỗ trợ tuần hoàn, theo dõi đánh giá thần kinh, theo dõi thăm khám toàn thân Đơn vị đột quỵ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái BN ổn định chụp CLVT sọ não lần hai sau 24 giờ, BN có dấu hiệu suy giảm thần kinh (điểm mê Glasgow giảm ≥ điểm, và/hoặc có dấu hiệu liệt liệt tăng lên) tiến hành chụp phim CT sọ não lần hai Đánh giá triệu chứng lâm sàng (điểm hôn mê Glasgow, mạch, huyết áp, dấu hiệu thần kinh khu trú), thời gian chụp hình ảnh CMN phim chụp cắt lớp vi tính sọ não lần đầu (tỷ trọng, hình thái thể tích theo cơng thức ABC/2 KMT) BN nghiên cứu chia làm hai nhóm: nhóm I có KMT lan rộng; nhóm II khơng có KMT lan rộng KMT lan rộng đánh giá theo tiêu chuẩn Wada (2007) Park (2010): đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CMN; thể tích KMT nhu mơ não tăng > 30% > 6ml chụp CLVT sọ não lần hai so với lần đầu (khi nhập viện) Đánh giá hình dạng tỷ trọng KMT theo tiêu chuẩn Barras C.D (2009) So sánh, phân tích yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng xác định giá trị thang điểm “spot sign” theo tiêu nghiên cứu 2.2.3 Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, xử lý phân tích phần mềm thống kê y học 11 2.3 Đạo đức nghiên cứu BN thành viên gia đình giải thích mục đích phương pháp nghiên cứu Chỉ BN thành viên gia đình đại diện pháp lý cho BN đồng ý tự nguyện tham gia đưa vào nghiên cứu BN thành viên gia đình đại diện pháp lý cho BN có quyền khơng tiếp tục tham gia nghiên cứu thời điểm CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới p(‫)٭‬ Chỉ số Giá trị Trung bình (năm, 𝑋±SD) 65,1± 13,6 Tuổi Cao (năm) 96