Đang tải... (xem toàn văn)
1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu độc lập của tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Tô Đức Hạnh Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực v[.]
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu độc lập tơi, hướng dẫn khoa học PGS.TS Tô Đức Hạnh Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn hoàn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Ngô Gia Khảm LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn này, tơi nhận hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình Thầy Cơ giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Với lòng trân trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ cảm ơn trân thành đến Ban Giám hiệu, Khoa Lý luận Chính trị, Viện Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Đặc biệt xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Tô Đức Hạnh trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ ghi nhận tập thể lãnh đạo cán viên chức quan Bảo hiểm xã hội Huyện Ý Yên tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè quan tâm, chia sẻ động viên tơi hồn thành luận văn Tác giả luận văn Ngô Gia Khảm MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG VÀ SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN 1.1 Một số vấn đề BHYT chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện .7 1.1.1 Bảo hiểm bảo hiểm y tế .7 1.1.2 Quan niệm vai trị chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 13 1.2 Những vấn đề quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 17 1.2.1 Quan niệm, mục tiêu nguyên tắc quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 17 1.2.2 Nội dung quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 21 1.2.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 27 1.2.4 Sự cần thiết quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện .30 1.3 Kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện số quốc gia học rút cho Việt Nam 32 1.3.1 Kinh nghiệm huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định 32 1.3.2 Kinh nghiệm số quốc gia 34 1.3.3 Bài học kinh nghiệm rút vận dụng cho quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Việt Nam 37 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT Ở HUYỆN Ý YÊN, TỈNH NAM ĐỊNH .39 2.1 Khái quát đặc điểm huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định tổng quan BHXH huyện Ý Yên 39 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế, xã hội huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định ảnh hưởng đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT 39 2.1.2 Tổng quan BHXH huyện Ý Yên 41 2.2 Tình hình quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên 45 2.2.1 Tình hình lập dự tốn chi kinh phí KCB BHYT 45 2.2.2 Về tổ chức thực quản lý chi kinh phí KCB BHYT 48 2.2.3 Kiểm tra, tra quản lý chi kinh phí KCB BHYT 61 2.3 Đánh giá chung thực trạng quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên 64 2.3.1 Những thành tựu đạt 64 2.3.2 Những hạn chế nguyên nhân hạn chế 67 CHƢƠNG 3: PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN .73 3.1 Mục tiêu, phƣơng hƣớng tăng cƣờng quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện .73 3.1.1 Căn để xác định mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 73 3.1.2 Mục tiêu tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện .77 3.1.3 Phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 79 3.2 Các giải pháp chủ yếu tăng cƣờng quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 81 3.2.1 Bổ sung bước hoàn thiện số văn pháp quy liên quan đến chi kinh phí KCB BHYT huyện 82 3.2.2 Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý chi kinh phí KCB BHYT tăng cường trang bị thiết bị đại 84 3.2.3 Phân cấp quản lý giá dịch vụ y tế phối hợp chặt chẽ quan hữu quan quản lý chi kinh phí KCB BHYT 86 3.2.4 Đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHYT 89 3.2.5 Từng bước hồn thiện cơng cụ quản lý vận dụng linh hoạt phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT 93 3.2.6 Tăng cường kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện 101 KẾT LUẬN 103 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên viết đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHXH VN Bảo hiểm xã hội Việt Nam BHYT Bảo hiểm y tế BHYT VN Bảo hiểm y tế Việt nam KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế GĐV Giám định viên GĐV BHYT Giám định viên Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BN BHYT Bệnh nhân Bảo hiểm y tế CSSK Chăm sóc sức khoẻ CSSK BĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu NSNN Ngân sách nhà nước VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao DVYT Dịch vụ y tế HQ Hiệu HQKT Hiệu kinh tế DANH MỤC BẢNG VÀ SƠ ĐỒ Bảng 1.1: Chi kinh phí KCB BHYT BV Nghĩa Bình, huyện Nghĩa Hưng 32 Bảng 2.1: Bảng tổng hợp dự tốn chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên giai đoạn 2010 - 2014 .47 Bảng 2.2: Chi phí bình qn KCB BHYT BHXH huyện Ý Yên giai đoạn năm 2010 – 2014 .52 Bảng 2.3: Lượt người KCB BHYT giai đoạn 2010 - 2014 57 Bảng 2.4 Tình hình thực chi kinh phí KCB BHYT giai đoạn 2010-2014 .63 Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện 22 Sơ đồ 2.1: Tổ chức máy BHXH huyện Ý Yên 43 Sơ đồ 2.2: Sơ đồ máy quản chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện Ý Yên 53 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội lớn Đảng Nhà nước tổ chức thực nhằm tạo lập nguồn tài ổn định từ đóng góp cộng đồng, tổ chức, đơn vị cá nhân tham gia BHYT để chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người không may bị ốm đau, tai nạn, rủi ro bệnh tật BHYT ví “đóng góp lành để dành ốm, người, người mình”; hoạt động BHYT xác định chế tài nhằm thực q trình xã hội hố cơng tác y tế, đảm bảo công nhân đạo lĩnh vực chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, năm 1989 sách BHYT Việt Nam hình thành, phát triển thu thành tựu đáng khích lệ BHYT từ khơng đến có, ngày phát triển số lượng, chất lượng q trình tiến tới BHYT tồn dân theo tinh thần nghị đại hội toàn quốc lần thứ IX Đảng Trước năm 1992, người dân KCB khơng phải trả tiền, tồn kinh phí NSNN chi trả Ngày 15/8/1992, HĐBT ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 299/HĐBT đặt móng pháp lý cho hoạt động BHYT thời kỳ Chỉ thời gian ngắn, hệ thống BHYT phát triển rộng khắp nước Nhưng công tác quản lý BHYT bị phân tán, tỉnh có quỹ riêng, thiếu đạo tập trung thống nhất, nên từ đời phát sinh nhiều bất cập, gây khó khăn cho địa phương Đến cuối năm 1997 có 17 tỉnh, thành phố bị cân đối quỹ, thu không đủ chi, quyền lợi người tham gia BHYT khơng đảm bảo Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay cho Nghị định 299/HĐBT Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam tổ chức theo ngành dọc, quỹ BHYT quản lý tập trung, thống toàn hệ thống Ngày 24-1-2002 Thủ tướng Chính phủ Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg V/V chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt nam quản lý, quỹ BHYT quản lý tập trung, thống vào đầu mối BHXH Việt nam Từ quỹ BHYT quản lý tập trung thống nhất, số thu quỹ BHYT ngày tăng, năm sau cao năm trước, quyền lợi người tham gia BHYT ngày đảm bảo Ngày 14/8/2009 Liên Bộ Y tế Tài ban hành Thơng tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực Luật BHYT Theo đó, loại hình tổ chức thực BHYT, nhóm đối tượng tham gia sách BHYT quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT ngày phát triển, mở rộng Sự gia tăng, mở rộng BHYT làm cho nguồn thu BHYT tăng lên Với phát triển kinh tế xã hội làm xuất nhiều bệnh đòi hỏi chi phí KCB ngày cao Trong chế thị trường, ngân sách nhà nước đáp ứng phần chi phí KCB Trước tình hình Nhà nước định trợ cấp phần cho phép sở khám chữa bệnh thu thêm viện phí để bù lỗ chi phí cho cơng tác quản lý Giải pháp đáp ứng người có thu nhập cao tầng lớp trung lưu xã hội Những người có thu nhập thấp, nghèo đói giải pháp không khả thi Tuy nhiên, việc chi KCB BHYT cấp từ cấp Trung ương đến cấp sở (cấp tỉnh, cấp huyện) nhiều vấn đề bất cập, ảnh hưởng lớn đến cân đối quỹ KCB BHYT, như: Hiện tượng lạm dụng kinh phí KCB BHYT cịn diễn ra, nhiều hình thức; lúng túng việc áp dụng phương thức toán quan BHXH Trung ương địa phương với sở KCB Vấn đề đồng chi trả, cơng tác giám định BHYT, mức đóng, quyền lợi hưởng BHYT, phân loại đối tượng tham gia BHYT, chế đầu tư NSNN cho sở khám chữa bệnh, viện phí… vấn đề xúc ảnh hưởng đến việc quản lý chi KCB BHYT Vì vậy, việc lựa chọn “Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định)” làm đề tài luận văn thạc sỹ kinh tế vừa có ý nghĩa cấp thiết mặt lý luận thực tiễn Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Trong năm qua có nhiều cơng trình nghiên cứu liên quan đến BHYT, quỹ KCB BHYT quản lý quỹ KCB BHYT, như: - Bảo hiểm xã hội Việt nam (1999), quỹ bảo hiểm xã hội giải pháp bảo đảm cân đối ổn định giai đoạn 2000-2020, đề tài khoa học cấp Bộ Đay đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ với phạm vi nghiên cứu mặt thời gian tương đối dài, manh tính chiến lược đến 20 năm Đề tài phân tích rõ thực trạng quỹ BHXH Việt Nam, rõ nguy cân đối lớn quỹ khơng có giải pháp hữu hiệu, khả thi đổi quản lý mức thu – chi cụ thể hợp lý Trên sở đó, đề tài đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo cân đối phát triển bền vững quỹ BHXH đến năm 2020 - Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), 15 năm thực sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế góp phần đảm bảo an sinh xã hội Đây báo cáo tổng kết BHXH Việt Nam Báo cáo phân tích, đánh giá rút kết đạt hạn chế với nguyên nhân hạn chế trình thực sách BHXH, BHYT Việt Nam 15 năm qua Đồng thời báo cáo đề xuất, phân tích sở khoa học giải pháp nhằm tiếp tục phát triển BHXH, BHYT nước ta đến năm 2020 - Nguyễn Kim Định (2011), hoàn thiện chế thu bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận văn thạc sĩ kinh tế Đại học Kinh tế quốc dân Tác giả khái quát lý luận chế thu BHYT; khảo sát kinh nghiệm thực tiễn hoàn thiện chế thu BHYT số quốc gia, rút học có khả vận dụng cho Việt Nam Tác giả phân tích thực trạng chế thu BHYT Việt Nam từ năm 2006 – 2010; rút thành tựu, hạn chế phân tích nguyên nhân hạn chế thực trạng chế thu BHYT Việt Nam Trên sở đó, đề xuất phương hướng giải pháp nhằm hoàn thiện chế thu BHYT Việt Nam đến năm 2015 - Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), đánh giá hoạt động quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, tính tốn dự báo quỹ Đây cơng trình đánh giá cách khoa học hoạt động quỹ BHXH, BHYT đến năm 2012, thông qua số liệu tính tốn cụ thể BHXH Việt Nam Đánh giá thành đạt hoạt động quỹ; phân tích hạn chế nguyên nhân hạn chế hoạt động quỹ BHXH, BHYT Việt Nam Trên sở tính tốn dự báo hoạt động quỹ đến năm 2020 năm tiếp sau, đề xuất phương hướng giải pháp chủ yếu để cao hoạt động quỹ BHXH, BHYT Việt Nam điều kiện - Đề án BHXH Việt Nam (2010), Phát triển Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2030 Trên sở phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động quỹ BHXH, BHYT Việt Nam từ hoạt động, Đề án tính tốn cụ thể thuận lợi, khó khăn, điều kiện, nguyên tắc, phương hướng giải pháp khả thi nhằm phát triển BHXH, BHYT Việt Nam đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2030 Như vậy, nhìn chung cơng trình nghiên cứu nhiều vấn đề lý luận thực tiễn liên quan đến quỹ BHXH, BHYT Tuy nhiên, chưa có cơng trình nghiên cứu trực tiếp đến tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Vì vậy, việc lựa chọn đề tài “Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định)” không trùng lặp với cơng trình khoa học cơng bố Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu * Mục đích nghiên cứu đề tài Khái qt hóa sở lý luận thực tiễn quản lý chi kinh phí KCB BHYT; khảo sát phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi kinh phí KCB BHYT Huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định đề xuất phương hướng giải pháp khả thi nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện năm tới * Nhiệm vụ nghiên cứu đề tài