MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài BHYT sách an sinh xã hội lớn Đảng Nhà nước tổ chức thực nhằm tạo lập nguồn tài ổn định từ đóng góp cộng đồng, tổ chức, đơn vị cá nhân tham gia BHYT để chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người khơng may bị ốm đau, tai nạn, rủi ro bệnh tật Quản lý chi kinh phí KCB BHYT nội dung quan trọng thực sách BHYT Việt Nam Với chế huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội, hình thành nên nguồn quỹ KCB BHYT để toán cho sở KCB, phục vụ cho cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT Từ đó, cho thấy cơng tác quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện cần thiết, định đến thành bại sách BHYT Xuất phát từ lý đó, tác giả lựa chọn “Tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định)” Mục tiêu nghiên cứu Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định đề xuất phương hướng, giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu kết luận, luận văn đước kết cấu thành chương Chương 1: Cơ sở lý luận kinh nghiệm thực tiễn quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT tế cấp huyện Chương 2: Thực trạng quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định Chương 3: Phương hướng giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT cấp huyện CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN 1.1 Một số vấn đề BHYT chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Bảo hiểm hoạt động qua người có quyền hưởng khoản trợ cấp tổ chức trả trường hợp xảy rủi ro BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí KCB cho người tham gia BHYT bị ốm đau bệnh tật Kinh phí KCB BHYT huyện khoản tiền chủ yếu quỹ BHYT mà BHXH huyện dùng để chi trả phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT thông qua sở KCB BHYT chi trả trực tiếp cho người bệnh Kinh phí KCB BHYT huyện có vai trị quan trọng việc đảm bảo cho đơng đảo người dân có điều kiện bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, ổn định nâng cao sức khỏe cho người lao động, nâng cao suất lao động, hiệu sản xuất kinh doanh tổ chức, cá nhân, doanh nghiệp toàn xã hội, từ góp phần thúc đẩy tăng trưởng, phát triển kinh tế, thực xã hội dân chủ công văn minh 1.2 Những vấn đề quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện * Quan niệm, mục tiêu nguyên tắc quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện: - Quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện q trình quan BHXH huyện vận dụng biện pháp, phương thức, cơng cụ quản lý tác động đến q trình phân bổ, sử dụng kinh phí KCB BHYT để chi trả cho người tham gia BHYT nhằm đảm bảo ổn định, bảo vệ nâng cao sức khỏe nhân dân - Mục tiêu quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, chống thất nhằm sử dụng có hiệu mục đích quỹ KCB BHYT - Quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện phải tuân thủ nguyên tắc bản: Nguyên tắc cân đối; nguyên tắc thống nhất; nguyên tắc công khai, minh bạch nguyên tắc chịu trách nhiệm * Nội dung quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện, bao gồm: Thứ nhất, Lập dự tốn tạm ứng kinh phí KCB BHYT Thứ hai, Tổ chức thực chi kinh phí KCB BHYT, gồm: Quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện; Tổ chức máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Cơng cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Thứ ba, Kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT * Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Quản lý chi kinh phí KCB BHYT phụ thuộc vào nhân tố sau: Một là, Mức độ hoàn thiện văn pháp quy BHYT Hai là, Trình độ, lực đội ngũ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Ba là, Cơ sở vật chất kỹ thuật trang bị cho quản lý chi kinh phí KCB BHYT Bốn là, Sự phối kết hợp quan BHXH huyện với sở KCB Năm là, Trình độ nhận thức đối tượng tham gia BHYT * Sự cần thiết quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện cần thiết khách quan; vì: Thứ nhất, Do u cầu địi hỏi người tham gia BHYT Thứ hai, Do chi kinh phí KCB BHYT lĩnh vực dễ sinh tiêu cực, thất Thứ ba, Do u cầu sách an sinh xã hội Nhà nước Thứ tư, Do yêu cầu đòi hỏi hội nhập kinh tế ngày sâu rộng 1.3 Kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện số quốc gia học rút cho Việt Nam Luận văn phân tích, khảo sát kỹ kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT hai quốc gia vùng lãnh thổ Hàn Quốc Đài Loan kể từ họ ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân mặt đạt tồn họ Từ đó, luận văn rút học kinh nghiệm vận dụng quản lý chi kinh phí chi KCB BHYT cấp huyện Việt nam sau: Thứ nhất, kinh phí BHYT phải quản lý thống nhất, chặt chẽ Thứ hai, thực linh hoạt phương thức tốn phí KCB BHYT Thứ ba, phải đảm bảo ngun tắc cân đối thu - chi phí KCB BHYT Thứ tư, giám định chặt chẽ chi kinh phí KCB BHYT CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT Ở HUYỆN Ý YÊN, TỈNH NAM ĐỊNH 2.1 Khái quát đặc điểm huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định tổng quan BHXH huyện Ý Yên - Huyện Ý Yên nằm phía Tây Bắc tỉnh Nam Định, phân chia thành 31 xã 01 thị trấn Tổng dân số năm 2014 huyện 240.000 người, tỷ lệ nam giới chiếm 46%; dân số độ tuổi lao động 58% ( từ 23 tuổi đến 55 nữ 60 tuổi nam); tỷ lệ học sinh, sinh viên chiếm 23%; số lao động hết tuổi lao động, hưởng chế độ an sinh xã hội chiếm 19% Về công nghiệp huyện Ý n chưa có khu cơng nghiệp Diện tích đất nông nghiệp 70%, sản xuất nông nghiệp, chăn nuôi theo hộ gia đình nhỏ lẻ, chưa có nhà máy hay trang trại chăn ni; khơng có ni trồng thủy sản biển - BHXH huyện Ý Yên quan trực thuộc BHXH tỉnh Nam Định có chức năng, nhiệm vụ tổ chức thực sách BHXH-BHYT-BHTN cho người dân Căn tình hình thưc tế địa phương, Giám đốc BHXH tỉnh định phân cấp việc tổ chức thực hợp đồng, giám định chi trả chi phí KCB, quản lý sử dụng kinh phí KCB BHYT địa bàn cho BHXH huyện Ý n 2.2 Tình hình quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên Bằng phân tích, lập luận chặt chẽ minh chứng thông qua số liệu cập nhật, luận văn làm sáng tỏ thực trạng quản lý kinh phí KCB BHYT địa bàn huyện Ý Yên cách toàn diện tất nội dung: Một là, Lập dự tốn chi kinh phí KCB BHYT, sâu phân tích lập dự tốn nội dung lập dự tốn chi kinh phí KCB BHYT Hai là, Tổ chức thực quản lý chi kinh phí KCB BHYT, bao gồm: Quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Bộ máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Cơng cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Ba là, Kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT Kết quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định giai đoạn 2010 -2014 làm cho việc sử dụng chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên mục đích, chi đúng, chi đủ, chi kịp thời Làm cho người dân ngày tin tưởng vào ích lợi thực tham gia BHYT, làm cho số người tham gia BHYT năm sau cao năm trước 2.3 Đánh giá chung quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên * Những thành tựu đạt được: Trong quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên năm qua thu kết sau: Thứ nhất, thực tốt lập dự tốn tạm ứng chi kinh phí KCB BHYT hàng năm Thứ hai, quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện thực đầy đủ Thứ ba, máy quản lý chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện tổ chức phù hợp hoạt động hiệu Thứ tư, phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện vận dụng Thứ năm, công cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện sử dụng đồng bộ, toàn diện Thứ sáu, công tác kiểm tra, tra, giám sát chi kinh phí KCB BHYT tương đối thường xuyên đạt kết định * Những hạn chế nguyên nhân hạn chế Một , hạn chế Mặc dù quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên thu nhiều thành tựu trên, cịn tồn tai khơng hạn chế, là: - Cơng tác lập dự tốn chi kinh phí KCB BHYT đơi chưa hợp lý - Trong thực quy trình quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện cịn bộc lộ bất cập - Quá trình thực phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT chưa thật linh hoạt - Cơng cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện cịn hạn chế - Trình độ quản lý kinh phí KCB BHYT quan BHXH huyện bộc lộ yếu định Hai là, nguyên nhân hạn chế Những hạn chế quản lý chi kinh phí KCB BHYT BHXH huyện Ý Yên xuất phát từ nguyên nhân sau: - Cơ chế, sách liên quan đến BHYT chồng chéo, thiếu đồng - Đội ngũ cán BHXH thực quản lý phí BHYT cịn yếu thiếu - Sự phối kết hợp phận liên quan đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT thiếu chặt chẽ - Còn tư tưởng hãm lợi phận cán liên quan đến quản lý chi kinh phí KCB BHYT CHƢƠNG PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG QUẢN LÝ CHI KINH PHÍ KCB BHYT CẤP HUYỆN 3.1 Mục tiêu, phƣơng hƣớng nhằm tăng cƣờng quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Luận văn phân tích để xác định mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện, bao gồm: - Phát triển kinh tế - xã hội đất nước năm 2016 – 2020 - Định hướng phát triển ngành BHXH đến năm 2020 Từ luận văn xác định mục tiêu tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện đề xuất phương hướng nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện đến năm 2020, là: Thứ nhất, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện theo hướng đảm bảo thực mục tiêu quản lý BHYT Thứ hai, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện theo hướng sử dụng có hiệu nguồn kinh phí KCB BHYT Thứ ba, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện theo hướng công khai, minh bạch Thứ tư, tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện phải góp phần làm cho BHYT quốc gia ổn định phát triển bền vững 3.2 Những giải pháp nhằm tăng cƣờng quản lý chi phí KCB BHYT cấp huyện Để thực mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện thời gian tới, cần thực đồng nhóm giải pháp chủ yếu sau: Thứ nhất, Bổ sung bước hoàn thiện số văn pháp quy liên quan đến chi kinh phí KCB BHXH huyện Thứ hai, Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý chi kinh phí KCB BHYT tăng cường trang bị thiết bị đại, gồm: Một là, Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý chi kinh phí KCB BHYT Hai là, Tăng cường trang bị thiết bị đại cho công tác quản lý chi kinh phí KCB BHYT Thứ ba, Phân cấp quản lý giá dịch vụ y tế phối hợp chặt chẽ quan hữu quan quản lý chi kinh phí KCB BHYT, gồm: Một là, Phân cấp quản lý giá dịch vụ y tế Hai là, Phối hợp chặt chẽ quan hữu quan quản lý chi kinh phí KCB BHYT Thứ tư, Đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH Một là, Đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định BHYT huyện Hai là, Tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH Thứ năm, Từng bước hồn thiện cơng cụ quản lý vận dụng linh hoạt phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT, gồm: Một là, Từng bước hồn thiện cơng cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Hai là, Vận dụng linh hoạt phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT Thứ sáu, Tăng cường kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện KẾT LUẬN Với mục tiêu nhằm đảm bảo sử dụng kinh phí KCB BHYT cấp huyện cách có hiệu quả, luận văn tập trung nghiên cứu làm sáng tỏ đề tài: “Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định)”, vấn đề vừa có ý nghĩa lý luận thực tiễn Luận văn đạt kết sau: Một là, làm rõ khái niệm BHXH BHYT; làm rõ quan niệm, vai trò chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện; làm rõ quan niệm, mục tiêu, nguyên tắc, nội dung, nhân tố ảnh hưởng cần thiết quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Hai là, khảo sát kinh nghiệm quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Hàn Quốc Đài Loan, từ rút học kinh nghiệm sát thực, có giá trị thực tiễn cho quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện Việt Nam Ba là, sâu phân tích, đánh giá thực trạng rút thành tựu đạt được, nhứng hạn chế nguyên nhân hạn chế quản lý chi kinh phí KCB BHYT huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định giai đoạn từ năm 2010 – 2014 Bốn là, Phân tích để xác định mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện thời gian tới Năm là, để thực mục tiêu, phương hướng tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện thời gian tới, nhằm phân bổ, sử dụng kinh phí KCB BHYT cấp huyện có hiệu quả, mục đích, luận văn đề xuất thực nhóm giải pháp bản: - Bổ sung bước hoàn thiện văn pháp quy liên quan đến chi kinh phí KCB BHXH huyện - Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý chi kinh phí KCB BHYT tăng cường trang bị thiết bị - công nghệ đại - Phân cấp quản lý giá dịch vụ y tế phối hợp chặt chẽ quan hữu quan quản lý chi kinh phí KCB BHYT - Đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH - Đổi nâng cao hiệu hoạt động giám định BHYT huyện, tăng cường chống lạm dụng kinh phí KCB BHXH - Tăng cường kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện ... m? ?y quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Phương thức quản lý chi kinh phí KCB BHYT; Cơng cụ quản lý chi kinh phí KCB BHYT Ba là, Kiểm tra, giám sát quản lý chi kinh phí KCB BHYT Kết quản lý chi kinh. .. sáng tỏ đề tài: ? ?Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Y? ?n, tỉnh Nam Định) ”, vấn đề vừa có ý nghĩa lý luận thực tiễn Luận văn... xác định mục tiêu tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện đề xuất phương hướng nhằm tăng cường quản lý chi kinh phí KCB BHYT cấp huyện đến năm 2020, là: Thứ nhất, tăng cường quản lý chi