Nghiên cứu vai trò của acid uric trong tiên lượng hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG HẢI NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA ACID URIC TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG QUỐC HOÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Nguyễn Hoàng Hải MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ MỞ ĐẦU…………………………………………………………………….… Chương TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng mạch vành cấp 1.2 Đại cương acid uric 12 1.3 Acid uric huyết HCMVC 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu……………………………………………38 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………38 2.5 Xác định biến số nghiên cứu…………………………………… …… 39 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………… 48 2.7 Quy trình nghiên cứu .52 2.8 Phương pháp phân tích liệu .53 2.9 Đạo đức nghiên cứu 54 Chương KẾT QUẢ 55 3.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu 56 3.2 Đặc điểm acid uric huyết HCMVC .62 3.3 Vai trò acid uric huyết tiên lượng tử vong nguyên nhân HCMVC qua theo dõi 36 tháng .71 3.4 So sánh mơ hình phối hợp (acid uric huyết thang điểm GRACE) với mơ hình truyền thống (thang điểm GRACE) tiên lượng tử vong nguyên nhân HCMVC qua theo dõi 36 tháng 80 Chương BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu 85 4.2 Đặc điểm acid uric huyết HCMVC .92 4.3 Vai trò acid uric huyết tiên lượng tử vong nguyên nhân HCMVC qua theo dõi 36 tháng 103 4.4 So sánh mơ hình phối hợp (acid uric huyết thang điểm GRACE) với mơ hình truyền thống (thang điểm GRACE) tiên lượng tử vong nguyên nhân HCMVC qua theo dõi 36 tháng .119 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Chữ viết tắt Nguyên chữ CTĐMVQD Can thiệp động mạch vành qua da HCMVC Hội chứng mạch vành cấp KTC 95% Khoảng tin cậy 95% NMCT Nhồi máu tim TSH Tiêu sợi huyết Tiếng Anh Chữ viết tắt Nguyên chữ Nghĩa tiếng Việt ABI Ankle-brachial index Chỉ số cổ chân-cánh tay AMORIS Apolipoprotein related Nguy tử vong liên quan MOrtality RISk Apolipoprotein Atherosclerosis Risk in Nguy xơ vữa động mạch Communities cộng đồng AT-2 Angiotensin-2 Angiotensin-2 ATP Adenosin triphosphate Adenosin triphosphate AUC Area Under the Curve Diện tích đường cong BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BNP B-type Natriuretic Peptide Peptide niệu loại B CCS Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada ARC Society CRP C-reactive protein Protein phản ứng C cTn Cardiac troponin Troponin tim eGFR ESSENCE estimated Glomerular Filtration Rate The Efficacy and Safety of Độ lọc cầu thận ước đốn Tính hiệu an toàn Subcutaneous Enoxaparin in Enoxaparin tiêm da Non-Q-wave Coronary Events biến cố mạch vành khơng sóng Q ET-1 Endothelin-1 Endothelin-1 FMD Flow-mediated dilation Dãn mạch qua trung gian lưu lượng GRACE Global Registry of Acute Nghiên cứu sổ toàn cầu Coronary Events biến cố mạch vành cấp GREek Atorvastatin and Đánh giá bệnh tim- mạch vành Coronary-Heart-Disease Atorvastatin người Hy Lạp GREACE Evaluaion GUSTO Global Registry of Acute Nghiên cứu sổ toàn cầu Coronary Events biến cố mạch vành cấp HDL High density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao HR Hazard Ratio Tỷ số nguy hại Hs- High sensitivity Troponin T Troponin T siêu nhạy Integrated discrimination Chỉ số cải thiện khả phân định Troponin T IDI improvement IL Interleukin Interleukin LDL Low density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp LIFE The Losartan Intervention For Can thiệp với Losartan làm giảm Endpoint reduction kết cục Intravenous nPA for Treatment nPA truyền tĩnh mạch điều trị InTIME II of Infarcting Myocardium Early nhồi máu tim giai đoạn sớm NRMI MCP-1 II (nghiên cứu thứ II) National Registry of Nghiên cứu sổ quốc gia nhồi Myocardial Infarction máu tim lần Monocyte chemoattractant Protein-1 hoá hướng động đơn bào protein-1 MDRD Modification of Diet in Renal Thay đổi chế độ ăn bệnh thận Disease MEDI-ACS The Observational Study of Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh MEDIcal Management in ACS nhân nhập viện hội chứng động Patient Admitted To a Hospital mạch vành cấp The Multiple Risk Factor Thử nghiệm can thiệp đ a yếu tố Intervention Trial nguy Nicotinamide adenine Nicotinamide adenine dinucleotide dinucleotide phosphate-oxidase phosphate-oxidase National Health and Nutrition Khảo sát dinh dưỡng sức khoẻ Examination Survey quốc gia Hoa Kỳ NIS Nationwide Inpatient Sample Mẫu bệnh nhân nội viện toàn quốc NO Nitric oxide Nitric oxide NRI Net reclassification Chỉ số cải thiện tái phân nhóm MRFIT NADPH NHANES improvement NT-proBNP N-terminal pro-hormone BNP Tiền chất BNP đầu tận N OACIS Osaka Acute Coronary Nghiên cứu suy đ ộng mạch vành Insufficiency Study cấp Osaka OAT Organic anion transporter Chất vận chuyển ion âm hữu OR Odds Ratio Tỷ số số chênh PAI Plasminogen activator inhibitor Ức chế hoạt hoá Plasminogen PDGF Platelet-derived growth factor Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu PURSUIT Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa Unstable angina: Receptor đau thắt ngực không ổn định: liệu Suppression Using Integrilin pháp ức chế thụ thể Integrilin Therapy RAS Renin-Angiotensin system Hệ renin-angiotensin ROC Receiver operating Đặc trưng hoạt đ ộng thu characteristic nhận ROS Reactive oxygen species Gốc tự oxy hoá RR Relative risk Nguy tương đối SHEP Systolic Hypertension in the Chương trình tăng huyết áp tâm thu Elderly Program người lớn tuổi Thrombolysis In Myocardial Thuốc tiêu sợi huyết nhồi Infarction máu tim cấp TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử u alpha TX-A2 Thromboxane A2 Thromboxan A2 VALIANT VALsartan In Acute Valsartan thử nghiệm nhồi Myocardial iNfarction Trial máu tim cấp UAT Uric acid transporter Chất vận chuyển acid uric URAT Urate transporter Chất vận chuyển urate TIMI DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Điểm cắt nồng độ acid uric huyết nghiên cứu 15 Bảng 1.2 Cơ chế tác động acid uric 19 Bảng 1.3 Các nghiên cứu vai trò acid uric huyết tiên lượng HCMVC…………………………………………………………………….33 Bảng 2.1 Phân loại số khối thể theo tiêu chuẩn châu Á-Thái Bình Dương 41 Bảng 2.2 Phân độ Killip……………………………………………………………44 Bảng 2.3 Điểm GRACE thời điểm xuất viện………………………………………45 Bảng 2.4 Giá trị biến số sử dụng nghiên cứu ………………………… 46 Bảng 3.1 Các dạng HCMVC nghiên cứu 56 Bảng 3.2 Đặc điểm nhân trắc học dân số tham gia nghiên cứu 57 Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch tiền bệnh tim mạch 58 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 59 Bảng 3.5 Đặc điểm biến cố nội viện tim điều trị thời điểm xuất viện .60 Bảng 3.6 Đặc điểm chụp mạch vành 61 Bảng 3.7 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu .61 Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng acid uric huyết HCMVC .62 Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ tăng acid uric huyết nhóm HCMVC ST chênh lên HCMVC ST không chênh……………………………………………… .62 Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc học biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC 64 Bảng 3.11 Đặc điểm tiền bệnh tim mạch theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC .65 Bảng 3.12 Đ ặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC 67 Bảng 3.13 Đặc điểm biến cố nội viện tim, điểm GRACE theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC 68 Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc xuất viện điều trị tái thơng mạch vành theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC 69 Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC .69 Bảng 3.16 Đặc điểm kết cục lâm sàng tử vong nguyên nhân theo phân nhóm acid uric huyết HCMVC .70 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong nguyên nhân qua theo dõi 36 tháng 72 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong nguyên nhân qua theo dõi 36 tháng 73 Bảng 3.19 Các yếu tố nguy độc lập tiên đoán tử vong nguyên nhân HCMVC qua 36 tháng theo dõi………………………………………… .74 Bảng 3.20 Đường cong tiên đ oán tử vong nguyên nhân thời điểm 36 tháng……………………………………………………………………… 76 Bảng 3.21 Đường cong tiên đoán tử vong nguyên nhân HCMVC theo giới nữ thời điểm 36 tháng……………………………………………………… 77 Bảng 3.22 Đường cong tiên đoán tử vong nguyên nhân HCMVC theo giới nam thời điểm 36 tháng………………………………………………… 77 Bảng 3.23 So sánh khả phân định tử vong hai mơ hình theo số thống kê C…………………………………………………………………………….80 Bảng 3.24 Kiểm định tính xác dự đốn tử vong ngun nhân mơ hình truyền thống so với quan sát thực tế 81 Bảng 3.25 Kiểm định tính xác dự đoán tử vong nguyên nhân mơ hình phối hợp so với quan sát thực tế 81 Bảng 3.26 So sánh khả cải thiện phân định tử vong ngun nhân mơ hình phối hợp so với mơ hình truyền thống 82 Bảng 3.27 Khả cải thiện tái phân nhóm mơ hình phối hợp so với mơ hình truyền thống 84 Bảng 4.1 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch HCMVC 87 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm yếu tố nguy tim mạch HCMVC tăng acid uric huyết với HCMVC không tăng acid uric huyết 97 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bệnh nhân chụp can thiệp mạch vành sớm với kết quả: Hẹp 70% đoạn đầu LAD, hẹp 90% lỗ xuất phát RCA can thiệp đặt stent phủ thuốc nhánh RCA Sau điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân cho xuất viện Điểm GRACE xuất viện: 108 Toa thuốc xuất viện: Clopidogrel 75mg, Aspirin 81 mg, Bisoprolol 1,25 mg, coversyl mg, Atorvastatin 10 mg, Pantoprazone 40 mg, Metformin 500mg Bệnh nhân tiếp tục điều trị ngoại trú phòng khám nội tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Sau tháng kể từ xuất viện, đến tháng 1/2014 bệnh nhân phát thêm xuất huyết tiêu hoá mức độ nhẹ phải nhập viện điều trị ngày, không cần truyền máu, nội soi có Loét dày Hp + Sau xuất viện hết xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép kèm với PPI Trong năm 2014, vào tháng bệnh nhân có lần nhập viện ngày mệt, đau ngực với chẩn đốn Bệnh nhánh mạch vành đặt stent RCA, tăng huyết áp, đái tháo đường tip Trong năm 2015, bệnh nhân có lần nhập viện viêm phổi khoa Nội hô hấp từ ngày 5/1/2015 đến 13/1/2015 vả 25/1/2015 đến 12/2/2015 Trong lần nhập viện này, bệnh nhân nhồi máu tim tái phát Bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa theo toa: Aspirin 81, Metoprolol 25 mg, Atorvastatin 10mg, Omeprazone 20 mg, Metformin 500mg Đến ngày 19/2/2016 bệnh nhân đột ngột than mệt, đau ngực trái dội, co gồng người, sau mê, tử vong Người nhà không đưa bệnh nhân vào viện tử vong nhanh Nguyên nhân tử vong: tử vong tim mạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: PHIẾU CHẤP THUẬN CỦA HỘI Đ ỒNG Đ ẠO Đ ỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn