Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu trứng đến lúc nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo NGUYỄN VÕ HOÀNG PHÚC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT TRIỆU CHỨNG ĐẾN LÚC NHẬP VIỆN CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NGÀNH : NỘI KHOA MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS TRƯƠNG QUANG BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu đề tài trung thực, chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác TPHCM, ngày 18 tháng 10 năm 2018 Tác giả đề tài Nguyễn Võ Hồng Phúc MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC CÁC HÌNH VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu tim cấp 1.2 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 10 1.3 Chiến lược tái tưới máu nhồi máu tim cấp khơng có ST chênh lên 16 1.4 Chiến lược rút ngắn thời gian trì hỗn điều trị tái tưới máu 19 1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3 Phân tích xử lý số liệu 37 2.4 Vấn đề y đức 38 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 44 3.3 Quãng đường di chuyển từ nơi khởi phát triệu chứng đến bệnh viện 48 3.4 Phương tiện vận chuyển đến bệnh viện 48 3.5Tình hình điều trị sở y tế khác trước đến bệnh viện 49 3.6 Mối liên quan yếu tố nghiên cứu với thời gian trì hỗn trước viện nhóm < giờ, - 12 giờ, > 12 50 3.7 Các yếu tố làm cho thời gian trì hoãn trước viện ≥ bệnh nhân NMCT cấp 57 Chương BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 63 4.3 Mối liên quan yếu tố nghiên cứu với thời gian trì hỗn trước viện nhóm < giờ, - 12 giờ, > 12 68 4.4 Các yếu tố làm cho thời gian trì hỗn trước viện ≥ bệnh nhân NMCT cấp 79 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 83 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại quốc tế nhồi máu tim Bảng 1.2 Định nghĩa toàn cầu nhồi máu tim lần thứ III Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị tái tưới máu 11 Bảng 1.4 Khuyến cáo chụp mạch vành xâm lấn tái tưới máu hội chứng vành cấp không ST chênh lên 16 Bảng 1.5 Cải thiện thời gian cửa - dụng cụ 24 Bảng 1.6 Tình hình nghiên cứu giới 25 Bảng 3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 40 Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 42 Bảng 3.10 Đặc điểm tiền sử tim mạch đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.11 Tình hình sử dụng thuốc trước nhập viện 45 Bảng 3.12 Tỉ lệ phương pháp điều trị 47 Bảng 3.13 Quãng đường di chuyển đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị sở y tế ban đầu 49 Bảng 3.15 Mối liên quan yếu tố nhân trắc học với TGTHTV 50 Bảng 3.16 Mối liên quan tiền sử tim mạch với TGTHTV 51 Bảng 3.17 Mối liên quan đặc điểm bệnh lý với TGTHTV 52 Bảng 3.18 Mối liên quan hoàn cảnh xảy bệnh với TGTHTV 53 Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị sở y tế ban đầu 54 Bảng 3.20 Kiến thức triệu chứng bệnh tim khởi phát 55 Bảng 3.21 Mối liên quan kiến thức bệnh tim mạch với TGTHTV 56 Bảng 3.22 Các yếu tố làm cho TGTHTV ≥ 57 Bảng 4.23 Sự phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 61 Bảng 4.24.Tỉ lệ yếu tố tiền sử tim mạch so với tác giả khác 65 Bảng 4.25 Biểu lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện 66 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa diểm cư trú 41 Biểu đồ 3.3 Tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng theo bảo hiểm y tế 43 Biểu đồ 3.5 Phân bố lí đến khám bệnh nhân 44 Biểu đồ 3.6 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến nhập viện 45 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng NMCT cấp 46 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ sống lúc nằm viện 47 Biểu đồ 3.10 Lựa chọn phương tiện vận chuyển đến sở điều trị 48 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ phân bố kiến thức đối tượng nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ kênh kiến thức đối tượng nghiên cứu 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành Hình 1.2 Chiến lược tiếp cận NMCT cấp ST chênh lên theo thời gian 14 Hình 1.3 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu NMCT cấp ST chênh lên 15 Hình 1.4 Chiến lược điều trị NMCT cấp khơng ST chênh lên theo phân tầng nguy 18 Hình 2.5 Lưu đồ chẩn đốn suy tim tình trạng khơng cấp tính 33 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CTMV Can thiệp mạch vành ĐTN Đau thắt ngực ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ NMCT Nhồi máu tim TGTHTV Thời gian trì hỗn trước viện TSH Tiêu sợi huyết THA Tăng huyết áp TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh TMCBCT Thiếu máu cục tim TIẾNG ANH ACC American College of Cardiology AHA American Heart Association CABG Coronary artery bypass graft ESC European Society of Cardiology PCI Percutaneuos coronary intervention WHF World Heart Federation BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Can thiệp mạch vành qua da Percutaneuos coronary intervention Hội Tim Châu Âu European Society of Cardiology Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association Phẫu thuật bắc cầu mạch vành Coronary artery bypass graft Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ American College of Cardiology ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp bệnh xảy đột ngột, nhanh chóng tình trạng cấp cứu thường gặp Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, nhồi máu tim cấp loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe dọa đến tính mạng người bệnh tỷ lệ tử vong cao Tình trạng tổn thương tim bị nhồi máu tim cấp phụ thuộc vào thời gian tim bị thiếu máu dài hay ngắn: sau 20 phút tế bào tim bắt đầu tổn thương không hồi phục - sau bị tắc nghẽn nhánh động mạch vành dẫn đến hoại tử xuyên thành vùng tim nhánh động mạch vành chi phối [3] Điều nhấn mạnh tầm vai trò việc đến bệnh viện sớm can thiệp tái tưới máu mạch vành kịp thời sau nhồi máu tim cấp có ý nghĩa quan trọng việc giảm tỉ lệ biến chứng tử vong cho người bệnh [7] Nhiều nghiên cứu tài liệu y văn gần cho thấy nhồi máu tim cấp có tiên lượng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu mạch vành thời gian nhập viện sớm bệnh nhân nhồi máu tim cấp [7] [31] [51] [53] [57] [67] Vì chậm trễ nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp ảnh hưởng đến kết cục tỉ lệ tử vong bệnh viện việc tiếp nhận liệu pháp tái tưới máu tối ưu [57] [64] Hiện nay, giới có nhiều nghiên cứu chậm trễ nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp Farshidi H [32], Herlitz J [40] , Lovlien M [52], Mol K.A [59], Nilsson G [68], Ottesen M.M [76]…Những nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố khác làm chậm trễ nhập viện ảnh hưởng đến chiến lược tái tưới máu yếu tố liên quan bệnh nhân: kiến thức bệnh học, hành vi, nhân trắc học, xã hội học, tiền sử bệnh tim mạch, nhiều đặc điểm lâm sàng chẩn đốn, triệu chứng ngực, ngồi cịn có trình độ chun mơn nhân viên y tế sở chăm sóc ban đầu, phương tiện vận chuyển, yếu tố địa lý mạng lưới y tế địa phương góp phần vào chậm trễ Tuy nhiên vai trò ảnh hưởng yếu tố đến việc chậm trễ nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp chưa hiểu rõ ràng có khác nghiên cứu tác giả giới Tại Việt Nam số lượng bệnh nhân nhồi máu tim cấp cịn nhiều, tỷ lệ bệnh nhân chậm trễ nhập viện chiếm tỷ lệ cao, theo nghiên cứu Nguyễn Quang Trung số lượng bệnh nhân nhập viện 12 chiếm tỷ lệ 40% [9] Việt Nam nước phát triển, hệ thống y tế bước phát triển, kiến thức bệnh bệnh nhân chưa cao, phương tiện vận chuyển bệnh cịn khó khăn so với nước khác Do vai trị yếu tố ảnh hưởng đến chậm trễ nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp nước ta nhiều có khác biệt so với nghiên cứu giới Tuy nhiên Việt Nam có nghiên cứu chậm trễ Nhận thấy tầm quan trọng cần thiết vấn đề, góp phần hiểu rõ thêm vấn đề để khắc phục giúp cải thiện tiên lượng bệnh lí chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp” với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp Mục tiêu chuyên biệt: Xác định mối liên quan yếu tố với thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện nhóm < giờ, - 12 giờ, > 12 Xác định yếu tố làm cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp nhập viện có thời gian “từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện” ≥ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 4.3.2 Mối liên quan yếu tố bệnh sử tim mạch với TGTHTV: Trong yếu tố tiền sử tim mạch đánh giá tăng huyết áp yếu tố nguy thường gặp bệnh nhân Tuy nhiên vai trò tăng huyết áp nghiên cứu chúng tơi đến việc trì hỗn thời gian trước nhập viện khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,588) Phát tương tự nghiên cứu tác giả khác cho THA không ảnh hưởng đến TGTHTV bệnh nhân [34] [81] Tuy nhiên theo nghiên cứu Goldberg R.J [38] tiền sử THA có ảnh hưởng đến TGTHTV bệnh nhân có tiền sử THA có TGTHTV ngắn Đái tháo đường yếu tố nguy độc lập với bệnh mạch vành Đái tháo đường làm tăng nguy bệnh mạch vành nữ lên - lần, nam giới lên - lần Tình trạng bệnh mãn tính cao đái tháo đường liên quan đến TGTHTV tăng lên nghiên cứu (p = 0,015) hầu hết nghiên cứu [18] [38], làm giảm đau NMCT cấp, triệu chứng ko đặc hiệu, từ chối điều trị cao bệnh nhân có liên quan đái tháo đường với NMCT im lặng [77] Tuy nhiên có số nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa [34] [81] Vai trò hút thuốc TGTHTV nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt thống kê (p = 0,708) Điều tương tự nhiều nghiên cứu khác [45] [76] [81] Có nhiều quan điểm cho việc trải nghiệm NMCT cấp CTMV qua da phẫu thuật bắc cầu mạch vành khứ cung cấp cho bệnh nhân kiến thức, giúp họ tự đánh giá triệu chứng họ thúc giục họ đến viện nhanh Nhiều kết nghiên cứu ủng hộ cho quan điểm [39] [50] Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê TGTHTV bệnh nhân có hay khơng có tiền sử NMCT cấp (p = 0,127), CTMV qua da (p = 0,282) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành (p = 0,096) trước Điều tương tự với số nghiên cứu khác tiền sử NMCT cấp [26] [57], tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành [26] [57], CTMV qua da [26] trước khơng làm giảm TGTHTV Ngược lại có vài nghiên cứu ghi nhận tiền sử tái tưới máu mạch vành [76], NMCT cấp [86] làm tăng TGTHTV bệnh nhân theo tác giả triệu chứng khơng cịn điển hình so với bệnh nhân phát bệnh lần đầu Trong nghiên cứu ghi nhận việc trải nghiệm ĐTN trước khơng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến TGTHTV bệnh nhân với p = 0,249) Điều ghi nhận nghiên cứu Caldwell M.A [26], Johansson I [44] Tuy nhiên nghiên cứu Ghawazy E.R [34], Khraim F.M [47] ghi nhận bệnh nhân có tiền sử ĐTN trước thường chậm trễ việc nhập viện họ cho triệu chứng họ phần bệnh mạn tính khơng kéo dài lâu chắn họ nghỉ ngơi dùng thuốc nitrate Vai trò tiền suy tim TGTHTV bệnh nhân NMCT cấp nhiều bàn cãi Trong số nghiên cứu ghi nhận việc biết bị suy tim trước giúp bệnh nhân ý thức bệnh nên rút ngắn TGTHTV xảy triệu chứng bất thường liên quan đến NMCT cấp Goldberg R.J [38] , Saczynski J.S [86], nghiên cứu khác lại ghi nhận suy tim làm kéo dài TGTHTV [35], nhiên nghiên cứu chúng tơi vài tác giả khác khơng tìm thấy mối liên quan tiền sử suy tim đến TGTHTV (p > 0,05) [26] [77] Ngoài chúng tơi khơng tìm thấy vai trị tiền sử rối loạn lipid máu TGTHTV (p = 0,235) Điều ghi nhận số nghiên cứu tác giả khác Mooe T [61], Nguyen H.L [71] Tuy nhiên Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 theo Caldwell M.A cộng [26], Moser D.K [64] ghi nhận bệnh nhân có tiền sử tăng lipid máu có TGTHTV kéo dài Việc sử dụng thuốc trước đến bệnh viện nghiên cứu cao chiếm 83% trường hợp sử dụng thuốc nitrate 31 trường hợp chiếm 25,4% Khi nghiên cứu vai trò việc sử dung thuốc trước đến bệnh viện đến TGTHTV bệnh nhân NMCT cấp ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,594), dùng thuốc giảm đau nitrate (p = 0,751) Điều tương tự nghiên cứu Goldberg R.J [39] Trái với số nghiên cứu khác ghi nhân việc sử dụng thuốc trước bệnh viện đặc biệt dùng nitrate để giảm đau làm kéo dài TGTHTV [44] [57] 4.3.3 Mối liên quan đặc điểm bệnh học với TGTHTV: 4.3.3.1 Triệu chứng bệnh Trong nghiên cứu ghi nhận biểu triệu chứng bệnh đau ngực, khó thở, đau thượng vị hay mức độ trầm trọng bệnh Killip III - IV khơng có mối liên quan đến TGTHTV bệnh nhân NMCT cấp (p > 0,05) Điều tương tự với nghiên cứu Nguyen H.L [71] Tuy nhiên so sánh với nghiên cứu tác giả giới vấn đề cịn nhiều bàn cãi Theo nghiên cứu Augerud K.H [17], Goldberg J.G [39] Mooe T [61] bệnh nhân có biểu đau ngực có TGTHTV ngắn bệnh nhân khơng có biểu Nhưng nghiên cứu tác giả khác khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa TGTHTV liên quan đến triệu chứng đau ngực Khan M.S [45], Saczynski J.S [86] Tương tự nghiên cứu chúng tôi, số nghiên cứu tác giả giới khơng ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa TGTHTV liên quan đến triệu chứng khó thở [45] [71] Tuy nhiên theo Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 Goldberg J.G [39] McCabe P [56] bệnh nhân bị khó thở nhầm lẫn hiểu sai mức độ nghiêm trọng bệnh, phần kéo dài TGTHTV họ Biểu đau thượng vị thường dễ làm bệnh nhân nhầm lẫn với bệnh lý liên quan đến hệ thống tiêu hóa khơng nhận tính cấp thiết bệnh dẫn đến TGTHTV kéo dài Điều ghi nhận nghiên cứu Mckee G [57] Tuy nhiên số lượng bệnh nhân nhập viện với biểu đau thượng vị chúng tơi chiếm tỉ lệ 2,7% (6/147) nên chưa làm bật vấn đề Mức độ nghiêm trọng bệnh NMCT cấp có ảnh hưởng đến thái độ bệnh nhân việc tìm kiếm điều trị Nhiều tác giả ghi nhận bệnh nhân theo phân độ Killip III - IV thường có TGTHTV sớm [39] [77] Tuy nhiên nghiên cứu Caldwell M.A [26] chúng tơi chưa thấy có khác biệt Điều giải thích số lượng bệnh nhân nhập viện có phân độ Killip III - IV nghiên cứu chúng tơi cịn hạn chế so với tác giả khác 4.3.3.2 Đặc điểm liên quan đến triệu chứng: Trong nghiên cứu ghi nhận khởi phát triệu chứng đột ngột dội hay từ từ tăng dần tính chất triệu chứng kéo dài liên tục hay gián đoạn có mối liên quan đến TGTHTV bệnh nhân (p < 0,05) bệnh nhân có triệu chứng gián đoạn hay từ từ tăng dần làm kéo dài TGTHTV cách có ý nghĩa Điều giải thích bệnh nhân có triệu chứng kéo dài liên tục khởi phát đột ngột dội từ đầu khiến họ lo lắng nhiều nên tìm kiếm chăm sóc y tế nhanh, thích hợp Điều ghi nhận số nghiên cứu tác giả khác [56] [75] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 4.3.3.3 Mối liên quan chẩn đoán thể NMCT cấp với TGTHTV: Thể NMCT cấp có ST chênh lên hay khơng có ST chênh lên nghiên cứu chúng tơi có mối liên quan đến TGTHTV (p < 0,001) Điều tương tự với nghiên cứu Augerud K.H [17], McManus D.D [58] Điều có khác biệt tình trạng tắc nghẽn mạch vành hai thể bệnh Tuy nhiên vài nghiên cứu tác giả khác Caldwell M.A [26], Goldberg R.J [38] khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.3.4 Mối liên quan yếu tố hoàn cảnh khởi phát bệnh với TGTHTV: Trong nghiên cứu mối liên quan yếu tố thời điểm ngày, nhà, có người khởi phát bệnh đến TGTHTV khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Tuy nhiên qng đường di chuyển thời điểm khởi phát triệu chứng vào ngày tuần có mối liên quan đến TGTHTV khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đa số nghiên cứu ghi nhận thời gian trễ tăng lên đáng kể triệu chứng bắt đầu vào ban đêm [37] [77], cho thân người bệnh không muốn làm phiền bác sĩ vào ban đêm họ khó khăn việc gặp gỡ người điều trị đề nghị giúp đỡ từ người thân, đồng nghiệp Theo Goldberg R.J [39] khởi phát bệnh vào buổi chiều có TGTHTV ngắn Tuy nhiên tương tự với nghiên cứu cho thời điểm ngày không coi yếu tố ảnh hưởng đến TGTHTV ghi nhận nghiên cứu Yarzebski J cộng [97] Thời điểm khởi phát triệu chứng vào ngày làm việc tuần so với cuối tuần nghiên cứu chúng tơi có mối liên quan đến TGTHTV (p = 0,024) theo hướng làm tăng TGTHTV Điều ghi nhận nghiên cứu Goldberg R.J [38], Ottesen M.M [77] cho ngày tuần yếu tố làm TGTHTV tăng lên Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 Trái với số nghiên cứu gần ghi nhận hầu hết bệnh nhân khởi phát triệu chứng tìm kiếm chăm sóc y tế với hỗ trợ người thân gia đình hay bạn bè giúp rút ngắn TGTHTV [64] [71] Nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê vấn đề (p = 0,491) Điều tương tự nghiên cứu Mckee G.[57] cho TGTHTV khơng có mối liên quan với tình trạng hay có người thân bên cạnh khởi phát triệu chứng Thật khó để đưa kết luận mối liên quan địa điểm TGTHTV kết nghiên cứu cịn nhiều mâu thuẫn Địa điểm nơi xảy triệu chứng khơng tìm thấy có ảnh hưởng TGTHTV [56] điều tương tự nghiên cứu chúng tơi (p = 0,776) Tuy nhiên có nghiên cứu ghi nhận việc tăng TGTHTV triệu chứng xảy nhà [76] [78], tăng chậm trễ triệu chứng xảy số nơi khác nhà sau trở nhà [39] [96] Điều lý giải triệu chứng NMCT cấp xảy bối cảnh xã hội không đơn giản môi trường Hầu hết nghiên cứu cho quãng đường di chuyển có mối liên quan đến TGTHTV quãng đường xa TGTHTV kéo dài Mooe T [61], Novak K [73] Điều phù hợp với kết nghiên cứu với ý nghĩa thống kê p = 0,001 4.3.5 Mối liên quan yếu tố hành vi bệnh nhân với TGTHTV: Khi khởi phát triệu chứng NMCT cấp, đa số bệnh nhân hy vọng triệu chứng họ khơng nguy hiểm qua nhanh chóng Chính việc chờ đợi triệu chứng tự hết gây kéo dài TGTHTV Điều ghi nhận nhiều nghiên cứu McCaBe P [56], Mussi F.C [65] kết nghiên cứu cho thấy mối liên quan (p = Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 0,005) Điều giải thích họ dự sợ hãi nghĩ đến việc phải nhập viện Chính việc hy vọng triệu chứng họ không liên quan đến bệnh nguy hiểm tự hết nên dễ dẫn đến hành vi tự điều trị họ thuốc có sẵn hay đến quầy thuốc tự mua thuốc nhằm giảm triệu chứng Bởi bệnh nhân muốn triệu chứng họ cần thiết phải nhập viện cần đến điều trị từ nhà y tế Tuy nhiên mối liên quan việc tự điều trị đến TGTHTV nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,602) Điều trái với nhiều nghiên cứu khác Ghazawy E.R [34], Moser D.K [64] cho định thử tự điều trị, dù dùng thuốc mua tự hay kê toa hay giảm hoạt động, dẫn đến TGTHTV tăng đáng kể Sự khác biệt nghiên cứu so với tác giả khác đa số bệnh nhân thử tự điều trị nghiên cứu cao 83%, số lượng bệnh nhân không tự điều trị chiếm số lượng không đáng kể nên không làm bật vấn đề Trong nghiên cứu đa số chọn xe máy làm phương tiện để đến viện chiếm 36,7% xe cấp cứu thấp 3,4% Khi nghiên cứu mối liên quan việc lựa chọn phương tiện vận chuyển khởi phát triệu chứng đến TTGTHTV chúng tơi ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,048 Điều tương tự nghiên cứu Goldberg R.J [37], Walters G.A [94] Trong nghiên cứu khác cho vận chuyển xe cấp cứu rút ngắn thời gian vận chuyển xe xe khác [63] [74] Việc tìm kiếm giúp đỡ từ bác sĩ trước đến bệnh viện yếu tố quan trọng cho chậm trễ nhập viện Đối với nhiều bệnh nhân, mong muốn tư vấn cố gắng tham khảo ý kiến bác sĩ họ bước hợp lý việc đưa định đến bệnh viện triệu chứng tim mạch Thật không may, định dẫn đến thời gian chậm trễ tăng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 đáng kể [28] [59] Điều phù hợp với kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận việc tìm đến bác sĩ trước đến bệnh viện có liên quan đến TGTHTV kéo dài với p = 0,014 Tăng thời gian trì hỗn xảy nhiều lý do, bao gồm bác sĩ không cảm nhận triệu chứng liên quan đến tim yêu cầu họ tự đánh giá triệu chứng họ cho triệu chứng điều trị Trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân điều trị sở y tế ban đầu chiếm tỉ lệ cao 57,8% thời gian bệnh nhân điều trị sở y tế ban đầu trung vị 7,33 Rõ ràng việc điều trị sở y tế ban đầu làm kéo dài TGTHTV nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,034) Tương tự nghiên cứu Koc S ghi nhận có 47,8% bệnh nhân đến sở y tế khác trước đến viện nguyên nhân gây kéo dài TGTHTV [49] Nghiên cứu tác giả Mooe T [61] ghi nhân vấn đề Khi triệu chứng NMCT cấp xảy việc bệnh nhân lựa chọn thẳng đến bệnh viện mà không qua việc tiếp xúc với bác sĩ sở khám bệnh viện sở điều trị ban đầu mà khơng có can thiệp mạch vành rút ngắn đáng kể TGTHTV nghiên cứu (trung bình 24,65 so với 32,13 giờ) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Điều tương tự với nghiên cứu Loureiro R.E [51] 4.3.6 Mối liên quan yếu tố kiến thức bệnh học đối tượng nghiên cứu với TGTHTV: Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân theo đánh giá chúng tơi khơng có kiến thức bệnh chiếm 57,8% Tỉ lệ thấp nghiên cứu Khan M.S cộng [45] tiến hành 720 bệnh nhân bệnh viện Karachi thuộc Pakistan 81%, nghiên cứu Yusniawati Y.N.P 71,6% [98] Điều đối tượng nghiên cứu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 có tuổi trung bình cao nghiên cứu tác giả khác nên có trải nghiệm triệu chứng liên quan đến bệnh lí tim mạch tốt Khi khảo sát vai trò kiến thức bệnh đến TGTHTV bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,861) Nhiều nghiên cứu ghi nhận kết tương tự McKee G [57], Moser D.K [64] Điều lý giải kiến thức triệu chứng NMCT cấp không đảm bảo bệnh nhân nhận thừa nhận triệu chứng NMCT cấp khơng làm giảm chậm trễ việc trì hỗn trước viện [93] Sự thất bại chiến dịch giáo dục cộng đồng để giảm thời gian trễ việc đáp ứng với triệu chứng NMCT cấp thêm kiến thức thân họ triệu chứng NMCT việc đáp ứng kịp thời không đủ để giảm chậm trễ [93] Tuy nhiên số nghiên cứu gần ghi nhận việc thiếu kiến thức bệnh làm tăng TGTHTV bệnh nhân NMCT cấp [93] [97] 4.4 CÁC YẾU TỐ LÀM CHO TGTHTV ≥ GIỜ CỦA BỆNH NHÂN NMCT CẤP Qua khảo sát mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đơn biến với TGTHTV nhóm < giờ, - 12 > 12 , chúng tơi tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến để tìm yếu tố làm cho TGTHTV ≥ Kết phân tích cho thấy tiền đái tháo đường, NMCT lần đầu, tính chất triệu chứng gián đoạn, khởi phát triệu chứng từ từ tăng dần, thể NMCT cấp không ST chênh lên, ngày làm việc tuần (từ thứ đến thứ 6), nhà xa bệnh viện, mong chờ triệu chứng qua khỏi, đến sở y tế trước viện, không đến trực tiếp bệnh viện mà qua trung gian sở y tế trước yếu tố kéo dài TGTHTV ≥ bệnh nhân Những bệnh nhân có tiền đái tháo đường có khuynh hướng đến viện muộn ≥ nhóm nghiên cứu chúng tơi Tương tự Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 nghiên cứu Moser D.K [64], Sheifer S.E [88] ghi nhận yếu tố đái tháo đường làm kéo dài thời gian trì hỗn trước viện bệnh nhân nghiên cứu tác giả Việc NMCT cấp trước cung cấp cho bệnh nhân trải nghiệm quý giá, giúp họ cảnh giác triệu chứng NMCT cấp thúc giục họ đến bệnh viện nhanh Do NMCT cấp lần đầu mà khơng có tiền NMCT trước nghiên cứu chúng tơi yếu tố kéo dài TGTHTV ≥ Kết nghiên cứu tương tự Ottesen M.M [77] với p = 0,003, OR = 0,791 [0,679 - 0,921], Sheifer S.E [88] với p < 0,001, OR = 0,82 [0,79 - 0,85] Theo Porras P.L [81] khảo sát vai trò yếu tố TGTHTV ngắn ghi nhận bệnh nhân có tiền NMCT đến bệnh viện sớm với p = 0,023, OR = 2,8 [1,15 - 6,82] Những bệnh nhân mà tính chất triệu chứng gián đoạn khơng liên tục nhóm nghiên cứu chúng tơi có khuynh hướng đến viện trễ Triệu chứng gián đoạn làm bệnh nhân có khuynh hướng nhập viện trễ ghi nhận nghiên cứu tác giả McKee G [57] với p < 0,001 Việc khởi phát triệu chứng lúc ban đầu từ từ tăng dần có khuynh hướng nhập viện trễ bệnh nhân khởi phát triệu chứng đột ngột dội Điều tương tự với nghiên cứu O’Donnell S cộng tiến hành 893 bệnh nhân hội chứng vành cấp Dublin thuộc Ireland từ 2007 đến 2009 nhóm bệnh nhân khởi phát triệu chứng đột ngột đến viện sớm so với nhóm bệnh nhân khởi phát triệu chứng từ từ (2 so với giờ) với p = 0,002 [75] Một số nghiên cứu khác ghi nhận tương tự [47] [57] Những bệnh nhân thể nhồi máu tim cấp khơng có ST chênh lên có khuynh hướng đến viện muộn ≥ nhóm nghiên cứu chúng tơi so với thể NMCT cấp có ST chênh lên Điều giải thích khác biệt giải phẫu chế sinh lí bệnh hai thể dẫn đến Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 bệnh nhân thể NMCT cấp không ST chênh lên triệu chứng không rầm rộ, dội đột ngột so với thể có ST chênh lên [3] Tương tự theo nghiên cứu Ottesen M.M cộng [77] vai trò NMCT cấp ST chênh lên TGTHTV ≥ với p = 0,0001, OR = 0,753 [0,659 - 0,86] Tương tự theo nghiên cứu Koc S [49] có khác biệt TGTHTV nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên khơng có ST chênh lên với p = 0,033 thể NMCT cấp khơng ST chênh lên có TGTHTV lâu với p = 0,004, OR = 5,18 [1,69 - 15,91] NMCT cấp không ST chênh lên yếu tố gây kéo dài TGTHTV nghiên cứu Porras P.L [81] so sánh nhóm bệnh nhân có TGTHTV < 60 phút > 60 phút với p = 0,006, OR = 2,26 [1,26 - 4,06] Thời điểm khởi phát triệu chứng vào ngày làm việc tuần (thứ đến thứ 6) nghiên cứu gây kéo dài đến TGTHTV ≥ bệnh nhân nhập viện vào cuối tuần có khuynh hướng đến viện sớm Điều ghi nhận nghiên cứu Ottesen M.M [77] khảo sát vai trò yếu tố cuối tuần việc kéo dài TGTHTV ≥ với p = 0,004, OR = 0,799 [0,687 - 0,93] Nghiên cứu ghi nhận quãng đường di chuyển đến bệnh viện xa gây kéo dài TGTHTV ≥ quãng đường xa TGTHTV kéo dài, đặc biệt nhóm có quãng đường di chuyển > 20 km Điều tương tự Mooe T [61] với p < 0,001, OR = 1,03 [1,02 - 1,04] Các tác giả khác ghi nhận tương tự Angerud K.H [17], Novak K [73] Mong chờ triệu chứng qua khỏi gây kéo dài TGTHTV ≥ nghiên cứu Theo nghiên cứu Ramussen C.H cộng khảo sát yếu tố việc kéo dài TGTHTV ghi nhận kết tương tự với p < 0,001, OR = 7,5 [3,87 - 14,81] Nhiều tác giả khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 đồng quan điểm vấn đề Austin D [19], McCaBe P [56], Mussi F.C [65] Trong nghiên cứu việc đến sở y tế khác trước đến viện làm kéo dài thời gian trì hỗn trước viện ≥ với p = 0,014, OR = 2,526 [1,209 - 5,281] Điều ghi nhận tương tự với nghiên cứu [49] [61] Việc không trực tiếp đến bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM trung tâm có can thiệp mạch vành mà qua bệnh viện trung gian, phòng khám bác sĩ nhà hay sở y tế ban đầu làm kéo dài thời gian trì hỗn trước viện bệnh nhân Điều tương tự nghiên cứu Pedersent S.H [79] với p < 0,001 ghi nhận TGTHTV việc trực tiếp đến bệnh viện trung vị 60 phút so với 80 phút phải trải qua sở điều trị trung gian Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang với hạn chế tài lực, thời gian thực trung tâm với cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ nên số liệu chưa đại diện cho tồn quần thể bệnh nhân NMCT cấp Nghiên cứu nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu tim cấp đến bệnh viện, bệnh nhân nhồi máu tim cấp tử vong nhà nhồi máu tim cấp im lặng không nhận nhồi máu tim cấp để đến bệnh viện chưa nghiên cứu Dữ liệu thông tin thu thập nghiên cứu chủ yếu thực phương pháp vấn trực tiếp bệnh nhân người nhà bệnh nhân nên nhiều hạn chế việc thu thập thông tin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 KẾT LUẬN Qua khảo sát 147 trường hợp bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp nhập viện điều trị Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM Với mục đích chúng tơi nghiên cứu vai trị ảnh hưởng yếu tố đến thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện bệnh nhân NMCT cấp Chúng rút số kết luận sau: Mối liên quan yếu tố khảo sát đến TGTHTV nhóm < giờ, - 12 > 12 Có 11 yếu tố liên quan đến TGTHTV so sánh nhóm < giờ, - 12 > 12 nghiên cứu bao gồm tiền đái tháo đường, khởi phát triệu chứng, tính chất triệu chứng, ngày tuần, thể NMCT cấp, mong chờ triệu chứng qua khỏi, phương tiện vận chuyển, nhà xa bệnh viện, liên hệ bác sĩ trước đến viện, đến sở y tế khác trước viện, đến trực tiếp bệnh viện Các yếu tố làm cho TGTHTV ≥ bệnh nhân NMCT cấp Qua phân tích hồi quy đơn biến logistic nghiên cứu thấy yếu tố tiền đái tháo đường, NMCT cấp lần đầu, tính chất triệu chứng gián đoạn, khởi phát triệu chứng từ từ tăng dần, thể NMCT cấp khơng có ST chênh lên, ngày làm việc tuần (thứ đến thứ 6), nhà xa bệnh viện, mong chờ triệu chứng qua khỏi, đến sở y tế khác trước viện không đến trực tiếp bệnh viện gây kéo dài TGTHTV ≥ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 KIẾN NGHỊ Mặc dù cịn nhiều hạn chế nhìn chung kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu giới Trên sở nghiên cứu chúng tơi có số kiến nghị sau: Cần phát triển chiến lược truyền thông quy mô lớn cộng đồng bệnh nhồi máu tim cấp nhằm nâng cao hiểu biết cho người dân đặc biệt nhóm đối tượng có bệnh mạch vành có nguy cao bệnh mạch vành để rút ngắn thời gian trì hỗn trước viện Các chiến lược truyền thơng nên trọng vào:  Nhóm triệu chứng khơng điển hình, khơng cấp tính mệt, đau thượng vị, đau ngực khơng điển hình khởi phát chậm… dễ gây nhầm lẫn hiểu sai tính cấp thiết bệnh đối tượng có nguy cao mắc bệnh NMCT cấp để họ đến viện kịp thời  Nhóm đối tượng xa bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM xa trung tâm có can thiệp mạch vành để giúp họ có hành động thích hợp xảy bệnh hiểu rõ tầm quan trọng việc đến trực tiếp bệnh viện trung tâm có can thiệp mạch vành khởi phát bệnh mà không qua sở điều trị khác nhằm rút ngắn thời gian trì hỗn trước viện  Nhóm đối tượng quan tâm đến sức khỏe đặc biệt nhóm độ tuổi lao động nhóm đối tượng áp lực cơng việc nên dễ trì hoãn nhập viện khởi phát bệnh vào ngày làm việc nhấn mạnh cho họ thấy việc chờ đợi triệu chứng qua khỏi khiến họ chậm trễ đến bệnh viện làm bệnh diễn tiến nặng tầm quan trọng lợi ích việc đến viện sớm tốt khởi phát bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn