Tổ chức thực thi chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ***** QUYỀN THỊ TUYẾT HOA A TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG MÃ NGÀNH: 8340410 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM THỊ THANH HỒNG Hà Nội, năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ***** QUYỀN THỊ TUYẾT HOA A TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG MÃ NGÀNH: 8340410 Hà Nội, năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả Quyền Thị Tuyết Hoa LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành tác giả nhận nhiều giúp đỡ quý báu Lời xin cho phép cho tác giả gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới Ban Giám đốc, cán Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ giúp đỡ cung cấp nguồn số liệu thứ cấp đáng tin cậy phục vụ cho nghiên cứu Tác giả xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới quý Thầy Cô Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Thanh Hồng, Đại học Bách Khoa Hà Nội PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Huyền, trường Đại học Kinh tế Quốc dân hướng dẫn bước suốt q trình hồn thành luận văn Đồng thời cho phép tác giả gửi lời cảm ơn chân thành tới hộ gia đình địa bàn Phú Thọ người dân địa bàn thành phố nhiệt tình cộng tác giúp đỡ Tác giả việc thu thập thông tin, số liệu sơ cấp phục vụ cho nghiên cứu Cuối cùng, tác giả xin cảm ơn gia đình, người than, bạn bè ln bên cạnh ủng hộ, động viên, khích lệ Tác giả suốt trình thực đề tài nghiên cứu Luận văn thể tâm huyết, đầu tư, nghiêm túc thân học viên cố gắng nghiên cứu, phân tích, lý giải thực trạng yếu tố tác động đến việc tham gia bảo hiểm y tế người dân Phú Thọ Đồng thời phần hạn chế thời gian nên đề tài phân tích cách tồn diện khơng tránh khỏi thiếu sót Tác giả đặc biệt mong nhận giúp đỡ, góp ý Thầy Cơ bạn đồng nghiệp để luận văn hoàn thiện tốt Xin chân thành cảm ơn! MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, HÌNH TĨM TẮT LUẬN VĂN i MỞ ĐẦU 1 Lý chọn đề tài Tổng quan nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu 4 Phạm vi nghiên cứu 5 Phương pháp nghiên cứu Kết cấu luận văn CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.1.Bảo hiểm y tế hộ gia đình sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.2 Chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 10 1.2 Tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 16 1.2.1 Khái niệm mục tiêu tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 16 1.2.2 Bộ máy tổ chức thực thi bảo hiểm y tế hộ gia đình 17 1.2.3 Nội dung tổ chức thực thi bảo hiểm y tế hộ gia đình 20 1.2.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 24 CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ GIAI ĐOẠN 2015 – 2017 28 2.1 Thực trạng sách bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Phú Thọ 28 2.1.1 Giới thiệu tỉnh Phú Thọ 28 2.1.2 Chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015 – 2017 33 2.1.3 Kết thực sách bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Phú Thọ 37 2.2 Thực trạng tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực địa bàn tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015 - 2017 42 2.2.1 Thực trạng máy 42 2.2.2 Thực trạng chuẩn bị triển khai sách 44 2.2.3 Thực trạng đạo thực thi sách 47 2.2.4 Thực trạng kiểm soát thực sách 52 2.3 Đánh giá tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực tỉnh Phú Thọ 53 2.3.1 Kết điều tra tổ chức thực thi 53 2.3.2 Điểm mạnh sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực tỉnh Phú Thọ 58 2.3.3 Hạn chế tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực địa bàn tỉnh Phú Thọ 60 2.3.4 Nguyên nhân gây hạn chế việc thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình thực địa bàn tỉnh Phú Thọ 61 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HỒN THIỆN TỔ CHỨC THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH ĐẾN NĂM 2020 ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2025 66 3.1 Hoàn thiện tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình đến năm 2020 định hướng đến năm 2025 66 3.1.1 Mục tiêu tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình đến năm 2020, định hướng đến năm 2025 địa bàn Phú Thọ 66 3.1.2 Phương hướng hồn thiện tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình đến năm 2020, định hướng đến năm 2025 địa bàn Phú Thọ 66 3.2 Một số giải pháp hoàn thiện tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn Phú Thọ 67 3.2.1 Hoàn thiện máy tổ chức thực thi 67 3.2.2 Hoàn thiện chuẩn bị triển khai sách 68 3.2.3 Hồn thiện đạo thực thi sách 71 3.2.4 Hoàn thiện kiểm sốt thực sách 75 3.3 Một số khuyến nghị 75 3.3.1 Khuyến nghị quan hoạch định sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 75 3.3.2 Khuyến nghị quan tổ chức thực sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 76 3.3.3 Khuyến nghị với đối tượng sách bảo hiểm y tế hộ gia đình 77 KẾT LUẬN 78 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt BHXH BHXHVN Ý nghĩa Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm xã hội Việt Nam BHYT Bảo hiểm y tế HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh MTTQ Mặt trận tổ quốc QLNN Quản lý nhà nước UBND Ủy ban nhân dân DANH MỤC BẢNG, HÌNH BẢNG Bảng 2.1: Số liệu hộ gia đình tham gia BHYT tồn tỉnh năm 2017 33 Bảng 2.2: Phân bổ tần số hộ gia đình theo số nhân hộ 33 Bảng 2.3: Kết tuyên truyền, tư vấn sách BHYT hộ gia đình địa bàn tỉnh Phú Thọ 40 Bảng 2.4: Kết thực sách BHYT hộ gia đình Phú Thọ 41 Bảng 2.5: Tình hình thu, chi trả Quỹ BHYT hộ gia đình Phú Thọ 41 Bảng 2.6 Tỷ lệ số hộ tham gia BHYT hộ gia đình Phú Thọ 52 Bảng 2.7: Đánh giá đội cán bộ, nhân viên máy tổ chức thực thi sách việc xây dựng kế hoạch triển khai sách 54 Bảng 2.8: Đánh giá đội ngũ cán bộ, nhân viên máy tổ chức thực thi sách dối với hệ thống văn hướng dẫn triển khai sách 55 Bảng 2.9: Đánh giá đội ngũ cán bộ, nhân viên máy tổ chức thực thi sách cơng tác tập huấn triển khai sách 56 Bảng 2.10: Đánh giá đội ngũ cán bộ, nhân viên máy tổ chức thực thi sách cơng tác truyền thơng tư vấn sách 57 Bảng 2.11: Đánh giá đội ngũ cán bộ, nhân viên máy tổ chức thực thi sách kết thực kế hoạch sách 54 Bảng 2.12: Đánh giá đội ngũ cán bộ, nhân viên máy tổ chức thự thi sách công tác quản lý thu, chi trả BHYT hộ gia đình 57 HÌNH Hình 2.1: Cơ cấu máy tổ chức thực sách BHYT hộ gia đình địa bàn Phú Thọ 42 MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài Với nỗ lực đổi toàn diện, năm qua, Việt Nam đạt nhiều thành tựu to lớn lĩnh vực đời sống xã hội, có việc đảm bảo tốt vấn đề an sinh xã hội Trên sở đổi tồn diện, sách bảo hiểm y tế đời đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt từ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 triển khai phạm vi toàn quốc từ ngày 01/01/2010 Luật bảo hiểm y tế ban hành đánh dấu bước quan trọng hệ thống pháp luật bảo hiểm y tế, sở pháp lý cao để thể chế hóa quan điểm, định hướng Đảng Nhà nước việc thực chăm sóc sức khỏe cho người dân theo định hướng công hiệu Sau năm triển khai thực hiện, bên cạnh thành đạt cịn tồn số khó khăn, vướng mắc, số vấn đề nảy sinh thực tiễn triển khai Vì thế, ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa 13 thông qua Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung số 46/2014/QH13 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 Điều đáng ý lần sửa đổi xóa bỏ bảo hiểm y tế tự nguyện, thay vào hình thức bảo hiểm y tế hộ gia đình Qua trình triển khai hình thức tồn quốc tỉnh Phú Thọ nói riêng phát sinh số vướng mắc Xuất phát từ lý tác giả chọn đề tài “Tổ chức thực thi sách bảo hiểm y tế hộ gia đình địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm đề tài nghiên cứu luận văn thạc sĩ tác giả Tổng quan nghiên cứu BHYT phương thức tài y tế hiệu cho chăm sóc sức khỏe nhân dân, nhiều tác giả nghiên cứu tài quỹ BHYT Tuy nhiên nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biện pháp cân đối quỹ BHYT nói chung, phương thức quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT Rất tác giả nghiên cứu riêng tổ chức thực thi sách BHYT tự nguyện nhân dân BHYT hộ gia đình Mục tiêu nghiên cứu Đề tài hướng tới mục tiêu sau: - Xác định khung nghiên cứu cho tổ chức thực thi sách bảo hiểm i 70 Thứ năm, nâng cao chất lượng ban hành văn đạo, hướng dẫn tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình BHXH Phú Thọ cần làm tốt cơng tác rà sốt, thẩm định văn để đảm bảo tính pháp lý ban hành văn bản, hạn chế tình trạng chồng chéo, mâu thuẫn, trùng lặp đạo, tìm vướng mắc, nội dung, lĩnh vực cần thiết phải có hướng dẫn BHXHVN để kịp thời văn hướng dẫn cho tỉnh, từ chuyển xuống cho huyện Trong q trình rà sốt phải đảm bảo ngun tắc công khai, minh bạch, tham vấn người dân doanh nghiệp Việc rà sốt dựa tiêu chí tính hợp lý, hợp pháp, hiệu Thứ sáu, nâng cao chất lượng tập huấn cho cán BHXH đại lý thu Trong thời gian tới việc trọng đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho cán BHXH tập huấn cho đại lý thu cần thiết Nâng cao chất lượng tập huấn, đào tạo theo hướng: - Tăng thời lượng tập huấn Các chương trình tập huấn có thời gian ngắn nhiều vướng mắc địa phương chưa giải thích cặn kẽ, thỏa đáng thời gian ngắn - Đối với tập huấn hướng dẫn phần mềm nghiệp vụ phải bố trí cho cán trang thiết bị để thực hành điều kiện không bố trí có u cầu cán BHXH tự mang máy tính cá nhân để cài đặt, thao tác phần mềm hướng dẫn BHXHVN, có khó khăn vướng mắc phản ánh để giải đáp - Tăng cường tập huấn cho cán BHXH cấp huyện dẫn cụ thể, mạng lưới chân rết địa phương, có điều kiện tiếp xúc trực tiếp với đối tượng, phần lớn cán BHXH cấp huyện cán trẻ, chưa có kinh nghiệm cần hướng dẫn cụ thể, chi tiết - Tập huấn cho đại lý thu, cán cửa BHXH sách BHYT để tư vấn cho đối tượng tham gia cách cụ thể, chi tiết mức đóng, thời gian đóng, thời gian hưởng, quyền lợi hưởng tham gia BHYT - Kiểm tra, kiểm soát kỹ nội dung tài liệu tập huấn trước triển khai hoạt động tập huấn 71 3.2.3 Hoàn thiện đạo thực thi sách Thứ nhất, đẩy mạnh hoạt động tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT cho đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình – đặc biệt thơng qua đài Phát Truyền hình Phú Thọ Pháp luật Nhà nước BHYT người biết đến, tìm hiểu, đồng tình ủng hộ thực nghiêm chỉnh Trong trình độ dân chí cịn chưa cao, đời sống kinh tế đa số nhân dân gặp nhiều khó khăn chưa có điều kiện để tiếp cận với pháp luật Một nội dung quan trọng việc nâng cao hiệu thực thi sách phát BHYT việc đẩy mạnh hoạt động truyền thơng sách BHYT nhằm nâng cao nhận người dân BHYT, giúp họ thấy lợi ích, trách nhiệm việc tham gia BHYT - Đối tượng tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật BHYT: + Tun truyền vai trị ý nghĩa sách BHYT hộ gia đình hệ thống an sinh xã hội, làm cho nhân dân hiểu rõ quan điểm, mục tiêu, nhiệm vụ, giải pháp phát triển BHYT hộ gia đình giai đoạn cách mạng mới, làm rõ trách nhiệm cấp ủy Đảng, quyền việc lãnh đạo, đạo thực chế độ, sách BHYT hộ gia đình + Giải thích, cung cấp đầy đủ thông tin cho người sử dụng lao động, người lao động nhân dân hiểu rõ quyền lợi nghĩa vụ tham gia BHYT hộ gia đình + Phổ biến sâu rộng sách hỗ trợ Nhà nước người tham gia BHYT hộ gia đình - Hình thức tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHYT: + Dùng lời lẽ trực tiếp truyền đạt nội dung sách BHYT cho người nghe + Thông qua biên soạn, phát hành tài liệu, ấn phẩm để truyền bá + Tổ chức hội nghị phổ biến, giáo dục pháp luật BHYT hộ gia đình theo nhóm đối tượng để lựa chọn quy mơ nội dung phù hợp - Biện pháp cụ thể tuyên truyền: + Tăng cường phối hợp với quan, tổ chức công tác tuyên truyền thực sách BHYT hộ gia đình 72 + Có hình thức tuyên truyền phù hợp với tầng lớp nhân dân khác để người lao động nhân dân hiểu rõ mục đích, ý nghĩa, quyền lợi tham gia BHYT hộ gia đình, quy trình thực BHYT hộ gia đình + Cơng tác tun truyền, phổ biến pháp luật BHYT hộ gia đình phải gắn với mục tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình coi mục tiêu lĩnh vực xã hội Thông qua việc xây dựng nội dung tuyên truyền, đội ngũ tuyên truyền viên, báo cáo viên thực có chất lượng Nâng cao hiệu tuyên truyền sở + Đổi hình thức tuyên truyền tránh giáo điều, phối hợp với Đài phát thanh, truyền hình huyện làm đoạn phim ngắn mang ý nghĩa giáo dục, phổ biến sách pháp luật BHYT bắt buộc Tổ chức buổi đối thoại, tư vấn giải đáp sách trực tiếp với người lao động + Tăng cường công tác kiểm tra, đôn đốc công tác tuyên truyền sở đảm bảo tính liên tục tránh đứt quãng Thứ hai, tăng cường, mở rộng mạng lưới dịch vụ hỗ trợ mở rộng triển khai hoạt động tư vấn cho người dân đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình – giao tiêu xuống Phòng huyện - Tăng cường, mở rộng mạng lưới dịch vụ hỗ trợ Nhằm mục đích tăng khả tiếp cận người dân với BHYT hộ gia đình, tạo thuận lợi cho đơn vị tham gia BHYT hộ gia đình, địi hỏi phải phát triển dịch vụ hỗ trợ như: + Tăng cường phối hợp, liên kết với bưu điện việc nhận, trả kết thủ tục hành + Phát triển đội ngũ cộng tác viên tư vấn, bán thẻ BHYT + Thành lập phận chuyên trách hỗ trợ giải đáp, thắc mắc, tư vấn, hướng dẫn thực sách pháp luật BHYT + Xây dựng kênh tiếp nhận thông tin phản ánh chất lượng dịch vụ BHYT phản ánh việc cấp thẻ BHYT, đổi thẻ BHYT, đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT, thái độ phục vụ… + Xây dựng kênh bán thẻ BHYT chuyên nghiệp Tiến tới hình thức mua thẻ 73 BHYT thông qua website, công khai danh sách địa đại lý thu theo quận, huyện, thị xã địa bàn tỉnh, thành phố; liên kết với ngân hàng để đa dạng hóa hình thức toán cho người tham gia - Mở rộng triển khai hoạt động tư vấn cho đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình: Hoạt động tư vấn cho người tham gia BHYT trước mờ nhạt, tự phát không đồng bộ, chưa tổ chức cách chưa đưa quy định ngành Nhằm nâng cao hiệu triển khai sách BHYT hộ gia đình nói chung sách phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình nói riêng, nội dung BHXH Phú Thọ cần phải làm triển khai công tác tư vấn, hỗ trợ cho người dân việc tham gia BHYT Cụ thể là: Nội dung tư vấn: Tư vấn cho người dân cách thức tham gia BHYT, mua thẻ BHYT đâu, mức đóng bao nhiêu, hưởng quyền lợi khám chữa bệnh, lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Phương pháp hình thức tư vấn, cần phối hợp sử dụng phong phú phương pháp hình thức tư vấn qua kênh sau: + Qua website: Hiện nay, người dân muốn mua thẻ BHYT lại khơng biết mua đâu Do đó, BHXH tỉnh cần công bố địa BHXH huyện, đại lý thu lên website BHXH tỉnh để người dân tiện cho việc tra cứu, tìm thơng tin + Qua mạng internet: Nghiên cứu triển khai việc đăng ký mua thẻ BHYT qua mạng internet, liên kết với ngân hàng thực giao dịch toán qua internet + Thành lập tổ chức cung cấp dịch vụ hỗ trợ tư vấn BHYT: Thành lập trung tâm dịch vụ hỗ trợ, tư vấn tham gia BHYT, để người dân đến để nhân lời khuyên, tư vấn tham gia BHYT Thứ ba, đẩy mạnh triển khai dự án phục vụ thực thi sách BHYT hộ gia đình địa bàn tỉnh Nhằm đẩy mạnh hiệu thực thi sách BHYT hộ gia đình, BHXH 74 Phú Thọ cần phải đẩy mạnh dự án hỗ trợ việc thực thi sách BHYT như: dự án liên quan đến dịch vụ BHYT điện tử cho người tham gia, dự án truyền thơng thực thi sách BHYT, Đặc biệt đó, BHXH Phú Thọ cần phải ý đầu tư dự án công nghệ thông tin dự án thay trang thiết bị đại hóa thiết bị cơng nghệ thơng tin, hệ thống chăm sóc khách hàng, hệ thống thông tin giám định BHYT, hệ thống quản trị điều hành mạng, an ninh bảo mật, quản lý định danh chia sẻ liệu Thứ năm, quản lý chặt chẽ quỹ BHYT Thực quản lý chặt chẽ quỹ BHYT thông qua việc quản lý chặt chẽ đầu vào đầu quỹ BHYT Đầu vào nguồn thu BHYT, đầu chi BHYT Đảm bảo thu đúng, thu đủ chi trả đúng, phịng chống lạm dụng quỹ BHYT thơng qua số giải pháp sau: - Xây dựng hệ thống sở liệu đồng bộ, liên thông sở khám chữa bệnh, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT kịp thời phát biến động bất thường có khả cao lạm dụng quỹ BHYT số lượt khám chữa bệnh, chi phí trung bình, tần suất định Sử dụng dịch vụ kỹ thuật… - Phối hợp với quan chức tăng cường kiểm tra sở ký hợp đồng khám bệnh BHYT Thực kiểm tra hồ sơ bệnh án, kiểm tra việc định thuốc dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh bóc tách chi phí khơng hợp lý để thu hồi tiền cho quỹ BHYT - Tăng cường cơng tác rà sốt, kiểm tra, kiểm soát hoạt động đại lý thu Kiểm tra việc thực quy trình quy định hoạt động đại lý thu có mức thu, thời gian giao nộp danh sách trả thẻ BHYT cho người tham gia - Tiếp tục nghiên cứu triển khai việc cấp thẻ BHYT điện tử theo quy định Luật BHYT Việc cấp thẻ BHYT điện tử góp phần thực tốt cơng tác quản lý đối tượng tham gia BHYT, quản lý việc đóng, hưởng BHYT đối tượng, thuận tiện cho việc ứng dụng công nghệ thông tin quản lý - Nâng cao ý thức trách nhiệm cán làm công tác thu, cấp thẻ BHYT, thực nghiêm túc quy trình cấp, quản lý thẻ BHYT, kiểm sốt chặt chẽ phôi thẻ 75 BHYT Đảm bảo cấp thẻ BHYT đối tượng, mã quyền lợi - Tăng cường, đổi nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT Giám định viên đào tạo bản, nhiệt huyết công việc yêu nghề Trong công tác chuyên môn phải giám định đảm bảo đúng, phát kịp thời trường hợp lạm dụng hành vi trục lợi từ quỹ BHYT - Bảo vệ quỹ BHYT không trách nhiệm quan BHXH mà ngành y tế người tham gia BHYT Vì vậy, nhằm ngăn chặn tiêu cực phát sinh trình KCB BHYT sở cung cấp dịch vụ BHYT cần nâng cao tinh thần trách nhiệm y đức Cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh cách hợp lý, hiệu quả; tư vấn, giải thích việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng thuốc trước đòi hỏi khơng hợp lý người bệnh; có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra, đối chiếu đảm bảo người, bệnh nhân - Kiến nghị việc đưa vào Luật hình khung hình phạt hành vi lạm dụng quỹ BHYT 3.2.4 Hồn thiện kiểm sốt thực sách Thứ nhất, giải pháp hồn thiện giám sát thực sách HĐND tỉnh BHXH huyện cần đẩy mạnh giám sát thực sách Để tránh tình giám sát trùng thời gian chồng chéo nội dung, HĐND BHXH cần đẩy mạnh công tác phối hợp xây dựng kế hoạch giám sát Thứ hai, giải pháp hồn thiện đánh giá thực sách Định kỳ đầu kỳ, sáu tháng hàng năm, BHXH tỉnh cần phối hợp với UBND tỉnh tổ chức đánh giá kết thực sách BHYT hộ gia đình nhằm làm rõ tiêu chí: hiệu lực, hiệu quả, cơng bằng, bền vững, phù hợp sách để có đề xuất đổi sách giai đoạn trình lên BHXH Việt Nam 3.3 Một số khuyến nghị 3.3.1 Khuyến nghị quan hoạch định sách bảo hiểm y tế hộ gia đình - Bộ Y tế quan tâm đạo đẩy nhanh việc ứng dụng công nghệ tin 76 tổ chức thực sách BHYT, thống phần mềm quản lý bệnh viện thống kê, tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với BHXHVN phạm vi nước Tăng cường trang bị hạ tầng cho sở khám chữa bệnh Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, nâng cao lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến thông qua việc đại hóa chương trình đào tạo, tạo sách khuyến khích cán y tế có trình độ làm việc vùng nông thôn, vùng nghèo Tăng chất lượng chăm sóc y tế cấp hệ thống thơng qua việc kiểm sốt chặt chẽ việc cấp chứng hành nghề, công nhận chất lượng sở khám chữa bệnh - Bộ Y tế cần sớm ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm sở để sở KCB thực hiện, đồng thời làm để quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý hay khơng định điều trị bệnh sở KCB - Các Bộ chủ quản cần ban hành văn hướng dẫn triển khai, giải khó khăn, vướng mắc kịp thời để BHXHVN có hướng dẫn triển khai cho BHXH tỉnh, thành phố 3.3.2 Khuyến nghị quan tổ chức thực sách bảo hiểm y tế hộ gia đình - Tăng cường cơng tác tra, kiểm tra thực BHYT, kịp thời phát xử lý hành vi vi phạm tổ chức thực sách pháp luật BHYT - Giao tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT đến huyện; UBND huyện tiếp tục giao tiêu phát triển đối tượng đến cấp xã - Chỉ đạo Sở, ban ngành phối hợp với quan BHXH việc rà soát, lập danh sách đối tượng cấp thẻ BHYT; cải cách thủ tục khám chữa bệnh để thuận lợi cho người tham gia BHYT, - Chỉ đạo việc xây dựng rà soát quy chế phối hợp Sở - Ngành liên quan việc cung cấp thông tin doanh nghiệp thành lập mới, biến động số lao động doanh nghiệp làm sở xây dựng kế hoạch mở rộng, phát triển đối tượng - Khởi kiện doanh nghiệp cố tình chiếm dụng quỹ BHYT Chỉ đạo tịa án quan thi hành án rút ngắn thời gian tố tụng, tích cực xét xử thu hồi 77 nợ BHYT - Huy động nguồn địa phương để hỗ trợ người dân tham gia BHYT, bố trí đầy đủ kinh phí để đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho đối tượng tham gia BHYT 3.3.3 Khuyến nghị với đối tượng sách bảo hiểm y tế hộ gia đình Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, theo mở rộng quyền lợi, mức lương khám chữa bệnh BHYT cho người tham gia BHYT khám chữa bệnh quy định bắt buộc tham gia BHYT Trong điều kiện chi phí dịch vụ y tế ngày tăng cao việc tham gia BHYT góp phần chia sẻ gánh nặng viện phí cho người bệnh Vì tính nhân văn việc tham gia BHYT nhằm chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền người bệnh tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, tham gia BHYT khơng mang lại lợi ích cho cá nhân mà thể trách nhiệm với cộng đồng Kiến nghị đối tượng tham gia BHYT là: - Tăng cường tìm hiểu thơng tin, nâng cao nhận thức hiểu biết quy định Luật BHYT để hiểu rõ quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT bắt buộc - Khơng lạm dụng BHYT - Tham gia tích cực vào công tác giám sát, kiểm tra công tác khám chữa bệnh BHYT, có ý kiến phản hồi chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT với quan chức 78 KẾT LUẬN Chính sách BHYT nước ta có q trình hình thành, phát triển bổ sung cho phù hợp với thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội đất nước Từ BHYT coi sách dành riêng cho người lao động thuộc khu vực nhà nước, ngày BHYT lan rộng phạm vi toàn xã hội, đảm bảo bình đẳng người lao động thành phần kinh tế khác người dân, bảo đảm an sinh cho xã hội, giảm bớt gánh nặng cho NSNN Hệ thống BHYT hình thành quỹ BHYT độc lập với NSNN, chủ động việc chi trả quyền lợi BHYT, xây dựng hệ thống ngành BHXH, ngành y tế chun nghiệp, có trình độ chun mơn hố cao việc tổ chức thực sách Luật BHYT hành bước phát triển cao mặt pháp lý việc ban hành tổ chức thực sách BHYT nước ta Kế thừa phát huy nội dung tiến việc tổ chức thực sách BHYT hợp lý giai đoạn vừa qua, Luật BHYT phát huy tác dụng đời sống xã hội, trở thành công cụ điều tiết xã hội Nhà nước kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa nước ta, góp phần ổn định xã hội, thực mục tiêu xây dựng xã hội công bằng, dân chủ, văn minh Sau 07 năm thực Luật BHYT, hệ thống BHYT đạt thành tựu đáng kể, số lượng người tham gia BHYT ngày tăng; chế độ khám, chữa bệnh BHYT trọng, mở rộng nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT sở quan trọng để sách BHYT thực thống nước, tránh phiền hà, sách nhiễu người tham gia BHYT, góp phần quan trọng vào sách BHYT tồn dân chương trình cải cách hành nhà nước cách hiệu Việc giải chế độ BHYT cho người tham gia BHYT đảm bảo kịp thời, quy định, kết hợp quản lý chặt chẽ đối tượng tham gia khám, chữa bệnh BHYT; giám định chi trả BHYT ngày cải tiến, hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT thụ hưởng chế độ BHYT khám, chữa bệnh, tạo yên tâm, tin tưởng người dân vào sách 79 BHYT, khẳng định đắn sách BHYT tồn dân Đảng Nhà nước ta Tuy nhiên, quy định thủ tục hồ sơ, mức hưởng, chuyển tuyến điều trị, đăng ký khám, chữa bệnh người tham gia BHYT, công tác tổ chức thực sách BHYT thời gian qua bộc lộ số tồn tại, hạn chế, đánh giá, nhìn nhận khách quan tiếp tục sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2008 có hiệu lực từ 01/07/2009 Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) có hiệu lực từ 01/01/2015 tạo sở pháp lý cho việc thực pháp luật BHYT Việt Nam ngày tốt Luận văn hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu đề tài là: - Đã làm sáng tỏ vấn đề lý luận việc tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình Xây dựng khung lý thuyết tổ chức thực thi sách BHYT BHXH Làm rõ thực trạng tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình BHXH Phú Thọ giai đoạn từ năm 2015-2017 Qua đó, đánh giá điểm mạnh, điểm yếu luận giải nguyên nhân điểm yếu tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình - Đã đề xuất 03 nhóm giải pháp hồn tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình BHXH tỉnh Phú Thọ đến năm 2020 tầm nhìn đến 2025 Mặc dù tiến hành nghiên cứu, thực đề tài cách nghiêm túc, khoa học điều kiện trình độ tác giả thời gian nghiên cứu có hạn nên đề tài cịn nhiều thiếu sót, mong tác giả khác quan tâm đến vấn đề này, có đóng góp, bổ sung để tiếp tục hồn thiện cơng tác tổ chức thực thi sách BHYT bắt buộc Mặt khác, khác biệt mặt không gian, thời gian áp dụng đề tài nảy sinh vấn đề bất cập, khơng cịn phù hợp; địi hỏi q trình vận dụng cần phải có nghiên cứu bổ sung để phù hợp với điều kiện cụ thể DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYTBTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 hướng dẫn thực BHYT Bộ Y tế Bộ Tài (2015), Thơng tư liên liên tịch số 16/2015/TTLTBYT-BTC ngày 02 tháng năm 2015 sửa đổi khoản 5, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYL-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT Bộ Chính trị (2012), Nghị số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết nghiên cứu khả thực BHYT toàn dân, Hà Nội Bộ Y tế (2012), Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 -2015 2020, Hà Nội BHXHVN (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 quy quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT BHXHVN (2013), Quyết định số 1055/QĐ-BHXH ngày 2/10/2013 ban hành mẫu thẻ BHYT BHXHVN (2014), Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 01/10/2014 quy định hoạt động đại lý thu BHXH, BHYT BHXHVN (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/11/2014 quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 10 BHXHVN (2014), Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 ban hành mẫu thẻ BHYT 11 BHXHVN (2015), Quyết định số 528/QĐ-BHXH ngày 14/4/2015 quy định giao dịch điện tử việc thực thủ tục tham gia BHXH, BHYT, BHTN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT 12 BHXHVN (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 13 BHXHVN (2015), Đổi phát triển đảm bảo xã hội Việt Nam, Nhà xuất Văn hóa - Thơng tin, Hà Nội 14 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 15 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 16 Chính phủ (2016), Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05 tháng 01 năm 2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXHVN 17 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 18 Dương Văn Thắng (2015), Đổi phát triển Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Nhà xuất Văn hóa Thơng tin, Hà Nội 19 Ngân hàng giới (2012), Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân Việt Nam, Public disclosure Authorized 20 Nguyễn Thị Tứ (2007), Luận văn thạc sĩ, Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Hà Nội 21 Nguyễn Thị Thanh Hương (2013), Pháp luật BHYT - Thực trạng giải pháp hoàn thiện”, Bản tin Viện Khoa học Bảo hiểm xã hội, số 1, tr 12-14 \ 22 Phạm Lương Sơn (2013), “Kết thực sách pháp luật BHYT kiến nghị sửa đổi Luật BHYT”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 239, tr 19-22 23 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 24 Quốc hội (2014), Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014 sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT 25 Nguyễn Thị Lệ Thúy Bùi Thị Hồng Việt (2012), Giáo trình Chính sách Kinh tế - Xã hội, Nhà xuất Tài chính, Hà Nội 26 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà Đỗ Thị Hải Hà (2015), Giáo trình Quản lý học, Nhà xuất Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 27 Đỗ Hoàng Toàn Mai Văn Bưu (2010), Giáo trình Quản lý Nhà nước kinh tế, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật, Hà Nội 28 Tùng Anh (2014), “Bảo hiểm y tế toàn dân - thực trạng kiến nghị”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 242, tr 18-20 29 Ủy ban thường vụ Quốc hội (2013), Kết giám sát việc thực chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012, Hà Nội 30 Vũ Mạnh Chữ (2013), “Tình hình nợ BHXH, BHYT giải pháp xử lý”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 229, tr 19-22 31 Giáo trình Bảo hiểm Đại học Kinh tế Quốc dân PGS.TS Hồ Sĩ Sà PHỤ LỤC: BẢNG HỎI KHẢO SÁT PHIẾU KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA ĐỘI NGŨ CÁN BỘ, NHÂN VIÊN TRONG BỘ MÁY TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ Kính gửi Ơng/Bà Tơi Quyền Thị Tuyết Hoa, cao học viên Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, công tác Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ Tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình (nghiên cứu tỉnh Phú Thọ)” Để hồn thành viết này, mong nhận giúp đỡ Ơng/Bà việc hồn thành bảng khảo sát Các thơng tin Ơng/Bà bảo mật, sử dụng cho nghiên cứu Các ông bà không phút để khảo sát Phần 1: Thông tin chung Các ông bà lưu ý, câu có dấu (*) câu bắt buộc trả lời Họ tên:…………………………………………………………………… Tuổi: ……………………………………………………………………… Trình độ học vấn: ………………………………………………………… Đơn vị công tác (*):………………………………………………………… Chức vụ (*): ……………………………………………………………… Thời gian công tác (*):……………………………………………………… Phần 2: Bảng câu hỏi khảo sát Các ông bà lưu ý: bảng có quan điểm ông/bà vấn đề nêu Phương án trả lời STT Tiêu chí Khơng Trung tốt I II Nhóm câu hỏi máy Việc tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình địa bàn ln nhận quan tâm sát từ phía quan có thẩm quyền Việc tổ chức kế hoạch thực thi sách BHYT hộ gia đình nhận đồng tình, ủng hộ quan quản lý nhà nước quan liên quan Cảm nhận đồng chí phối hợp quan quản lý nhà nước BHYT hộ gia đình Nhóm câu hỏi chuẩn bị thực thi Các kế hoạch sách BHYT hộ gia đình xây dựng riêng biệt Các kế hoạch sách BHYT hộ gia đình xây dựng rõ ràng, chi tiết cho giai đoạn, năm Mức độ đầy đủ hệ thống văn hướng dẫn triển khai sách Mức độ rõ ràng, dễ hiểu hệ thống văn hướng dẫn triển khai sách Hệ thống văn hướng dẫn triển khai sách có tác động tích cực đến cơng tác tổ chức thực thi sách III Nhóm câu hỏi đạo thực thi Mức độ thường xuyên công tác tập huấn 10 Nội dung tập huấn sâu, sát với nghiệp vụ thực tế bình Tốt 11 Phương pháp tập huấn phong phú, khoa học, hiệu 12 Chất lượng khóa tập huấn 13 14 15 16 Sự đa dạng hình thức truyền thơng tư vấn sách Sự hấp dẫn, tính thu hút sản phẩm truyền thơng sách Kết cơng tác truyền thơng tư vấn sách Sự tăng trưởng nguồn thu BHYT hộ gia đình Khả chi trả Quỹ BHYT cho nhu cầu 17 KCB đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình 18 Tính cân đối Quỹ BHYT IV Nhóm câu hỏi giám sát thực thi 19 20 Công tác giám sát hạn chế việc thực thi sách BHYT hộ gia đình BHXH đưa biện pháp nhằm hồn thiện sách BHYT hộ gia đình Ý kiến Ơng/Bà giai đoạn tổ chức thực thi sách BHYT hộ gia đình địa bàn Phú Thọ giai đoạn 2015 – 2017? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ Ông/Bà!