Kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ xương quay ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN KHƢƠNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỔ XƢƠNG QUAY Ở TRẺ EM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN KHƢƠNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỔ XƢƠNG QUAY Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Mã số: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS PHAN ĐỨC MINH MẪN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Phạm Văn Khƣơng MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu 1.2 Sinh học 1.3 Chẩn đoán lâm sàng 1.4 Hình ảnh học 1.5 Phân loại 11 1.6 Cơ chế chấn thương 13 1.7 Đánh giá mức độ nặng 16 1.8 Điều trị 17 1.9 Dự hậu 20 1.10 Biến chứng 21 1.11 Khả điều chỉnh xương 21 1.12 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 24 1.13 Nghiên cứu nước 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3 Dụng cụ phương tiện sử dụng 34 2.4 Xử lý số liệu 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 35 3.2 Phương pháp điều trị 39 3.3 Kết tầm vận động khuỷu 42 3.4 Kết X quang lần khám tổng kết 45 3.5 Kết theo phân loại Steele Graham 46 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 52 4.2 Đánh giá phương pháp điều trị 55 4.3 Đánh giá tầm vận động khuỷu 64 4.4 Kết X quang lần khám tổng kết 67 4.5 Kết theo phân loại Steele Graham 74 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Đánh giá mức độ nặng theo Steele Graham 29 Bảng 2.2: Đánh giá kết chức theo Steele J.A Graham 32 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính 36 Bảng 3.3: Nhóm tuổi giới tính 36 Bảng 3.4: Nguyên nhân gãy cổ xương quay 37 Bảng 3.5: Tay bị thương 37 Bảng 3.6: Sơ cứu trước vào viện 37 Bảng 3.7: Mức độ di lệch theo Steele Graham 38 Bảng 3.8: Vị trí gãy xương 38 Bảng 3.9: Tổn thương phối hợp 39 Bảng 3.10: Phương pháp mổ 39 Bảng 3.11: Di lệch gập góc cịn lại sau mổ 40 Bảng 3.12: Di lệch ngang lại sau mổ 40 Bảng 3.13: Di lệch ngang lại sau mổ 41 Bảng 3.14: Thời gian bất động bột sau mổ 41 Bảng 3.15: Thời gian lưu kim sau mổ 42 Bảng 3.16: Mất gấp khuỷu 42 Bảng 3.17: Mất duỗi khuỷu 43 Bảng 3.18: Sấp cẳng tay phương pháp phẫu thuật 43 Bảng 3.19: Mất ngửa cẳng tay 44 Bảng 3.20: Tăng góc mang so với tay lành 44 Bảng 3.21: Các biến chứng xa 45 Bảng 3.22: Tần số biến chứng phì đại chỏm quay 45 Bảng 3.23: Điều chỉnh xương gãy sau mổ 46 Bảng 3.24: Đánh giá kết lâm sàng 46 Bảng 3.25: Kết theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.26: Kết mức độ di lệch 48 Bảng 3.27: Kết tổn thương phối hợp 49 Bảng 3.28: Vị trí gãy xương kết điều trị 50 Bảng 3.29: Kết phương pháp điều trị 51 Bảng 4.1: Kết lâm sàng 74 Bảng 4.2: Kết mổ phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn 79 Bảng 4.3: So sánh kết mổ hở kết hợp xương 81 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đầu xương quay Hình 1.2: Góc cổ thân xương quay Hình 1.3: Mạng mạch nuôi dưỡng cổ chỏm quay Hình 1.4: Sấp ngửa cẳng tay bình thường Hình 1.5: Tư chụp x quang khuỷu Hình 1.6: Xác định độ gập góc chỏm quay 10 Hình 1.7: Xác định độ gập góc chỏm quay 11 Hình 1.8: Lực chấn thương vẹo ngồi gây gãy cổ xương quay 12 Hình 1.9: Gãy cổ xương quay trật khuỷu 12 Hình 1.10: Cơ chế chấn thương gãy cổ xương quay 13 Hình 1.11: Gãy cổ xương quay hành xương di chuyển 14 Hình 1.12: Gãy chỏm quay đè ép mạn tính 15 Hình 1.13: Phân loại gãy bong sụn tiếp hợp 15 Hình 1.14: Nắn kín gãy cổ xương quay 18 Hình 1.15: Bẩy nắn gãy cổ xương quay Wallace radial head reduction technique 19 Hình 1.16: Phương pháp Métaizeau 19 Hình 1.17: Phương pháp Métaizeau kèm bẩy nắn 20 Hình 1.18: Cơ chế sửa chữa xương 22 Hình 1.19: Di lệch tối đa chấp nhận 23 Hình 1.20: Vùng đầu xương điều chỉnh tốt thân xương 23 Hình 1.21: Sự phát triển xương trẻ em “gần gối, xa khuỷu” 24 Hình 2.1: Tư bệnh nhân 28 Hình 2.2: Đánh giá sấp ngửa cẳng tay 30 Hình 2.3: Đánh giá gấp duỗi khuỷu 31 Hình 2.4: Đánh giá góc mang 31 Hình 2.5: Tư chụp x quang so sánh hai khuỷu 32 Hình 2.6: Khớp giả bệnh nhân nữ tuổi 33 Hình 4.1: Chỏm quay lộn ngược bẩy nắn 56 Hình 4.2: Gãy cổ xương quay di lệch Jennyfer II 57 Hình 4.3: Mổ kết hợp xương xuyên kim qua khớp khuỷu 60 Hình 4.4: Mổ kết hợp xương xuyên kim nội tủy xuyên kim chéo 61 Hình 4.5: Bệnh nhân khơng lành xương 67 Hình 4.6: Biến chứng hàn sụn tiếp hợp đầu xương quay (P) 70 Hình 4.7: Sửa chữa xương bệnh nhân nam 11 tuổi mổ kín kết hợp xương 72 Hình 4.8: Sửa chữa xương bệnh nhi nam 11 tuổi mổ hở kết hợp xương 73 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương quay chiếm khoảng 5% đến 10% gãy xương vùng khuỷu trẻ em Loại gãy gặp từ tuổi nhỏ đến dậy thì, nhiều – 12 tuổi, nữ xảy sớm nam khoảng gần năm [2], [26], [38], [44], [53] Theo Hoàng Thiện Quang nghiên cứu khoa Nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TPHCM tỉ lệ gãy cổ xương quay 2.8% tổng số gãy xương vùng khuỷu, tuổi trung bình nữ 9,1, nam 11,3 [2] Chỉ định điều trị gãy cổ xương quay nhiều bàn luận, tùy thuộc vào tuổi bệnh nhi mức độ di lệch chỏm quay Tuy nhiên tác giả thống điều trị bảo tồn di lệch gập góc 30 độ, di lệch ngang 3mm, điều trị phẫu thuật di lệch gập góc 60 độ di lệch ngang 3mm Hơn nửa trường hợp tổn thương gãy bong sụn tiếp hợp đầu xương quay phân loại Salter–Harris type I II [2], [31], [41], [53] Gãy cổ xương quay trẻ em loại gãy xương khó nắn phục hồi hồn tồn giải phẫu, dễ di lệch thứ phát có nhiều biến chứng đặc biệt trường hợp di lệch nhiều mổ hở kết hợp xương Theo Ryan M Zimmerman, nghiên cứu 151 trẻ gãy cổ xương quay phẫu thuật, di lệch lại sau nắn trung bình 13 ±7 độ (0 – 32 độ) di lệch ngang 0.4 ±9% (0 – 25%) theo dõi năm kết không thành công 31% [42] Tiên lượng xấu bệnh nhân 10 tuổi, có tổn thương phối hợp, di lệch cịn lại 30 độ mổ hở kết hợp xương Theo Henrikson, 50 bệnh nhi nắn điều trị có 41 bệnh nắn cịn di lệch [22] Theo Soo Min Cha di lệch tăng lần tái khám tuần [12] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình ảnh chậm lành xương vùng cổ xương quay, cal xương ít, dụng cụ kết hợp xương khơng cịn tác dụng Hình X quang thời điểm sau mổ tháng Trên phim nghiêng cal xương nhiều, bắc cầu vững từ cổ đến chỏm quay, xóa hồn tồn khe gãy Trên phim thẳng hình ảnh liền xương vững III- Lâm sàng: (sau mổ 1.5 năm) - Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Các quan: Chưa ghi nhận bất thường - Cơ xương khớp:Tay trái:  Vận động gấp duỗi không đau  Vận động sấp không đau, ngửa hạn chế đau  Sẹo mổ cũ cm sau đầu xương quay (P) lành tốt, sẹo 5cm sau khuỷu lành tốt mềm mại, không lồi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Khám vận động khuỷu hai bên Tay bệnh (Phải) Tay lành (Trái) Gấp khuỷu 1500 1400 Duỗi khuỷu 00 00 Sấp 900 900 Ngửa 900 750 Góc mang 50 50  Xếp loại kết theo Steele Graham: trung bình Hình ảnh lâm sàng x quang Hình X quang thời điểm tái khám X quang cho thấy xương di lệch sửa chữa liền xương hoàn toàn, vùng cổ xương quay Khơng cốt hóa lạc chỗ Phì đại chỏm cổ quay (P) khoảng 20% so với bên (T) Hàn sụn tiếp hợp sớm Không hoại tử vô mạch chỏm quay Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN 03 I- Hành Họ tên:NGUYỄN ANH K Số hồ sơ: 2230 Giới: Nam Tuổi: 15 Nghề nghiệp: học sinh Họ tên mẹ: Lê Thị T.D Địa chỉ: Đồng Nai Nhập viện: 20/01/2016 II- Bệnh sử: Theo lời người mẹ, trước nhập viện ngày, cháu chơi chạy té chống tay (T) nhà Sau tai nạn đau tay trái nhiều, tự mua thuốc uống Sáng sưng đau tăng lên, vận động khó nên gia đình khám bệnh viên đa khoa Dầu Giây chuyển lên bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai Bệnh nhân khám lâm sàng chụp x quang ghi nhận gãy đầu xương quay (T), gãy cổ xương quay (T) di lệch 60 độ, hướng di lệch ngoài, di lệch sang bên 50% Hình X quang trƣớc mổ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Chẩn đốn: kín cổ xƣơng quay (T), gãy đầu dƣới xƣơng quay (T) phẫu thuật ngày 21/01/2016 Tường trình phẫu thuật: - Bệnh nhân nằm ngửa bàn chỉnh hình, tay (T) kê C-arm - Kéo nắn đầu xương quay hết di lệch, xuyên kim Kirschner 1.8mm chéo từ mỏm châm quay, kiểm tra đạt - Dùi luồn kim Kirschner 1.8mm uốn cong đầu xương quay (T) phía ổ gãy đầu xương quay đến cổ xương quay, vị trí đường gãy, hướng đầu cong kim Kirschner qua mảnh gãy gần xoay kim để nắn theo phương pháp Métaizeau Sau lần nắn kiểm tra C-arm thấy đạt, vận động gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay thấy chỏm quay vững Uốn cắt vùi kim Kirschner da, khâu da vị trí dùi kim Kirschner Máng bột cánh bàn tay (T) Hình X quang sau mổ Hình ảnh x quang sau mổ phim thẳng chỏm quay di lệch nghiêng 10 độ, di lệch sang bên 20%, đầu xương quay đặc nắn hết di lệch, xuyên kim cố định vững Bất động máng bột tuần Mổ rút kim Kirschner sau tuần Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III- Lâm sàng: (sau mổ năm) - Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Các quan: Chưa ghi nhận bất thường - Cơ xương khớp: Tay trái:  Vận động không đau  Sẹo mổ cũ cm sau đầu xương quay (T) lành tốt Khám: Tay bệnh (Phải) Tay lành (Trái) Gấp khuỷu 1500 1500 Duỗi khuỷu 00 00 Sấp 900 900 Ngửa 900 700 Góc mang 50 150  Xếp loại kết theo Steele Graham: Hình ảnh lâm sàng x quang Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình X quang thời điểm tái khám X quang cho thấy liền xương hoàn toàn, vùng cổ quay mỏm khuỷu Cốt hóa lạc chỗ vị trí mỏm rịng rọc xương cánh tay (T) Phì đại chỏm quay (T) 15%, cổ xương quay (T) ngắn bên (P) 2mm, góc cổ thân xương quay (T) tăng so với bên (P) độ Không hàn sụn tiếp hợp sớm Không hoại tử vô mạch chỏm quay Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN 04 I- Hành Họ tên:LÊ HỮU T Số hồ sơ: 17753 Giới: Nam Tuổi: 10 Nghề nghiệp: học sinh Họ tên mẹ: Nguyễn Thị T.V Địa chỉ: Long Thành Nhập viện: 26/08/2018 II- Bệnh sử: Theo lời người mẹ, trước nhập viện ngày cháu chơi té chống tay (T) trường học sau tai nạn gia đình đưa cháu khám phịng khám tư gần nhà, bé điều trị thuốc giảm đau, kháng viêm Sau ngày tay đau nhiều hơn, sưng lớn nên đưa trẻ đến khám BV Nhi Đồng – Đồng Nai Bệnh nhân khám lâm sàng chụp x quang lúc vào viện ghi nhận gãy cổ xương quay (T) vị trí gãy vùng hành xương di lệch nghiêng 70 độ, hướng di lệch bên ngoài, di lệch sang bên 80% Hình X quang trƣớc mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Chẩn đốn: kín cổ xƣơng quay (T) Phẫu thuật ngày 27/8/2018 - Tường trình phẫu thuật: bệnh nhân nằm ngửa bàn chỉnh hình, tay (T) C-arm, dùi luồn kim Kirschner 1.6mm uốn cong đầu từ lồi củ quay (T) đến cổ xương quay, vị trí đường gãy, hướng đầu cong kim Kirschner qua mảnh gãy gần xoay kim để nắn theo phương pháp Métaizeau Sau lần nắn kiểm tra C-arm thấy đạt, vận động gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa vững Uốn cắt vùi kim Kirschner da, khâu da vị trí dùi kim Kirschner Máng bột cánh bàn tay (P) Hình X quang sau mổ Hình ảnh x quang sau mổ phim thẳng chỏm quay cịn nghiên gập góc ngồi 10 độ, di lệch 40% phim nghiêng thấy chỏm quay di lệch trước 5% Bất động máng bột tuần sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh X quang sau mổ tuần hình ảnh cal xƣơng, chỏm quay khơng di lệch thêm Hình X quang thời điểm tháo kim Kirschner (sau mổ tuần) III- Lâm sàng: (sau mổ năm tháng) - Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Các quan: Chưa ghi nhận bất thường Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Cơ xương khớp: Tay trái:  Vận động không đau  Sẹo mổ cũ cm sau đầu xương quay (T) lành tốt, mềm mại,  Khám: Tay bệnh (Phải) Tay lành (Trái) Gấp khuỷu 1500 1440 Duỗi khuỷu 00 00 Sấp 900 900 Ngửa 900 900 Góc mang 40 100  Xếp loại kết theo Steele Graham: tốt Hình ảnh lâm sàng x quang Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Lâm sàng x quang thời điểm tái khám X quang cho thấy liền xương hồn tồn, vùng cổ xương quay Khơng cốt hóa lạc chỗ Phì đại chỏm quay (P) khoảng 20% so với bên (T) Không hàn sụn tiếp hợp sớm Không hoại tử vô mạch chỏm quay Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn