Hiệu quả của mô sợi huyết giàu tiểu cầu trong điều trị sang thương vùng chẽ độ ii răng cối lớn hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -o0o - HỒNG LÊ NGỌC CẨM HIỆU QUẢ CỦA MÔ SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG VÙNG CHẼ ĐỘ II RĂNG CỐI LỚN HÀM DƯỚI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP Hồ Chí Minh - Năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -o0o - HỒNG LÊ NGỌC CẨM HIỆU QUẢ CỦA MÔ SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG VÙNG CHẼ ĐỘ II RĂNG CỐI LỚN HÀM DƯỚI Ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: 62 72 28 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM ANH VŨ THỤY TP Hồ Chí Minh - Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố Ký tên Hồng Lê Ngọc Cẩm MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số yếu tố giải phẫu liên quan vùng chẽ chân 1.1.1 Thân chung chân 1.1.2 Chiều dài chân 1.1.3 Độ chia chân 1.1.4 Nhô men vùng cổ 1.2 Các nguyên nhân dẫn đến hình thành sang thương vùng chẽ 1.2.1 Tình trạng viêm liên quan đến mảng bám 1.2.2 Nguyên nhân có nguồn gốc nội nha 1.2.3 Chấn thương khớp cắn 1.2.4 Liên quan đến điều trị nha khoa 1.3 Chẩn đoán phân loại sang thương vùng chẽ 1.3.1 Chẩn đoán sang thương vùng chẽ 1.3.2 Phân loại sang thương vùng chẽ 1.4 Các phương pháp điều trị sang thương vùng chẽ 10 1.4.1 Điều trị phẫu thuật cắt bỏ 11 1.4.2 Điều trị phẫu thuật tái tạo mô nha chu 14 1.5 Giới thiệu mô sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) 17 1.5.1 Vai trị tiểu cầu q trình lành thương mô 17 1.5.2 Thành phần công dụng PRF 18 1.5.3 Quy trình tạo PRF 22 1.6 Tiềm PRF tái tạo mô nha chu 24 1.6.1 Vai trị PRF tái tạo mơ nha chu 24 1.6.2 Ứng dụng PRF điều trị sang thương vùng chẽ 26 1.7 Vi khuẩn học viêm nha chu 29 1.7.1 Porphyromonas gingivalis (Pg) 29 1.7.2 Tannerella forsythia (Tf) 30 1.7.3 Fusobacterium nucleatum (Fn) 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Dân số mục tiêu 32 2.1.2 Dân số chọn mẫu 32 2.1.3 Tiêu chí chọn vào 32 2.1.4 Tiêu chí loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu, phân nhóm ngẫu nhiên 33 2.2.3 Tính cỡ mẫu 33 2.3 Vật liệu dụng cụ nghiên cứu 34 2.3.1 Dụng cụ vật liệu đánh giá 34 2.3.2 Dụng cụ vật liệu phẫu thuật 36 2.4 Tiến trình nghiên cứu 37 2.4.1 Giai đoạn trước phẫu thuật 37 2.4.2 Giai đoạn phẫu thuật 40 2.4.3 Giai đoạn tái đánh giá 44 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 44 2.5.1 Phương pháp thu thập số lâm sàng 44 2.5.2 Phương pháp đánh giá số đo phim X quang 47 2.5.3 Xét nghiệm định lượng vi khuẩn Pg, Tf Fn 49 2.6 Biến số nghiên cứu 51 2.7 Kiểm soát sai lệch 52 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 53 2.9 Vấn đề y đức 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 56 3.2 Sự thay đổi số mảng bám số nướu sau tháng 56 3.3 Sự thay đổi độ sâu túi nha chu sau tháng 58 3.4 Sự thay đổi mức độ tụt nướu sau tháng 59 3.5 Sự thay đổi bám dính theo chiều dọc sau tháng 60 3.6 Sự thay đổi bám dính theo chiều ngang sau tháng 62 3.7 Mức độ cải thiện sang thương vùng chẽ sau tháng 63 3.8 Sự thay đổi mức xương theo chiều dọc phim X quang sau tháng 64 3.9 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Pg, Tf, Fn sau tháng 66 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68 4.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 68 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 68 4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 70 4.2 Kết nghiên cứu 78 4.2.1 Tình trạng nha chu ban đầu nhóm thử nghiệm nhóm chứng 78 4.2.2 Sự thay đổi độ sâu túi nha chu sau tháng 90 4.2.3 Sự thay đổi bám dính lâm sàng chiều dọc sau tháng 81 4.2.4 Sự thay đổi bám dính lâm sàng theo chiều ngang sau tháng 83 4.2.5 Sự thay đổi mức xương theo chiều dọc sau tháng 85 4.2.6 Sự thay đổi mức độ tụt nướu sau tháng 88 4.2.7 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Pg, Tf, Fn sau tháng 88 4.3 Ý nghĩa đề tài 90 4.4 Điểm mạnh đề tài 91 4.5 Hạn chế đề tài 91 KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt Từ viết tắt Từ đầy đủ tiếng Việt ĐLC Độ lệch chuẩn STVC Sang thương vùng chẽ TB Trung bình TCCR Thân chung chân TP Thành phố TTMNC Tái tạo mô nha chu VNC Viêm nha chu Tiếng Anh Từ viết tắt Từ đầy đủ tiếng Anh Advanced-platelet rich fibrin A-PRF Nghĩa tiếng Việt Mô sợi huyết giàu tiểu cầu cải tiến Actinobacillus Aa actinomycetemcomitans AAP American academy of periodontology ALN Aledronate Bioactive ceramic composite granules BCCG Bone fill BF Hội Nha chu học Hoa Kỳ Hạt sứ kết hợp có hoạt tính sinh học Mức độ lấp xương ii Bone morphohenetic proteins Protein tạo dạng xương CEJ Cementoenamel junction Đường nối men-xê măng CEP Cervical enamel projection Nhô men vùng cổ Dendritic cell-specific transmembrane Protein xuyên màng đặc hiệu protein cho tế bào hình Demineralized freeze-dried bone Xương đồng loại đơng khơ allograft khử khống EGF Epidermal growth factor Yếu tố tăng trưởng biểu bì EMD Enamel matrix derivative Dẫn xuất protein khuôn men FGF Fibroblast growth factor BMPs DCSTAMP DFDBA Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Fn Fusobacterium nucleatum GFs Growth factors Yếu tố tăng trưởng GI Gingival index Chỉ số nướu GR Gingival recession Độ tụt nướu GTR Guided tissue regeneration Tái tạo mơ có hướng dẫn HBL Horizontal bone loss Mất xương theo chiều ngang Horizontal clinical attachment loss HCAL Horizontal depth furcation HDF Mất bám dính theo chiều ngang Độ sâu vùng chẽ theo chiều ngang iii Insulin-like growth factor IGF Yếu tố tăng trưởng giống insulin Interleukin IL Lipopolysaccharide LPS Macrophage colony stimulating factor M-CSF MMP Matrix metalloproteinase MSCs Mesenchymal stem cells NDK Nucleoside diphosphate kinase Tế bào gốc trung mô Nuclear factor kappa B NF-κB Nuclear factor of activated T-cells NFATc1 OFD Open flap debridement OPG Osteoprotegerin Osteoclast-associated receptor OSCAR Phẫu thuật vạt làm Thụ thể liên quan hủy cốt bào Polymerase chain reaction PCR Platelet-derived growth factor PDGF Pg Porphyromonas gingivalis PI Plaque index Probing pocket depth PPD Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu Chỉ số mảng bám Độ sâu túi thăm dò (độ sâu túi nha chu) iv PRF Platelet rich fibrin Mô sợi huyết giàu tiểu cầu PRP Platelet rich plasma Huyết tương giàu tiểu cầu Recombinant human platelet-derived rhPDGF-BB growth factor BB Td Treponema denticola Tf Tannerella forsythia Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu tái tổ hợp dòng BB Yếu tố tăng trưởng chuyển TGF-β Transforming growth factor beta TNF-α Tumor necrosis factor alpha TRAP Tartrate-resistant acid phosphatase VBL Vertical bone level Mức xương theo chiều dọc Vertical clinical attachment loss Mất bám dính theo chiều dọc VCAL Vertical depth furcation VDF VEGF Vascular endothelial growth factor β-TCP Beta-tricalcium phosphate dạng bêta Yếu tố hoại tử u anpha Độ sâu vùng chẽ theo chiều dọc Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 21 Hình 1.13: Hình ảnh khung lưới fibrin kính hiển vi điện tử quét (A) mạng lưới fibrin dày đặc; (B) vùng giàu tiểu cầu; (C) vùng nhiều bạch cầu; (D) hồng cầu lớp đáy “Nguồn: Madurantakam cs (2015)"[59] 1.5.2.3 Các yếu tố tăng trưởng PRF Yếu tố tăng trưởng (GFs) đại diện cho nhóm lớn phân tử polypeptide có vai trị điều hịa phản ứng tế bào sau gắn vào thụ thể đặc hiệu màng tế bào Máu nguồn cung cấp GFs, đóng vai trị quan trọng việc thúc đẩy tăng sinh mạch máu tái tạo mơ q trình lành thương Các GFs thường tồn dạng khơng hoạt hóa hoạt hóa phần Các GFs kích thích ức chế di cư, bám dính, tăng sinh biệt hóa tế bào [27] Tiểu cầu đại thực bào phóng thích lượng lớn GFs bao gồm: TGF-β1, PDGF, VEGF, yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1) Chức riêng GFs trình bày bảng sau: 22 Bảng 1.2: Vai trò GFs có nguồn gốc từ tiểu cầu [79] Yếu tố tăng trưởng (GFs) Vai trò Thu hút đại thực bào Yếu tố tăng trưởng chuyển Kích thích tế bào nội sinh dạng bêta (TGF-β) Tăng cường tổng hợp chất ngoại bào, đặc biệt collagen loại I Điều hòa tăng trưởng phân chia tế bào Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) Kích thích phân chia ngun bào sợi, hóa ứng động đại thực bào, bạch cầu trung tính Tăng cường lắng đọng chất ngoại bào Thúc đẩy nhanh chóng q trình chữa lành vết thương Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) Yếu tố tăng trưởng ngoại bào (EGF) Yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1) Thúc đẩy trình hình thành mạch Tăng sinh, tăng trưởng biệt hóa tế bào Điều hịa phát triển phân chia tế bào Yếu tố liên quan đến trình hình thành phát triển xương 1.5.3 Quy trình tạo PRF PRF hệ điều chế theo quy trình Choukrun cs (2000) [20] Thiết bị dụng cụ cần có: máy quay ly tâm, kit lấy máu gồm kim hình cánh bướm 21G ống nghiệm thủy tinh 10 ml Một mẫu máu lấy từ bệnh nhân không chứa chất chống đông đựng ống 10 ml, máu quay ly tâm tốc độ 2700 vịng/phút 12 phút Trong q trình ly tâm, máu tiếp xúc với thành ống nghiệm, tiểu cầu hoạt hóa để bắt đầu q trình đơng máu 23 Sau ly tâm, sản phẩm tạo thành gồm lớp: - Lớp lớp huyết tương nghèo tiểu cầu không chứa tế bào - Lớp khối mô sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) - Lớp hồng cầu đáy ống nghiệm Hình 1.14: Khối PRF thu sau quay ly tâm máu tĩnh mạch bệnh nhân “Nguồn: Dohan cs (2006)”[28] Khối fibrin thu sau ly tâm lấy khỏi ống nghiệm kẹp gắp vô trùng tách khỏi khối hồng cầu bên kéo phẫu thuật PRF điều chế dạng màng cách đặt vào dụng cụ ép Gần đây, nhóm tác giả nhận thấy với tốc độ quay thời gian quy trình dẫn tới nhiều tiểu cầu bạch cầu khỏi lưới fibrin Nguyên nhân lực quay ly tâm lớn tạo lực kéo tế bào di chuyển đáy ống nghiệm Để cải thiện điểm hạn chế trên, quan niệm tốc độ quay ly tâm chậm đời Theo đó, tốc độ quay điều chỉnh giảm xuống 1300 vòng/phút phút [34] PRF cải tiến (APRF, A-PRF+) chứng minh có cấu trúc lưới fibrin xốp hơn, giúp giữ lại số lượng bạch cầu tiểu cầu nhiều lượng GFs phóng thích cao PRF vịng 10 ngày Ngồi lực quay ly tâm giảm giúp tế bào phân bố khung fibrin so với PRF hệ trước [34] Trong nghiên cứu áp dụng quy trình tạo PRF cải tiến này; có trình bày chi tiết phần vật liệu phương pháp nghiên cứu 24 Hình 1.15: Sự phân bố loại tế bào khác tiêu quán toàn nhuộm Masson-Goldner PRF (trái) A-PRF (phải) Dấu hố mơ miễn dịch: CD3 = tế bào lympho T; CD 15 = bạch cầu hạt trung tính; CD 20 = tế bào lympho B; CD34 = tế bào gốc; CD61 = tiểu cầu; CD68 = bạch cầu đơn nhân "Nguồn: Miron cs (2017)" [63] 1.6 Tiềm PRF tái tạo mô nha chu 1.6.1 Vai trò PRF tái tạo mô nha chu Tái tạo mô thành công phụ thuộc vào kích thích tăng sinh, di cư biệt hóa tế bào vị trí can thiệp PRF chứa phân tử hoạt tính sinh học thúc đẩy trình lành thương tái tạo xương Mặc dù chế tác động PRF hiệu TTMNC nghiên cứu lâm sàng chưa rõ ràng, tổng quan hệ thống Strauss cs (2020) [94] tác động PRF lên biểu tế bào in vitro giải thích chế cho thấy tiềm PRF điều trị TTMNC PRF có tiềm kích thích hoạt động phân chia, trì khả tồn tế bào Một số nghiên cứu in vitro gần thực Việt Nam giới cho thấy PRF làm tăng tăng sinh di cư tế bào trung mô (từ tủy xương, màng xương, nướu, dây chằng nha chu), tế bào nội mô, tế bào biểu mô, đại thực bào [94], tế bào gốc tủy xương hàm [67], tế bào gốc dây chằng nha chu người [71], nguyên bào sợi nướu [100] 25 Nhiều nghiên cứu cho thấy PRF hỗ trợ bám dính tế bào Các protein bám dính tế bào tăng cường PRF, ví dụ, ICAM-1 E-selectin tế bào tế bào xương nội mô [31] Hơn nữa, PRF hỗ trợ bám dính tế bào trung mơ [13] khung sinh học khác Chỉ dấu sớm biệt hóa xương alkaline phosphatase Các nghiên cứu khác cho thấy PRF làm tăng biểu alkaline phosphatase tế bào trung mô phân lập từ xương [111] dây chằng nha chu [54] Hơn nữa, PRF làm tăng điểm khống hóa tủy xương dây chằng nha chu [54] PRF thúc đẩy biểu GFs khác tế bào trung mô nội mô TGF-β, PDGF VEGF Liên quan đến thay đổi biểu khung protein ngoại bào, PRF tăng collagen loại tế bào trung mô xương nướu [65] Tương tự vậy, PRF làm tăng biểu osteopontin, MMP-2 MMP-9 tế bào tủy xương người [109] PRF ảnh hưởng đến đường truyền tín hiệu trung tâm có khả ức chế q trình biệt hố hủy cốt bào PRF tăng cường phosphoryl hóa ERK tế bào xương nguyên bào sợi nha chu với gia tăng biểu OPG hai loại tế bào Hủy cốt bào bắt nguồn từ tiền thân tế bào tạo máu, với diện yếu tố sinh tồn (M-CSF) RANKL biệt hoá thành hủy cốt bào nhuộm dương tính với TRAP PRF làm giảm biểu dấu gen hủy cốt bào TRAP, DCSTAMP, NFATc, OSCAR [94] Các nghiên cứu cho thấy tác dụng kháng viêm PRF PRF làm giảm giải phóng cytokine gây viêm lipopolysaccharide (LPS) nguyên bào sợi nướu, giảm biểu gen đánh dấu M1 IL-1β IL-6 đại thực bào tủy xương Tác dụng kháng viêm giải thích lượng lớn TGF-β PRF [68] PRF có tiềm thúc đẩy trình tạo mạch nghiên cứu in vitro tăng sinh, di cư tế bào nội mô PRF hỗ trợ cấu trúc giống vi mạch thúc đẩy hình thành mạch máu [81] Ngoài việc tăng tạo mạch, báo cáo gần mô tả tác dụng kháng khuẩn PRF Trong nghiên cứu đó, màng PRF khối 26 PRF có tác dụng kháng khuẩn chống lại P gingivalis, vi khuẩn gây bệnh nha chu quan trọng [17] 1.6.2 Ứng dụng PRF điều trị sang thương vùng chẽ PRF chứng minh có hiệu việc điều trị TTMNC bệnh lý nha chu Nhiều nghiên cứu thực để so sánh hiệu giảm độ sâu túi tăng mức bám dính lâm sàng điều trị TTMNC sử dụng PRF đơn lẻ kết hợp với vật liệu sinh học khác điều trị khiếm khuyết xương ổ răng, che phủ khiếm khuyết tụt nướu, phẫu thuật nâng xoang, hỗ trợ lành thương sau nhổ [64] Một số nghiên cứu ứng dụng PRF điều trị STVC giới tóm tắt bảng 1.3 Bảng 1.3: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ứng dụng PRF điều trị STVC độ II cối lớn hàm Thiết kế Tác giả Cỡ mẫu Thời gian Phân nhóm/Sửa Phương pháp soạn PRF thơng số đánh giá Kết - Chỉ số lâm sàng cải thiện Đánh Agarwal Song song cs n = 60 (2020) [4] tháng giá trước tất nhóm, ngoại trừ GR, (1) OFD (VCAL, GR), HDF FW nhóm (2) PRF lúc phẫu thuật tái - Nhóm nhóm có mức (3) PRF+DFDBA đánh giá phẫu cải thiện VDF, VCAL, BF cao 3000 rpm/12 phút thuật lần hai (VDF, nhóm có ý nghĩa HDF, FW, BF) - Nhóm có mức cải thiện VDF cao nhóm lại - Sau tháng, số Kaur cs Nửa miệng (2018) n = 30 [48] tháng (1) PRF (2) PRF+GTR (màng amnion) 2700 rpm/10 phút - Lâm sàng (PPD, lâm sàng X quang nhóm CAL) giảm có ý nghĩa so với ban - X quang CBCT (độ đầu sâu, thể tích STVC, - Nhóm có mức độ giảm BF) số lâm sàng X quang cao nhóm có ý nghĩa 27 - Các số lâm sàng X quang cải thiện có ý nghĩa nhóm, trừ GR nhóm Basireddy cs (2018) [12] Nửa miệng (1) DFDBA n = 30 (2) DFDBA+PRF tháng 3000 rpm/10 phút - Lâm sàng (PPD, không thay đổi GR, VCAL, HCAL) - Mức độ giảm HCAL nhóm - X quang CBCT cao nhóm có ý nghĩa (VDF, HDF) thống kê mức thay đổi GR thấp có ý nghĩa thống kê - Các số cịn lại khác khơng ý nghĩa nhóm Đánh giá số - Các số lâm sàng X lâm sàng trước quang cải thiện có ý nghĩa (1) β‑TCP phẫu thuật (PPD, nhóm sau tháng Rani cs Song song (2018) n = 20 (2) β‑TCP+PRF CAL, GR, HDF, - Nhóm có mức độ giảm [80] tháng 3000 rpm/12 phút VDF) tái đánh giá VDF HDF, mức cải thiện phẫu thuật lần CAL lớn GR thấp hai nhóm có ý nghĩa - Các số lâm sàng X (1) PRF Asimuddi Song song (2) GTR (xương n cs n = 22 tự thân+màng (2017) [7] tháng collagen) 3000 rpm/10 phút quang cải thiện có ý nghĩa - Lâm sàng (PPD, nhóm sau tháng GR, VCAL, HCAL) - Mức cải thiện VCAL BF - X quang quanh nhóm lớn nhóm có ý chóp (BF) nghĩa thống kê - Các số cịn lại khác khơng ý nghĩa nhóm - Đo đạc thơng số mô - Mức độ giảm PPD, VCAL, mềm: PPD, VCAL, HCAL, VDF HDF nhóm Lohi cs Song song (1) BCCG GR, HCAL (2017) [55] n = 20 (2) PRF+BCCG - Đo đạc thông số mô - Phần trăm lấp xương theo tháng 3000 rpm/10 phút cứng sounding: HDF, BF cao nhóm có ý nghĩa bone chiều dọc nhóm nhóm VDF, 20% 40,68% 28 - X quang quanh - Phần trăm lấp xương theo chóp đánh giá mật độ chiều ngang nhóm xương STVC nhóm 24,47% 47,06% - Tăng mật độ xương STVC nhóm so với nhóm - Nhóm có mức độ giảm Kanoriya cs (2017) [45] Song song n = 72 tháng (1) OFD - Lâm sàng (PPD, PPD, VCAL, HCAL lớn (2) PRF VCAL, HCAL) nhóm có ý nghĩa (3) PRF+ALN 1% - X quang quanh - Mức độ lấp xương phim 3000 rpm/10 phút X quang nhóm chóp (VBL, BF) 10,25%, 49,43% 56,01% - Lâm sàng: Mô mềm - Mức độ giảm PPD, VCAL (PPD, GR, VCAL, HCAL, mức lấp đầy xương Siddiqui cs (2016) [90] Song song n = 36 tháng (1) OFD (2) PRF (3) β‑TCP 2700 rpm/10 phút HCAL), mơ cứng phim nhóm cao (VDF, HDF) nhóm - X quang CBCT - Trên phim CBCT, số (độ tiêu xương vùng không khác biệt nhóm chẽ theo chiều ngang thử nghiệm (nhóm 2) chiều dọc yếu tố giải phẫu) - Tất số lâm sàng X Bajaj cs Song song (2013) n = 72 [11] tháng (1) PRF - Lâm sàng: PPD, quang nhóm lớn (2) PRP VCAL, HCAL nhóm có ý nghĩa (3) OFD - X quang quanh - Tất số lâm sàng X 3000 rpm/10 phút chóp: VBL quang nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa Sharma Nửa miệng (1) PRF cs (2011) n = 36 (2) OFD [89] tháng 3000 rpm/10 phút - Lâm sàng: PPD, Tất số lâm sàng X VCAL, HCAL quang nhóm lớn - X quang quanh nhóm có ý nghĩa chóp: VBL, %BF VDF: độ sâu vùng chẽ theo chiều dọc, HDF: độ sâu vùng chẽ theo chiều ngang, FW: chiều rộng vùng chẽ, rpm: vòng/phút 29 Nhận xét: Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng PRF đơn lẻ kết hợp với vật liệu khác điều trị STVC cho thấy cải thiện đáng kể số lâm sàng PPD, VCAL, HCAL mức độ lấp xương vùng chẽ phim X quang so với nhóm chứng OFD Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh PRF với vật liệu khác màng loại xương ghép điều trị STVC cho thấy sử dụng PRF có kết tương đương tốt so với phương pháp lại Tuy nhiên, kết chưa thực đồng khác biệt thiết kế nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, cách đánh giá số lâm sàng thời gian theo dõi PRF chứng minh tính kháng khuẩn nghiên cứu bản, nhiên đến chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu PRF lâm sàng điều trị sang thương nha chu đặc biệt STVC 1.7 Vi khuẩn học viêm nha chu Mảng bám nướu túi nha chu có 500 lồi vi khuẩn khác VNC khởi phát đa yếu tố, nguyên nhân phức hợp vi khuẩn kị khí gram âm mảng bám nướu Tiến trình bệnh xảy hai chế: độc lực trực tiếp vi khuẩn chế miễn dịch ký chủ gây phản ứng tự phá hủy mơ [93] Trong Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsythia (Tf) Fusobacterium nucleatum (Fn) chứng minh vi khuẩn gây bệnh VNC đáp ứng đủ tiêu chí Socransky cs (1979) [92] là: 1) ghi nhận tăng số lượng bệnh nhân VNC, bị loại bỏ giảm vị trí điều trị lâm sàng; 2) chứng phản ứng ký chủ trước kháng nguyên vi khuẩn; 3) khả gây bệnh thí nghiệm động vật; 4) có độc tố làm cho vi khuẩn có khả phá hủy mô nha chu 1.7.1 Porphyromonas gingivalis (Pg) Pg vi khuẩn khơng di động, đa hình, gram âm, kỵ khí bắt buộc, coi yếu tố gây bệnh đặc hiệu VNC Pg tác nhân gây bệnh quan trọng bậc thường cô lập với số lượng lớn sang thương hoạt động Pg thường tìm thấy 10% đến 25% người khoẻ mạnh 79% đến 90% bệnh nhân VNC 30 [114] Nồng độ cao Pg nước bọt liên quan đến độ sâu túi nha chu tình trạng tiêu xương ổ [84] Pg xem loại vi khuẩn gây viêm, nghiên cứu cho thấy loại vi khuẩn sản xuất cytokine tiền viêm gây tổn thương mô chủ, thúc đẩy sống sót vi khuẩn Do đó, môi trường mô viêm gây rối loạn sinh lý giải phóng sản phẩm phá hủy mô, bao gồm peptide thành phần có chứa nhóm heme Có mối tương quan thuận độ sâu túi nha chu diện Pg Pg cung cấp lượng thông qua q trình lên men axit amin, cho phép tồn túi nha chu, nơi có lượng đường thấp Vi khuẩn Pg coi mầm bệnh chủ chốt VNC khả biến đổi hệ vi khuẩn miệng bình thường trở nên có khả gây bệnh cao làm tăng tốc độ xương Vi khuẩn có khả phá hủy hệ thống miễn dịch, cho phép chúng trốn tránh, làm suy yếu đánh lừa hệ thống miễn dịch ký chủ Pg sở hữu yếu tố độc lực, bao gồm enzym phân giải protein (gingipains), bao nang, LPS, bóng nước, nucleoside diphosphate kinase (NDK), ceramide túi màng Phức hợp đỏ gồm Porphyromona gingivalis, Treponema denticola Tannerella forsythia cho thấy tiềm gây bệnh cao liên quan đến dấu hiệu lâm sàng bệnh nha chu độ sâu túi chảy máu thăm khám [22] 1.7.2 Tannerella forsythia (Tf) Tf vi khuẩn gram âm kỵ khí, thành viên họ vi khuẩn Cytophaga-Bacteroides mô tả lần đầu Tanner vs cs (1986) Tf thường ghi nhận với số lượng lớn nhiều tình trạng bệnh như: viêm nướu, VNC cấp mạn Nhiều nghiên cứu kết luận Tf gây bám dính tiến triển bệnh nhân VNC [36], [97] Mặc dù có chứng mạnh khả gây bệnh, nhiên số lượng y văn vi khuẩn chưa nhiều quy trình ni cấy khắt khe việc giải mã gen khó khăn Các nghiên cứu in vitro chứng minh khả gây độc Tf gây áp xe gây tiêu xương ổ thỏ chuột [88], [96] Ngoài nghiên cứu cho thấy tiềm gây bệnh Tf tăng cường diện loại vi khuẩn khác Ví dụ hình thành áp xe thỏ chuột trầm trọng có kết hợp Fn Pg Nhiều kết chứng minh Tf lồi vi khuẩn đóng vai trị 31 tương tác trình gây viêm với loại vi khuẩn khác Do đó, để hiểu đầy đủ chế gây bệnh liên quan Tf, điều quan trọng phải xác định chức độc lực sinh vật xác định cách yếu tố điều hoà để đáp ứng với vi khuẩn tồn yếu tố cung cấp từ ký chủ 1.7.3 Fusobacterium nucleatum (Fn) Fn loài vi khuẩn phổ biến khe nướu người, tỷ lệ diện tăng theo mức độ nghiêm trọng tiến triển bệnh VNC [38] Fn có dạng sợi, gram âm, khơng hình thành bào tử, khơng di động kỵ khí Fn đóng vai trị cầu nối khuẩn vi khuẩn đến sớm đến muộn, đóng góp vào hình thành mảng bám Khi Fn khơng có mặt, số lượng vi khuẩn đến muộn thấp đáng kể [26] Fn phần phức hợp cam, nhóm nịng cốt hỗ trợ xâm nhập vi khuẩn phức hợp đỏ quan trọng tiến triển VNC Pg, Fn chứng minh giúp thúc đẩy trình xâm lấn vào tế bào ký chủ Fn có số yếu tố độc lực, bao gồm chất kết dính (tạo điều kiện cho kết dính xâm lấn đến loại tế bào khác nhau, dẫn đến xâm chiếm, phổ biến kích hoạt phản ứng miễn dịch vật chủ), nội độc tố LPS tiết protease serine (chịu trách nhiệm ngăn chặn nhu cầu dinh dưỡng vi khuẩn miệng khác) [9] Các nghiên cứu trước Fn có phối hợp với Tf q trình hình thành màng sinh học sinh bệnh học Settem cs (2012) [87] chứng minh diện đồng thời Fn Tf mạnh so với hai lồi đơn độc việc kích hoạt hoạt động NF-κB tiết cytokine tiền viêm tế bào đơn bào đại thực bào chuột Hơn nữa, mơ hình VNC chuột, nhiễm lúc hai loại vi khuẩn gây tiêu xương ổ nhiều so với nhiễm loại So với diện đơn lẻ, phối hợp hai loài vi khuẩn gây gia tăng đáng kể xâm nhập tế bào viêm vào mơ nướu tiến trình hủy xương xương hàm Những liệu cho thấy phân loài Fn Tf kích thích hiệp đồng phản ứng miễn dịch ký chủ gây xương ổ mơ hình VNC thí nghiệm chuột 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Dân số mục tiêu Bệnh nhân VNC mạn có STVC độ II cối lớn thứ hàm 2.1.2 Dân số chọn mẫu Bệnh nhân VNC mạn có STVC độ II cối lớn thứ hàm đến điều trị Khu điều trị 3, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2.1.3 Tiêu chí chọn vào - Bệnh nhân VNC mạn từ trung bình đến nặng (AAP 2015) [99] điều trị giai đoạn I: lấy cao xử lý mặt chân - Bệnh nhân có hai cối lớn thứ hai bên hàm có STVC độ II theo Hamp (1975) [37] vị trí mặt ngồi với độ sâu túi nha chu (PPD) ≥ mm bám dính theo chiều ngang (HCAL) ≥ mm, có thấu quang vùng chẽ phim quanh chóp - Răng khơng tụt nướu q vị trí trần vùng chẽ mặt ngồi phía chóp (khơng lộ vùng chẽ nướu) - Răng không lung lay, không chấn thương khớp cắn, khơng có bệnh lý tủy quanh chóp, khơng có sang thương liên quan nha chu-nội nha, chưa thực phục hình - Chỉ số mảng bám PI < sau điều trị giai đoạn I - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.4 Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân có bệnh tồn thân ảnh hưởng đến kết điều trị nha chu như: Đái tháo đường, bệnh tim có sử dụng thuốc chống đơng, bệnh lý máu, suy giảm miễn dịch… - Bệnh nhân có thai cho bú 33 - Bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh loại thuốc khác ảnh hưởng kết điều trị nha chu vòng tháng - Bệnh nhân hút thuốc - Bệnh nhân sử dụng aspirin hay thuốc ảnh hưởng đến khả đơng máu vịng tuần trước thời điểm lấy máu tạo PRF 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, thiết kế nửa miệng 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu, phân nhóm ngẫu nhiên Lấy mẫu thuận tiện gồm bệnh nhân đến khám điều trị Khu điều trị 3, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, có nhu cầu định điều trị VNC, thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu Đơn vị nghiên cứu tính theo Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phân nhóm ngẫu nhiên cho để nhận phương thức điều trị PRF OFD Cách thức phân nhóm ngẫu nhiên: Bệnh nhân bốc thăm thuộc nhóm thử nghiệm với hai thăm (P) (T): Nếu bốc trúng thăm (P), thuộc phần hàm thuộc nhóm thử nghiệm, cịn lại thuộc nhóm chứng ngược lại 2.2.3 Tính cỡ mẫu Cỡ mẫu xác định với khoảng tin cậy 95% với sai sót α = 0,05 β = 0,2 (lực mẫu = 0,8) tính theo cơng thức tính cỡ mẫu so sánh trung bình: Trong đó: α = 0,05, 𝑍!"#% = 1,96 $ β = 0,2, 𝑍!"& = 0,84 34 Dựa vào số PPD, giá trị s δ0 giá trị trung bình độ lệch chuẩn khác biệt nhóm PRF OFD sau điều trị STVC theo Castro cs (2017) [18]: PRF - OFD PRF - OFD PPD (δ0) (s) 1,9 mm 1,5 mm n 20 Hiệu chỉnh mẫu: 20% cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 24 2.3 Vật liệu dụng cụ nghiên cứu 2.3.1 Dụng cụ vật liệu đánh giá - Bộ dụng cụ khám: khay, gương, thám trâm, kẹp gắp, dụng cụ thăm dò nha chu UNC-15 (HuFriedy, Hoa Kỳ), dụng cụ thăm dò nha chu Nabers (HuFriedy, Hoa Kỳ) - Côn giấy số 30 tiệt trùng (DiaDent, Đức) - Ống eppendorf Hình 2.1: Cơn giấy số 30 tiệt trùng (DiaDent, Đức) ống eppendorf "Nguồn: từ nghiên cứu này" - Khay lấy dấu - Nhựa tự cứng - Máy chụp phim X Quang nha khoa (RXDC eXTend, Myray, Ý) - Cảm biến X quang kỹ thuật số (Sopix2, Aceteon, Ý) - Bộ dụng cụ chụp phim song song (Myray, Ý) 35 Hình 2.2: Máy chụp phim X Quang nha khoa (RXDC eXTend, Myray, Ý) "Nguồn: từ nghiên cứu này" Hình 2.3: Cảm biến X quang kỹ thuật số (Sopix2, Aceteon, Ý) "Nguồn: từ nghiên cứu này" Hình 2.4: Bộ dụng cụ chụp phim song song (Myray, Ý) "Nguồn: từ nghiên cứu này"