thất bại ,các biến chứng ứng với mỗi pp.• Giải thích về những vấn đề sau mổ ăn uống, đặt ống DL ,hậu môn nhân tạo…... Vấn đề ống dẫn lưu và theo dõi : -Mục đích dẫn lưu : điều trị tiếp
Trang 1Tiền phẫu & hậu phẫu
SV Y2002A ĐHYD TPHCM
Trang 2A/ Chuẩn bị tiền phẫu :
• Là 1 bước rất quan trọng nhưng thường
bị bỏ quên.
• Bao gồm chuẩn bị về tâm lý và chuẩn bị
về lâm sàng.
Trang 3thất bại ,các biến chứng ứng với mỗi pp.
• Giải thích về những vấn đề sau mổ (ăn uống,
đặt ống DL ,hậu môn nhân tạo…)
Trang 42/ Chuẩn bị về LS :
• Có 3 TH gặp trên thực tế là mổ cấp cứu ,mổ
bán cấp và mổ chương trình
• Mổ cấp cứu : giải quyết những vấn đề cấp
cứu và bn thường không được chuẩn bị tốt
• Mổ bán cấp : ( cấp cứu trì hoãn ) tiến hành
phẫu thuật sau 24-48h chuẩn bị BN.
• Mổ chương trình : BN được chuẩn bị tốt
nhất.
Trang 5Mổ cấp cứu :
• XN : chỉ làm 1 số XN cơ bản đánh giá BN
(ngoài XN để CĐ ) : Xquang ngực thẳng , ECG , CTM , Glycemie, BUN , CRE , AST , ALT , Ion đồ , Đông máu toàn bộ
• Điều chỉnh cơ bản các rối loạn bệnh lý :
- ĐH cao : dùng insulin TTM đưa ĐH về
<180mg%
- RL nước điện giải : truyền TM dd tinh thể
Trang 6-Mất máu cấp : truyền máu , và trong tgian đợi có máu truyền phải truyền dịch
-Bệnh lý tim mạch , thận , RL đông máu : phải
đchỉnh tạm ổn trước khi phẫu thuật.
-Các bệnh lý hô hấp ,tim mạch : xem xét pp vô
cảm thích hợp.
-NTrùng : KS điều trị đường TM trước mổ.
-Không được sử dụng thuốc giảm đau nếu chưa
có hoặc chưa loại trừ CĐ Ngoại khoa.
Trang 7• Đặt tubelevin được làm thường quy đối với
các bệnh lý Ngoại tiêu hoá-gan-mật Mục
đích : giải áp , phòng ngừa trào ngược, nuôi
ăn sau mổ.
• Sonde trực tràng : tùy bệnh lý
• Đặt sonde tiểu : làm tại phòng mổ.
• BN nhịn ăn uống kể từ lúc vào cấp cứu đến khi
lên bàn mổ hoặc đến khi đã loại trừ chỉ định
ngoại khoa
Trang 8Mổ chương trình
• Chuẩn bị BN tốt hơn
• Làm đầy đủ các Xn CĐ và đánh giá các bệnh lý đi kèm.
• Người lớn tuổi : làm thêm hô hấp ký và siêu âm
tim nếu thấy cần thiết
Trang 9Mổ dạ dày :
*Loét dạ dày :
-1d trước mổ : ăn nhẹ , rửa dạ dày
-ngày mổ : thụt tháo , đặt tubelevin
*K dạ dày : vấn đề rửa dạ dày đang còn tranh cãi
*Hẹp môn vị : rửa dạ dày bằng sonde Faucher
Trang 10Sonde Faucher
Trang 12Mổ túi mật , mổ tụy :
• 1d trước mổ : ăn nhẹ
• Ngày mổ : thụt tháo , đặt tubelevin
Trang 13Mổ bướu giáp , thoát vị bẹn :
• 1d trước mổ :ăn nhẹ
• Ngày mổ : đặt tubelevin
Trang 14Mổ đại tràng
• KS trước mổ : hiện nay ,chỉ cần chuẩn bị tốt
ĐT là đủ
• Trước đây : chuẩn bị 3 ngày trước mổ :
-Chế độ ăn lỏng dần 3d trước mổ : cháo , súp (3d) , sữa (2d) ,nước đường (1d)
-Thụt tháo liên tiếp 3d trước mổ (thụt tháo thật sạch đến nước trong)
Trang 15• Gần đây: chuẩn bị 1 ngày trước mổ
1/Dùng Fortrans (Polyethylene 4000 ) (thuốc dạng bột pha nước uống để làm sạch lòng ĐT) :
-1d trước mổ : cho BN uống 3 gói (1gói =1gam, tác dụng cho 20kg cân nặng ),mỗi gói pha với 1 lít nước chín ,uống trong 1h
-Không cần thụt tháo
-CCĐ : các trường hợp có biến chứng doạ thủng đại tràng hoặc trường hợp tắc ruột BN suy tim , mất nước nặng CCĐ ở trẻ em
Trang 172/ Dùng Fleet Phospho Soda :
- Cũng pha nước uống để làm sạch lòng ĐT.
- Uống liều duy nhất/ngày Có thể pha với nước ngọt để dễ uống.
- Người lớn & trẻ em trên 12 tuổi: 20-45 mL Trẻ 5-11 tuổi: 5-20ml.Buổi tối trước mổ (6 giờ tối): uống 1 liều 45 mL, pha trong một ly lớn nước, sau đó uống thêm ít nhất 3 ly nước vài giờ sau
đó Ngày mổ (7 giờ sáng): uống 1 liều 45 mL, pha trong một ly lớn nước, sau đó uống thêm càng nhiều nước càng tốt
Trang 18- CCĐ : Trẻ dưới 5 tuổi , BN bị chứng to đại tràng
bẩm sinh, BN có tắc ruột, suy tim sung huyết , BN đang bị buồn nôn, nôn, đau bụng
- Cẩn thận với BN suy thận hoặc rối loạn nước -điện giải-kiềm toan ( gây tăng Na, hạ Ca, tăng P , toan CH)
Trang 19FLEET PHOSPHO SODA
F L E E T
E N E M A
Trang 20Mổ U buồng trứng nghi ngờ dính ĐT
• Phải chuẩn bị tương tự 1 trường hợp mổ
đại tràng
Trang 21B/ Săn sóc hậu phẫu :
Theo dõi sinh hiệu
Theo dõi ống dẫn lưu
Bồi hoàn năng lượng , nước ,ē, máu Săn sóc vết mổ.
Chăm sóc hậu môn nhân tạo.
Tư thế , động tác sau mổ
Theo dõi những biến chứng.
Trang 22Vấn đề sinh hiệu ngay sau mổ:
-BN chuyển từ giường mổ sang băng ca : khiêng nhẹ nhàng phòng ngừa tụt HA tư thế
-BN mặc quần áo rộng rãi , không mặc áo ngực
lý do : làm hạn chế hô hấp
-Nhiệt độ phòng mát mẻ 20-25˚C
-Theo dõi M,HA mỗi 30ph ,sau 6h theo dõi ổn
định theo dõi mỗi giờ Lý do : chảy máu sau
mổ >500ml sẽ thay đổi M,HA,đủ để nhận ra sau 30ph
-Nước tiểu : 20ml/kgCN/1d
Trang 23Vấn đề ống dẫn lưu và theo dõi :
-Mục đích dẫn lưu : điều trị tiếp tục hoặc theo dõi biến chứng sau mổ.
-Theo dõi và chăm sóc là tuỳ vào mục đích.
Trang 24DL Douglas hố chậu P hoặc T
♦Chăm sóc : theo dõi số lượng,tính chất dịch ra mỗi ngày Nguyên tắc chung là rút DL khi ra dịch vàng trong (xuất tiết) <20ml/24h.
Nếu DL phòng ngừa chảy máu : rút sau 24h nếu
ổn định (để lâuNT ngược dòng)
Trang 25Nếu DL theo dõi bc bục miệng nối thì để lâu , sau 3-5 ngày khi cho BN ăn uống lại bằng đường miệng.
Nếu DL ổ áp xe thì để lâu đến khi hết mủ.
Trang 26Ống dẫn lưu bụng
Trang 27Ống dẫn lưu bụng nhỏ
Trang 28viễn,không rút.
nếu là DL nuôi ăn thì để 3ngày , sau
đó bơm nước, sữa, súp…Nuôi ăn vĩnh viễn
không rút.
Trang 30Sonde Nelaton
Trang 32Mở dạ dày
ra da
Trang 33Mở hỗng tràng ra da
Trang 34-Theo dõi số lượng ,tính chất dịch mật mỗi ngày
-Màu sắc :sau mổvàng nâu sậm (do ứ đọng,do sỏi bùn ), vài ngày sau đó vàng trong tiến triển
tốt.Nếu còn lợn cợn bơm rửa.Nếu ra máu
chảy máu ĐM sau mổ.
Trang 35-Số lượng :dịch mật xuống tá tràng trung bình
700-1200ml/d.Những ngày đầu mật tiết ra nhiều ,nhưng sau đó sẽ giảm còn 300-500ml/d (vì
Oddi thông).Nếu trên 1500ml tắc nghẽn dưới Kehr.Nếu không ratắc nghẽn trên Kehr hoặc tắc Kehr bơm rửa.
- Rút ống Kehr :
Khi đạt được mục đích và khi đủ thời gian an
toàn (trước đây 2-3w , hiện tại lấy mốc 7 ngày = tgian lành vết thương)
Trang 36-Chụp kiểm tra đường mật sau mổ 7ngày :
a/ Nếu thuốc cản quang thông xuống tá tràng tốt và không có dấu hiệu tắc nghẽnkẹp ống lại 1 ngày , rút vào ngày hôm sau nếu ko có dấu hiệu tắc nghẽn trên LS.
b/ Nếu còn sót sỏi nhưng thuốc thông xuống tá
tràng, lưu ống Kehr (có thể kẹp) 3 tuần (tgian để tạo đường hầm Kehr vững chắc) Sau 3w, hẹn BN lấy
sỏi sót.
c/ Nếu còn sót sỏi , thuốc không xuống được tá
tràng , lưu ống Kehr 3 tuần (không được kẹp) , sau
đó lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
Nếu Bn già , suy dinh dưỡng , tgian để tạo đường
hầm Kehr vững chắc có thể lâu hơn (4-6w)
Trang 37Ống T (Kehr)
Ống Kehr
Trang 38Bồi hoàn NL , nước , ē ,máu :
-Nước : lượng dịch truyền = lượng dịch mất +
500ml
-Điện giải : bù theo Ion đồ.
-Năng lượng : Bình thường 30kcal/ kgCN/ d Hậu phẫu nhu cầu cao hơn (bằng nhu cầu năng lượng của người đó khi hoạt động thể lực
gắng sức)
1gam Protein #4 kcal
1gam Lipid #9kcal
1gam Gluco #4 kcal
Trang 39Ví dụ : Cho y lệnh cho BN 50 kg hậu phẫu N1: +Aminoplasmal 10% ,500ml (50g) 200kcal
Trang 40Săn sóc vết mổ :
♦ Có 4 loại (theo mức độ NT) :
1/Vết mổ SẠCH : mổ thoát vị bẹn,cắt lách ,cắt
gan,u buồng trứng,cắt túi mật do sỏi…
2/Vết mổ SẠCH NHIỄM : có mở ống tiêu hoá (mổ chương trình ) như cắt dạ dày,cắt đại tràng,mở OMC,mổ tuỵ…
3/Vết mổ NHIỄM : viêm rthừa cấp,viêm túi mật
cấp,NT đường mật…
4/Vết mổ BẨN : VPM do thủng tạng rỗng ,VPM ruột thừa,VPM mật, áp xe gan vỡ,hậu môn nhân tạo…
Trang 41♦Thay băng :
-vết mổ sạch và sạch nhiễm : không thay đến ngày cắt chỉ ,trừ khi sau mổ có dịch máu thì thay.
-vết mổ nhiễm : thay băng ngày đầu,sau đó để đến ngày cắt chỉ.
-vết mổ bẩn : thay băng mỗi ngày.Nếu mủ ra nhiều có thể thay 2-3lần/d
♦Tưới rửa vết thương: đối với vết thương
bẩn,dùng dd NaCl 0,9% pha Betadine 10%
nhỏ giọt liên tục 2-3 lần/d.Nếu vết thương
hoại thư sinh hơi rửa kết hợp oxy già.
Trang 42♦ Cắt chỉ :
-Chỉ tan không cắt
-Chỉ thép cắt chỉ ngày 15-20 sau mổ
-Chỉ không tan thường cắt sau 7ngày.Nếu vết
mổ dài ,cắt chỉ bỏ mối ,cắt hết vào ngày hôm sau.
-Có dấu hiệu NT vết mổ (thường ngày 3,4 sau mổ) cắt sớm
Trang 43Chăm sóc hậu môn nhân tạo :
♦ Phân loại :
-Theo mục đích : giải áp trên dòng (HMNT tạm thời) hoặc thay thế HM thật (HMNT vĩnh viễn) -Theo kỹ thuật làm : + HMNT kiểu tận (end-
colostomy) , kiểu nòng súng (Double-barrel colostomy) ,kiểu quai (Loop colostomy)
(HMNT kiểu cựa , trên đũa).
+ HMNT trong và ngoài PM
♦ Vị trí : thường ở 4 vị trí hạ sườn P,T ,hố chậu P,T (tuỳ mục đích)
Trang 49- Phân không xuống
được phía dưới
Dùng trong những TH
tuyệt đối không cho
phân xuống dưới (VD
Trang 50♦ HMNT có thể được mở ngay trong lúc
phân không ra ngoài
- Sau 24-48h : trong những TH nối ĐT KT :
không cần khâu vì lúc này thanh mạc đã dính vào mô mỡ.
Trang 51-Đóng HMNT ngoài PM : cắt lọc và khâu vùi dưới da
xì rò cũng không vào ổ bụng , tuy nhiên lưu
thông ruột bị thay đổi.
Trang 52♦ Chăm sóc :
-HMNT phải được dán đặt túi đựng phân ngay
sau khi mở.Khi gần đầy phải thay túi khác.
-Rửa xung quanh bằng nước muối sinh lý và sát trùng quanh HMNT mỗi ngày
-Bôi dd Oxit kẽm lên da xung quanh HMNT chống viêm loét da hoặc dùng pmmade KS và
corticoid.
-Tránh phân dây dính vào vết mổ bụng (NT vết
mổ, bục vết mổ)
Trang 54Chảy máu HMNT sau mổ
Hẹp HMNT
Trang 55Thoát vị ngoài
Trang 56♦Tập đi lại sớm khi có thể tránh bc tắc mạch
♦Tập hô hấp : vỗ lưng (từ giữa lưng vỗ lên)
tránh tắc đàm
Trang 57Theo dõi biến chứng :
Những biến chứng chung nhất của PT bụng :
-Xử trí :cắt chỉ bỏ mối ,dùng kely tách nhẹ chỗ mối chỉ cắt để dịch viêm thoát ra ,hạn chế KN thành mủ , dùng KS kết hợp.
Trang 584/Bung vết mổ thành bụng :
-Do BN (suy dinh dưỡng ,thiếu máu, già yếu, đến
BV trễ (VPM) ) hoặc BS (che chắn phẫu
trường+rửa + DL không tốt , đóng bụng không tốt ,dùng KS không đúng)
-Xử trí :tìm nguyên nhân + đóng bụng lại (thường dùng chỉ thép)
hoặc do RL đông máu khâu tăng cường, điều chỉnh nếu có RLĐM
Trang 596/ Áp xe tồn lưu :
-gồm 3 loại :
+Áp xe túi cùng Douglas : mót rặn , đi cầu ra phân nhày ,thăm trực tràng cơ vòng nhão và đụng vô túi cùng Douglas rất đau
chọc xuyên qua trực tràng hoặc rạch tháo mủ qua
âm đạo.Nếu thất bạimở bụng rửa.
+Áp xe dưới hoành : khi áp xe trên mạc treo đại
Trang 60+Áp xe trong ổ bụng : RL tiêu hoá , điểm đau mơ
hồ ,thay đổi ,SÂ có dịch giữa các quai ruột.
Dùng KS.Nếu thất bại mở bụng rửa.
(DIC, giảm TC)
sau mổ (do tâm lý ,do bí tiểu PXạ ,do tổn
thương đám rối TK cùng trong mổ trực tràng)
Trang 61Những biến chứng riêng :
-Tuỳ từng bệnh lý , phương pháp mổ mà có những biến chứng khác nhau.
Trang 62C m n s theo dõi c a các ả ơ ự ủ