Soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Đặng thị minh nguyệt soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thờng trong buồng tử cung Chuyên ngành: Sản Phụ khoa Mã số : 3.01.18 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2006 Công trình đợc hon thnh tại Trờng Đại học Y H Nội Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Khắc Liêu Phản biện 1: GS.TS. Trần Thị Phơng Mai Phản biện 2: PGS.TS. Lê Điềm Phản biện 3:: PGS.TS. Ngô Thu Thoa Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 8 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 9 năm 2006. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia. - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Viện Thông tin - Th viện Y học Trung ơng. Danh mục các bi báo liên quan đến đề ti đ công bố 1. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Đánh giá giá trị phơng pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản niêm mạc tử cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006. 2. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Giá trị soi buồng tử trong chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006. 1 Đặt vấn đề Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán những bất thờng về giải phẫu bên trong BTC đã đợc thực hiện bằng nong CTC, nạo BTC gửi mô bệnh học và chụp Xquang BTC. Nhng những phơng pháp này cha hoàn toàn đủ tin cậy để chẩn đoán các bệnh lý trong BTC. Sự phát triển công nghệ và các kỹ thuật mới này đã làm cho soi BTC kèm sinh thiết đợc hớng dẫn bằng mắt trở thành phơng pháp chọn lọc để chẩn đoán các bất thờng bên trong BTC. Bằng nhìn trực tiếp qua soi BTC có thể quan sát đợc toàn bộ NMTC để nhận định NMTC có phù hợp với thời điểm của chu kỳ kinh không, xác định khả năng làm tổ của NMTC ở giai đoạn hoàng thể. Trong các trờng hợp vô sinh, soi BTC giúp chẩn đoán xác định dính BTC, vách ngăn BTC. Ngoài ra nó cũng giúp phát hiện các polyp BTC, u cơ nhẵn tử cung, teo hoặc quá sản NMTC, chẩn đoán sớm ung th và các tổn thơng tiền ung th của NMTC. Thêm vào đó, phẫu thuật qua soi BTC đã đợc phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu nh tất cả các tổn thơng trong BTC, thay thế cho những kỹ thuật cổ điển là mở bụng cắt bỏ tử cung nếu số con đã đủ hoặc mở tử cung cắt tổn thơng qua đờng bụng với những bệnh nhân vô sinh hay những ngời còn có nguyện vọng có con. Bệnh nhân bảo tồn đợc tử cung, nằm viện với thời gian ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng sau mổ. Nếu trang thiết bị thích hợp, nắm chắc kỹ thuật thì các biến chứng của soi BTC là hiếm gặp. Mục tiêu nghiên cứu của luận án: 1. Kết quả chẩn đoán tổn thơng BTC bằng phơng pháp chụp Xquang BTC và soi BTC. 2 2. Đánh giá kết quả chẩn đoán tổn thơng BTC bằng phơng pháp soi BTC đối chiếu với mô bệnh học. 3. Xác định các biến chứng và tác dụng không mong muốn của phơng pháp soi BTC. ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án Luận án đã chỉ rõ những trờng hợp tổn thơng BTC phát hiện đợc bằng soi BTC thì có 10% không phát hiện đợc bằng Xquang. Soi BTC có thể quan sát trực tiếp những tổn thơng BTC, lấy sinh thiết đúng chỗ để cho ra đợc chẩn đoán mô bệnh học chính xác. Soi BTC đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC. Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thờng, nếu có chỉ định soi BTC không cần chụp Xquang BTC Soi BTC là phơng pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất thờng trong BTC. Những biến chứng của soi BTC chẩn đoán là 2,2% và ít nguy hiểm. Cấu trúc luận án: Luận án đợc trình bày trên 114 trang, không kể phụ lục và đợc chia ra: - Đặt vấn đề : 2 trang - Chơng 1 : Tổng quan 31 trang - Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 12 trang - Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 25 trang - Chơng 4 : Bàn luận 42 trang - Kết luận và kiến nghị: 2 trang Luận án gồm 22 hình ảnh, 31 bảng và 8 biểu đồ. Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận án đã đợc công bố, 135 tài liệu tham khảo (có 26 tiếng Việt, 55 tiếng Anh, 54 tiếng Pháp), danh sách 225 bệnh nhân. 3 Chơng 1: TổNG QUAN 1.1. Lịch sử soi BTC Năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ nội soi dùng để khảo sát các hang động trong tự nhiên. Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên cho dụng cụ đầu tiên đợc dùng trong lĩnh vực y khoa. ống nội soi là một ống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi. Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ sở cho ngành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội soi của ông đợc khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và đợc dẫn vào trong thông qua một ống đựng nớc. Tới năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi BTC. Vào năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi BTC. Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trờng hợp nội soi BTC trong đó sử dụng nớc để làm căng BTC. Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO 2 . 1965, phơng pháp "ánh sáng lạnh" đợc phổ cập rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng nhất. Đến những năm 70 thì kỹ thuật nội soi BTC đợc chấp nhận tuy cha đợc phổ biến rộng rãi do sự khó khăn trong điều chỉnh sao cho có hình ảnh đẹp, nhất là đối với các nhà lâm sàng ít kinh nghiệm. Tuy nhiên, triển vọng có thể thực hiện các thao tác trong BTC để điều trị làm cho kỹ thuật này đợc a chuộng hơn. 4 Robert Neuwirth (New York) là ngời đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để giải quyết những trờng hợp u cơ nhẵn tử cung to. Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi từ năm 1981. Vancaille đa ra phơng pháp đốt điện NMTC bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung. Maresh 1996, đốt điện cũng đợc dùng để tách dính BTC và cắt vách ngăn BTC. Hamou đã nhận xét rằng, 40% phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh, ra máu bất thờng mà không tìm thấy nguyên nhân thực thể nào. Hay nói cách khác, 60% những phụ nữ này có tổn thơng thực thể tại BTC. ở những ngời phụ nữ đã mãn kinh thờng gặp teo NMTC, polyp hoặc ung th NMTC, còn phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ thờng gặp u cơ nhẵn tử cung, polyp quá sản NMTC. Trong 2 năm, 110 trờng hợp soi BTC đợc thực hiện tại trung tâm y học Cedass - Sinai ở Los Angeles, trên những bệnh nhân ra máu bất thờng, 70% có tổn thơng trong BTC và 10% ung th bị bỏ qua khi nạo BTC. Theo Fedele, soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn thơng BTC. Trong những năm gần đây, soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC đợc xem nh là một phơng pháp tối u để chẩn đoán những trờng hợp ra máu bất thờng. Hơn nữa tất cả các nghiên cứu đều nhấn mạnh đến lợi thế của soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC thay thế cho nạo BTC (nạo mù). Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ơng thực hiện soi BTC với máy soi của hãng K. Storz vào năm 1998. Kỹ thuật này tuy ban đầu cha thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nh ng với sự trợ giúp của video camera sẽ giúp cho công tác 5 đào tạo dễ dàng hơn, tăng sự an toàn trong can thiệp, nó đợc nhiều bác sĩ a chuộng và đòi hỏi của ngời bệnh ngày càng nhiều. 1.2. Chỉ định v chống chỉ định của soi BTC 1.2.1. Chỉ định * Theo các tác giả trong y văn nớc ngoài, các chỉ định soi BTC chẩn đoán gồm - Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thờng của tử cung. - Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh. - Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, polyp BTC. - Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp. - Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần. * Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi gồm - U cơ nhẵn tử cung dới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đờng kính lớn nhất của u nằm trong BTC, đờng kính nhân xơ < 4 cm. - Polyp xơ: thờng gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện. - Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không quá to. - Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lu. - Dính BTC. - Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả. 1.2.2. Chống chỉ định soi buồng tử cung - Có thai - Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật. - Toan chuyển hoá. - Bệnh tim phổi. - Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC). 6 - Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển. - Tử cung to khi đo BTC > 10cm. 1.3. Các chất trung gian lm căng BTC 1.3.1. Khí carbonic - Năm 1925, Rubin sử dụng khí carbonic và ngày nay nó là chất khí đợc sử dụng thông thờng nhất. Nó đợc a thích vì nó có sẵn, thuận tiện. Khí CO 2 bơm vào dới áp lực có xu hớng làm dẹt nội mạc để dễ quan sát. Nó gần nh có cùng chỉ số khúc xạ của không khí và ngời ta có thể có đợc những bức ảnh đẹp với chất trung gian là CO 2 này. 1.3.2. Các dịch có độ nhớt cao Dextran 70 có trọng lợng phân tử 70.000, là một hỗn hợp gồm 32% Dextran trong 10% Dextrioza. Đó là một chất dịch nhớt, quánh, không có chất điện giải, không dẫn điện, nó trong sáng về mặt quang học và không hòa lẫn với máu. 1.3.3. Các dịch có độ nhớt thấp - Dextrosa 5% gây giảm natri huyết do pha loãng khi quá tải dịch, nguy cơ gây ra rối loạn điện giải. - Glycine 1,5% hay còn gọi là glycocolle. Khi có sử dụng năng lợng điện bên trong BTC cần thiết phải sử dụng một dịch căng BTC không có điện giải. Glycine trong sáng về mặt quang học, không làm tan huyết và không dẫn điện. - Sorbitol là một dung dịch đờng 3% không dẫn điện. Về mặt quang học thì nó trong và đang đợc thay thế cho glycine, nó gây tăng tính thẩm thấu, sự hấp thụ quá mức có thể gây ra đảo lộn glucoza trong máu, ở các mức độ khác nhau cũng nh các đảo lộn về điện giải. - Mannitol đắt tiền hơn và có thể gây rối loạn đờng huyết. 7 - Natri clorua 0,9%, nớc muối bình thờng thì trong về mặt quang học, rẻ tiền và có sẵn. Nồng độ các chất điện giải trong dịch này thì xấp xỉ nồng độ trong máu, sự xâm nhập vào máu quá mức không gây ra bất cứ đảo lộn nào lớn về điện giải hoặc chuyển hoá, nếu có quá tải về chất dịch này có thể dùng lợi niệu điều trị. Dung dịch ringer lactat còn sinh lý hơn vì có thêm các ion Kali. 1.3.4. Các hệ thống bơm dịch vào Các bơm tiêm. áp lực thuỷ tĩnh. Băng áp lực. Bơm đợc điều khiển bởi áp suất: Hamon Hysteromat, K. Storz, Tutthenzen (Đức) đã phát triển một bơm quay hạn chế bởi áp lực. Cân bằng dịch vào và dịch ra: phải tính thể tích dịch chảy vào và chảy ra. Nếu thể tích dịch chảy ra bị thiếu trên 300 ml so với thể tích dịch chảy vào thì phải xem xét kỹ bởi có thể dịch đi vào lòng mạch hay tử cung bị thủng, dịch chảy vào ổ phúc mạc. 1.4. Kỹ thuật soi BTC 1.4.1. Soi BTC tiếp xúc 1.4.2. Soi BTC từ xa - Là soi BTC với các chất trung gian làm căng BTC, có thể đợc thực hiện bằng ống soi mềm hoặc cứng. - Nó đợc thực hiện rộng rãi nhất cho phép chẩn đoán các bệnh lý trong BTC và có thể thực hiện các thao tác phẫu thuật. 1.4.3. Kỹ thuật soi BTC Kỹ thuật soi BTC gồm ba bớc: - Bớc soi tiến CTC và eo tử cung. - Bớc soi BTC. - Bớc soi lùi CTC và eo tử cung. [...]... đợc bằng chụp X quang buồng tử cung - Soi buồng tử cung đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC - Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thờng, nếu có chỉ định soi buồng tử cung không cần chụp X quang buồng tử cung 24 2 Lấy kết quả mô bệnh học làm chuẩn vàng, soi buồng TC chẩn đoán đối với viêm nội mạc tử cung có độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 98,8%; polyp nội mạc tử cung có độ nhạy 95,5%... sự đã khẳng định rằng soi BTC là phơng pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất thờng trong BTC Soi BTC có thể thực hiện ở mọi cơ sở khám phụ khoa và đợc chỉ định cho bất kỳ ngời phụ nữ nào có ra máu bất thờng từ tử cung Kết luận 1 Phơng pháp chụp X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung - Trong những trờng hợp có tổn thơng buồng tử cung phát hiện đợc bằng soi buồng tử cung thì có 10% không... pháp soi buồng tử cung không nhiều, bệnh nhân buồn nôn, nôn chiếm 10,6%, xảy ra trong thời gian ngắn sau khi làm thủ thuật, ngời bệnh có thể chịu đựng đợc Kiến nghị Nên mở rộng phơng pháp soi BTC để chẩn đoán các bệnh lý BTC trên những phụ nữ có ra máu bất thờng từ BTC tại các bệnh viện phụ sản để có đợc chẩn đoán sớm, chính xác giúp điều trị kịp thời các bệnh lý BTC Đối với chẩn đoán quá sản nội mạc tử. .. hiệu 92,8%; u cơ nhẵn dới nội mạc tử cung có độ nhạy và độ đặc hiệu 100%; quá sản nội mạc tử cung có độ nhạy 76,3% và độ đặc hiệu 98,3%; ung th nội mạc tử cung có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98,8%; teo nội mạc tử cung có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91,5% 3 Biến chứng và tác dụng không mong muốn của phơng pháp soi buồng tử cung - Những biến chứng của soi buồng tử cung chẩn đoán là 2,2% và ít nguy hiểm -... vào trong BTC dới áp lực trong ung th biểu mô nội mạc tử cung không có tác dụng tiêu cực trên tiên lợng Thêm vào đó, sự rơi vãi vào trong bụng của các mảnh bên trong tử cung, trong lúc nong và nạo (Barents và Vander Kolk 1975) cũng không làm tăng sự xảy ra các tái phát và các di căn trong ung th nội mạc tử cung Ngời ta đã chứng minh rằng trong lúc nạo và ngay cả trong lúc sờ nắn bằng hai tay ở các. .. mạc, các tế bào khối u đã xuất hiện trong tĩnh mạch chủ dới và tĩnh mạch trụ 4.6 Biến chứng v tác dụng không mong muốn của Phơng pháp soi BTC Đặt các dụng cụ cứng qua một mô mềm là cổ tử cung và vào trong một cơ quan rỗng nh tử cung, đặc biệt nếu phải nong cổ tử cung là các thao tác có thể gây rách hoặc chảy máu do sang chấn Việc đặt một cách cẩn thận các kẹp, nong cổ tử cung nhẹ nhàng làm giảm các. .. cung do độ nhậy thấp 76,3%, nên khi chẩn đoán quá sản nội mạc tử cung hoặc polyp nội mạc tử cung trên soi buồng tử, cần chú ý tới kết quả mô bệnh học, tránh bỏ sót những trờng hợp quá sản không điển hình Tiếp tục nghiên cứu về phẫu thuật qua nội soi BTC đối với những bệnh lý BTC nh cắt polyp dới nội mạc tử cung, cắt u cơ nhẵn nhỏ dới NMTC, cắt vách ngăn và cắt dính bảo tồn tử cung thay thế cho mở tử. .. chất khí hoặc chất lỏng đợc dùng để làm căng BTC trong soi toàn cảnh tử cung trong các trờng hợp ung th nội mạc tử cung Johnson đã nghiên cứu 764 bệnh nhân bị ung th nội mạc tử cung giai đoạn I, và II với một theo dõi giữa 5 và 14 năm ở tất cả các bệnh nhân, chẩn đoán đợc làm bằng nạo và ở 606 bệnh nhân ngời ta đã thực hiện một chụp Xquang BTC trớc điều trị và cũng đôi khi trong quá trình điều trị ở 158... sinh điều trị là những trờng hợp chẩn đoán là viêm NMTC hoặc có tai biến khi làm thủ thuật hoặc phải phải cắt tử cung điều trị sau khi chẩn đoán xác định nguyên nhân 23 Biến chứng chảy máu do các rách gây ra bởi nong quá mạnh hoặc do kìm cặp hoặc do sang chấn với thành tử cung khi nong cổ tử cung hoặc lúc đa đèn soi và bao soi vào Philip Brooks trên 216 trờng hợp soi BTC có 1,9% biến chứng chảy máu... hợp Liên quan của sự rơi vãi qua vòi, và các tái phát hoặc các di căn có thể đợc nghiên cứu ở 592 bệnh nhân Sự rơi vãi qua vòi tử cung của chất cản quang đã xảy ra ở 77% và dị vật vào trong mạch ở 28% các bệnh nhân không phát triển các tái phát hoặc các di căn ở các bệnh nhân có các tái phát hoặc các di căn sự rơi vãi qua vòi tử cung đã xảy ra ở 60% và dị vật vào trong mạch là 31% Từ công trình nghiên . ngoài, các chỉ định soi BTC chẩn đoán gồm - Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thờng của tử cung. - Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh. - Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, . "Giá trị soi buồng tử trong chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung& quot;, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006. 1 Đặt vấn đề Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán những bất thờng. vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC. Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thờng, nếu có chỉ định soi BTC không cần chụp Xquang BTC Soi BTC là phơng pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất