Báo cáo theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu của digoxin môn dược động học

  TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ  KHOA DƯỢC LIÊN BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG BÁO CÁO THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG TRỊ LIỆU CỦA DIGOXIN MƠN: DƯỢC ĐỘNG HỌC NHĨM 4: STT 10 HỌ VÀ TÊN Lê Quang Linh Nguyễn Thanh Ngân Nguyễn Hoàng Tân Nguyễn Minh Tiến Ngơ Thanh Tồn Võ Thị Ngọc Trinh Võ Kim Tuyền Trần Khánh Duy Đỗ Kim Ngân Lê Kim Thắm  Năm 2020-2021 MSSV 1953030029 1953030038 1953030059 1953030074 1953030075 1953030080 1953030083 1953030093 1953030099 1953030100   MỤC LỤC I THÔNG TIN CHUNG Error! Bookmark not defined Giới thiệu Error! Bookmark not defined Phân loại Error! Bookmark not defined Tác dụng dược lý II DƯỢC ĐỘNG HỌC Pha hấp thu .3 Pha phân bố 3 Pha chuyển hóa .3 Pha thải trừ .3 III MỘT SỐ THÔNG TIN LIÊN QUAN Chỉ định Chống định .4 ADR .4 Tương tác .5 Tương kỵ Liều dùng cách dùng 6.1 Liều dùng .6 6.1.1 Điều trị suy tim, người lớn 6.1.2 Điều trị rung nhĩ cuồng động nhĩ, người lớn 6.1.3 Liều cho trẻ em 6.1.4 Người cao tuổi .6 6.1.5 Chú ý 6.2 Cách dùng 7 Tác dụng phụ độc tính .7 7.1 Tác dụng phụ 7.2 Độc tính IV THIẾT LẬP CÁC BƯỚC THEO DÕI NỒNG ĐỘ   DIGOXIN I THÔNG TIN CHUNG: Giới thiệu: - Tên chung quốc tế: Digoxin - Mã ATC: C01A A05 - Loại thuốc: Thuốc chống loạn nhịp, glycosid trợ  tim - Nguồn gốc: Được chiết xuất từ Digitalis Lanata Năm 1775, William Withering phát Digitalis Lanata làm giảm phù nề Năm 1799, John Ferriar chứng tỏ tác động có lợi chủ yếu tim - Dạng thuốc hàm lượng:     Thuốc uống: Nang chứa dịch lỏng: 50 microgam, 100 microgam, 200 microgam Cồn ngọt: 50 microgam/ml (60 ml) Viên nén: 125 microgam, 250 microgam, 500 microgam Thuốc tiêm: 100 microgam/ml (1 ml), 250 microgam/ ml (2 ml) Phân loại: - Thuộc nhóm Glycoside tim - Inotrope (+): tăng sức co bóp tim - Chronotrope (-): giảm nhịp tim - Ức chế xung thần kinh giao cảm   - Tác dụng hệ thần kinh thể dịch ↓ Norepinephrine huyết tương ↓ Hoạt tính hệ RAA ↑ Trương lực phó giao cảm Tác dụng dược lý:    - Tác dụng chủ yếu tim:  Digoxin glycosid trợ tim, thu từ Digitalis lanata Digoxin tác dụng cách làm tăng lực co tim, tác dụng co sợi dương tính Như vậy, làm giảm tần số mạch người suy tim tăng lực co tim cải thiện tuần hồn Digitalis cịn có tác dụng làm giảm điều nhịp trực tiếp (tác dụng trực tiếp tần số tim) làm giảm tần số tim thơng qua kích thích thần kinh đối giao cảm (kích thích dây thần kinh phế – vị) Ngồi ra, digoxin cịn làm chậm dẫn truyền nút nhĩ – thất - Trên thận: thuốc ức chế Na+ - K+ ATPase màng tế bào ống thận, tăng thải muối nước gây lợi niệu thuốc làm tăng cung lượng tim nên máu qua thận tăng, tăng sức lọc cầu thận gây lợi niệu - Trên trơn: Digoxin liều cao làm tăng co bóp trơn dày, ruột nên gây nơn, phân lỏng Co thắt khí, phế quản, tử cung (có thể gây sảy thai) - Trên hệ thần kinh trung ương: kích thích trung tâm nơn não thất tư - Tác dụng dược lý kéo dài 3-4 ngày sau ngưng thuốc ngấm digitan II DƯỢC ĐỘNG HỌC: Pha hấp thu:   - Qua đường tiêu hóa nhờ khuếch tán thụ động - Viên nén cồn hấp thu khoảng 60-85% liều, viên nang hấp thu khoảng 90-100%, chủ yếu ruột non - Sinh khả dụng khoảng 75% - Khi tiêm thuốc bệnh nhân, tác dụng bắt đầu sau 10 phút kéo dài 2-4 - Khi cho bệnh nhân uống thuốc, tác dụng bắt đầu sau 30 phút-1 kéo dài 5-7 - Nồng độ thuốc máu người lớn thường 1,5-2,6 nanomol/lít, xác định  bằng xét nghiệm Digonxin máu Pha phân bố: - Thuốc phân bố vào nhiều mô khác - Thuốc vào thai sữa mẹ - Thuốc gắn với protein huyết tương (20%-30%) Pha chuyển hóa: - Chuyển hóa gan khoảng 5-10%, tạo thành chất khơng có hoạt tính - Con đường chuyển hóa thủy phân dần phần đường, giải phóng Genin Genin giải phóng hydroxyl hóa microsom gan, liên hợp với acid glucuronic sulfuric   Pha thải trừ: - Con đường thải trừ thải trừ digoxin qua thận, tiết với nước tiểu - Ở bệnh nhân truyền tĩnh mạch Digoxin 50%-70% Digoxin tiết với nước tiểu dạng cịn hoạt tính - Khoảng 25 đến 28% digoxin thải trừ qua đường phi thượng thận - Sự tiết qua mật tăng lên đến 30% liều lượng định, qua mật tái hấp thu theo chu kỳ gan ruột III MỘT SỐ THÔNG TIN LIÊN QUAN: Chỉ định: Digoxin sử dụng cho bệnh nhân:  Suy tim  Rung nhĩ  Cuồng động nhĩ   nhịp nhanh thất Chống định: Cần phải thận trọng kê đơn digoxin, đặc biệt người bị rối loạn chức thận, người phân loại ốm yếu có  bệnh kèm khác:  Block tim hoàn toàn cơn, Block nhĩ - thất độ hai;  Loạn nhịp thất gây hội chứng Wolff - Parkinson – White  Bệnh tim phì đại tắc nghẽn (trừ có đồng thời rung nhĩ suy tim, phải thận trọng) Phải thận trọng cao độ giám sát điện tâm đồ (ÐTÐ) người bệnh có nguy cao tai biến tim phải điều trị  Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm  Hội chứng tăng cảm xoang cảnh   ADR: - 30% người bệnh dùng digoxin có ADR Những ADR liều kết cân điện giải người bệnh Nồng độ thay đổi kali, calci magnesi máu làm thay đổi tính nhạy cảm với ADR người bệnh; thay đổi cân acid/base làm tăng nguy ADR Hệ quan Triệu chứng Toàn thân Biếng ăn, mệt mỏi, nhức đầu Thường gặp Tuần hoàn Rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim  ADR>1/100 Tiêu hóa Chán ăn, buồn nôn, nôn  Nhịp tim chậm xoang, blốc nhĩ - thất, blốc xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ nút, loạn Tim mạch nhịp thất, nhịp đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ  với blốc nhĩ - thất Hệ thần kinh  Ngủ lơ mơ, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ lịm, trung ương chóng mặt, phương hướng  Nội tiết Ít gặp Tăng kali huyết với ngộ độc cấp chuyển hóa 1/1000 < ADR < 1/100 Không dung nạp thức ăn, đau bụng, ỉa Tiêu hóa chảy Thần kinh Ðau dây thần kinh xương  Nhìn mờ, vịng sáng, nhìn vàng xanh Mắt cây, nhìn đơi, sợ ánh sáng, ánh sáng lóe lên Tương tác: Tăng nồng độ hấp thu Digoxin ( có khả gây nên nguy ngộ độc)  Thuốc lợi tiểu : Furosemid, hydroclorothiazid  Thuốc cường giao cảm : Dopamin, Adrenalin  Thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi Serotonin: Flouxetin, Paroxetin  Các chất đối kháng Receptor Vasopressin: Conivaptan Hoặc nhóm kháng sinh: Tetracyclin, Quinin - Giảm nồng độ hấp thu Digoxin ( có khả giảm làm tác dụng điều trị Digoxin) -   Thuốc tăng nhu động ruột: Metoclopramid, Sucralfat., Hoặc nhóm kháng sinh: Rifamycin - Tương kỵ:   - Thuốc tiêm digoxin tương hợp với phần lớn dịch truyền tĩnh mạch - Trước tiêm tĩnh mạch, phải pha loãng thuốc tiêm digoxin với thể tích gấp lần nước cất vô khuẩn để tiêm, dịch truyền dextrose 5%, dịch truyền natri clorid 0,9%; thể tích dịch pha lỗng ít, lần, gây tủa digoxin Liều dùng cách dùng: 6.1 Liều dùng: - - Digoxin có phạm vi điều trị hẹp, liều phải điều chỉnh theo nhu cầu đáp ứng bệnh nhân, theo tình trạng tim mạch, chức thận, tuổi, trọng lượng, bệnh mắc kèm, thuốc dùng đồng thời nồng độ digoxin huyết Phải ý đến khác biệt sinh khả dụng chuyển đổi thuốc tiêm uống; chuyển từ dạng bào chế sang dạng bào chế khác đường uống; chuyển từ uống sang tiêm tĩnh mạch, liều digoxin phải giảm khoảng 20 - 25%; chuyển từ viên nén cồn sang viên nang, liều digoxin phải giảm khoảng 20% 6.1.1 Điều trị suy tim, người lớn  Liều công: - Uống: Tổng liều công 0,75 - 1,5 mg digoxin; liều 1/2 tổng liều cơng, sau cho 1/4 tổng liều công lần hai lần sau, cách - - Tiêm tĩnh mạch: Tổng liều công 0,5 - mg; cách cho  Liều trì: Uống 0,125 - 0,5 mg/ngày; liều trì thơng thường 125 - 250 microgam/ngày, dao động từ 62,5 - 500 microgam/ngày Đối với suy tim nhẹ không cần thiết phải dùng liều cơng, dùng liều 250 microgam/ngày uống lần 6.1.2 Điều trị rung nhĩ cuồng động nhĩ, người lớn - Để đạt nhanh nồng độ digoxin thích hợp, uống 0,75 - 1,5 mg 24 giờ, chia thành liều nhỏ; liều trì 125-250 microgam/ngày Liều công cấp cứu (truyền tĩnh mạch cần thiết): 0,75 1,00 mg giờ, sau dùng liều trì đường uống ngày sau 6.1.3 Liều cho trẻ em: - Sơ sinh – tuổi: đường uống 45 microgam/kg thể trọng chia lần/ngày Sau dùng liều 10microgam/kg chia lần/ngày   - - Tiêm tĩnh mạch ( dùng): 35 microgam/kg chia lần/24 giờ; sau dùng 10 microgam chia lần/ngày 5-10 tuổi: liều uống 25 microgam/kg chia lần/24 giờ; sau liều trì microgam/ngày chia lần 6.1.4 Người cao tuổi: Phải giảm liều, đặc biệt người có bệnh động mạch vành; tuổi từ 70 trở lên, liều trì thường bắt đầu 125 microgam ngày lần 6.1.5 Chú ý: - Cần dùng điện tâm đồ để đánh giá hiệu quả, đo nồng độ thuốc trước dùng liều tiếp theo, đánh giá chức thận bệnh nhân - Suy gan: khơng cần hiệu liều thuốc đào thải chủ yếu qua thận (95%) - Suy thận: Clcr 10 - 50 ml/phút: 25 - 75% liều cách 36 giờ/liều; Clcr < 10 ml/phút: 10 - 20% liều cách 48 giờ/liều; giảm liều công khoảng 50% 6.2 Cách dùng: - Uống ngày lần, trẻ 10 tuổi ưu tiên chia nhỏ liều - Chỉ tiêm không uống cần tác dụng nhanh Chuyển sang uống có thể, cách pha thuốc tiêm với thể tích gấp lần với nước cất, dd dextrose 5% NaCl 0,9% - Không tiêm bắp dễ gây kích ứng chỗ - Tiêm tĩnh mạch chậm, phút - Tiêm xong, không tráng bơm tiêm với dịch truyền Tác dụng phụ độc tính: - - 7.1 Tác dụng phụ: Một số tác dụng phụ phổ biến như:  Phát ban   Đau đầu  Gynecomastia ( chứng vú to nam giới)  Suy nhược Tăng kali máu, cân điện giải tăng calci nội bào Buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi Về thị lực bị thay đổi màu sắc, bệnh nhân thấy mờ rối loạn ánh sáng, ảo giác Rối loạn trương lực 7.2 Độc tính:   - Loạn nhịp tim - Tâm thất bị suy yếu dễ bị loạn nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu -   Nồng độ digoxin cao bất thường kích thích hoạt động tâm nhĩ, nhịp nhanh nhĩ bệnh nhân dùng digoxin gợi ý độc tính thuốc Những nhịp nhanh nhĩ dai dẳng giải giảm nồng độ digoxin huyết thanh  IV THIẾT LẬP CÁC BƯỚC THEO DÕI NỒNG ĐỘ: Các bước theo dõi nồng độ Digoxin: - Bước 1: Thu thập liệu cần thiết bệnh nhân - Bước 2: Lựa chọn điều trị - Bước 3: Theo dõi thông số - Bước 4: Theo dõi tiến triển bệnh nhân, ADR tương tác thuốc - Bước 5: Hiệu chỉnh liều điều trị Bước 1: Thu thập liệu cần thiết bệnh nhân: - Họ tên: Đỗ Bách Khoa - Tuổi: 67 tuổi; Giới tính: Nam - Cân nặng: 60 kg; Chiều cao 1m64 - Lý nhập viện: khó thở làm việc nhẹ - Mạch: 90 lần/ phút; HA: 130/80 mmHg - Kết ECG: Gợi ý suy tim nhẹ - Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp vô (nguyên phát) - Thuốc dùng: Telmisartan 40 mg x 01 viên/ ngày (buổi sáng) - Nhập viện lần đầu với chẩn đoán: Suy tim ứ huyết tăng huyết áp - Các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá chức gan thận cho thấy bệnh nhân có dấu hiệu suy thận   => Bệnh nhân thuộc diện có yếu tố nguy bị ngộ độc dùng Digoxin nên  phải tiến hành theo dõi Bước 2: Lựa chọn điều trị: - Creatinin máu trước dùng thuốc: 1.2 mg/dL - Độ thải Creatinin tính theo công thức Cockroft – Gault: Clcr (nam) = ( ( 140-67 ) * 60 ) / ( 72 * 1.2) = 50,69 (ml/phút) → Clcr khoảng 30-80 mL/phút nên chọn liều Digoxin 0,125 mg dùng lần/ngày - Thuốc dùng: Telmisartan 40mg x 01viên/ngày (buổi sáng) *Các nghiên cứu cho thấy: Telmisartan dùng đồng thời với Digoxin làm tăng khoảng 50% nồng độ đỉnh Digoxin tăng khoảng 20% nồng độ tối thiểu, gây ngộ độc → Điều chỉnh liều Digoxin dùng 0.25 mg x 1/4 viên/ngày (buổi sáng) Bước 3: Theo dõi thông số: -Đo thông số: mạch, huyết áp, ECG, Creatinin huyết (SrCr) bắt đầu điều trị, tiến hành đo ngày bệnh nhân có dấu hiệu suy thận - Nồng độ Digoxin: + Trạng thái ổn định đạt sau 4-5 lần T1/2 + Lấy mẫu thích hợp có cân nồng độ digoxin huyết tim + Mẫu máu bệnh nhân lấy tĩnh mạch tay sau uống liều thứ 07 từ 12 đến 24 + Lưu ý: tập thể dục ngày làm giảm lượng Digoxin huyết thanh, bệnh nhân cần lấy máu tình trạng nghỉ ngơi, không vận động + Khi thay đổi liều trì: lấy mẫu cách 07-14 ngày sau đổi liều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối , cần 15-20 ngày để đạt đến trạng thái ổn định - Nồng độ Digoxin huyết khuyến cáo 0,6 - 2,0 ng/ml - Khoảng trị liệu 0.5- (mg/L) bệnh nhân suy tim, theo khuyến cáo không cần sử dụng liều nạp bệnh nhân suy tim nhẹ   Bước : Theo dõi tiến triển bệnh nhân , ADR tương tác thuốc: Tiến hành song song với Bước - Tiến triển bệnh nhân: theo dõi thấy số ổn định: + Mạch: 79 lần/phút; HA: 130/80 mmHg + Creatinin máu: 1.3mg/dL + Độ thải Creatinin tính theo công thức Cockroft – Gault: Clcr (nam) = ((140-67) * 60) / (72 * 1.3) = 46,79 (ml/phút) + Nồng độ Digoxin máu: 0.78 ng/mL => Nồng độ Digoxin nằm khoảng 0,6 - 2,0 ng/ml, đạt ngưỡng trị liệu khơng gây độc tính - Theo dõi ADR: thường dùng liều: + Ngoài tim: Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau thượng vị; rối loạn thị giác; mệt mỏi, suy nhược; triệu chứng tâm thần; tăng kali huyết ngộ độc cấp + Tim mạch: nhịp tim chậm xoang, block nhĩ thất, block xoang nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ thất, loạn nhịp thất, nhịp đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ với  block nhĩ thất - Xử trí: + Ngừng Digoxin xuất triệu chứng khơng nghiêm trọng: dùng than hoạt để hấp phụ Digoxin; giảm Kali máu tiến hành bù Kali + Khi liều đe doạ tính mạng, tiêm tĩnh mạch thuốc giải độc Fab miễn dịch kháng Digoxin Một lọ 40 mg Fab miễn dịch với Digoxin gắn kết khoảng 0,6 mg Digoxin - Tương tác thuốc: + Những thuốc sau gây nhiều tương tác nên cần phải hiệu chỉnh liều: Amiodaron (tương tác gây tăng nồng độ digoxin huyết lên gấp đôi), Ciclosporin, Indomethacin, Calci, Quinin, Quinidin, Cholestyramin, thuốc lợi tiểu quai, Propafenon, Spironolacton, thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc lợi tiểu giống thiazid hormon tuyến giáp, Verapamil 10   + Telmisartan: dùng đồng thời làm tăng khoảng 50% nồng độ đỉnh Digoxin tăng khoảng 20% nồng độ tối thiểu, gây ngộ độc Bước : Hiệu chỉnh liều điều trị: Theo dõi nồng độ Digoxin máu thấy nồng độ thuốc nằm khoảng trị liệu Bệnh nhân đáp ứng điều trị, có tiến triển tốt, khơng thấy xuất tác dụng không mong muốn nên không cần hiệu chỉnh lại liều Tuy nhiên, tiếp tục theo dõi thông số mạch, HA, ECG, đánh giá chức thận để phát xử trí kịp thời tình bất thường *TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tiếng Việt Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội Dược thư Quốc gia Việt Nam HealCenter, https://www.healcentral.org/digoxin/ Tiếng Anh David, M., & Shetty, M (2021) Digoxin In StatPearls StatPearls Publishing Lee G, Hendriks J Digoxin (2017), “ Don't dismiss it just yet”, Eur J Cardiovasc Nurs 2017 Aug, 16(6):464-465 11 ... độ đỉnh Digoxin tăng khoảng 20% nồng độ tối thiểu, gây ngộ độc Bước : Hiệu chỉnh liều điều trị: Theo dõi nồng độ Digoxin máu thấy nồng độ thuốc nằm khoảng trị liệu Bệnh nhân đáp ứng điều trị, có... gợi ý độc tính thuốc Những nhịp nhanh nhĩ dai dẳng giải giảm nồng độ digoxin huyết thanh  IV THIẾT LẬP CÁC BƯỚC THEO DÕI NỒNG ĐỘ: Các bước theo dõi nồng độ Digoxin: - Bước 1: Thu thập liệu cần... / (72 * 1.3) = 46,79 (ml/phút) + Nồng độ Digoxin máu: 0.78 ng/mL => Nồng độ Digoxin nằm khoảng 0,6 - 2,0 ng/ml, đạt ngưỡng trị liệu không gây độc tính - Theo dõi ADR: thường dùng liều: + Ngồi