1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI Khoa Nhiễm B QUY TRÌNH CHĂM SÓC Giảng viên Ths Lê Thị Tú Nguyên Sinh viên Vũ Ngọc Kim Chi 197092020 Nguyễn Thị Danh 197092[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI Khoa: Nhiễm B QUY TRÌNH CHĂM SĨC Giảng viên: Ths Lê Thị Tú Nguyên Sinh viên: Vũ Ngọc Kim Chi 197092020 Nguyễn Thị Danh 197092018 Phạm Thị Hồng Loan 197092028 Võ Thị Ngọc Lài 197092013 Nguyễn Thị Vân 197092017 Nguyễn Thị Xuân Hiếu 197092001 Lớp: DD19LT2-DK1 – Nhóm Tp.HCM, 26 tháng 07 năm 2022 I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chính: − Họ tên BN : TRƯƠNG PHƯỚC A – mã số: 2201349 Năm sinh: 1990 Giới tính: Nam − Nghề nghiệp: tự Tôn giáo: Không Dân tộc: Kinh − Địa chỉ: An Thới Đông – Cần Giờ- Thành Phố Hồ Chí Minh − Ngày nhập viện: 9h30 ngày 20/07/2022 − Vào khoa lúc: 14h ngày 20/07/2022 Lý nhập viện: Sốt Chẩn đoán: Ban đầu khoa khám bệnh: Viêm mô tế bào mặt sau đùi (P) Hiện khoa nhiễm B: nhiễm khuẩn huyết từ viêm mô tế bào mặt đùi phải/ viêm gan rượu Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng tháng, người bệnh thấy bị sốt cao 39,5 độ, liền mua thuốc hạ sốt để uống khơng rõ loại Nhưng tình trạng khơng bớt, sốt dai dẳng kéo dài đến gần tuần, chủ yếu sốt vào chiều tối, kèm sưng nóng đỏ đau mặt đùi (P), kèm đau khớp háng (P), lại khó khăn, khơng muốn ăn uống Người bệnh đến khám bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, chẩn đốn Viêm khớp háng (P) Tại đây, người bệnh bác sĩ cho thuốc (không rõ loại) nhà uống gần tuần tình trạng khơng thấy thun giảm: sốt, đau, sưng mặt đùi phải, lại khó khăn nên khám Bệnh Viện Nhiệt Đới nhập viện Tiền căn: Bản thân Không bệnh Người bệnh uống rượu bia, tuần nhậu ngày, hút thuốc 1gói/ngày Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình trạng tại: 19h00, ngày 26/07/2022 (ngày nằm viện thứ 6) - Tổng trạng: trung bình BMI= 21 (cân nặng: 60kg, chiều cao: 169cm) (theo tiêu chuần WHO) - Tri giác: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm: + Hồng + Có kim luồn mu bàn tay trái + Mặt đùi phải, vùng da xung quanh đỏ, có cảm giác nóng, sưng với đường kính từ 8- 10 cm, khơng có vết lt, mức độ đau 6/10 ( theo thang điểm đau Wong -Baker) - Dấu sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 380 5C Nhịp thở: 20 lần/ phút SpO2: 98 % khí trời - Tuần hoàn: nhịp tim rõ, đều, dấu đổ đầy mao mạch < 2s •Bilan xuất nhập: +150ml + Nhập: 2700ml: nước uống: 1500ml, canh trái cây: 300ml, dịch truyền 600ml, cân nội sinh: 300ml) + Xuất: 2550ml: Nước tiểu: 1500ml, phân: 200ml, mồ hồi thở: 700ml, nước sốt: 150ml - Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo - Thần kinh: nhức đầu sốt - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng, khơng đau Gan lách không sờ chạm đại tiện lần/ ngày, phân khuôn màu vàng, không đàm máu - Dinh dưỡng: Người bệnh ăn ngon miệng, ngày 03 bữa , ăn hết xuất ăn bệnh viện ăn trái cây, nước uống khoảng 1500ml/ngày - Thận –Tiết niệu- Sinh dục: tiểu tự chủ, nước tiểu vàng đậm, không rát buốt Đi tiểu 4-5 lần/ ngày, khoảng 1500ml/ngày BN vệ sinh sẽ, không hăm lỡ Cầu bàng quang (-), bập bềnh thận (-) bên - Tai – Mũi – Họng: Môi khô, lưỡi bẩn, “vẻ mặt nhiễm trùng” - Cơ- xương – khớp: o Đau sưng nhiều Mức độ đau: mức độ 06/10 – thang điểm Wong Baker (ảnh hưởng đến hoạt động ngày, gây khó tập trung) Đi lại khó khăn, BN duỗi thẳng chân, co chân khó khăn, co khoảng 40o Sức cơ: o Tay (T) - (P) : 5/5 o Chân (P): 3/5 o Chân (T): 4/5 - Vận động: người bệnh lại khó khăn cần hỗ trợ người nhà - Vệ sinh cá nhân: người bệnh sẽ, thoải mái, không mùi hôi Người bệnh tự vệ sinh tiêu tiểu - Tâm lý: người bệnh lo lắng tình trạng bệnh thiếu kiến thức thông tin bệnh - Ngủ: Giấc ngủ chập chờn Từ vào viện ngủ khoảng 3-4h/ ngày - Thang điểm té ngã: 07 điểm ( Johns Hopkins) => nguy té ngã cao Hướng điều trị: Điều trị nội khoa: kháng viêm, kháng sinh, giảm đau Y lệnh điều trị chăm sóc: a Y lệnh điều trị: lọ x - Oxacillin TTM XXXg/p (13g00 – 17g00 – 21g00 – 01g00 – 05g00 – 09g00) - Natri clorid 0,9% 100mlx6 (13g00 – 17g00 – 21g00 – 01g00 – 05g00 – 09g00) - Cotrimoxazol viên x uống viên x2 uống 8g00 – 20g00 - Cofidec 200mg 8g00 – 20g00 b Y lệnh chăm sóc - Theo dõi tình trạng đau Da niêm vùng mặt đùi (P) - Theo dõi dấu sinh hiệu 6h/lần, da niêm - Theo dõi nguy phòng ngừa té ngã 9.Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II PHẦN II: BỆNH HỌC A- CƠ CHẾ SINH BỆNH: VIÊM MƠ TẾ BÀO Định nghĩa: tình trạng nhiễm khuẩn da mô cấu trúc bên da Bệnh dễ nhận biết có vùng da sưng đỏ, bề mặt da bóng nước phồng rộp, cảm giác nóng Viêm mơ tế bào ảnh hưởng đến bề mặt da ảnh hưởng đến mô da lan đến hạch bạch huyết máu Nguyên nhân: Bệnh viêm mô tế bào xảy vi khuẩn (thường Streptococus Staphylococcus) thâm nhập qua vết nứt vết rách da Mặc dù viêm mơ tế bào xảy nơi thể, vị trí thường bị vùng da cẳng chân Vi khuẩn xâm nhập vào vùng da bị tổn thương, chẳng hạn vết cắt, vết loét, bệnh nấm bàn chân viêm da Các yếu tố nguy cơ: Chấn thương: vết cắt nào, gãy xương, vết bỏng vết rách cho phép vi khuẩn xâm nhập vào Hệ miễn dịch suy yếu: bệnh làm suy yếu hệ miễn dịch bệnh tiểu đường, bệnh bạch cầu, HIV/AIDS… Các bệnh da: chàm da, nấm bàn chân, thủy đậu, zona…có thể làm tổn thương da làm cho vi khuẩn xâm nhập vào Phù mạn tính cánh tay chân Mơ bị phù gây nứt da làm cho da dễ bị nhiểm khuẩn Có tiền sử bệnh viêm tế bào: người trước bị bệnh viêm tế bào, đặc biệt phần chân bị phát triển bệnh trở lại Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch Những người tiêm chích ma túy có nguy cao bị viêm mơ tế bào Béo phì Quá cân béo phì làm tăng nguy bị bệnh viêm tế bào tái phát Triệu chứng: Lâm sàng: Những triệu chứng thường gặp viêm mô tế bào bao gồm: Tại chỗ: Sưng nề, nóng, đỏ (những vệt đỏ kéo dài da mảng đỏ da lan rộng), đau tăng nhạy cảm Chảy dịch rỉ dịch màu vàng mủ từ bên da; xuất vết rộp lớn Xuất cách hạch bạch huyết sưng đau gần nơi bị viêm Sốt xảy nhiễm trùng hệ thống Cận lâm sàng: Công thức máu, máu lắng CRP, Procalcitonin huyết Cấy máu, cấy dịch vùng tổn thương Sinh hóa máu: chức gan, thận Tổng phân tích nước tiểu Cơ chế sinh bệnh viêm mô tế bào: nhiễm khuẩn vi khuẩn liên quan đến lớp bên da Nó đặc biệt ảnh hưởng đến lớp hạ bì chất béo da Dấu hiệu triệu chứng bao gồm vùng da bị đỏ tăng kích thước vài ngày Viền vùng da đỏ thường khơng sắc da bị sưng lên Mặc dù màu đỏ da bị sưng thường chuyển sang màu trắng bị ấn vào, điều lúc Khu vực bị nhiểm khuẩn thường gây đau Các mạch bạch huyết có liên quan, NB sốt cảm thấy mệt mỏi NHIỄM KHUẨN HUYẾT Định nghĩa: biến chứng phức tạp tình trạng nhiễm khuẩn có khả đe dọa đến tính mạng Bệnh xảy vi khuẩn hay nấm, nấm giải phóng hóa chất vào máu để chống lại phản ứng viêm Những phản ứng tạo hàng loạt thay đổi thể dẫn đến tổn thương quan gan, thận khiến thể suy yếu nhanh Nguyên nhân: nhiểm khuẩn vi khuẩn, virus nấm gây Các bệnh có khả cao gây nhiểm khuẩn huyết bao gồm viêm phổi, nhiểm khuẩn ổ bụng, viêm mô tế bào, u nhọt Các yếu tố nguy cao: Trẻ nhỏ hay người lớn tuổi Suy giảm hệ miễn dịch Có bệnh nặng kèm theo Có vết thương chưa lành Đang sử dụng số thiết bị xâm lấn ống thở hay bơm truyền tĩnh mạch Triệu chứng: Nhiễm khuẩn huyết tập hợp biểu lâm sàng tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết mà biểu triệu chứng sau: + Sốt, mức độ sốt tuỳ thuộc vào NB, chí hạ thân nhiệt + Rối loạn tri giác mức độ khác nhau, thường có triệu chứng lẫn lộn, kích thích + Nhịp tim nhanh + Nhịp thở nhanh + Huyết áp thấp tình trạng nặng, sốc + Lượng nước tiểu giảm mạnh có sốc Cận Lâm Sàng: Cấy máu Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l < G/l tỉ lệ bạch cầu non > 10%, giảm tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạn đông máu (INR > 1.5 aPTT > 60 giây) Xét nghiệm sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/m Cơ chế sinh bệnh nhiễm khuẩn huyết: tình trạng nhiễm khuẩn nghiêm trọng Vi sinh vật gây bệnh không cư trú quan bị tổn thương ban đầu mà theo đường máu lan khắp thể Bệnh xảy vi khuẩn hay virus, nấm giải phóng hóa chất vào máu để chống lại phản ứng viêm thể Những phản ứng tạo hàng loạt thay đổi bên thể dẫn đến tổn thương quan khiến thể suy yếu B- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét VIÊM MÔ TẾ BÀO Sốt Nhiệt độ 38,5 độ C Triệu chứng kinh điển phù hợp với triệu chứng thực tế Da nóng, đỏ, sưng tấy Người bệnh sưng, đỏ, Triệu chứng kinh điển phù gây đau đau mặt đùi (P) hợp triệu chứng thực tế Chảy dịch rỉ dịch màu Người bệnh không chảy Không phù hợp vàng dịch Xuất hạch bạch Người bệnh có sưng Triệu chứng kinh điển phù huyết sưng, đau hạch dọc cổ dạng viêm hợp với thực tế NHIỄM KHUẨN HUYÊT Sốt cao Triệu chứng kinh điển phù Sốt cao hợp với triệu chứng thực tế Da sung huyết, nhiễm Da sung huyết, NB có Triệu chứng kinh điển phù khuẩn dấu hiệu nhiễm khuẩn hợp với triệu chứng thực tế C- CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết thực tế Nhận xét Tồng phân tích tế bào máu: ngày 25/7/2022 WBC* 4.5-11.0 10.67 Bình thường NEU% 40-70 71.2 Khơng có giá trị chẩn đốn LYM% 27.2-43.6 16.6 Giảm - hệ miễn dịch suy giảm nên người bệnh có nguy nhiễm khuẩn MONO% 4.4-11 7.7 EOS% 0.6-5.27 2.2 BASO% 0-2.5 0.2 LUC% 2.1 NEU 1.8-7.7 7.59 LYM 1.0-4.8 1.78 MONO 1.2-1.0 0.83 ESO 0.03-0.58 0.24 BASO 0-0.27 0.02 LUC RBC 0.22 4.5-5.3 4.58 10 Bình thường HGB* 13.0-16.0 12.9 Khơng có giá trị chẩn đốn HCT* 37-47 41.7 MCV* 78-98 91.2 MCH 25-35 28.1 MCHC 31-37 30.8 Bình thường Khơng có giá trị chẩn đốn RDW 11.5-14.5 11.6 Bình thường PLT* 140-440 558 Tăng tiểu cầu, thuộc dạng tăng tiểu cầu phản ứng với tình trạng nhiễm khuẩn ban đầu người bệnh Sinh Hoá máu: ngày 25/07/2022 Na 135-145 135 Bình thường K 3.5-5 3.43 Giảm nhẹ - người bệnh tháng qua dùng thuốc: corticoid kháng sinh nhiều Cl 98-106 100.8 Creatinin 53-120 83 11 Bình thường CrCl 96.03 AST (GOT) Nam: 0-40; Nữ: 0-37 15 ALT (GPT) Nam: 0-40; Nữ: 0-33 36 GGT Nam: 11-55; Nữ: 7- 114 Tăng cao – liên quan đến gan 32 người bệnh hay nhậu uống nhiều rượu bia Sinh Hoá máu: ngày 22/07/2022 Bilirubin T.P 0-17 5.0 Bilirubin T.T 0-4.3 3.4 Miễn dịch : ngày 22/07/2022 HBsAg