Chuyên đề tổn thương loét và bóng nước ở vùng miệng liên quan đến miễn dịch

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT ********** Chuyên đề: TỔN THƯƠNG LOÉT VÀ BÓNG NƯỚC Ở VÙNG MIỆNG LIÊN QUAN ĐẾN MIỄN DỊCH Thực : HV Trương Thị Kim Thịnh Thầy hướng dẫn : TS BS Võ Đắc Tuyến THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2021 i MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC HÌNH III DANH MỤC BẢNG IV DANH MỤC SƠ ĐỒ IV DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT V VII MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: KẾT NỐI GIỮA TẾ BÀO GAI- MÀNG ĐÁY- LỚP DƯỚI NIÊM MẠC CHƯƠNG 2: CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT VÙNG MIỆNG LIÊN QUAN ĐẾN MIỄN DỊCH 2.1 KHIẾM KHUYẾT DÍNH TẾ BÀO / TRUNG GIAN KHÁNG THỂ (INTERCELLULAR ADHENSION DEFECTS/ANTIBODY MEDIATED) 2.1.1 Nhóm bệnh pemphigus 2.2 KHIẾM KHUYẾT BÁM DÍNH MÀNG ĐÁY QUA TRUNG GIAN KHÁNG THỂ (BASAL LAMINA ADHENSION DEFECTS/ ATIBODY MEDIATED) 11 2.2.1 Mucous membrane pemphigoid cicatricial pemphigoid 11 2.2.2 Bệnh Linear IgA (bệnh bọng nước thành dải hay bệnh IgA thành dải) 17 2.3 BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN HOẠI TỬ TẾ BÀO / BỆNH HỢP MIỄN DỊCH (CELLULAR NECROSIS/ IMMUNE COMPLEX DISEASE) 20 2.3.1 Hồng ban đa dạng (Erythema Multiform-EM) 20 2.4 TƯƠNG TÁC GIỮA TẾ BÀO GAI-DENDROCYTE-LYMPHO BÀO 29 2.5 QUÁ TRÌNH HOẠI TỬ TẾ BÀO / QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO LYMPHO T (CELL NECROSIS/T LYMPHOCYTE MEDIATED PROCESSES) 30 2.5.1 Lichen phẳng- Lichen planus 30 2.5.2 Viêm miệng áp-tơ tái phát 36 CHƯƠNG 3: TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH BÓNG NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN MIỄN DỊCH 41 3.1 LIỆU PHÁP TẠI CHỖ 3.2 LIỆU PHÁP TỒN THÂN 3.2.1 Corticosteroid tồn thân 3.2.2 Azathioprine 3.2.3 Mycophenolate mofetil (MMF) 3.2.4 Rituximab 3.2.5 Cyclophosphamide 3.2.6 Thuốc ức chế calcineurin 3.2.7 Dapsone 3.2.8 Methotrexate 3.2.9 Cyclosporine 3.2.10 Cơ chế hoạt động 41 43 43 43 45 46 47 48 49 49 49 49 CHƯƠNG 4: TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH BÓNG NƯỚC DO MIỄN DỊCH BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG 51 4.1 PEMPHIGUS VULGARIS 4.1.1 Steroid 51 51 ii 4.1.2 Azathioprine 4.1.3 Mycophenolate mofetil 4.1.4 Rituximab 4.1.5 Cyclophosphamide 4.1.6 Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (Intravenous immunoglobulin-IVIg) 4.1.7 Plasmapheresis: Phương pháp di chuyển huyết tương 4.1.8 Hấp thụ miễn dịch (Immunoadsorption) 4.1.9 Dapsone 4.1.10 Methotrexate 4.1.11 Cyclosporine 4.2 HỒNG BAN ĐA DẠNG 4.2.1 Xác định xử lý yếu tố nguy 4.2.2 Chăm sóc tái phát hỗ trợ 4.2.3 Điều trị khác 4.3 ĐIỀU TRỊ PEMPHIGOID 4.4 BÊN ̣ H IGA THAN ̀ H DAỈ 4.5 LICHEN PHĂN ̉ G 4.6 VIÊM MIỆNG ÁP TƠ 53 54 54 54 54 56 57 58 58 59 59 59 60 60 60 62 64 65 KẾT LUẬN 67 PHỤ LỤC1 iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh bệnh học của pemphigus vulgaris và bullous pemphigoid.: Hình 2.1: Vị trí kháng nguyên mục tiêu các bệnh bóng nước [43] Hình 2.2: Pemphigus vulgaris niêm mạc má [49] Hình 2.3: Pemphigus vulgaris môi [49] Hình 2.4: Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang của pemphigus vulgaris [49] 10 Hình 2.5: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp [49] 10 Hình 2.6: Pemphigus vulgaris miệng cho thấy phân tách biểu mô tế bào Tzack [44] 10 Hình 2.7: Kháng nguyên là những phân tử trì kết nối tế bào-tế bào và tế bào-chất nền 13 Hình 2.8: Pemphigoid màng nhầy ở nướu (A), Sau điều trị với corticosteroid (B) [43] 14 Hình 2.9: Biểu hiện lâm sàng của MMP 15 Hình 2.10: MMP biểu hiện miệng 15 Hình 2.11:: Đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch học của MMP 17 Hình 2.12: Tổn thương ở nướu ở bệnh nhân Linear IgA [22] 19 Hình 2.13: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: thành phần IgA lắng đọng dọc theo màng đáy [22] 19 Hình 2.14: Cơ chế bệnh sinh hồng ban đa dạng-1 23 Hình 2.15: Cơ chế bệnh sinh hồng ban đa dạng (tiếp theo) 23 Hình 2.16: Tổn thương hình bia đặc trưng hồng ban đa dạng 24 Hình 2.17: Tổn thương đặc trưng của hồng ban đa dạng: xuất huyết đóng mài ở môi và loét ở lưỡi [53] 26 Hình 2.18: Biểu hiện lâm sàng của hồng ban đa dạng: Bệnh nhân nam tuổi có nhiều vết loét nghiêm trọng, xuất huyết đóng vảy ở môi và niêm mạc má[58] 26 Hình 2.19: Mô bệnh học (Nuộm H&E, độ phóng đại x10) của hồng ban đa dạng ở niêm mạc má: 28 Hình 2.20: Giả thiết về chế bệnh sinh của lichen phẳng vùng miệng 32 Hình 2.21: Đặc điểm lâm sàng của lichen planus vùng miệng: 34 Hình 2.22: Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của lichen phẳng ở miệng 35 Hình 2.23: Đặc điểm mô học của lichen phẳng 35 Hình 2.24: Viêm miệng áp tơ 38 Hình 3.1: Cơ chế hoạt động của mycophenolate mofetil 45 iv v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các kháng nguyên tự thân rối loạn miễn dịch ảnh hưởng đến niêm mạc miệng [43] Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán pemphigus vulgaris [43] 11 Bảng 2.2: Những kháng nguyên chính bệnh bóng nước dưới biểu mô [49] 12 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh bóng nước thành dải (LAD)[43] 19 Bảng 2.4: Tóm tắt mối liên hệ nguyên với hồng ban đa dạng[53] 21 Bảng 2.5: Tóm tắt điểm giống khác hồng ban đa dạng, SJS / TEN[53] 26 Bảng 2.6: Những đặc điểm đặc trưng và những đặc điểm để phân biệt hồng ban đa dạng với các bệnh bóng nước khác[53] 28 Bảng 2.7: Tiêu chuẩn chẩn đốn lichen phẳng tởn thương dạng lichen ở miệng sửa đổi (2003)[67] 34 Bảng 2.8: Đặc điểm lâm sàng viêm miệng áp tơ[63] 38 Bảng 4.1: So sánh hướng dẫn điều trị pemphigus vulgaris giữa EDF và BAD 53 DANH MỤC SƠ ĐỜ Sơ đờ 2.1: Miễn dịch qua trung gian tế bào bệnh của viêm miệng áp tơ ái phát 37 Sơ đồ 4.1: Lựa chọn điều trị đối với pemphigoid [57] 62 vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Thuật ngữ BMZ Basement Menbrane Zone BSA Body Surface Area BAD British Association of Dermatologists BP Bullous pemphigoid CP Cicatricial pemphigoid c.s Cộng sự Dsg Desmoglein Dsg Desmoglein DIF Direct Immunofluorescence EM Erythema Multiform EDF European Dermatology Forum ECM) Extracellular Matrix HSV Herpes Simplex Virus HAEM Herpes Simplex Virus Associated Erythema Multiforme IL Interleukin IVIgs Intravenus Immunoglobulin LAD Linear IgA Disease MDHQ Miễn Dịch Huỳnh Quang MMP Mucous membrane pemphigoid MMF Mycophenolate mofetil NF-κB Nuclear factor kappa B OLP Oral Lichen Planus OLR Oral Lichenoid Reaction PF Pemphigus Foliaceus vii PNP Pemphigus Paraneoplastic PV Pemphigus Vulgaris SJS Stevens-Johnson Syndrome TEN Toxic epidermal necrolysis TNF- α Tumor Necrosis Factor Alpha TNF Tumour necrosis factor viii DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Tiếng Việt Tiếng Anh Bệnh bóng nước thành dải/ Bệnh iga thành dải Linear iga disease Bộ máy kết nối Attachment apparatus Body surface area Vùng bề mặt da thể bị hoại tử Chất nền ngoại bào Extracellular matrix Chết tế bào theo lập trình Apoptosis Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch Intravenous immunoglobulin Hấp thụ miễn dịch Immunoadsorption Hồng ban đa dạng Erythema multiform Hồng ban đa dạng liên quan đến virút Herpes Simplex Herpes simplex virus associated erythema multiforme Lớp đặc Lamina densa Lớp sáng Lamina lucida Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Direct immunofluorescence Pemphigoid bóng nước Bullous pemphigoid Pemphigoid niêm-màng nhầy Mucous membrane pemphigoid Phương pháp di chuyển huyết tương Plasmapheresis Tế bào gai màng đáy Basilar keratinocyte Tiêu gai Acantholysis Tumour necrosis factor Yếu tố hoại tử khối u Vùng màng đáy Basement membrane zone Yêu cầu hoạt động gây độc tế bào Request cytotoxic activity Yếu tố hạt nhân kappa B Nuclear factor kappa B MỞ ĐẦU Một số bệnh miễn dịch ở da và niêm mạc thường biểu hiện các tổn thương ở vùng miệng Tổn thương ở vùng miệng biểu lâm sàng chủ yếu xuất hiện trước các tổn thương ở những vùng khác số bệnh định Pemphigus vulgaris (PV) pemphigoid bóng nước (BP) bệnh bóng nước tự miễn nhận biết sớm chúng chiếm khoảng nửa số bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh bóng nước tự miễn Trong hầu hết bệnh nhân bị pemphigus vulgaris có tổn thương miệng và biểu ở vùng miệng thường là dấu hiệu bệnh, số bệnh nhân bị pemphigoid bóng nước có tổn thương miệng Trong vài thập kỷ qua, nhiều bệnh bóng nước tự miễn khác xác định có biểu vùng miệng bao gồm pemphigus vulgaris, pemphigoid bóng nước, bệnh bóng nước thành dải immunoglobulin A (IgA) bệnh pemphigus paraneoplastic (PNP) Một nhóm bệnh bóng nước tự miễn ảnh hưởng chủ yếu đến màng nhầy gọi pemphigoid màng nhầy (MMP) (còn gọi pemphigoid cicatricial) Viêm miệng áp tơ tái phát là một bệnh thường gặp thừ hành nha khoa và bệnh chưa rõ bệnh Các bệnh tự miễn biểu hiện vùng miệng thường gây các tổn thương bóng nước, loét, chợt làm cho bệnh nhân đau đớn va ảnh hưởng đến chức ăn, nhai và phát âm Mối quan tâm lớn bác sĩ lâm sàng là làm chẩn đoán được bệnh kiêm soát triệu chứng ở những bệnh nhân có tổn thương vùng miệng liên quan đến những bệnh tự miễn Hầu hết các bệnh lý này là bệnh mạn tính, bệnh chưa rõ và bệnh sinh liên quan đến chế bệnh học miễn dịch Các chiến lược điều trị kiểm soát đòi hỏi hiểu biết trình gây bệnh tiềm ẩn Với những vấn đề nêu trên, chuyên đề “Tổn thương loét và bóng nước ở vùng miệng liên quan đến miễn dịch” được thực hiện với mục tiêu: Phân tích khía cạnh phân tử liên quan đến bệnh sinh của các bệnh miễn dịch biểu hiện ở vùng miệng bằng các tổn thương loét và bóng nước dựa Khi chúng tơi thăm dị sâu Mơ tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của một số bệnh bóng nước và miễn dịch biểu hiện vùng miệng Nêu nguyên tắc, mục tiêu điều trị chung cho các bệnh bóng nước miễn dịch và loét miễn dịch biểu hiện vùng miệng và hướng tiếp cận cụ thể ở từng bệnh ... thương loét và bóng nước ở vùng miệng liên quan đến miễn dịch? ?? được thực hiện với mục tiêu: Phân tích khía cạnh phân tử liên quan đến bệnh sinh của các bệnh miễn dịch biểu... hiện ở vùng miệng bằng các tổn thương loét và bóng nước dựa Khi thăm dị sâu Mơ tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của một số bệnh bóng nước và miễn dịch biểu hiện vùng. .. hiện vùng miệng Nêu nguyên tắc, mục tiêu điều trị chung cho các bệnh bóng nước miễn dịch và loét miễn dịch biểu hiện vùng miệng và hướng tiếp cận cụ thể ở từng bệnh