TỔNG QUAN VỀ G)A ĐÌN( VÀ TRỊ LIỆU HỆ THỐNG Dành cho sinh viên chuyên ngành tâm lý lâm sàng
Hơn nhân chiến hai gia đì h tro g việc tra h đấu để tái tạo lại họ… Kh g c hững cá nhân gia ày, đ mảnh ghép tạo nên nhữ g gia đì h… CARL WHITAKER TỔNG QUAN VỀ G)A ĐÌN( VÀ TRỊ LIỆU HỆ THỐNG Dành cho sinh viên chuyên ngành tâm lý lâm sàng Biên soạn: BS NGUYỄN MINH TIẾN Tháng 10-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG PHẦN I: G)A ĐÌN( N(Ư NHỮNG HỆ THỐNG Nội dung phần ) biên soạn từ chương nói Liệu pháp Gia đình tài liệu Essential Psychotherapies - Theory and Practice , biên tập Stanley B Messer Alan S Gurman, ấn năm 995 phiên Đồng thời tham khảo thêm tài liệu Tâm lý Gia đình cố bác sĩ Nguyễn Khắc Viện để bổ sung thêm số chi tiết cho soạn Phần giúp người đọc có nhìn chung hiểu số khái niệm lý thuyết hệ thống áp dụng vào liệu pháp tâm lý gia đình Khái niệm hệ thống (system) Học thuyết hệ thống (systems theory) bắt nguồn vận dụng nhiều lĩnh vực, khí, tin học, sinh học kinh tế xã hội Một hệ thống định nghĩa tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với Mỗi biến động yếu tố tác động lên yếu tố khác tác động lên toàn hệ thống Một hệ thống gồm nhiều tiểu hệ thống (sub-system), đồng thời lại phận hệ thống khác lớn Có hệ thống khép kín, khơng trao đổi với xung quanh có hệ thống mở Hệ thống khép kín gặp ngành vật lý, hệ thống sinh học hay xã hội đa phần hệ thống mở Khái niệm tự sản sinh autopoiesis = self production): Đây khái niệm đưa tác giả Valera, Maturana Uribe năm , thể sinh vật xem hệ thống có khả tự sản sinh theo cách thức khơng ngừng Có thể xem hệ thống tự sản sinh hệ thống thân sản phẩm tiếp tục tạo sản phẩm product = producer Để tồn tại, hệ thống phải trao đổi lượng với mơi trường bên ngồi Để hiểu chất vận hành hệ thống người ta khơng thể sử dụng mơ hình tư theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu yes/no or/or), mà phải sử dụng tư theo kiểu hệ thống (Edgar Morin gọi complex thinking) sử dụng mơ hình nhân tuần hồn (circular causality) thay cho mơ hình nhân tuyến tính linear causality Tư nhị nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát phân tích kiện, vật cách tách rời, khơng cố gắng tìm kiếm mối quan hệ động lực học tồn chúng với Các hệ thống xác định cấu trúc (structure) Cấu trúc hệ thống cách thức để thành phần hệ thống gắn kết với mà khơng xảy biến đổi tính tổ chức Cấu trúc hệ thống giúp định hình nên sắc hệ thống tương thích với cấu hình hệ thống giúp hệ thống vận hành chức Chẳng hạn nói đến bàn khơng phải sinh vật nói đến hai khía cạnh cấu trúc BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG chức Nếu tháo rời phận bàn khơng cịn bàn (mất tính gắn kết, thay đổi tổ chức khơng cịn chức Đối với hệ thống mở thể sinh vật tổ chức xã hội, cấu trúc hệ thống phải linh hoạt thay đổi để thích nghi với mơi trường xung quanh Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức báo cho thấy hệ thống có hạn chế khả thích nghi, dung nạp với thay đổi cấu trúc Nói tóm lại, hồn cảnh mơi trường xung quanh thay đổi, cấu trúc uyển chuyển thay đổi theo hệ thống thích nghi được; cấu trúc thiếu uyển chuyển dẫn đến thích nghi (rối loạn tổ chức chức Sự xác định mặt cấu trúc hệ thống khơng có tính tiền định (predetermination) Cấu trúc hệ thống có tương quan với biến đổi mơi trường bên ngồi xảy cho hệ thống thời điểm định tùy thuộc vào cấu trúc (và chức hệ thống vào thời điểm Mỗi hệ thống có chế trì ổn định sắc phải thay đổi để thích nghi với xung quanh; ta gọi thăng nội (homeostasis) Sự thăng có tính động trì thơng qua cung phản hồi (feedback loop) với hai loại: phản hồi âm tính (negative feedback) phản hồi dương tính positive feedback Phản hồi âm kiểu phản hồi làm giảm tác động kiện ban đầu, giúp trì nguyên trạng ổn định hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác động kiện ban đầu, hướng đến thay đổi Một hệ thống vận hành tốt vừa trì ổn định sắc, vừa linh hoạt thay đổi để thích nghi với biến động môi trường Một hệ thống không tập hợp gồm nhiều phận khác nhau, mà tổng thể có đặc tính khơng hồn tồn đặc trưng phận khác cộng lại Mối liên quan theo kiểu tuyến tính chiều, mà tác động lẫn theo mối liên quan chằng chịt theo mạch phản hồi (feedback; rétroaction Sơ đồ nhân tuyến tính linear causality theo đường thẳng A B C thay sơ đồ nhân tuần hoàn (circular causality) Những tác động qua lại phận tạo tình định Mỗi kiện gây tác động đồng thời chịu phản ứng ngược lại tạo xu lập lại trạng thái cân nội (homeostasis) Tuy nhiên hệ thống lành mạnh giữ sắc lúc tạo thay đổi cấu để thích nghi với biến động môi trường BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Có hệ thống linh hoạt có khả điều chỉnh mối quan hệ bên bên cách dễ dàng để tồn lâu dài Có hệ thống cứng nhắc gặp biến động mạnh môi trường khơng giữ cân dễ bị tan rã Hệ thống có bờ rào, đường biên giới phân cách với môi trường xung quanh, có qui định đầu vào đầu ra, cụ thể hóa mối liên quan hệ thống mơi trường, đồng thời bố cục theo cấu hoạt động theo chế định Những hệ thống khép kín dần lượng dẫn tới tiêu vong (entropy), cịn hệ thống mở có khả tiếp nhận lượng từ bên tồn lâu dài Nhờ liên quan với mà hệ thống tồn được, mà gây rối loạn Theo phương pháp Decartes cần phân chia vật phức tạp thành yếu tố đơn giản Còn quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp vật Khái niệm gia đình Theo truyền thống, gia đình định nghĩa nhóm người, có quan hệ huyết thống, có chung lịch sử, chia sẻ chung nơi cư trú lợi ích khác Định nghĩa mở rộng, bao gồm thêm người có cảm nhận gia đình tương lai, hịa hợp nhân nhận làm ni Nói chung, kết hợp thành viên gia đình hai yếu tố chính: Có huyết thống (cha mẹ–con cái, ơng bà–cháu, anh chị em ruột … Có yếu tố luật định (kết hôn, nuôi con… Một số gia đình tạo lập khơng tn theo cách thức truyền thống, số nơi, khơng luật pháp đạo đức xã hội thừa nhận (ví dụ sống chung không hôn thú, hôn nhân người đồng tính, chuyển giới, tảo hơn, tình trạng phụ mẫu đơn thân khơng kết hơn) Mỗi gia đình tạo lập có đời sống riêng Sự phát triển gia đình theo chu trình với giai đoạn; giai đoạn lại có tính chất riêng nhu cầu, địi hỏi đặc thù cho phát triển gia đình Xung đột nhân, ly thân, ly hơn… hồn cảnh gây biến động, ảnh hưởng đến tồn vẹn gia đình Tái (remarriage) tạo nên tình phức tạp cho gia đình tạo lập cho thành viên thuộc chu trình/vịng đời trước Khái niệm gia đình hệ thống Gia đình hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với mối liên hệ qua lại chằng chịt Những tác động qua lại giúp trì cân hệ thống gia đình tạo BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG luồng thông tin truyền dẫn thành viên Mỗi gia đình tạo mối liên quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử tính chất riêng gia đình Những mối liên quan linh hoạt cứng nhắc thành viên với nhau, tiểu hệ thống bên gia đình, gia đình với hệ thống lớn bên ngồi (làng xóm, phố phường… mà ranh giới gia đình bên ngồi trở nên đóng kín hay mở rộng Gia đình giao diện (interface) cá nhân xã hội, thể chế thiết yếu làm trung gian mục tiêu sinh lý văn hóa xã hội hình thành nhân cách cá nhân Sự ảnh hưởng lẫn gia đình theo vòng cung phản hồi mối quan hệ nhân mà kiện đơn lẻ quan niệm vừa nguyên nhân, vừa kết quả, có tác động hỗ tương kiện với Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, tiểu hệ thống thực chức đặc biệt để trì thân tiểu hệ thống bảo vệ trì hệ thống tổng thể Mỗi cá nhân tiểu hệ thống bên gia đình Cá nhân có liên hệ mặt chức thứ bậc với tiểu hệ thống cá nhân thành viên khác gia đình Tiểu hệ thống thành lập dựa thứ bậc vợ chồng, anh chị em… , theo chức cha mẹ, ông bà, ), theo phái tính (mẹ gái… Đến luợt gia đình tiểu hệ thống, mở rộng giao tiếp với giới bên Các tiểu hệ thống phân chia đường biên giới (boundaries) Đường biên giới bảo vệ tiểu hệ thống cho phép tác động qua lại tiểu hệ thống Đường biên giới lỏng lẻo cứng nhắc (mở rộng khép kín) thích nghi với thay đổi cần thiết hệ thống gia đình Bệnh lý thích nghi xuất đường biên giới q cứng nhắc khơng cho phép giao tiếp thích hợp hai tiểu hệ; đường biên giới lỏng lẻo khiến có dính chặt, hịa lẫn chức tiểu hệ thống Gia đình lành mạnh cần có đường biên giới uyển chuyển cá nhân thành viên tiểu hệ, vừa không q cứng nhắc để trì chức trao đổi, gắn bó thành viên, vừa khơng lỏng lẻo để trì độc lập, trưởng thành thành viên Hệ thống gia đình có qui luật, nguyên tắc cho phép thực nhiệm vụ sống ngày trì cấu trúc Một vài qui luật công khai không giấu giếm, trái lại có qui luật khơng bộc lộ cơng khai (qui luật ngấm ngầm) BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Gia đình lành mạnh có qui luật kiên định, nêu rõ uyển chuyển thích nghi với thay đổi Mỗi thành viên gia đình có số vai trị, mà vai trị liên kết vị chức người gia đình Vai trị theo vị trí, thứ bậc gia đình như: bố mẹ, cái, anh chị em … Vai trị theo chức mà thành viên đảm nhận nạn nhân victim , người chịu tội thay (scapegoat), thánh tử đạo (martyr), v.v Theo quan điểm hệ thống tất hành vi (ví dụ: vai trị, triệu chứng hình thức giao tiếp có ý nghĩa Ví dụ người thích nghi tác động để giữ gia đình cân Đặc biệt người tuổi vị thành niên rối loạn vấn đề ăn uống ngày dẫn đến việc gia đình quan tâm khó khăn mà thiếu niên gặp phải Rối loạn ăn uống báo cho thấy q trình cá biệt hóa Sự phát triển gia đình family development Sự phát triển gia đình liên quan đến trưởng thành thành viên gia đình, thay đổi cấu trúc, nhiệm vụ trình tác động qua lại đơn vị gia đình với bên ngồi, hỗ trợ việc liên kết tiểu hệ thống Chu trình đời sống gia đình (family life cycle) trải qua nhiều giai đoạn, giai đoạn mang tính chất khác Các giai đoạn phát triển gia đình có vượt qua cách thành cơng hay khơng phụ thuộc vào hiệu lực phát triển gia đình thông qua việc điều chỉnh nhiệm vụ thành viên gia đình phù hợp với giai đoạn phát triển Các biến cố đột xuất thời điểm chuyển tiếp giai đoạn phát triển có tính thách thức cao khả thích nghi gia đình Betty Carter Monica Mc Goldrick gia đình sau: mô tả giai đoạn chu trình đời sống Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc Nguyên lý q trình chuyển tiếp: Cá nhân có trách nhiệm thân Các thay đổi: Cá biệt hóa ngã từ gia đình gốc Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa Trở nên độc lập tài định công việc Giai đoạn 2: Lập gia đình Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập hệ thống BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Các thay đổi: Có gia đình riêng Sắp xếp mối quan hệ với hai họ với người có xem xét tương quan với người đồng phối) Giai đoạn 3: Gia đình có nhỏ Ngun lý chuyển tiếp: Chấp nhận thành viên xuất hệ thống Các thay đổi: Điều chỉnh hệ thống cho có khơng gian thời gian để chăm sóc Đảm đương cơng việc gia đình, kiếm tiền, ni Sắp xếp lại chức năng, vai trị gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại) Giai đoạn 4: Gia đình có vị thành niên (thiếu niên) Ngun lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập thực trạng sức khoẻ yếu ông bà Các thay đổi: Cho phép đứa vị thành niên độc lập (ệ thống gia đình mở giới bên đứa vị thành niên đi, về Vợ chồng quan tâm trở lại đối vơi với cơng việc Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ơng bà nội ngoại Giai đoạn 5: Gia đình có trưởng thành Ngun lý chuyển tiếp: Chấp nhận thay đổi lớn cấu gia đình, có người rời có người tiếp nhận vào hệ thống Các thay đổi: Tái xếp lại đời sống vợ chồng lớn Đối xử với người lớn với Sắp xếp lại mối quan hệ bao gồm việc trở thành thông gia, ông bà, v.v… Đối đầu với sức khoẻ chết ông bà nội, ngoại Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life) Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận chuyển đổi vai trò hệ Các thay đổi: BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Sức khoẻ thân giảm sút Hỗ trợ cho hệ trẻ Có vị trí hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết kinh nghiệm cho hệ sau (mà không làm thay chức cháu Nghiệm lại chuyện đời … Đối diện với chết bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho chết Khái niệm chức gia đình lành mạnh (normal family functioning) Wamboldt Reiss đặt câu hỏi: Khi thành viên gia đình có triệu chứng gia đình có miêu tả gia đình lành mạnh hay khơng? Ngược lại, cá nhân đánh giá lành mạnh cô anh trưởng thành gia đình bệnh lý khơng, trừ bệnh lý thích nghi? Sự lành mạnh gia đình đánh giá dựa yếu tố: khơng có triệu chứng rối loạn chức vận hành tốt gia đình thích ứng với thay đổi hoàn cảnh xã hội Một vài tác giả khác (tiêu biểu Satir Baldwin, mơ tả gia đình lành mạnh gia đình bao gồm cá nhân lành mạnh Sự lành mạnh thấy qua bình diện sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí mối quan hệ Các thành tố chức thành viên lại tạo nên cảm nhận thân riêng người Và tất cảm nhận thân thành viên sẻ góp phần tạo nên lành mạnh chung cho hệ thống gia đình Những gia đình lành mạnh thường gia đình có gắn bó, có cấu trúc linh hoạt rõ ràng Đường biên giới hệ cá nhân có trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận cảm giác gần gũi chung sống với lâu dài thể tơn trọng tính riêng tư cá nhân tiểu hệ thống Sự lành mạnh gia đình khuyến khích tự chủ cho tất thành viên độ tuổi thích hợp Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên họ, vai trò, mối quan hệ qui tắc phản ứng tình huống, phát triển yêu cầu thông tin từ môi trường Thứ bậc tiểu hệ thống bố mẹ với việc điều khiển uy quyền đến tất thành viên gia đình diễn cách rõ ràng Gia đình lành mạnh truyền đạt rõ ràng hiệu cảm nghĩ họ, thích hợp với điệu tự nhiên thái độ cảm xúc diễn đạt, khơng có thơng tin nhập nhằng – nước đôi double-bind) Khái niệm gia đình bệnh lý (pathological or dysfunctional family) BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Gia đình bệnh lý có tính chất khơng linh hoạt khơng có khả thích nghi trước phản ứng môi trường, trước tình yêu cầu thay đổi Những gia đình có khuynh hướng khơng phân hóa, có đường biên giới không tốt, thất bại việc hỗ trợ phát triển lành mạnh cá nhân thiết lập tin cậy mối quan hệ Gia đình bệnh lý khơng linh hoạt, có giao tiếp yếu (tiêu biểu giao tiếp khơng qn), khơng có khả thương lượng giải vấn đề, cảm xúc thể cách thức tiêu cực, thiếu quan tâm chăm sóc Theo Obson cộng (1983), khả thích nghi gia đình có liên quan với chức hệ thống gia đình linh hoạt có khả thay đổi Nó cịn có khả cấu trúc vai trị mối quan hệ qui tắc phản ứng trước tình phát triển yêu cầu Ngược lại gia đình khơng lành mạnh bám vào thơng lệ cứng nhắc khơng có khả thay đổi linh hoạt PHẦN II GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG Nội dung phần )) dịch từ phần chương nói Liệu pháp Gia đình tài liệu Essential Psychotherapies - Theory and Practice , biên tập Stanley B Messer Alan S Gurman, ấn năm 995 phiên 2011) Nội dung tiếp tục bổ sung thêm trường phái quan trọng khác thời gian tới Có nhiều trường phái quan điểm hệ thống Ở đặc biệt nhấn mạnh đến quan điểm ba tác giả là: Ivan Boszormenyi-Nagy, Murray Bowen Salvador Minuchin Liệu pháp Bối cảnh - Xuyên hệ (Intergenerational–Contextual Family Therapy) Liệu pháp gắn với tên tuổi Ivan Boszormenyi-Nagy tác giả khác Spark, Grunebaum Ulrich, phát triển trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học Liệu pháp nhấn mạnh đến chế động nội tâm cá nhân lẫn mối quan hệ liên cá nhân, nhấn mạnh đến xảy q khứ tâm xem xét vấn đề Liệu pháp vận dụng khung đạo đức–hiện sinh (ethical–existential framework xem gia đình gốc trung tâm Nagy Geraldine Spark ( , đưa khái niệm di sản legacy , lòng trung thành (loyalty), hàm ơn hay mắc nợ indebtness người gia đình gốc BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG Tính trung thành tất kỳ vọng đặt để thành viên gia đình phải cam kết làm theo Về bản, lịng trung thành nhằm mục đích trì tồn gia đình giúp cho cá biệt hoá thân (self-differentiation) Mỗi thành viên gia đình có sổ ghi cơng nợ ledger of merits and debts) - Đây cách nói có tính ẩn dụ, cơng ám đầu tư vào mối quan hệ, nợ có ý nói nghĩa vụ thành viên Nội dung sổ ghi thay đổi tùy theo người đầu tư có hỗ trợ, giúp đỡ khác khơng?) hay rút tiền lời tức khai thác lợi ích từ người khác) Khi có bất cơng xảy ra, xuất việc tốn cơng nợ mặt tâm lý repayment of psychological debts Ngoài thành viên cịn lưu giữ sổ ghi cơng nợ gia đình, hệ thống tài khoản xuyên hệ multi-generational accounting system ghi rõ vay mượn từ ai? Các nghĩa vụ bắt nguồn từ hệ khứ ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành vi thành viên gia đình (sự trung thành vơ hình: invisible loyalty) Việc rối loạn chức gia đình xảy cá nhân thành viên gia đình cảm thấy lâu họ làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch khơng có cách giải Việc làm giảm mức độ tin cậy lẫn thành viên gia đình, dẫn đến việc thành viên thấy bị mát nhiều phản ứng có quyền phá hoại cảm thấy mắc nợ nhiều, gia đình xuất thành viên bị nêu danh để chịu gán tội: hình thành bệnh nhân định IP: identified patient) Vì muốn hiểu nguyên, chức năng, điều kiện trì triệu chứng cá nhân thành viên, phải xem xét lịch sử diễn biến vấn đề, sổ ghi cơng nợ gia đình tài khoản cá nhân chưa toán Cấu trúc liệu pháp Liệu pháp bối cảnh - xuyên hệ loại liệu pháp thực tập trung lâu dài cho cá nhân gia đình, bao gồm phiên trị liệu đa hệ Tốt thực nhóm nhà trị liệu để tái lập lại khuôn mẫu vận hành cân gia đình, cá nhân hỗ trợ cho cá nhân khác Nhà trị liệu khuyến khích thành viên tự bộc lộ thân củng cố giá trị cá nhân Xác định mục tiêu Các mục tiêu trị liệu liệu pháp có tính phổ qt, khơng tùy thuộc vào đặc trưng riêng biệt gia đình Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu qui luật tính trung thành ẩn khuất, ngấm ngầm bên gia đình; phát tài khoản cá nhân gia đình chưa tốn , tái lập lại cân mặt nghĩa vụ BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page