BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGỤY THỊ ĐIỆP CHUYÊN ĐỀ 1 CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chuyên ngành Khoa học Y Sinh Mã số[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGỤY THỊ ĐIỆP CHUYÊN ĐỀ 1: CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chuyên ngành: Khoa học Y Sinh Mã số: 72 01 01 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: GS.TS NGUYỄN LĨNH TOÀN TS HOÀNG VĂN TỔNG HÀ NỘI, THÁNG - 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 1.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue 1.1.1 Tình hình sớt xuất huyết Dengue giới 1.1.2 Tình hình SXHD Việt Nam .2 1.2 Virus Dengue 1.2.1 Đặc điểm sinh học virus Dengue 1.2.2 Phân týp virus 1.2.3 Phân bố týp virus Dengue giới .7 1.2.4 Phân bố týp virus Dengue Việt Nam 1.2.5 Phương thức lây truyền .9 1.3 Tổn thương đáp ứng miễn dịch sốt xuất huyết Dengue 10 1.3.1 Tổn thương sốt xuất huyết Dengue 10 1.3.2 Đáp ứng miễn dịch bệnh SXHD 13 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh SXHD .14 1.4.1 Các giai đoạn lâm sàng .14 1.4.2 Xét nghiệm bệnh SXHD 16 1.5 Chẩn đoán mức độ SXHD 17 1.5.1 Sốt xuất huyết Dengue 17 1.5.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo 17 1.5.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng .17 KẾT LUẬN 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALT : Alanin transaminase (enzyme chuyển amin Alanin) APTT : Activated partial thromboplastin time AST CRP DEN-1 DHCB DNA DSS ELISA (Thời gian hoạt hoá thromboplastin phần) : Aspartate transaminase (Enzym chuyển amin Aspartate) : C-reactive protein (Protein phản ứng C) : Vi-rút Dengue týp : Dấu hiệu cảnh báo : Acid deoxyribonucleic : Dengue shock syndrome (Hội chứng sốc Dengue) : Enzyme linked immuno sorbent assay HCT HI (Xét nghiệm miễn dịch gắn enzyme) : Hematocrite : Haemagglutination - inhibition (Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu) IgA : Immunoglobuline A IgM : Immunoglobuline M IgG : Immunoglobuline G IL : Interleukin KN-KT : Kháng nguyên - kháng thể NPDT : Nghiệm pháp dây thắt NS : Non structural protein (Protein không cấu trúc) MAC-ELISA : IgM antibody capture Enzyme Linked Immunosorbent Assays PCR PT SD SXHD WHO (xét nghiệm miễn dịch enzyme tìm kháng thể IgM) : Polymerase chaine reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) : Prothrombin time (Thời gian prothrombin) : Sốt Dengue : Sốt xuất huyết Dengue : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân bố tình hình SXHD giới năm giai đoạn 2010-2016 .1 Hình 1.2 Số mắc SXHD xét nghiệm khẳng định khu vực miền Bắc phân bố theo tuần năm 2017 .3 Hình 1.3: Sớ ca sớt xuất huyết Dengue nhập viện và tử vong theo tuần năm 2019 và 2020 Hình 1.4: Mơ hình cấu trúc hạt hình cầu và vỏ virus Dengue với protein cấu trúc khác (A); Siêu cấu trúc hình cầu virus Dengue (DENV-4) Hình 1.5: Cấu trúc gen virus Dengue Hình 1.6: Phân bớ týp Dengue giới giai đoạn 2000 - 2013 Hình 1.7: Chu trình nhiễm virus Dengue Hình 1.8 Tương quan thời gian nhiễm virus Dengue với kỹ thuật chẩn đoán 13 Hình 1.8 Tiến triển bệnh sốt xuất huyết .14 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây ra, bệnh lây truyền qua muỗi Aedes Đây là bệnh lan truyền với tớc độ nhanh, ước tính số ca bệnh tăng lên 30 lần toàn cầu 50 năm qua và 50% dân số giới, 100 quốc gia giới sống khu vực có nguy nhiễm virus Dengue [1] Sốt xuất huyết gây phổ bệnh rộng Điều này bao gồm từ thể khơng biểu lâm sàng đến thể có triệu chứng giớng cúm nặng Một sớ trường hợp phát triển bệnh sớt xuất huyết nặng với biến chứng nguy hiểm chảy máu, suy tạng hay rò rỉ huyết tương SXH nặng có nguy tử vong cao khơng quản lý thích hợp Bệnh sớt xuất huyết nghiêm trọng ghi nhận lần vào năm 1950 đợt dịch sốt xuất huyết Philippines và Thái Lan Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, xấp xỉ có khoảng 2,5 - tỷ người sớng vùng dịch sớt xuất huyết và có khoảng 50 - 100 triệu người mắc bệnh SXHD hàng năm, tỷ lệ tử vong chung khoảng 2,5%[2] Hiện nay, tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết có nhiều diễn biến phức tạp nước ta Tính từ đầu năm 2022 đến nước ghi nhận trường hợp mắc tử vong cao so với kỳ năm 2021 có nguy lan rộng nhiều tỉnh, thành phố, tỉnh miền Nam số tỉnh miền Trung Theo ước tính đến tháng 8/2022 nước ghi nhận 136.075 ca mắc sốt xuất huyết, 45 người tử vong nước Chính việc hiểu rõ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue là cần thiết, đóng vai trị quan trọng cơng tác dự phịng và điều trị bệnh Chuyên đề này xin phép đề cập thảo luận chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch và biểu lâm sàng sốt xuất huyết Dengue NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 1.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue 1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue giới Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh virus lây lan mạnh toàn cầu muỗi Aedes truyền bệnh Dịch SXHD lần khẳng định và ghi lại Philippines vào năm 1953 - 1954 và Thái Lan năm 1958 Từ đó, SXHD ảnh hưởng đến hầu khu vực Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện, tử vong khu vực này Trong 50 năm qua, tỷ lệ bị bệnh tăng gấp 30 lần, với mở rộng mặt địa lý đến nước mới, từ thành thị tới nông thôn Trước năm 1970, có nước đã trải qua dịch SXHD Hiện nay, dịch đã có 100 q́c gia Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Á và Tây Thái Bình Dương Gần đây, sớ trường hợp mắc SXHD thông báo liên tục gia tăng Các khu vực có nguy bùng nổ dịch, Châu Âu Pháp và Croatia năm 2010 [2] Hình 1.1 Phân bố tình hình SXHD giới năm giai đoạn 2010-2016 * Nguồn: theo Roy SK et al 2021 [3] Hiện nay, theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2,5 - tỷ người sớng vùng dịch SXHD và có khoảng 50 - 100 triệu người mắc bệnh hàng năm, tỷ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5% Có khoảng 1,8 tỷ người (trên 70%) có nguy nhiễm SXHD sớng khu vực Đơng Nam Á và tây Thái Bình Dương, riêng khu vực này chiếm gần 75% gánh nặng toàn cầu SXHD gây [2], [4] Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2016, tình hình dịch SXHD diễn biến phức tạp khu vực Đông Nam Á và tây Thái Bình Dương, khu vực này tiếp tục ghi nhận số bệnh nhân mắc SXHD gia tăng Các nước có tỷ lệ mắc/100.000 dân cao là Malaysia, Singapore là 299,8 và 246,7 Điều này gây nhiều khó khăn cho cơng tác quản lý, chăm sóc, điều trị dự phòng bệnh và gánh nặng dịch SXHD ngày càng nghiêm trọng [5] Năm 2017, Châu Mỹ có mức giảm mắc SXH đáng kể từ 2.177.171 trường hợp năm 2016 giảm x́ng cịn 584.263 năm 2017, tương đương giảm 73% Panama, Peru và Aruba là nước báo cáo có gia tăng ca mắc SXH năm 2017 số ca sốt xuất huyết nặng giảm 53% Đến năm 2018, dịch SXH đã báo cáo từ Bangladesh, Campuchia, Ấn Độ, Myanmar, Malaysia Pakistan, Philippines, Thái Lan và Yemen Như vậy, ước tính có khoảng 500.000 người mắc bệnh SXH nặng cần nhập viện điều trị năm và có khoảng 2,5% trường hợp tử vong Số ca SXH nặng tử vong đã giảm 28% từ năm 2010 đến năm 2016 với cải thiện đáng kể lực quản lý ca bệnh cấp độ q́c gia 1.1.2 Tình hình SXHD Việt Nam Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã có báo cáo bệnh Dengue cổ điển miền Bắc và miền Trung Từ đến nay, dịch tăng dần và lan rộng nước, từ thành phố đông dân cư tới vùng nông thôn với vụ dịch lớn [6] Mùa hè năm 1958, lần xuất dịch nhỏ SXHD Hà Nội số bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai Tại miền Nam Việt Nam, vụ dịch nhỏ mô tả lần vào năm 1960 Cái Bè - Tiền Giang với 50 bệnh nhân tử vong Cũng năm đó, vụ dịch Dengue cổ điển lớn bùng miền Bắc, Hà Nội và lan 29 tỉnh thành miền Bắc Những năm sau dịch phát tán nhiều vùng khác nước, xu hướng tăng dần từ năm 1977, 1979, 1980, 1983, 1987 với tổng số bệnh nhân lớn dần là 10.544, 63.976, 95.146, 149.519 và 130.000, với tỷ lệ mắc 10 vạn dân tăng dần Năm 1983 là năm có sớ ca mắc cao với 260 bệnh nhân 10 vạn dân Từ 1988 - 1998, SXHD tiếp tục gây vụ dịch lớn với số ca mắc/tử vong vào năm 1998 (72.600/710), năm 1991 (92.122/347), năm 1995 (80.447/222), năm 1997 (107.188/226) và tăng đột biến vào năm 1998 (234.920/377) [6] Ở Việt Nam, SXHD phân bố không đều: lưu hành nặng và quanh năm tỉnh đồng Nam và ven biển miền Trung, lưu hành nặng theo mùa tỉnh đồng sông Hồng, lưu hành nhẹ và ngắn vài tháng Tây Nguyên và số tỉnh biên giới phía Bắc [6] Tuy nhiên, 10 năm trở lại đây, dịch xảy hàng năm hầu hết tỉnh thành nước, khơng cịn tn thủ theo quy luật 4-5 năm trước [7] Trong năm 2017, nước ghi nhận có 183.287 trường hợp mắc SXHD, 56 tỉnh thành phớ, có 32 trường hợp tử vong So với năm 2016 (109.399 số ca mắc/36 ca tử vong), số ca mắc tăng 40%; số ca tử vong giảm trường hợp Trên thực tế, sớ ca mắc và tử vong cịn cao nhiều [5] Hình 1.2 Số mắc SXHD xét nghiệm khẳng định khu vực miền Bắc phân bố theo tuần năm 2017 * Nguồn: Viện vệ sinh dịch tễ trung ương - Bộ Y tế [8] Năm 2019, nước ghi nhận có 320.702 trường hợp mắc SXHD, 63 tỉnh thành phớ, có 54 trường hợp tử vong So với năm 2018 (126.682 số ca mắc/17 ca tử vong), số ca mắc tăng 2,5 lần; số ca tử vong tăng lần Trên thực tế, sớ ca mắc và tử vong cao nhiều [9] Theo báo cáo cục y tế dự phịng, sớ ca mắc SXHD tích lũy tới tuần 37 năm 2020 tập trung chủ yếu khu vực phía Nam với 57%, thấp miền Trung với 33% và khu vực Tây nguyên và miền Bắc chiếm 6% và 5% [10] Hình 1.3: Số ca sốt xuất huyết Dengue nhập viện tử vong theo tuần năm 2019 2020 * Nguồn: theo Cục Y tế dự phòng (2020) [10] Độ Các nghiên cứu báo cáo nhiều trường hợp đồng nhiễm bị bệnh nặng [14] Tại Châu Mỹ, từ năm 2001 - 2007, 30 quốc gia đã thông báo tổng số 4.332.731 trường hợp SXHD Cả bốn týp virus Dengue đã ghi nhận lưu hành khu vực này Tại nước Barbados, Colombia, cộng hòa Dominica, El Salvador, Guatemala, Guyana Pháp, Mexico, Peru, Puerto Rico và Venezuela, bốn týp virus Dengue đồng thời xác định năm Trong quốc gia Nam Mỹ Argentina, Brazil, Chile, Paraguay và Uruguay, lưu hành chủ yếu là DENV-1, DENV-2 và DENV-3 Các quốc gia Trung Mỹ, DENV-1, DENV-2 và DENV-3 báo cáo thường xuyên Tại nước vùng Caribe, bốn týp virus Dengue lưu hành chủ yếu là DENV-1 và DENV-2 [16] Tại Châu Phi, DENV-1, DENV-2 và DENV-3 là nguyên phổ biến Đông Phi Trong Tây Phi vào năm 1960, DENV-1, DENV-2 và DENV-3 phân lập từ mẫu bệnh phẩm người Nigeria Sau týp virus Dengue báo cáo từ quốc gia khác nhau, Burkina Faso (1982, DENV-2) và Senegal (1999, DEN-2) Đồng thời, ca bệnh nhiễm DENV-2 và DENV-1 đã khẳng định Bờ Biển Ngà năm 2006 và 2008 [14] Tại Địa Trung Hải, DENV-1 và DENV-2 phân lập giai đoạn từ 1985 - 1991 Từ năm 2005 đến 2006, DENV-3 xác định gây bệnh khu vực này [14] 1.2.4 Phân bố týp virus Dengue Việt Nam Ở Việt Nam, Miền Nam có bớn týp virus Dengue chủ yếu là DENV-1 và DENV-2; týp virus gặp nhiều là DENV-1, ngoài có DENV-2 và DENV-3 Ở Miền Bắc, đã phân lập bốn týp virus Dengue chủ yếu là DENV-3 Giai đoạn 1987 - 1998, týp virus Dengue gây dịch đã phân lập và có thay đổi theo vụ dịch Trong vụ dịch năm 1997, týp virus Dengue gây bệnh chủ yếu là DENV-2 từ năm 1990, DENV-1 lại chiếm ưu Từ năm 1995 - 1998, xu hướng gây dịch DENV-1 lại giảm dần Ngoài DENV-3 đồng thời lưu hành thấp giai đoạn 1987 - 1994 và trở thành týp virus Dengue chiếm ưu vụ dịch năm 1998 DENV-4 phát lần Việt Nam năm 1987 với tỷ lệ lưu hành thấp (3,8%), lưu hành từ 1990 đến 1992 Sau năm không xuất hiện, DENV-4 lại tái bùng phát đồng sông Cửu Long giai đoạn 1997 - 1998 và trở thành týp virus Dengue chiếm ưu thế, gây vụ dịch SXHD từ 1999 - 2002 Từ năm 2000 trở lại đây, bốn týp virus Dengue phân lập Việt Nam Tuy nhiên vụ dịch, tùy theo quy mô, tần xuất mắc, mức độ nặng dịch bệnh có liên quan tới vai trị gây dịch týp virus Dengue cụ thể 1.2.5 Phương thức lây truyền Khỉ Aedes (1) Người Aedes (1) Khỉ Aedes (2) Người Aedes (1) Muỗi Aedes 1: A albopictus Muỗi Aedes 2: A aegypti Hình 1.7: Chu trình nhiễm virus Dengue (Nguồn: Trích dẫn từ sách Vi sinh vật Y học [19]) Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, người và khỉ là vật chủ mang mầm bệnh, nhiên có người có biểu bệnh Trong muỗi A aegypti là trung gian truyền bệnh Sau hút máu nhiễm virus Dengue từ đến 11 ngày virus Dengue truyền sang người qua vết đốt muỗi nhiễm bệnh Muỗi A aegypti phân bố khắp giới, chủ yếu vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới Các giai đoạn chưa trưởng thành muỗi diễn nơi nước đọng, chủ yếu bể chứa gần nhà Do vậy, mơi trường tự nhiên người là nguồn di chuyển virus Dengue [19], , [16] A albopictus trước là trung gian truyền bệnh virus Dengue và là trung gian truyền bệnh quan trọng khu vực châu Á Trong muỗi A aegypti chủ yếu sớng khu vực thị, muỗi A albopictus lại cư trú chủ yếu vùng nông thôn Muỗi A aegypti hoạt động chủ yếu vào ban ngày, cao điểm vào lúc sáng sớm và chiều tới, có muỗi đớt người và truyền bệnh 1.3 Tổn thương đáp ứng miễn dịch sốt xuất huyết Dengue 1.3.1 Tổn thương sốt xuất huyết Dengue Virus Dengue sau vào thể, xâm nhập vào tế bào bạch cầu Hoạt lực virus tác động vào neuron não và tủy sớng, gây thối hóa tế bào gan, thận, tim, tạo nên tổn thương nội tâm mạc, ngoại tâm mạc, dày, niêm mạc ruột, màng bụng, cơ, da và hệ thống thần kinh trung ương Các tổn thương hệ tuần hoàn thể mạch máu nhỏ làm giãn mao mạch, phù nề quanh mạch máu, thâm nhiễm nhiều bạch cầu đơn nhân Phức hợp miễn dịch xuất sau nhiễm virus Dengue thứ phát vài ngày, gây vón tụ tiểu cầu, hoạt hóa bổ thể và yếu tớ đơng máu, giải phóng yếu tớ tăng tính thấm thành mạch gây nên sốc [19] Virus Dengue xâm nhập vào đại thực bào, đại thực bào này tập trung nhiều hạch bạch huyết khu vực, tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer Cơ thể xuất phản ứng chống lại đại thực bào bị nhiễm vi rút, qua chế kết hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT), kích thích q trình hoạt hóa bổ thể Q trình này giải phóng chất trung gian gây hoạt hóa C3a, C5a, IL-2 và cytokine Từ dẫn đến hai thay đổi mặt sinh lý bệnh [20] * Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch Trong SXHD, có tượng tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương vào khoảng gian bào và khoang màng phổi, khoang màng bụng… thường xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh Cơ chế tượng này là 10 giai đoạn cấp tính tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể và làm cho khe tế bào nội mô giãn rộng không bị hoại tử Ngoài ra, SHXD chất trung gian gây giãn mạch histamine, prostaglandin I2…cịn gây thiếu oxy máu, hạ natri máu, PCO2 máu thấp tượng dự trữ kiềm thấp, pH máu tăng dẫn tới tình trạng kiềm hơ hấp, toan chuyển hóa nhẹ [21] Trong nhiễm virus Dengue, cytokine sinh từ tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào tua, tế bào Langerhans da… Các nghiên cứu virus Dengue bám dính vào thụ thể DC-SIGN chúng tiếp xúc với tế bào tua, tế bào Langerhans da và khoảng kẽ, qua xâm nhập vào tế bào Chúng nhân lên tế bào và kích thích tế bào sản xuất hàng loạt cytokine IFN, TNF-α, IL-6, IL-10, IL-18, IL-1, MCP-1α, MCD-1β và NO Các cytokine vào máu và phát huy tác dụng sinh học gây bệnh cảnh SXHD Ngoài cytokine tương tác với mạng lưới phức tạp chúng, để kích thích tế bào sản xuất cytokine làm cho nồng độ chúng tăng cao máu Hầu hết chất trung gian hóa học và cytokine làm tăng tính thấm thành mạch tác dụng chúng lên mối nới cadherin, có chất là protein bám dính bề mặt tế bào nội mạc Các mối nối này có tác dụng liên kết tế bào nội mạc với Sự tổn thương mối nối này gây co rút tế bào nội mạc tạo lỗ thủng vào khoảng gian bào và gây tượng thoát huyết tương [22], [23], [2] * Rối loạn đông máu Bao gồm chế sau: - Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm - Giảm tiểu cầu: là triệu chứng thường thấy SXHD Nguyên nhân tượng giảm tiểu cầu đến cịn chưa thớng Một sớ quan điểm cho virus Dengue gây ức chế tủy xương sản xuất tiểu cầu, từ gây giảm tiểu cầu máu ngoại vi [24] Một số nghiên cứu nhận thấy kháng thể kháng virus Dengue kết hợp với tiểu cầu người và giả thuyết tiêu hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, qua đường chết tự nhiên 11 tế bào làm giảm tiểu cầu SXHD Tiểu cầu giảm SXHD tiểu cầu bị tiêu thụ trình tăng đơng rải rác lịng mạch [25] - Rới loạn yếu tố đông máu tiêu thụ vào trình tăng đơng: Các thử nghiệm chức đơng máu cho thấy thời gian thromboplastin phần (APTT) kéo dài, thời gian Quick (PT) kéo dài, thời gian thrombin bình thường, nồng độ fibrinogen huyết giảm, giảm yếu tố đông máu II, V, X, tăng nồng độ enzyme gan, tất yếu tố liên quan tới đông máu rải rác nội mạch SXHD [6], [24] - Suy chức gan: Virus Dengue xâm nhập vào tế bào gan gây tình trạng viêm gan Sự tăng enzyme AST, ALT quan sát thấy bệnh nhân nhiễm virus Dengue và mức độ tăng enzyme này có liên quan tới tình trạng xuất huyết Kháng nguyên virus Dengue đã phát tế bào gan, mảnh nhỏ vi rút, tượng chết tế bào gan theo chương trình (appotosis) đã phát từ mẫu sinh thiết gan bệnh nhân SXHD Vì gan là nơi tổng hợp hầu hết yếu tố đông máu nên dẫn tới tượng rối loạn đông máu [26] * Một số giả thuyết chế bệnh sinh SXHD Một sớ giả thuyết giải thích chế bệnh sinh SXHD đã thừa nhận như: - Giả thuyết thứ nhất: là giả thuyết độc lực virus Leon Rosen đề xuất [27] Tác giả cho rằng, nguyên nhân SXHD là chủng virus có độc lực cao Theo giả thuyết này, virus Dengue trực tiếp phá hủy tế bào mạch máu, gan, tim, tủy xương… Một chủng nào virus Dengue dựa vào tính chất nhân lên mạnh monocyte có khả ly giải tế bào miễn dịch, tế bào mạch máu, tế bào gan tủy xương và tim… Độc lực virus tăng lên xâm nhập loài muỗi định (A aegypti) có hai týp virus Dengue lúc xâm nhập vào thể Giả thuyết này dựa sở nhận thấy sớ chủng virus xuất tính chất độc lực cao, số dịch DEN-2 gây có tỉ lệ bệnh nặng và tử vong cao 12 - Giả thuyết thứ hai: Giả thuyết tái nhiễm virus Dengue tạo tượng miễn dịch tăng cường Halstead đề xuất vào năm 1960, nhiều người chấp nhận [28] Theo giả thuyết này, nhiễm virus Dengue lần thứ xuất kháng thể kháng lại vi rút Khi bị nhiễm Dengue lần thứ hai với týp virus khác, kháng thể kháng virus Dengue nhiễm lần đầu không đủ để loại trừ virus mà tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể Kháng thể tăng cường là kháng thể IgG có phần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào Các đại thực bào di chuyển nên tạo hội lan tràn virus Các monocyte nhiễm virus Dengue trình diện kháng nguyên virus Dengue Tế bào lympho T mẫn cảm tìm virus Dengue để tiêu diệt đồng thời tác động lên phức hợp KN - KT, làm hoạt hóa bổ thể Các monocyte bị phá hủy giải phóng virus và enzyme, gây lên rối loạn sinh bệnh học Dengue [6], [29], [2] 1.3.2 Đáp ứng miễn dịch bệnh SXHD Hình 1.8 Tương quan thời gian nhiễm virus Dengue với kỹ thuật chẩn đốn (Nguồn: Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ chức Y tế Thế giới [2]) Kháng thể IgM, là globulin miễn dịch xuất Các kháng thể này phát 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ - sau khởi phát bệnh Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng tuần sau khởi phát giảm dần tới mức 13 phát sau - tháng Vào cuối tuần đầu bệnh, kháng thể IgG phát hiệu giá thấp sau tăng dần Kháng thể IgG phát huyết người bệnh sau nhiều tháng và chí tồn suốt đời Trong nhiễm Dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu là IgG, phát mức cao, chí giai đoạn cấp và tồn kéo dài Trong nồng độ IgM thấp đáng kể so với nhiễm tiên phát và không xác định số trường hợp [2] 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh SXHD 1.4.1 Các giai đoạn lâm sàng SXHD là bệnh tiến triển nhanh và mang tính toàn thân, có biểu lâm sàng mức độ khác nhau: thể nặng và thể không nặng Sau thời gian ủ bệnh (4 - ngày) người bệnh thường khởi phát đột ngột và bao gồm giai đoạn [7], [2] Số ngày bị bệnh Nhiệt độ9 10 Sốc Tái Mất xuất hấpthu Suy huyết g dịch3 Các yếu tố nguy Tiểucơ cáctạn Thừa Hemat Xuất cầu dịch huyết IgM/ ocrit Tải lượng Thay VR IgG đổi xét nghiệm Huyết và virus học Các giai đoạn SXHD Sốt Nguy hiểm Hồi phục Hình 1.8 Tiến triển bệnh sốt xuất huyết (Nguồn: Trích dẫn từ nguồn tài liệu Tổ chức Y tế Thế giới [2]) * Giai đoạn sốt Trong trường hợp điển hình, người bệnh sớt cao đột ngột Giai đoạn sớt cấp tính kéo dài - ngày và thường kèm với dấu hiệu xung huyết, ban 14