ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến thể mủ toàn thân là một bệnh lí với biểu hiện lâm sàng khá đa dạng. Nhiều trường hợp bệnh thường diễn tiến nặng nề với phát ban mụn mủ cấp tính, đi kèm các triệu chứng hệ thống nặng như sốt cao, phù nề, giảm albumin máu, xuất hiện các biến chứng về thân nhiệt, điện giải… có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Bệnh có xu hướng mạn tính, có thể kéo dài suốt đời, làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân[1]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đến nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Một số trường hợp bệnh xuất hiện mụn mủ trên nền các tổn thương vảy nến thể mảng trước đó, nhưng nhiều trường hợp có biểu hiện hồng ban mụn mủ đơn thuần, lan tỏa xuất hiện ngay từ ban đầu [2]. Trước đây, vảy nến thể mủ thường được phân loại là 1 thể lâm sàng của bệnh vảy nến nói chung [3]. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới hiện nay cho thấy có nhiều yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ có những đặc điểm khác biệt hoàn toàn so với vảy nến thông thường. Ví dụ: các nghiên cứu cho thấy ở sang thương vảy nến thể mủ thì vai trò của các cytokine IL-1 và IL-36 nổi bật hơn, còn IL17A và IFN-γ thì lại thấp hơn so với sang thương của vảy nến thông thường [4],[5]. Ngoài ra, những nghiên cứu gần đây về di truyền học cũng cho thấy yếu tố đột biến gen ở bệnh nhân vảy nến thể mủ có nhiều điểm khác biệt hoàn toàn so với vảy nến thông thường. Ví dụ: đột biến của nhóm gen PSOR1 (nhóm gen gây bệnh chính của vảy nến thể mảng) thì hầu như không liên quan với vảy nến thể mủ [6], trong khi đột biến gen IL36RN trong vảy nến thể mủ rất hiếm gặp ở bệnh nhân vảy nến[7]. Một số nhà nghiên cứu đã đề xuất nên xem xét vảy nến thể mủ như là một thể bệnh riêng biệt, không phải là một thể lâm sàng của vảy nến nói chung. Về mặt lâm sàng thường gặp 2 dạng chính: vảy nến thể mủ khởi phát ngay từ đầu và vảy nến thể mủ xuất hiện trên nền vảy nến thể mảng trước đó. Liệu 2 thể bệnh này có khác biệt nhau về các yếu tố di truyền, đột biến gen hay không, đó cũng là một câu hỏi hết sức thú vị và vẫn chưa có lời giải. Do đó, việc tiến hành nghiên cứu về các yếu tố di truyền và đột biến gen trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân là rất cần thiết, để làm sáng tỏ câu hỏi liên quan đến con đường sinh bệnh học bắt nguồn từ đột biến gen của bệnh. Gần đây, hai đột biến gen IL36RN và CARD14 nhận được sự quan tâm rất lớn, vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy vai trò quan trọng của 2 đột biến này trong con đường sinh bệnh học của vảy nến thể mủ toàn thân. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của đột biến gen IL36RN trong cơ chế bệnh sinh cũng như liên quan đến các biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng của bệnh[8]. Một số trường hợp báo cáo ca vảy nến thể mủ đã được điều trị thử bằng thuốc sinh học Anakinra (kháng thụ thể IL-1, cấu trúc tương đồng với IL- 36) cho thấy hiệu quả rất tốt [9],[10]. Còn đột biến gen CARD14 là đột biến làm tăng chức năng dẫn đến sự tăng hoạt động yếu tố κB của nhân tế bào [11],[12] . Nhiều nghiên cứu cho thấy đột biến này có liên quan với vảy nến thể mủ toàn thân ở những bệnh nhân không có đột biến gen IL36RN [13],[14]. Việc nghiên cứu tỷ lệ của 2 đột biến gen này ở người Việt Nam, mối liên quan của chúng với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh...là rất quan trọng và là cơ sở để trong tương lai có thể tiến hành thêm các nghiên cứu phát triển các thuốc sinh học điều trị đặc hiệu cho bệnh lí này. Tại Việt Nam, theo khảo sát của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa 2 đột biến gen này với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân” nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại bệnh viện Da liễu Trung Ương và bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh. 2. Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -oOo - NGUYỄN NGỌC TRAI NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN IL36RN VÀ CARD14 VỚI MỘT SỐ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THỂ MỦ TOÀN THÂN Ngành: Nội khoa Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2022 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 DANH MỤC HÌNH 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh vảy nến thể mủ toàn thân .3 1.1.1 Dịch tễ 1.1.2 Sinh bệnh học 1.1.3 Lâm sàng 1.1.4 Cận lâm sàng 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.6 Điều trị 12 1.2 Vai trò IL-36, IL-36Ra đột biến gen IL36RN CARD14 bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 14 1.2.1 Vai trò IL-36 IL-36Ra 14 1.2.2 Gen đột biến gen .19 1.2.3 Vai trò đột biến gen IL36RN CARD14 vảy nến thể mủ toàn thân 28 1.3 Một số nghiên cứu đột biến gen IL36RN CARD14 vảy nến thể mủ toàn thân giới 31 1.3.1 Những nghiên cứu đột biến gen IL36RN .31 1.3.2 Những nghiên cứu đột biến gen CARD14 bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng vật liệu nghiên cứu 42 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.2 Vật liệu nghiên cứu 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu .45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .45 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.3.1 Chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu 46 2.3.2 Hỏi bệnh sử để thu thập biến số sau .46 2.3.3 Khám lâm sàng để thu thập biến số sau 47 2.3.4 Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng 49 2.4 Kỹ thuật xác định đột biến gen IL36RN gen CARD14 .49 2.4.1 Quy trình thu nhận lưu trữ vật liệu nghiên cứu 49 2.4.2 Tách chiết DNA từ mẫu máu .50 2.4.3 Thiết kế mồi cho phản ứng PCR khuếch đại đoạn DNA 50 2.4.4 Quá trình điện di 51 2.4.5 Tinh sản phẩm PCR .51 2.4.6 Phản ứng Cycle Sequencing PCR 51 2.4.7 Tủa sản phẩm cycle sequencing PCR 52 2.4.8 Phản ứng PCR khuếch đại đoạn DNA 52 2.4.9 Đọc kết giải trình tự phân tích kết .54 2.5 Xử lý số liệu 56 2.6 Địa điểm nghiên cứu 57 2.7 Thời gian nghiên cứu 57 2.8 Đạo đức nghiên cứu 57 2.9 Hạn chế đề tài .57 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .59 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60 3.1.1 Tuổi 60 3.1.2 Giới 60 3.1.3 Tuổi khởi phát bệnh .61 3.1.4 Tiền sử vảy nến 62 3.1.5 Một số yếu tố khởi phát bệnh làm bệnh nặng 62 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 63 3.1.7 Tổn thương da đánh giá độ nặng VNTMTT .63 3.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân VNTMTT 64 3.2 Tỷ lệ kiểu đột biến gen IL36RN CARD14 66 3.2.1 Tỷ lệ kiểu đột biến gen IL36RN .66 3.2.2 Tỷ lệ kiểu đột biến gen CARD14 .68 3.3 Mối liên quan đột biến gen IL36RN CARD14 với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VNTMTT .72 3.3.1 Mối liên quan đột biến gen IL36RN với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 72 3.3.2 Mối liên quan đột biến gen CARD14 với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 82 Chương BÀN LUẬN 97 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 97 4.1.1 Tuổi 97 4.1.2 Giới tính .97 4.1.3 Tuổi khởi phát bệnh .97 4.1.4 Tiền sử vảy nến 98 4.1.5 Một số yếu tố khởi phát bệnh làm bệnh nặng 99 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 100 4.1.7 Tổn thương da đánh giá độ nặng VNTMTT .101 4.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân VNTMTT 102 4.2 Tỷ lệ kiểu đột biến gen IL36RN CARD14 103 4.2.1 Tỷ lệ kiểu đột biến gen IL36RN .103 4.2.2 Tỷ lệ kiểu đột biến gen CARD14 110 4.3 Mối liên quan đột biến gen IL36RN CARD14 với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VNTMTT 114 4.3.1 Mối liên quan đột biến gen IL36RN với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .114 4.3.2 Mối liên quan đột biến gen CARD14 với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .122 Chương KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acrodermatitis continua of Hallopeau Viêm da đầu chi liên tục Hallopeau Activation Hoạt hóa Caspase recruitment domain family Thành viên số 14 họ gen huy động member 14 caspase De novo Đơn độc Gain of function Thêm chức Generalised pustular psoriasis Vảy nến thể mủ toàn thân Interleukin-36 receptor antagonist Chất đối vận thụ thể interleukin-36 Keratinocyte Các tế bào lớp thượng bì da Loss of function Mất chức Palmoplantar pustulosis Vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Psoriasis vulgaris Vảy nến thể mảng Susceptible Nhạy cảm Trigger Yếu tố khởi phát DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AD Autosomal dominant Thể trội ARDS Acute respiratory distress Hội chứng suy hô hấp nguy syndrome kịch cấp tính Bp Base pair Cặp base nucleotide BSA Body surface area Diện tích da bề mặt thể CARD14 Caspase recruitment domain Thành viên số 14 họ gen family member 14 huy động caspase CRP C-reactive protein Protein C phản ứng CXCL CXC chemokine ligand Phối tử chemokine typ CXC DC Dendrocyte Tế bào đuôi gai DNA Deoxyribonucleic acid Axit deoxyribonucleic (vật chất di truyền gen) GM-CSF Granulocyte macrophage Yếu tố kích thích quần thể colony-stimulating factor bạch cầu hạt-đại thực bào Hetero Heterozygous Dị hợp tử Homo Homozygous Đồng hợp tử IFN-γ Interferon-gamma IL Interleukin Interleukin-36 receptor Chất đối vận thụ thể antagonist interleukin-36 KC Keratinocyte Tế bào thượng bì MAPK Mitogen-activated protein kinase Protein kinase hoạt hóa phân IL-36Ra bào NCBI National Center for Trung tâm thông tin công Biotechnology Information nghệ sinh học quốc gia Hoa Kỳ NF-κB Nuclear factor kappa B Yếu tố nhân hoạt hóa kappa B PA Psoriatic arthritis Vảy nến khớp PCR Polymerase chain reaction Phản ứng tạo chuỗi men polymerase PRP Pityriasis rubra pilaris Vảy phấn đỏ nang lông PV Psoriasis vulgaris Vảy nến thể mảng thông thường RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic (vật chất di truyền) SNP Single nucleotide polymorphism Đa hình đơn nucleotide Th17 T-helper 17 Tế bào T giúp đỡ số 17 TNF-α Tumor necorsis factor – alpha Yếu tố hoại tử u alpha VNMĐC Vảy nến thể mủ đầu chi VNMLBTBC Vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân VNTMTT WBC Vảy nến thể mủ toàn thân White blood cell count Số lượng bạch cầu máu PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN VNTMTT I HÀNH CHÍNH Họ Tên ………………………………… Tuổi…… Giới: Nam Nữ Ngày vào viện: …………Số bệnh án………… Ngày khám……… Địa chỉ:……………………………………………………………… Số điện thoại: Nghề nghiệp………………………………………………………… Trình độ văn hóa:…………………………………………………… Ngày khám Nơi khám: 10.Mã số bệnh nhân: II LÂM SÀNG A Hỏi bệnh: Tiền sử:Bản thân: Vảy nến ? Khơng Có Nếu có thể vảy nến chẩn đốn trước đó: Vảy nến thể mảng Vảy nến khớp Vảy nến giọt Vảy nến đỏ da toàn thân Thể khác (ghi rõ):……… Bệnh kèm theo (THA, ĐTĐ):…………… Tiền sử gia đình: VNTMTT nến Vảy nến thể mảng Khơng có bị vảy Nếu có tiền sử GIA ĐÌNH VNTMTT vảy nến thể mảng người thân bị bệnh:……………………………………… (Cha, Mẹ, Ơng, Bà…?) Tiền sử bệnh lí da khác (nếu có):………………… (Vảy phấn đỏ nang lơng, lichen, chàm…) Thời gian mắc bênh (năm)….…… Tuổi khởi phát: ( )40 tuổi Yếu tố khởi phát hay làm nặng bệnh: Corticosteroid Thuốc nam, bắc Stress Nhiễm khuẩn khu trú Thuốc khác Không rõ Thai kỳ B KHÁM: Triệu chứng năng: Ngứa , Đau rát Triệu chứng toàn thân: Sốt , Mệt mỏi Đau khớp/ Tổn thương khớp Tổn thương móng , Ớn lạnh , Đỏ da toàn thân (BSA>90% diện tích thể) , Tổn thương niêm mạc , Lưỡi đồ Có mụn mủ lịng bàn tay-lịng bàn chân Có mụn mủ đầu ngón Triệu chứng lâm sàng : Tổn thương da Nặng Vừa Nhẹ Không Ban đỏ (>75%) (25-75%) (0-25%) Mụn mủ (>50%) (10-50%) (0-10%) Phù nề (>50%) (10-50%) (0-10%) Triệu chứng cận lâm sàng Điểm Sốt ≥38.5 37-C dị hợp tử c.227C>T (gen IL36RN), đồng hợp tử c.2458C>T (gen CARD14) PSD-13 Kiểu đột biến c.2458C>T gen CARD14 bệnh nhân Huỳnh Yến N PSD-13 Kiểu đột biến c.115+6T>C gen IL36RN bệnh nhân Huỳnh Yến N Đỗ Thị Mỹ H., 1990, vảy nế thể mủ toàn thân mức độ trung bình, có mụn mủ đầu ngón, mụn mủ lòng bàn tay-bàn chân Kết xét nghiệm đột biến gen: đồng hợp tử c.115+6T>C dị hợp tử c.227C>T (gen IL36RN), không phát đột biến gen CARD14 PSD-33 Kiểu đột biến c.227C>T gen IL36RN bệnh nhân Đỗ Thị Mỹ H ... quan đột biến gen với biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ tồn thân Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu mối liên quan đột biến gen IL36RN CARD14 với số biểu lâm sàng. .. Ví dụ: đột biến nhóm gen PSOR1 (nhóm gen gây bệnh vảy nến thể mảng) không liên quan với vảy nến thể mủ [6], đột biến gen IL36RN vảy nến thể mủ gặp bệnh nhân vảy nến[ 7] Một số nhà nghiên cứu đề... lâm sàng cận lâm sàng bệnh VNTMTT .72 3.3.1 Mối liên quan đột biến gen IL36RN với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 72 3.3.2 Mối liên quan đột biến gen CARD14 với số đặc điểm lâm