BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI HÙNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Ngành Giải phẫu người Mã s[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI HÙNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Ngành: Giải phẫu người Mã số: 62720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS DƯƠNG VĂN HẢI GS.TS NGUYỄN CÔNG MINH Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi giờ phút, ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bệnh bướu tuyến giáp ngày phổ biến phẫu thuật cắt tuyến giáp áp dụng rộng rãi Có hai tai biến, biến chứng loại phẫu thuật tổn thương thần kinh quản chảy máu Việc nắm vững kiến thức giải phẫu mạch máu thần kinh tuyến giáp giúp giãm tai biến biến chứng Ngồi cịn tảng kiến thức phục vụ phát tiển kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn Hiện có nhiều nghiên cứu nước giải phẫu học mạch máu, thần kinh tuyến giáp nhiều tác giả ghi nhận thấy có khác biệt chủng tộc khác Tuy nhiên, tai liệu nghiên cứu mạch máu, thần kinh tuyến giáp người Việt Nam chưa đầy đủ Vậy người Việt Nam, dạng, kích thước liên quan ĐM, TM tuyến giáp nào? Ngoài dạng, đường liên quan thần kinh quản quặt ngược, nhánh ngồi thần kinh quản có đặc điểm gì? Mục tiêu nghiên cứu - Mơ tả dạng, kích thước, liên quan mạch máu tuyến giáp - Xác định dạng, đường đi, liên quan nhánh TK quản TK quản quặt ngược Những đóng góp luận án Đề tài đưa số giải phẫu quan trọng, hữu ích mạch máu, TK tuyến giáp người Việt Nam Các số chưa tìm hiểu đầy đủ chưa mơ tả chi tiết tài liệu Giải phẫu học Việt Nam Các số có ý nghĩa mặt giảngtham khảo, dạy giải phẫu học mà cịn có ý nghĩa ứng dụng lâm sàng bao gồm: - Nguyên ủy, đường đi, kích thước liên quan mạch máu tuyến giáp người Việt Nam - Nguyên ủy, đường đi, dạng liên quan nhánh TK quản TK quản quặt ngược Bố cục luận án Luận án có 120 trang, bao gồm: phần mở đầu mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 43 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 26 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 54 bảng, 41 hình 126 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt 112 tài liệu tiếng nước ngồi) Chương 1: TỞNG QUAN TÀI LIỆU 1.3.1 Giải phẫu mạch máu tuyến giáp 1.3.1.1 Động mạch tuyến giáp - Động mạch giáp (ĐMGT) nhánh ĐM lớn tuyến giáp, có nguyên ủy thay đổi từ ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh từ ĐM khác vùng đầu – cổ Nó chia hai hay nhiều nhánh vào cực tuyến giáp ĐMGT quan tâm hang đầu phẫu thuật viên khó khảo sát phẫu trường tai biến xãy thường chảy máu nặng - Động mạch giáp (ĐMGD) thường có nguyên ủy từ thân giáp cổ Vài báo cáo cho thấy chúng cịn xuất phát từ ĐM đốt sống, ĐM ngực trong, khơng có hay cả hai bên cổ ĐM không chia chia nhiều nhánh vào ni tuyến giáp Về kích thước, ĐMGD bên trái dài ĐMGD bên phải - Động mạch giáp khơng định Tỉ lệ xuất có khoảng 10% trường hợp Nó có nguyên ủy thay đổi từ thân tay đầu, ĐM cảnh chung, cung ĐM chủ từ ĐM khác vùng cổ ngực 1.3.1.2 Tĩnh mạch tuyến giáp - Tĩnh mạch giáp (TMGT) có hầu hết hai bên cổ mẫu nghiên cứu Chúng có hay nhánh ĐMGT Vị trí đổ TMGT đa dạng: TM cảnh trong, TM mặt, TM mặt chung, TM lưỡi, TM hàm - Tĩnh mạch giáp (TMGG) thay đổi số lượng, tỉ lệ có khác hai bên cổ cá thể Tất cả báo cáo ghi nhận TMGG dẫn máu từ mặt bên sau tuyến giáp đổ trực tiếp TM cảnh - Tĩnh mạch giáp (TMGD) TM lớn tuyến giáp, xuất gần hết mẫu nghiên cứu Chúng có số nhánh, hình dạng, vị trí đổ đa dạng, khơng giống hai bên thùy tuyến giáp 1.3.2 Thần kinh liên quan tuyến giáp 1.3.2.1 Nhánh TK quản Nhánh TK quản (NNTKTQT) hai nhánh tận TK quản Từ điểm xuất phát, TK xuống chi phối cho nhẫn giáp Trên đường đi, TK bắt chéo với ĐMGT dựa vào khoảng cách từ điểm bát chéo đến cực tuyến giáp, Cernea chia làm dạng: dạng khoảng cách 10mm; dạng 2a: khoảng cách từ – 10mm; dạng 2b: cực tuyến giáp Dựa vào phân loại Cernea, lâm sàng tác giả báo cáo tỉ lệ tai biến làm tổn thương thần kinh hay gặp dạng 2b 1.3.2.2 TK quản quặt ngược TK quản quặt ngược (TKTQQN) nhánh TK lang thang tạo quai quặt ngược từ ĐM cung ĐM chủ bên trái ĐM đòn bên phải Tuy nhiên báo cáo có khoảng 0,5% 1,5% dây TK không tạo quai quặt ngược mà trực tiếp vào quản Rất trường hợp khơng có TKTQQN Trên đường đi, TKTQQN liên quan với khí quản, thực quản, rãnh khí quản – thực quản đoạn cổ tuyến giáp Đến đoạn sau tuyến giáp TK liên quan phức tạp với nhánh ĐMGD gồm TK trước ĐM, TK sau ĐM, TK nhánh ĐMGD, tỉ lệ dạng liên quan khác hai bên cổ xác Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả 2.2 Đối tượng nghiên cứu Xác người Việt Nam trưởng thành ướp dung dịch formol lưu giữ BM Giải phẫu, ĐHYD TP.HCM 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực BM Giải phẫu, ĐHYD TP.HCM từ tháng 09/2017 đến 10/2020 2.4 Cở mẫu nghiên cứu Chọn P2=0,169 trích từ nghiên cứu Laphatrada Yurasakpong cở mẫu tính 104 Trong nghiên cứu thực 119 mẫu 60 xác ướp formol đủ tiêu chuẩn chon mẫu 2.5 Công cụ đo lường thu thập số liệu Các thước đo hiệu chỉnh, máy ảnh kỹ thuật số Cannon 700D, 18MP, dụng cụ phẫu tích xác, bảng thu thập số liệu 2.6 Qui trình nghiên cứu Đặt xác nằm ngữa ưởn cổ tối đa tư phẫu thuật tuyến giáp Bọc lộ tuyến giáp, mạch máu thần kinh vùng cổ ngực Bắt đầu phẫu tích thu thập số liệu Qui định cách lấy số đo: - Dùng sợi mềm không chun giản uốn bờ theo đường cong cấu trúc Dùng pen, kẹp xác định điểm bắt đầu điểm kết thúc cần đo chiều dài Sau kéo thẳng đoạn dùng thước đo để xác định kích thước cấu trúc - Xác định vị trí đo đường kính cấu trúc Dùng pen kẹp ép dẹp sát cấu trúc dùng thước đo để để xác định kích thước thu d Từ tính đường kính cấu trúc theo cơng thức 2d/3,14=đường kính - Mỗi số đo thực hiển người số thu thập số trung bình cộng lần đo Các biến số thu thập: 2.6.1 Động mạch tuyến giáp trên, giáp bên phải trái - Nguyên ủy: dựa vào tên ĐM cho nhánh ĐM giáp - Mô tả dạng đường phân nhánh cho tuyến giáp - Đo đường kính ĐM nguyên ủy chiều dài ĐM từ nguyên ủy đến chỗ chia nhánh tận 2.6.3 Động mạch giáp - Xác định tỉ lệ có ĐM giáp - Nguyên ủy: dựa vào tên ĐM cho nhánh ĐM giáp - Mô tả dạng đường phân nhánh cho tuyến giáp - Đo đường kính ĐM chiều dài ĐM giáp 2.6.4 Tĩnh mạch giáp phải trái - Xác định số nhánh TMGT cực tuyến giáp - Mô tả mối liên quan TMGT với ĐMGT - Mô tả nơi đổ tên TM TMGT đổ - Đo kích thước TMGT 2.6.5 Tĩnh mạch giáp bên phải trái - Xác định số nhánh TMGG - Mơ tả vị trí xuất phát TMGG - Mô tả nơi đổ tên TM nhận máu TMGG đổ - Đo chiều dài TMGG từ nơi xuất phát đến chỗ kết thúc 2.6.6 Tĩnh mạch giáp - Mơ tả vị trí số nhánh ngun thủy TMGD - Mô tả dạng TMGD, đo chiều dài TMGD 2.6.7 Nhánh TK quản - Xác định có NNTKTQT - Mơ tả đường đi, tận phân nhánh TK - Mô tả mối liên quan NNTKTQT với ĐMGT, dạng theo phân loại Cernea - Đo chiều dài NNTKTQT từ nguyên ủy đến tận nhẫn giáp 2.6.8 Thần kinh quản quặt ngước - Mô tả nguyên ủy xác định tỉ lệ TK không quặt ngược - Mô tả dạng liên quan TKTQQN đoạn cổ, đoạn sau tuyến giáp nơi TK bắt cheo nhánh ĐMGD 2.7 Phương pháp phân tích số liệu Các biến số thu thập theo mẫu Dữ liệu mã hóa, quản lý phần mềm Epidata phân tích phần mềm R x 64 4.0.2 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua Hội Đồng Đạo Đức nghiên cứu Y Sinh Học, ĐHYD TP.HCM số 621/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 12/07/2022 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phẫu tích 119 mẫu 60 xác, có 41 xác nam với 81 bên cổ chiếm 68,33%, 19 xác nữ với 38 bên cổ chiếm 31,67% Tuổi trung bình xác 70,69 ± 13,78 năm (43 năm – 93 năm) 3.1 Mạch máu tuyến giáp 3.1.1 Động mạch tuyến giáp 3.1.1.1 Động mạch giáp Bảng 3.2: Nguyên ủy ĐMGT Bên phải Bên trái Chung n % n % n % ĐM cảnh 38 31,93 32 26,89 70 58,82 ĐM cảnh chung 4,2 7,56 14 11,76 Chỗ chia đôi ĐM 16 13,45 19 15,97 35 29,42 Tổng 59 49,58 60 50,42 119 100 11 3.1.2 Tĩnh mạch tuyến giáp 3.1.2.1 Tĩnh mạch giáp Bảng 3.12: Kích thước TMGT Bên phải Bên trái Chung (mm) (mm) (mm) Chiều dài 24,55 ± 6,19 22,67 ± 5,39 23,61 ± 5,56 Đường kính 3,30 ± 0,63 3,31 ± 0,63 3,30 ± 0,63 Bảng 3.14: Liên quan ĐM TM giáp nơi bắt chéo Bên phải Bên trái n % n % n % TM trước ĐM 5,88 5,04 13 10,92 TM sau ĐM 37 31,1 39 32,77 76 63,87 TM ĐM 15 12,6 15 12,61 30 25,21 Chung 59 49,58 60 50,42 119 100 Chung Nhận xét: Liên quan ĐMGT TMGT có dạng: TM trước ĐM, TM sau ĐM TM ĐM 12 3.1.2.2 Tĩnh mạch giáp Bảng 3.15 Vị trí dẫn máu TMGG Bên phải Bên trái n % n 1/3 tuyến giáp 8,62 10,34 11 18,96 1/3 tuyến giáp 16 27,58 13 22,41 29 49,99 1/3 tuyên giáp 10 17,25 31,05 Tổng 31 53,45 27 46,55 58 % 13,8 Tổng n 18 % 100 Nhận xét: Chỉ có 58 mẫu có diện TMGG Bảng 3.18 Chiều dài TMGG Kích thước (mm) Nhỏ – lớn X ± SD (mm) Bên phải 18,91 ± 4,86 12,07 – 29,8 Bên trái 16,64 ± 3,63 16,64 – 23,42 Trung bình 17,78 ± 4,38 10,06 – 29.8 Nhận xét: Chiều dài trung bình 17,78mm Dùng phép kiểm định t-test so sánh chiều dài trung bình TMGG bên phải bên trái cho kết quả P = 0,13 13 3.1.2.3 Tĩnh mạch giáp Bảng 3.20 Các dạng TMGD Các dạng TMGD Tỉ lệ xuất n % Dạng A: Các nhánh đổ trực tiếp tận 15 Dạng B: Nhánh phải trái tập trung 22 36,67 29 48,33 thân chung Dạng C: Nhánh P T có thơng nối Nhận xét: Hình dạng đường TMGD đa dạng Bảng 3.21 Vị trí tận đổ TMGD Bên phải bên TM cánh tay Tổng Bên trái n % n % n % 11 11,58 20 21,05 31 32,63 đầu Cả bên TM cánh 58 58 61,05 tay đầu Tĩnh mạch chủ 1,05 3,16 4,21 2,1 2,1 TM khác 14 3.2 Thần kinh tuyến giáp 3.2.1 Nhánh thần kinh quản Tất cả mẫu nghiên cứu có diện NNTKTQT Bảng 3.23: Chiều dài NNTKTQT Chiều dài TK (mm) Nhỏ – lớn X ± SD (mm) Bên phải 21,67 ± 5,09 13,42 - 27,86 Bên trái 22,62 ± 4,22 14,68 - 38,76 Trung bình 22,05 ± 4,78 13,42 - 38,76 P 0,16 Nhận xét: chiều dài trung bình NNTKTQT 22,05mm, khơng có khác biệt bên cổ với P=0,16 Bảng 3.25: Khoảng cách từ cực tuyến giáp đến điểm ĐMGT NNTKTQT bắt chéo theo phân loại Cernea Bên phải Bên trái Chung n % n % n % Dạng 23 19,33 22 18,49 45 37,82 Dạng 2a 32 26,89 36 30,25 68 57,14 Dạng 2b 3,36 1,68 5,04 Tổng 59 49,58 60 50,42 119 100,0 Nhận xét: Phần lớn trường hợp điểm giao ĐM TK nằm vị trí cách cực tuyến giáp – 10mm (dạng 1) có57,14% Còn dạng 2b cực tuyến giáp có 5,04% 15 3.2.2 Thần kinh quản quặt ngược Tất cả 100% mẫu nghiên cứu có TKTQQN tất cả chúng tạo quai quặt ngược Bảng 3.28 Liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản Bên phải Bên trái Chung n % n % n % Khe khí quản-thực quản 43 36,14 44 36,97 87 73,11 Cạnh khí quản 16 13,45 15 12,6 31 26,05 Cạnh thực quản 0 0,84 0,84 Bảng 3.29 Liên quan TKTQQN với ĐMGD Bên phải Bên trái Chung n % n % n % Đi trước ĐM 26 21,84 24 20,17 50 42,02 Đi sau ĐM 25 21 22 18,48 47 39,5 Đi nhánh ĐM 7,56 12 10,08 21 17,64 Đi xuyên tuyến giáp 0 0,84 0,84 16 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Mạch máu tuyến giáp 4.1.1 Động mạch tuyến giáp 4.1.1.1 Động mạch giáp Tất cả 100% mẫu nghiên cứu có diện ĐMGT Nhiều nghiên cứu tác giả nước cho thấy có nhiều trường hợp khơng có ĐMGT thay ĐM khác Tác giả Alzahrani ghi nhận ĐMGT 6/44 trường hợp, tác giả Ongeti ghi nhận 7/46 trường hợp có ĐM lưỡi ĐM mặt cho nhánh xuống nuôi cực tuyến giáp Nguyên ủy ĐMGT có nhiều vị trí khác theo nghiên cứu Nghiên cứu ghi nhận phần lớn ĐMGT có nguyên ủy từ ĐM cảnh ngồi 55,82%, chỗ chia đơi ĐM cảnh chung 29,42, có 11,76% có nguyên ủy từ ĐM cảnh chung Kết quả gần giống với kết quả Alzahrani, Ongeti, Patel Lê Văn Cường báo cáo tỉ lệ ĐMGT có ngun ủy vị trí chia đơi ĐM cảnh 55,8%, ĐM cảnh ĐM cảnh chung lần lược 30,3% 13,7 Theo Toni vị trí nguyên ủy ĐMGT khác biệt theo chủng tộc Đo kích thước ĐMGT chúng tơi thu nhận ĐMGT có đường kính trung bình 3,3 ± 0,7mm, khơng có khác biệt bên Kết quả chiều dài ĐMGT chúng tơi ghi nhận trung bình 17 25,02 ± 6,8, có khác biệt bên với P=0,05 Kết quả gần giống với báo cáo Rimi Anitha Trong báo cáo LV Cường đường kính ĐMGT nhỏ hơn, tác giả Alzahrani báo cáo kích thước đường kính chiều dài ĐMGT lớn tác giả báo cáo khác biệt kích thước đường kính hay chiều dài ĐMGT hai giới cả hai bên phải trái 4.1.1.2 Động mạch giáp Tất cả 100% mẫu nghiên cứu ĐMGD ghi nhận xuất phát từ thân giáp cổ Nhiều tác giả ghi nhân nguyên ủy chúng từ ĐM đốt sống, từ ĐM ngực Joshi tổng quan từ nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ trường hợp khơng có ĐMGD cả hai bên cổ, riêng báo cáo nghiên cứu tác giả 100% ĐMGD hai bên cổ có nguyên ủy từ thân giáp cổ Roshan báo cáo 100% ĐMGD bên trái có nguyên ủy từ thân giáp cổ, bên phải có 96% từ thân giáp cổ 4% từ ĐM đòn Toni báo cáo ĐMGD có nguyên từ thân giáp cổ chiếm 90% 10% từ ĐM cảnh chung Đo kích thước ĐMGD chúng tơi thu được: đường kính trung bình 2,74mm khơng có khác biệt đường kính bên ĐMGD dài trung bình 24,23mm Chiều dài ĐMGD bên trái lớn bên phải (P