quy t¾c bo hiÓm tai n¹n con ngêi CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Dành cho các loại hình bảo hiểm sức khỏe trừ bảo hiểm Vietin Care/ Người va[.]
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Dành cho loại hình bảo hiểm sức khỏe trừ bảo hiểm Vietin Care/ Người vay vốn) A THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm: Mối quan hệ với Người bảo hiểm: Số điện thoại: E-mail: Đề nghị Công ty TNHH MTV Bảo hiểm Ngân hàng Công thương xét giải hồ sơ chi trả tiền bảo hiểm rủi ro Người bảo hiểm với thông tin sau B THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) Họ tên NĐBH: Giới tính: Nam Nữ Số CMND/Hộ chiếu: Ngày sinh: Đơn vị tham gia bảo hiểm: Số GCNBH/Số thẻ BH: Địa (1): Số điện thoại: E-mail (*): C THÔNG TIN VỀ SỰ KIỆN BẢO HIỂM Ngày tai nạn: ………………………………………… Nơi xảy tai nạn: ………………………………… Ngày khám/ Nhập viện: Ngày kết thúc/ Ra viện: CSYT : Nguyên nhân / Chẩn đoán tai nạn/bệnh: Hậu quả: Hình thức điều trị: Ngoại trú Nội trú D HỒ SƠ CHI TRẢ TIỀN BẢO HIỂM GỬI KÈM E THƠNG TIN THANH TỐN Nội dung yêu cầu chi trả bảo hiểm Tổng số tiền yêu cầu chi trả: Chi trả bảo hiểm cho trường hợp: Tử vong bệnh Tử vong tai nạn Thương tật TB/ BP vĩnh viễn Chi phí y tế điều trị Vận chuyển cấp cứu Hình thức tốn Thơng tin người thụ hưởng Tiền mặt Chuyển khoản Người thụ hưởng: Số tài khoản: Ngân hàng: Địa ngân hàng: BM 15 01 – 10/11/2016 Trợ cấp E CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN Tôi/ cam đoan thơng tin kê khai xác đầy đủ Tơi/ chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật có sai lệch thông tin cung cấp tranh chấp quyền thụ hưởng số tiền chi trả bảo hiểm Tôi/ đồng ý Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm này, Tôi/ cho phép đại diện Bảo hiểm VBI quyền tiếp xúc với bên thứ ba để thu thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường này, không giới hạn việc tiếp xúc với (các) bác sĩ điều trị cho NĐBH Tơi/ chúng tơi đồng ý vịng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận thông báo trả tiền bảo hiểm gửi tới địa (1) email (*) kê khai mục B nêu trên, Tơi/ chúng tơi khơng có ý kiến phản hồi coi Tơi/ chúng tơi chấp thuận phương án giải thông báo khơng cịn khiếu kiện kiện bảo hiểm XÁC NHẬN XÁC NHẬN CỦA NĐBH (Chữ ký dấu đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản quyền, cơng an nơi xảy tai nạn) Tôi đồng ý ủy quyền cho Người yêu cầu nhận số tiền chi trả bảo hiểm mà Bảo hiểm Vietinbank chi trả cho tôi./ …………, ngày ……/……/…… NGƯỜI YÊU CẦU (Ký ghi rõ họ tên) BM 15 01 – 10/11/2016 BM 15 01 – 10/11/2016 ... Vietinbank chi trả cho tôi./ …………, ngày ……/……/…… NGƯỜI YÊU CẦU (Ký ghi rõ họ tên) BM 15 01 – 10/11/ 2016 BM 15 01 – 10/11/ 2016 ... đầy đủ Tơi/ chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật có sai lệch thông tin cung cấp tranh chấp quyền thụ hưởng số tiền chi trả bảo hiểm Tôi/ đồng ý Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm này,