Sub y15 viem tuy cap y6 2020

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP PGS TS Quách Trọng Đức Phó Trưởng Bộ Mơn Nội Tổng qt - ĐHYD TP HCM ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Hiện tượng “tự tiêu hóa” tuyến tụy, hoạt hóa men tụy tụy, dẫn đến biến chứng chỗ (tụy & mơ quanh tụy) tồn thân ĐẠI CƯƠNG Sinh lý & giải phẫu Tụy tuyến nội tiết & ngoại tiết: 1.Nội tiết: tiết Insulin & Glucagon giúp điều hòa đường huyết 2.Ngoại tiết: tiết men tiêu hóa protid, lipid glucid ĐẠI CƯƠNG Sinh lý & giải phẫu Trong điều kiện bình thường, mô tụy bảo vệ hình thức: Cơ chế bảo vệ kép 1.Các men tiết dạng chưa viêm men hoạt hóa sớm lịng ống hoạt động (tiền men) Tụy tụy 2.Tụy sản xuất chất ức chế men ĐẠI CƯƠNG • Tình trạng cấp cứu thường gặp • 10 – 15% diễn tiến nặng dẫn ađến tỉ lệ tử vong • Tỉ lệ tử vong (VTC nhẹ: < 1%, nặng: 40 – 60%) • Bên cạnh chẩn đốn đúng, TIÊN ĐỐN CHÍNH XÁC diễn tiến nặng đóng vai trị mấu chốt để điều trị thành cơng Vì phải tiên lượng đúng, tỉ lệ tử vong khác ghê SINH LÝ BỆNH Bất tình trạng bệnh lý gây hoạt hóa men tụy lòng mô tụy vượt chế tự bảo vệ tụy gây viêm tụy Hiện tượng hoạt hóa men tụy luôn khởi phát trình trypsinogen hoạt hóa thành trypsin Trypsin, đến lượt nó, hoạt hóa tất men tụy lại SINH LÝ BỆNH Nhớ: PEC Các men hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Enterokinase (tá tràng) Phospholipase A2 (dịch mật) Thuyết kênh chung mật tụy Cytokinase (men tế bào) liên quan đến chế tổn thương làm tế bào tổn thương SINH LÝ BỆNH 1- Thuyết ống dẫn chung: giun đũa sỏi - Ống mật ống tụy đổ vào tá tràng qua ống dẫn chung nên có trộn lẫn dịch tá tràng & dịch mật lòng ống tụy có tăng áp lực tá tràng rối loạn vòng Oddi - Khi có tắc ống dẫn chung vòng Oddi sỏi giun đũa có tượng hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tác dụng men phospholipase A2 dịch mật - Giải thích chế viêm tụy cấp giun đũa sỏi SINH LÝ BỆNH 2- Thuyết thần kinh vận mạch: thuốc, dị ứng, tiểu đường, lupus - Các rối lọan thần kinh tạng, rối loạn vận mạch viêm tắc tónh mạch làm co thắt mạch máu nhỏ kéo dài đưa đến thiếu oxy tổn thương tế bào  giải phóng men tế bào (cytokinase) - Các men tế bào làm hoạt hóa trypsinogen thành trypsin lòng ống tụy - Giải thích chế viêm tụy cấp thuốc, dị ứng bệnh mạch máu nhỏ tiểu đường, lupus đỏ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Thuốc giảm đau & giảm tiết)  Giảm đau: Pethidine Meperidine 50mg /6-8 TB/TM Khơng dùng nhóm anti-cholinergic làm tăng chướng bụng  Giảm tiết dịch tụy: • Khơng đề cập khuyến cáo hành ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Kháng sinh) Chỉ định KS điều trị Có chứng nhiễm trùng tụy  viêm đường mật nhiễm trùng  nhiễm trùng huyết    nhiễm trùng tiểu viêm phổi nhiễm trùng đường vào từ catheter  … Có chứng hoại tử nhiễm trùng (ở tụy / ngồi tụy): tình trạng bệnh nhân xấu / không cải thiện sau nhập viện – 10 ngày ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Kháng sinh) Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy / quanh tụy: Chọc hút chọc hút kim nhỏ CT Thực tế khó làm! Nếu không được: KS theo kinh nghiệm ưu tiên carbapenem, quinolone metronidazole thấm vào mơ tụy hoại tử tốt trường hợp cần theo dõi sát : tình trạng lâm sàng BN xấu cần phải cần dẫn lưu (phẫu thuật / nội soi / x quang) ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Kháng sinh) KS phịng ngừa: khơng cịn khuyến cáo! ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Điều trị biến chứng nhiễm trùng) vi trùng Chọn lựa kháng sinh (nếu khơng có chứng VT) Chọn lựa đầu tay: Imipenem 500 mg/8 Chọn lựa thứ 2: Fluoroquinolone/Cephalosporine hệ + Metronidazole Thời gian điều trị kháng sinh phòng ngừa 10 – 14 ngày ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Chọn lựa kháng sinh) ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Điều trị nguyên nhân) VTC sỏi ERCP lấy sỏi vòng 72 thấy sỏi / OMC ERCP sớm (trong 24h) kèm viêm đường mật Cắt túi mật vòng ngày sau hồi phục VTC sỏi sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy VTC tái phát 52 53 54 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Điều trị nguyên nhân) VTC tăng TG Biện pháp nên đưa TG < 500 mg/dL Lọc huyết tương:  Ưu tiên chọn lựa CCĐ, đặc biệt khi: • VTC tăng TG kèm dấu hiệu hạ calci máu • nhiễm toan acid lactic • dấu hiệu viêm nặng lên • có suy quan  Mục tiêu: TG < 500 mg/dl Ngưng đạt mục tiêu ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Điều trị nguyên nhân) VTC tăng TG Insulin:  Nếu khơng có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp đường huyết > 500 mg/dl,  Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl – ngày  Phương pháp Insulin nhanh • Pha Regular Insulin G5% truyền 0,1 – 0,3 ĐV/kg/giờ • Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl • Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 • Ngưng insulin TG < 500 mg/dl ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Điều trị nguyên nhân) VTC tăng TG Fibrate:  Khi bệnh nhân uống lại  Fenofibrate 160mg/ngày  Gemfibrozil 600 mg x lần/ngày ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Hội chẩn ngoại khoa)  Chỉ định hội chẩn ngoại: VTC sỏi mật Nang giả tụy (nhất nghi ngờ có tình trạng nang giả tụy nhiễm trùng / vỡ / xuất huyết /có biểu chèn ép quan lân cận) Hoại tử tụy (nhất hoại tử tụy nhiễm trùng) Áp xe tụy ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Hội chẩn ngoại khoa)  Thời điểm & phương pháp can thiệp ngoại: Thời điểm quan trọng nhe! BN hoại tử nhiễm trùng tình trạng ổn định: nên tạm trì hỗn phương pháp dẫn lưu (bằng nội soi / phẫu thuật / x quang) ≥ tuần để chờ tình trạng vách hóa Nếu trì hỗn dc nên trì hỗn tuần he, làm cho vùng hoại tử phân định vùng hoại tử rõ ràng Đối với hoại tử nhiễm trùng có triệu chứng: nên làm phương pháp xâm lấn tối thiểu để lấy khối hoại tử, không nên mổ mở PT nội soi hay dẫn lưu ống mềm ... Định nghĩa Hiện tượng “tự tiêu hóa” tuy? ??n tụy, hoạt hóa men tụy tụy, dẫn đến biến chứng chỗ (tụy & mơ quanh tụy) tồn thân ĐẠI CƯƠNG Sinh lý & giải phẫu Tụy tuy? ??n nội tiết & ngoại tiết: 1.Nội... xuất huyết hoại tử hoại tử TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Buồn nôn & nôn: 70% - Nôn nhiều, có gần liên tục - Tuy nhiên nôn không giúp giảm đau - Trong đau BN nôn giun đũa gợi ý nguyên nhân - Nếu nôn máu gợi... tăng dài amylase  Amylase: tăng / bệnh cảnh khơng phải VTC •macroamylasemia •suy thận, •bệnh lý tuy? ??n nước bọt •bệnh lý bụng cấp khác  Men tụy khơng tăng trường hợp •Nguyên nhân VTC: rượu, tăng