Sub tha y4 y15

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN NHÂN – SINH BỆNH HỌC - BIẾN CHỨNG SUB: TRẦN MINH ĐƯƠNG PGS-TS CHÂU NGỌC HOA KHOA Y- BỘ MÔN NỘI - ĐHYD MỤC TIÊU TRÌNH BÀY SINH BỆNH HỌC THA LIỆT KÊ NGUYÊN NHÂN THA VÀ CƠ CHẾ TRÌNH BÀY BIẾN CHỨNG THA ĐẠI CƯƠNG  Tần suất bệnh THA vào khoảng 18-25% dân số, xu hướng tăng dần , VN 2015 (47,3%) Cứ người có người THA  Tỉ lệ kiểm soát THA tốt : 50%  95% THA không rõ nguyên nhân (THA vô căn, THA Nước ngồi ngun phát) : bệnh đa yếu tố Khơng biết yếu tố chính? phụ? - Tỷ lệ kiểm soát HA Mỹ tb vào khoảng 50% - Tỷ lệ kiểm soát khối cộng đồng châu Âu: 30-50% - Canada kiểm soát: 60% - VN kiểm soát: 17 % THA HA >= 140/90 kéo dài SINH BỆNH HỌC THA = cung lượng tim x sức cản ngoại biên THA =  CLT  tiền tải  V dịch  sức co bóp tim Co thắt TM ứ muối thận Phì đại cấu trúc mạch Co mạch  hoạt  Stress  lượng muối vào thể  SCNB X và/hoặc Stress yếu tố thuận lợi tăng HA  RAA  insulin máu Bất thường tế bào béo phì Di truyền Yếu tố dẫn xuất nội mạc THA DO THUỐC - Ô mai cam thảo: giải cảm - Dùng cam thảo để nhớt đứa bé ho -> cam thảo thành phần thuốc ho - Thành phần thuốc dày (1970), gây THA thứ phát nên bỏ Thuốc cam thảo (Thuộc tên quốc tế)  Cam thảo (reglisse carbenoxolon hay glycyrrhiza) thuộc họ Capilionaceé, lạm dụng nhiều gây ngộ độc => giữ muối nước (tăng preload) glycyrrhiza dẫn đến tăng aldosterone thải Kali  Triệu chứng LS bao gồm : THA, hạ kali huyết VD: BN trẻ vào với HA cao, có liệt chi => HC Conn (nguyên phát); TH thứ phát Thuốc Corticoide Giữ muối nước => Tăng CO: THA tâm thu (khi ảnh hưởng SCNB THA tâm trương)  Sử dụng kéo dài hay dùng liều cao gây THA ứ muối nuớc Đôi phải bắt buộc sd Corti => Khuyên BN ăn lạc để làm tác dụng giữ muối, giữ nước Corti gây THA DO THUỐC Đối với thuốc ngừa thai có lời khuyên: Nếu BN có địa THA, béo phì, bệnh lý thận => Khuyên người ta sd pp ngừa thai khác (ko phải thuốc) Khi dùng thuốc phải theo dõi HA định kỳ => Nếu THA xh, đổi pp ngừa thai cho BN => THA theo chế: + Tăng CO (giữ muối nước) + Tăng PR (co mạch) Thuốc ngừa thai Estroprogesterone  Cơ chế chưa rõ, số giả thuyết đưa giữ muối nước Progesterone tăng chuyển Renin Angiotensin chất gây co mạch mạnh thể thành Angiotensin Oestrogen  5% phụ nữ dùng thuốc có THA  Cẩn thận dùng thuốc cho BN có địa THA, béo phì, có bệnh lý thận  Khi dùng thuốc nên theo dõi huyết áp định kỳ Một số thuốc khác gây THA thuốc nhỏ mũi (gây co mạch), adrenaline cấp cứu ngưng tim THA DO HẸP EO ĐMC  7% bệnh tim bẩm sinh Y3 đo HA tứ chi BN trẻ tuổi + lần khám THA Được chẩn đốn THA LS khơng đo HA tứ chi hết  Cơ chế THA cản ngại học, tăng sức cản mạch máu  LS: BN trẻ, THA chi trên, HA chi thấp, mạch bẹn giảm hay mất, thổi tâm thu LS3 trái, nghe rõ lưng, cột sống, vùng bả vai  CLS: hình khuyết bìa xương sườn 3->6 Xquang lồng ngực thẳng  SA tim, Scanner, MRI vùng ngực, chụp cản quang hệ, mạch chủ Đặc biệt chụp cản quang hệ mạch máu thấy rõ - Điều trị Phẫu thuật => Trước PT phải cân nhắc yếu tố khác như: đủ ký, mua BHYT, chuẩn bị tinh thần, tình trạng nhiễm trùng, thể trạng BN có chịu đựng PT? - Nếu không phát => Suy tim, vỡ, viêm nội tâm mạc Đây NN thường gặp gây THA người trẻ Bệnh nhu mô thận THA DO THẬN Bệnh nhu mô thận Bệnh đường tiết niệu Bệnh mạch máu thận có thận đa nang -> Xem có gan đa nang khơng?  Thận đa nang Khi Sau tầm sốt gia đình bệnh mang tính chất gia đình  Thận ứ nước  Viêm cầu thận cấp, Viêm cầu thận mãn  Lao thận, K thận (carcinome, sarcome, u wilm)  K thận (carcinome, sarcome, u wilm)  Hội chứng Kimmelstiel-wilson  Viêm quanh thận, áp xe quanh thận  Chấn thương thận 10 Gặp phụ nữ trẻ: - Nằm đoạn xa, dài loằng ngoằn - Khó đặt stent => Nong Những TH dị sản sợi tiên lượng khó hơn, xấu người BN Fibro Muscular Dysplasia (FMD) Dịch tễ THA: câu Hẹp eo ĐMC: câu THA thận => Có nhiêu cho bn câu THA DO BỆNH NỘI TIẾT   Cường giáp Tăng nhịp tim -> tăng CO -> Đa số THA tâm thu Nhược giáp Nhịp tim chậm -> thể đáp ứng tăng SCNB -> THA tâm trương Ca ion gây co mạch gây vơi hóa mạch máu nhu mô thận => RAAs  Cường tuyến cận giáp  dụng corti -> giữ muối, nước Hội chứng Cushing USửnằm vùng tủy thượng thận, tb ưa chrom tiết  U tủy thượng thận catecholamine (co mạch mạnh) BN có đặc điểm bị cơn, bn có tiền triệu (mạch máu chạy rần rần, vả mồ hôi, nhức đầu, mặt bừng đỏ, hồi hộp )  U vỏ thượng thận (hội chứng Conn), cường aldosterone nguyên phát U tủy thượng thận có THA cơn, xảy khi: BN cười quá, ho nhiều quá, kích thích nhiều (giao hợp )  => Đo Holter HA 24h, dặn BN sinh hoạt bình thường 16 To đầu chi liên quan hormon tăng trưởng GH gây tăng HA To đầu chi U VỎ THƯỢNG THẬN - Ơng Conn mơ tả 1959, THA người trẻ bn vơ với tình trạng liệt tứ chi, suy hơ hấp - liệt hồnh (do hạ K) - Ở người trẻ THA liệt chi -> Phải coi K bệnh nhân bao nhiêu? K giảm người THA, người sinh viên phải hỏi điều: Có điều trị chưa? Nếu điều trị hỏi có use lợi tiểu khơng? Nếu người ta không điều trị điều trị không lợi tiểu, K+ < 2.5 mEq/L -> nghĩ đến U vỏ TT THA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC THA THAI KỲ  Chiếm 5% trường hợp có thai  THA trước có thai: phát trước tuần lễ 20 thai  THA thai kỳ: THA chẩn đoán sau tuần 20 thai Do đau đớn (vá TSM, vú căng sữa, tử cung co hồi ) => Stress => THA, xảy 24h sau sanh Cẩn thận trường hợp vấn đề cho thuốc HA  THA 24 sau sanh  Theo WHO, THA : HATT ≥ 140mmHg hay HATTr ≥ 90mmHg hay HATT> 25mmHg 15mmHg so với HATTr > 18 HA tháng đầu thai kỳ THA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC  Bệnh tạo keo : viêm nút quanh ĐM, lupus Nghĩ đau đớn gây THA  THA : chiếm 25% cas, chế chưa rõ HC Guilain Barré => use corticoid điều trị (THA)  Các bệnh lý não : u não, u tiểu não, hội chứng Guilain Barré, viêm màng não  Sau phẫu thuật lớn : phẫu thuật não, phẫu thuật lồng ngực 19 BIẾN CHỨNG TẠI TIM Phì đại thất trái: 80-85% phì đại đồng tâm, 15% phì đại lệch tâm Khi phì đại thất trái gây tăng nguy cơ: + NMCT gấp lần + Suy tim gấp lần + Đột quỵ gấp lần so với người bình thường => Trong thứ thuốc điều trị THA, thuốc giảm phì đại thất trái người bệnh nhân thuốc nào? 20 BIẾN CHỨNG TẠI TIM VD: BN HA 190/120 mmHg, đau ngực Cơ chế gì? => Mất cân cung cầu oxy tim Dày thất trái, khối lượng dày lên cần lượng máu nuôi dưỡng nhiều THA => Tăng sức co bóp thắng lực co bóp bên ngồi sd oxy nhiều Cơn đau thắt ngực 21 BIẾN CHỨNG THẬN Tổng pt nước tiểu: Đạm niệu Tính GFR THA biến chứng lên thận gây bệnh thận mạn THA 22 BIẾN CHỨNG THẦN KINH BN vào viện THA 180 mmHg, chóng mặt, ói -> BS cho HA cao chóng mặt Hơm sau vào viện HA 130 mmHg cịn chóng mặt -> Why? - Khi HA lên đột ngột ảnh hưởng tiền đình (Dây VIIIA, VIIIB -> thăng nghe): ĐM cảnh ĐM nuôi não, HA cao đột ngột mạch co lại, co mạch mạnh gây thiếu máu tiền đình biểu BN chóng mặt Khi hạ HA xuống cần có thời gian phục hồi lại Bệnh não THA 23 BIẾN CHỨNG THẦN KINH 24 Normal BIẾN CHỨNG TẠI MẮT Tất BN chẩn đốn THA -> soi đáy mắt, giúp tiên lượng người BN Độ I (theo Keith, Wagener Barker) : Độ II : Các ĐM võng mạc hẹp nhẹ tương đối so với tĩnh mạch ĐM xơ hoá vừa phải, tăng phản quang đè ép vào TM chỗ bắt chéo Sự bắt chéo động - tĩnh mạch Ở mắt ĐM = 2/3 TM, ĐM < 2/3 TM: hẹp tương đối Điều khơng chun biệt BN THA, gặp BN xơ vữa ĐM Đặc thù cho THA 26 BIẾN CHỨNG TẠI MẮT Xuất tiết màu trắng, XH màu đỏ Độ III Phù, xuất tiết xuất huyết : ĐM co thắt nhiều xơ hoá (“sợi dây bạc”) Độ IV Độ III + Phù gai thị Phù gai thị xuất tiết xuất huyết lan rộng 27 BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Đây biến chứng sinh viên hay quên VD: người đàn ông tiền THA bỏ trị vào viện với HA cao, đau ngực dội, ECG bình thường => Phình bóc tách ĐMC ngực Điển hình: Đau ngực lan sau lưng, xuống bụng Bản chất THA bệnh lý mạch máu luôn biến chứng chỗ Bản chất biến chứng mạch máu THA gây xơ vữa ĐM + Tắc mạch + Phình bóc tách động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng 28 MỘT SỐ LƯU Ý: 1) phụ nữ vào viện HA cao + sd thuốc ngừa thai Chọn thuốc có khả gây tăng HA? Chọn thuốc ngừa thai, ko phải thấy cam thảo chọn cam thảo 2) THA hẹp eo ĐMC, hỏi CLS chờ đợi? XQ -> khuyết bìa xương sườn 3-6 Chẩn đốn xđ chụp cản quang hệ ĐMC tốt cho BN 3) Bệnh cầu thận lưu ý NN gây THA: Viêm cầu thận cấp hay mạn có gây THA 4) THA thận -> bệnh cảnh người nam, người nữ trẻ tuổi THA có âm thổi bụng người ta cho làm xét nghiệm + Người nữ/ nam chờ đợi thường xảy nhất? 5) THA bệnh nội tiết => Muốn làm tập cô, phải xem sách bệnh học Y4 phần CLS TÙY THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG NGHĨ ĐẾN GÌ CHO XN TƯƠNG ỨNG VD: BN vào viện với tim nhanh, hồi hộp, lo lắng, THA, TIÊU CHẢY > Xét nghiệm cần làm gì? VD: Bệnh cảnh u tủy thượng thận -> XN gì? 6) THA đo nhà? Máy nhà (135/85) -> THA THA 24h: Ban ngày (135/85), ban đêm (120/70), tb 24h (130/80) QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN THA Coi tr/ch bn vơ -> Đánh giá yếu tố thuận lợi, YTNC xung quanh Đo HA lần: Lần 1: HA 140/90, khơng có tr/ch hay yếu tố thuận lợi gì, khám lý khác cho Hơm sau đo lại, gặp hồn cảnh tương tự (đơng q) -> cho BN đo nhà Nếu BN khác HA 140/90 mà nhức đầu dội, tiền gia đình -> khởi động thuốc cho BN liền "Mỗi người có địa khác nhau" Khơng có quy trình ESC 2018 Nói cách tiếp cận BN THA: Lần đo HA 14/9 người ta khuyên cái: 1) Cho người ta đo HA nhà 2) Gặp lại lần phòng khám => lần vậy, thỏa => THA thực 3) Nếu nghi ngờ THA áo choàng trắng, ẩn giấu -> HA Holter 24h Cơ chế Canxi gây co mạch THA? Ăn mặn -> tăng Na, kéo theo Ca gây co mạch THA? Digoxin chế liên quan Na, Ca? 29 ... nghĩ đến U vỏ TT THA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC THA THAI KỲ  Chiếm 5% trường hợp có thai  THA trước có thai: phát trước tuần lễ 20 thai  THA thai kỳ: THA chẩn đoán sau tuần 20 thai Do đau đớn (vá... pp ngừa thai khác (ko phải thuốc) Khi dùng thuốc phải theo dõi HA định kỳ => Nếu THA xh, đổi pp ngừa thai cho BN => THA theo chế: + Tăng CO (giữ muối nước) + Tăng PR (co mạch) Thuốc ngừa thai Estroprogesterone... BỆNH HỌC THA LIỆT KÊ NGUYÊN NHÂN THA VÀ CƠ CHẾ TRÌNH BÀY BIẾN CHỨNG THA ĐẠI CƯƠNG  Tần suất bệnh THA vào khoảng 18-25% dân số, xu hướng tăng dần , VN 2015 (47,3%) Cứ người có người THA  Tỉ