Viem ruot thua

VIÊM RUỘT THỪA Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh viêm ruột thừa Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh viêm ruột thừa Trình bày cận lâm sàng giúp chẩn đoán viêm ruột thừa Trình bày chẩn đốn phân biệt với viêm ruột thừa Trình bày phương pháp điều trị viêm ruột thừa biến chứng LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Những hình vẽ ruột thừa lần đầu xuất đại chúng vẽ giải phẫu Berengario Da Capri Andreas Vesalius vào kỷ XVI Trước Leonardo da Vinci vẽ ruột thừa tác phẩm ông vào năm 1492 đến tận kỷ XVIII vẽ phát Người báo cáo bệnh lý ruột thừa Jean Fenel năm 1544 ông giải phẫu pháp y bệnh nhi tuổi tử vong hạt trái mộc qua gây viêm ruột thừa vỡ Trường hợp cắt ruột thừa thành công thực vào năm 1736 Claudius Amyand cậu bé 11 tuổi bị thoát vị ruột thừa vào ống bẹn Trong khoảng kỷ sau người ta nghĩ thương hàn vào phó thương hàn nguyên nhân hàng đầu gây đau bụng hố chậu phải Người có cơng chứng minh viêm ruột thừa nguyên nhân hàng đầu gây đau bụng vùng hố chậu phải sử dụng thuật ngữ viêm ruột thừa Reginald Heber Fitz đại học Havard vào năm 1886 Vào năm 1889, Charles McBurney xuất tác phẩm tờ New York State Medical Journal mô tả bệnh lý viêm ruột thừa định mở bụng sớm để cắt ruột thừa viêm đồng thời đưa đường mổ McBurney vào năm 1894 Trong thập kỷ sau phẫu thuật cắt ruột thừa sớm chấp nhận tiêu chuẩn vàng với định rộng rãi để ngăn ngừa biến chứng vỡ ruột thừa Đến năm 1970 biến chứng việc cắt ruột thừa đại trà ghi nhận khiến cho việc định cắt ruột thừa xem xét cách kỹ lưỡng Vào năm 1982 Kurt Semm thực thành công ca cắt ruột thừa qua nội soi PHÔI THAI, GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA RUỘT THỪA Ruột thừa hình thành vào tuần thứ thai kỳ Lịng ruột thừa trẻ em lớn, có dạng hình nón nên khó bị tắc nghẽn Ruột thừa phát triển dần đạt kích thước người trưởng thành từ - cm Đường kính ruột thừa từ - mm Ở người già ruột thừa bị thối hóa dần Gốc ruột thừa nơi tập trung ba dãy dọc manh tràng, đặc điểm dùng để định vị ruột thừa phẫu thuật Ruột thừa nằm tự chiếm 60%, tiếu khung 30%, sau manh tràng từ - 10% Niêm mạc ruột thừa gần giống đại tràng ruột thừa có nhiều mơ bạch huyết nằm lớp niêm Trong nhiều năm người ta cho ruột thừa khơng đóng vai trị thể Hiện người ta xác định ruột thừa quan miễn dịch sản xuất globulin miễn dịch đặc biệt IgA Tuy chưa có chứng rõ ràng người ta nhận thấy người cắt viêm ruột thừa trước 20 tuổi, tỷ lệ mắc viêm loét đại tràng sau thấp Mối quan hệ bệnh Crohn việc cắt ruột thừa không rõ ràng Trước người ta cho việc cắt ruột thừa làm gia tăng khả mắc bệnh Crohn Tuy nhiên nghiên cứu gần lý giải tượng có khả chẩn đốn nhầm bệnh Crohn với viêm ruột thừa trước có tồn tương quan sinh lý bệnh hai bệnh lý Giả thuyết cho ruột thừa hoạt động hồ chứa vi khuẩn có lợi để tái tạo lại cho đại tràng làm rõ DỊCH TỄ HỌC Viêm ruột thừa bệnh cấp cứu bụng thường gặp ngày với tỷ lệ khoảng 100 ca 100.000 dân hàng năm Khả bị mắc viêm ruột thừa đời khoảng 8,6% với nam 6,7% với nữ toàn giới Nguy cao độ tuổi 20 - 40 Từ năm 1950 phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh giúp chẩn đốn trường hợp viêm ruột thừa từ sớm nên số ca phẫu thuật cắt viêm ruột thừa với tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ giảm hầu hết quốc gia toàn giới Tần suất mắc bệnh viêm ruột thừa nước phương tây cao nước phát triển Nguyên nhân cho có lẽ khác chế độ ăn vùng Viêm ruột thừa vỡ viêm ruột thừa có biến chứng thường gặp trẻ tuổi người già 65 tuổi so với độ tuổi lại Nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp tăng mức độ xác việc chẩn đốn ca bệnh cụ thể nhiên phạm vi toàn giới tỷ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa khơng thay đổi khoảng 15%, có khác biệt rõ rệt nữ nam (22% 9,3%) Chẩn đoán sai thường nằm bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ, bệnh nhi người già NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp sỏi phân phì đại nang bạch huyết gây tắc nghẽn lịng ruột thừa Sỏi phân phân tìm thấy 40% trường hợp viêm ruột thừa cấp đơn thuần, 65% trường hợp viêm ruột thừa hoại tử chưa vỡ gần 90% trường hợp viêm ruột thừa hoại tử vỡ Bên cạnh cịn có ngun nhân khác gây tắc nghẽn lòng ruột thừa hạt trái cây, dị vật, ký sinh trùng giun đũa, u ruột thừa Giai đoạn sung huyết (xuất tiết): Do ruột thừa cấu trúc ống tiêu hóa lên lớp niêm mạc bên lòng ruột thừa tiết chất dịch tiêu hóa Ruột thừa cấu trúc có đầu tận nên đầu bị tắc nghẽn ruột thừa nhanh chóng chứa đầy dịch xuất tiết căng lên Sự gia tăng áp suất lòng ruột thừa kích thích đầu mút thần kinh tạng hướng tâm gây biểu đau mơ hồ âm ỉ vùng bụng quanh rốn phần thấp thượng vị Áp suất tăng cao lòng ruột thừa khiến cho tuần hoàn tĩnh mạch mao mạch bị ứ trệ máu động mạch tiếp tục chảy vào làm cho ruột thừa cương tụ sung huyết Khi bổ dọc thấy niêm mạc dầy, phù nề, đỏ Giai đoạn mưng mủ: Sự diện vi trùng nhân lên gây mưng mủ lòng ruột thừa Bệnh nhân có biểu nơn buồn nơn đau tạng tăng dần Hiện tượng viêm nhanh chóng lan đến mạc ruột thừa chuyển thành viêm phúc mạc thành Xung quanh ruột thừa có dịch viêm, dịch mủ giả mạc Đến giai đoạn bệnh nhân có biểu đau khu trú vùng hố chậu phải Giai đoạn hoại tử: Nguồn máu nuôi mạc ruột thừa bị khiếm khuyết khiến thành ruột thừa bị tổn hại, cho phép vi khuẩn xâm nhập vào thành ruột thừa Tốc độ dòng chảy chậm khiến hình thành cục máu đơng nên vị trí có nguồn máu ni phát sinh ổ nhồi máu Ở giai đoạn ruột thừa gần hồi phục Khi ứ mủ gia tăng, kết hợp với xâm nhập vi khuẩn nhồi máu khiến cho thành ruột thừa bị hoại tử dẫn đến thủng thường gặp bờ tự phía chỗ tắc Ruột thừa bình thường Viêm ruột thừa sung huyết Viêm ruột thừa mưng mủ Viêm ruột thừa hoại tử Hình 4.1 Các dạng đại thể theo giai đoạn viêm ruột thừa (Nguồn: Bộ môn Ngoại, trường ĐHYDCT) Ruột thừa sau vỡ không quai ruột mạc nối khu trú, nhiễm trùng lan rộng khắp ổ bụng diễn tiến thành viêm phúc mạc toàn Viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ thường xảy sau khởi bệnh 24 Trong trường hợp ruột thừa vỡ khu trú lại sau 3-5 ngày diễn tiến thành áp xe ruột thừa ổ mũ quai ruột mạc nối bao bọc lại, thành hóa ngăn cách rõ rệt với xung quanh Ổ áp xe vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc rò thành bụng Trường hợp viêm ruột thừa không vỡ tạng xung quanh bao bọc lại sau 3-5 ngày, khơng có có mủ gọi đám qnh ruột thừa Khi tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân nhẹ, đau bụng Viêm ruột thừa thối lui Cũng có trường hợp đám quánh ruột thừa diễn tiến viêm trở lại tạo thành ổ áp xe ruột thừa gọi đám qnh áp xe hóa Khơng phải trường hợp viêm ruột thừa diễn tiến đến vỡ Nhiều chứng nghiên cứu ngày cho thấy viêm ruột thừa khơng có biến chứng chiếm tỷ lệ lớn chủ yếu viêm hạch bạch huyết VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA Vi khuẩn thường trú lòng ruột thừa tương tự với vi khuẩn thường trú lòng đại tràng Tác nhân gây viêm ruột thừa vi khuẩn đơn mà hệ tạp khuẩn Thành phần vi khuẩn ruột thừa viêm khác với ruột thừa bình thường Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí viêm ruột thừa chiếm 60% ruột thừa bình thường có 25% Những vi khuẩn khơng có ruột thừa bình thường Escherichia coli, Bacteroides Fusobacterium nucleatum/necrophorum, diện 62% trường hợp viêm ruột thừa Những trường hợp viêm ruột thừa hoại tử viêm ruột thừa vỡ thường bị xâm nhập vi khuẩn Bacteroides TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 6.1 Triệu chứng Viêm ruột thừa điển hình thường bắt đầu với đau âm ỉ vùng quanh rốn thượng vị sau khu trú hố chậu phải Thời gian đau vùng quanh rốn thượng vị trước khu trú hố chậu phải từ 1-12 giờ, thường gặp khoảng từ 4-6 Những rối loạn tiêu hóa có buồn nơn, nơn, chán ăn Những triệu chứng bất thường tiêu hóa xuất trước đau bệnh nhân bị bệnh lý khác đường tiêu hóa viêm dày ruột Nhiều bệnh nhân có bất thường đại tiện trước có biểu đau cảm thấy đau có giảm sau đại tiện Bệnh nhân tiêu chảy số lần không nhiều Trong số trường hợp gặp bệnh lý biểu khơng điển hình Khi viêm ruột thừa sau manh tràng bệnh nhân cảm thấy đau vùng bụng trước mà cảm thấy đau chủ yếu vùng hông sau lưng Khi ruột thừa viêm nằm tiểu khung bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu tiểu nhiều lần, tiểu buốt, tiểu mủ tiểu máu Khi ruột thừa viêm nằm gan, bệnh nhân thấy đau hạ sườn phải Thời gian khởi phát bệnh đến có triệu chứng thực thể rõ ràng viêm ruột thừa cấp thường 24 Trường hợp bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ, đau lan khắp bụng, bụng chướng có biến chứng viêm phúc mạc Một số trường hợp có biểu triệu chứng tắc ruột non quai ruột quấn nhiều vòng xung quanh ổ áp xe ruột thừa 6.2 Triệu chứng thực thể: 6.2.1 Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân viêm ruột thừa điển hình thường có biểu vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, nước, nhịp tim nhanh, sốt Mức độ sốt phụ thuộc vào viêm ruột thừa có biến chứng hay chưa Trong giai đoạn chưa có biến chứng bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng ≤38,5oC Khi viêm ruột thừa có biến chứng bệnh nhân có biểu sốt cao Khi bệnh nhân khơng có sốt khơng loại trừ chẩn đốn viêm ruột thừa 6.2.2 Khám bụng Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thường cử động nhẹ nhàng hay nằm yên phúc mạc bị viêm Cử động lại khiến bệnh nhân đau vùng hố chậu phải Khi yêu cầu Bệnh nhân ho bệnh nhân thấy đau tăng vùng hố chậu phải, dấu hiệu Dunphy Khi ấn bụng bệnh nhân đau vùng hố chậu phải, nhiều xung quanh điểm McBurney (Điểm nối 1/3 1/3 đường nối từ gai chậu trước bên phải đến rốn) Biểu bụng bệnh nhân ấn sâu dần theo nhịp thở vị trí điểm đau, sau đột ngột bỏ tay khỏi bụng bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy đau chói gọi dấu hiệu phản ứng dội (dấu Blumberg) dấu hiệu sớm viêm phúc mạc khu trú Dấu hiệu ứng đau gián tiếp (dấu hiệu Rovsing) phản ứng dội gián tiếp cảm giác đau hố chậu phải người khám sờ nắn vào hố chậu trái Dấu hiệu có giá trị cho thấy có phản ứng viêm gây kích thích phúc mạc vùng hố chậu phải Dấu hiệu co cứng toàn thể đề kháng thành bụng xảy co thắt cách không chủ ý lớp thành bụng biểu viêm ruột thừa vỡ Trong trường hợp ruột thừa diễn tiến thành đám quánh ruột thừa áp xe ruột thừa khám sờ thấy khối di động vùng hố chậu phải Trong số trường hợp khám bệnh nhân khơng có biểu đau rõ rệt vùng hố chậu phải, ruột thừa nằm số vị trí giải phẫu đặc biệt cần thực khám nghiệm pháp sau: Dấu hiệu thắt lưng chậu chứng tỏ có tình trạng viêm nhiễm phải quan sát bên thắt lưng chậu tình trạng viêm nhiễm gây kích thích Điển hình thấy dấu hiệu thắt lưng chậu viêm ruột thừa sau manh tràng Đùi bệnh nhân tư gấp để giảm đau Nghiệm pháp thực tốt bệnh nhân nằm nghiêng trái Khi đè kéo gối phải bệnh nhân phía sau bệnh nhân có cảm giác đau nhói vùng thắt lưng phải Dấu hiệu bịt phản ánh tình trạng viêm sát với bịt trong, viêm ruột thừa Dấu hiệu có vị bịt Trong bệnh nhân nằm ngửa với gối đùi gấp, đổi xoay xoay ngồi Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân đau hạ vị Trong trường hợp ruột thừa nằm tiểu khung khám bụng khơng thấy triệu chứng bỏ sót chẩn đốn Trong trường hợp ấn đau vùng cạnh bên phải thăm trực tràng gợi ý chẩn đốn giá trị khơng cao CẬN LÂM SÀNG 7.1 Xét nghiệm Cần nhớ xét nghiệm cận lâm sàng mang tính hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng khơng phải để chẩn đốn loại trừ chẩn đoán 7.1.1 Xét nghiệm yếu tố điểm viêm Xét nghiệm tế bào máu cho thấy có 90% bệnh nhân có bạch cầu tăng viêm ruột thừa Bạch cầu thường tăng nhẹ >10.000 tế bào/mm3 trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính >70% Rất trường hợp bạch cầu tăng 18.000 tế bào/mm chưa có biến chứng Khi bạch cầu tăng 18.000 tế bào/mm 3, bệnh nhân bị viêm ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc tạo thành ổ áp xe Một số trường hợp số bạch cầu khơng tăng bệnh nhân già, thể trạng đáp ứng miễn dịch kém, sử dụng thuốc kháng viêm trước nên khơng thể sử dụng xét nghiệm máu để loại trừ viêm ruột thừa trường hợp Tuy nhiên số bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao CRP tăng gợi ý viêm ruột thừa viêm ruột thừa có biến chứng CRP thường tăng sau khoảng 12 bắt đầu có tượng viêm Một số nghiên cứu gần CRP công cụ lý tưởng độ nhạy độ đặc hiệu để chẩn đoán loại trừ viêm ruột thừa Rất có trường hợp viêm ruột thừa mà số bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP bình thường nên cần phải kết hợp đánh giá yếu tố điểm viêm với Nếu yếu tố biểu viêm giảm bệnh hồi phục 7.1.2 Xét nghiệm nước tiểu thường cho kết bình thường đơi có bạch cầu hồng cầu nước tiểu ruột thừa viêm kích thích niệu quản bàng quan Nếu có vi khuẩn nước tiểu gợi ý tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu nguyên nhân gây đau bụng 7.1.3 Những xét nghiệm chẩn đoán thai cần thực bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ có dấu hiệu nghi ngờ bất thường kinh nguyệt tiền sử có liên quan đến vấn đề sản phụ khoa 7.2 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 7.2.1 X quang X quang bụng đứng thường định chụp cấp cứu để đánh giá nguyên nhân gây đau bụng cấp khác thủng tạng rỗng hay tắc ruột không hữu ích chẩn đốn viêm ruột thừa Sỏi phân lịng ruột thừa thấy 5% trường hợp phải đặt bệnh cảnh thích hợp có giá trị chẩn đốn Ruột thừa vỡ gây tự ổ bụng Hình 7.1 Hình ảnh sỏi phân lịng ruột thừa phim X quang (Nguồn: Bộ môn Ngoại, trường ĐHYDCT) 7.2.2 Siêu âm ổ bụng Siêu âm ổ bụng phương tiện khảo sát đầu tay trường hợp đau bụng cấp có nghi ngờ viêm ruột thừa ưu siêu âm bụng giá thành thấp, thực đơn giản nhanh gọn, không phát tia X thực bệnh nhi, phụ nữ mang thai Kỹ thuật siêu âm sử dụng siêu âm đè ép để làm xẹp ruột non xung quanh Hình ảnh ruột thừa viêm siêu âm cấu trúc ống tiêu hóa xuất phát từ manh tràng có đầu tận, đường kính >6 mm, thành dày >3 mm, khơng có nhu động, khơng bị đè xẹp, mặt cắt ngang có hình bia, mặt cắt dọc có hình ngón tay Dấu hiệu McBurney - siêu âm (+) Đôi thấy sỏi phân lịng ruột thừa Ruột thừa vỡ siêu âm khó phát thấy dấu hiệu xuất dịch vùng hố chậu, dấu hiệu phản ứng viêm mạc nối xung quanh tập trung quai ruột mạc nối vùng tổn thương Theo nghiên cứu phát bệnh lý viêm ruột thừa siêu âm có độ nhạy dao động từ 78% đến 83%, độ đặc hiệu từ 83% đến 93% Khuyết điểm siêu âm khó phát bệnh nhân thể trạng mập, phụ nữ cuối thai kỳ, phụ thuộc vào trình độ người thực siêu âm Hình 7.2 Hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm bụng (Nguồn: Bộ môn Ngoại, trường ĐHYDCT) 7.2.3 CT ổ bụng CT bụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh mang lại độ xác cao vượt trội so với siêu âm ổ bụng CT có độ nhạy từ 90% đến 100%, độ đặc hiệu từ 91% đến 99%, giá trị chẩn đốn dương tính từ 92% đến 98%, giá trị chẩn đốn âm tính từ 95% đến 100% Chỉ cần chụp CT ổ bụng kết hợp với thuốc cản quang đường tĩnh mạch đủ đạt hiệu chẩn đoán Thuốc cản quang đường uống bơm trực tràng khơng cần thiết khơng mang lại hiệu khác biệt Những dấu hiệu ruột thừa viêm phim CT bao gồm đường kính ruột thừa ≥6 mm, thành dày, có phản ứng mỡ viêm xung quanh, dịch khí gợi ý ruột thừa vỡ, thấy sỏi phân CT làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường từ 19% xuống 12%, riêng phụ nữ từ 24% xuống 5% Trong nửa số trường hợp có ruột thừa bình thường phim CT bụng, kết chụp nguyên nhân gây bệnh khác Bất lợi CT giá thành cao, phơi nhiễm bệnh nhân với tia xạ nên hạn chế sử dụng với phụ nữ mang thai phải khơng động, có khả gây dị ứng với chất cản Quang Vai trò CT nằm chỗ giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân có đau vùng hố chậu phải khơng rõ ràng Tuy nhiên có ý kiến cho với phương tiện gia tăng việc phát trường hợp viêm ruột thừa khơng có triệu chứng lâm sàng rõ rệt chúng có khả tự khỏi mà khơng cần điều trị Chính việc chụp CT chọn lọc bệnh nhân bệnh cảnh nghi ngờ viêm ruột thừa cần phải có kinh nghiệm lâm sàng người bác sĩ ngoại khoa kinh nghiệm đọc kết bác sĩ chẩn đốn hình ảnh 7.2.4 MRI MRI phương tiện chẩn đốn với độ xác từ 98% đến 100% Đây lựa chọn thay trường hợp bệnh nhân tiếp xúc với tia X phụ nữ mang thai Trong trường hợp không cần sử dụng chất cản từ Những dấu hiệu ruột thừa viêm MRI tương tự CT MRI có giá thành cao hơn, khơng động, cần người có chun mơn đọc kết 7.3 NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN Trong trường hợp bệnh nhân bị đau bụng cấp chưa thể xác định nguyên nhân loại trừ bệnh lý viêm ruột thừa, bệnh nhân có biểu viêm phúc mạc định nội soi ổ bụng chẩn đốn Phương thức có giá trị bệnh nhân nữ đau bụng cấp không rõ nguyên nhân độ tuổi sinh đẻ Nội soi ổ bụng vừa đóng vai trị chẩn đốn ngun nhân vừa đóng vai trị can thiệp điều trị sau xác định ngun nhân CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Những chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp chuẩn đốn đau bụng cấp Có nhiều nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự viêm ruột thừa Trong số trường hợp bị chẩn đoán sai trước mổ viêm ruột thừa, 75% số ca bệnh theo thứ tự tần suất giảm dần viêm hạch mạc treo cấp, khơng có tổn thương, viêm vùng chậu cấp, nang buồng trứng xoắn vỡ nang Graaf, viêm dày ruột cấp Dựa vào giới tính độ tuổi giới hạn số chẩn đốn Ở trẻ em chẩn đoán phân biệt thường gặp theo thứ tự viêm hạch mạc treo thường gặp sau nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm dày ruột cấp, viêm túi thừa Meckel, lồng ruột, xoắn tinh hoàn trẻ nam Phụ nữ độ tuổi sinh sản cịn có thêm vấn đề sản phụ khoa bị chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa Những bệnh vỡ nang buồng trứng, đau bụng chu kỳ rụng trứng (mittelschmerz), vỡ u lạc nội mạc tử cung, xoắn buồng trứng, thai tử cung, bệnh lý viêm vùng chậu Ở người già cần phải nghĩ đến bệnh lý viêm túi thừa cấp hoại tử khối u ung thư manh tràng đại tràng xích ma Ở bệnh nhân trưởng thành độ tuổi lại cần nghĩ đến bệnh lý viêm manh tràng phân biệt với viêm ruột thừa trước mổ Ngoài cần ý đến bệnh lý nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, đau quặn thận biểu nhiều độ tuổi hai giới ĐIỀU TRỊ 9.1 Điều trị viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng Điều trị viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng chủ yếu cắt ruột thừa có trường hợp ngoại lệ Bệnh nhân nên lập đường truyền sử dụng kháng sinh phổ rộng có chẩn đốn xác định Khơng nên trì hỗn q lâu trước tiến hành phẫu thuật Kháng sinh sau mổ không cần thiết hầu hết bệnh nhân an tồn viện ngày hậu phẫu thứ Cắt ruột thừa mổ mở Bệnh nhân tư nằm ngửa tư đầu thấp nhẹ nghiêng trái Phẫu thuật viên mở bụng đường chéo McBurney, đường ngang RockeyDavis, đường bụng Manh tràng kẹp dãy dọc kéo vết mổ Tìm gốc ruột thừa nơi hội tụ ba dãy dọc Gỡ dính xung quanh ruột thừa Cắt mạc treo ruột thừa sau cắt ruột thừa sát gốc, cột gốc ruột thừa Một số phẫu thuật viên có đốt gốc ruột thừa dao điện việc khơng cho thấy mang lại lợi ích Có thể thực khâu mũi túi vùi gốc ruột thừa không Cắt ruột thừa nội soi Bệnh nhân nằm ngửa tư đầu thấp nhẹ nghiêng trái Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Bệnh nhân đặt thông tiểu Vào bụng bệnh nhân trocar 10 mm rốn nơi đặt đèn soi Hai trocar thêm vào thông thường hố chậu trái, hạ vị xương mu Phẫu thuật viên đặt trocar hố chậu phải thay hố chậu trái có thuận lợi cần dẫn lưu hố chậu phải Tìm ruột thừa xác định gốc dựa vào nơi hội tụ ba dãy dọc Dùng kẹp nắm mạc treo ruột thừa sau cắt mạc treo ruột thừa đến sát gốc monopolar, bipolar dao đốt siêu âm Cột gốc ruột thừa vòng nơ Roeder cắt gốc ruột thừa lấy Lau dịch viêm hố chậu phải Douglas sau đóng bụng Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi thực với vết mổ để đạt tính thẩm mỹ nhiên kỹ thuật thơng dụng 9.2 Điều trị viêm ruột thừa vỡ Những bệnh nhân có biểu viêm phúc mạc cần định phẫu thuật Vấn đề hồi sức nội khoa trước mổ tương tự điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng Phẫu thuật cắt ruột thừa trường hợp thực qua mổ mở mổ nội soi bước kỹ thuật tương tự trường hợp phẫu thuật viêm ruột thừa chưa có biến chứng Tuy nhiên lúc phẫu thuật khó mơ viêm dính nhiều, dễ chảy máu, khó nhận diện mơ hoại tử, dễ tổn thương quan xung quanh Sau cắt đường ruột thừa, bước cần làm hút rửa ổ bụng, lấy hạt sỏi phân Đặt dẫn lưu hay không dẫn lưu vào vị trí phụ thuộc vào đánh giá phẫu thuật viên Trong trường hợp bệnh viêm phúc mạc toàn thể, dẫn lưu đặt vào túi Douglas Trong trường hợp áp xe ruột thừa, dẫn lưu đặt vào hố chậu phải Sau mổ, kháng sinh phổ rộng tiếp tục sử dụng từ đến ngày 9.3 Điều trị viêm ruột thừa đến muộn Đối với bệnh nhân đến muộn nhiều ngày chí nhiều tuần từ bắt đầu bị viêm ruột thừa, việc điều trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân Bệnh có biểu viêm phúc mạc tồn thể mà thường gặp đau khu trú vùng hố chậu phải kèm với sốt Sờ thấy khối vùng hố chậu phải bệnh nhi người bệnh nhân thể trạng gầy Trong trường hợp việc thực phẫu thuật mang lại hậu không tốt áp xe tồn lưu, rị tiêu hóa, rách ruột, mà chưa cắt ruột thừa, chí phải cắt khối hồi manh tràng, tổn thương nặng nề Bước cần thực truyền dịch sử dụng kháng sinh mạnh phổ rộng Sau cần thực chụp CT bụng để đánh giá áp xe ruột thừa hay đám quánh ruột thừa Nếu kết CT cho thấy áp xe ruột thừa cân nhắc dẫn lưu ổ áp xe qua da hướng dẫn siêu âm CT Nếu phương án khơng thực nội soi ổ bụng tách ổ áp xe hút rửa sau đặt ống dẫn lưu Nếu kết CT đám quánh ruột thừa số lượng mủ không cần thiết dẫn lưu, cần điều trị bệnh nhân kháng sinh thông thường từ đến ngày bệnh hồi phục Trước bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng điều trị bảo tồn thành công hẹn trở lại cắt ruột thừa vài tuần vài tháng sau Vấn đề xem xét lại Nguy bị mắc viêm ruột thừa tái phát trở lại nhỏ 8,8% 35 tháng sau tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cắt ruột thừa trì hỗn 9,4% Vai trị việc cắt ruột thừa trì hỗn chưa rõ ràng nên áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng viêm ruột thừa tái phát 9.4 Điều trị nội khoa viêm ruột thừa chưa có biến chứng Mặc dù ngày cắt ruột thừa phương pháp điều trị tiêu chuẩn, có nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh điều trị trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng Kết cho thấy điều trị nội khoa có tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nhiên tỷ lệ thất bại 40% mổ cắt ruột thừa có 4% Các nhà nghiên cứu cho điều trị kháng sinh phương pháp điều trị an toàn cho trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng có nguy thất bại cao Chính điều trị kháng sinh nên áp dụng cho bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao ảnh hưởng đến tính mạng Những bệnh nhân nguy phẫu thuật cao thất bại với điều trị nội xử trí dẫn lưu ổ áp xe 10 NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 10 Viêm ruột thừa phụ nữ mang thai Viêm ruột thừa cấp cứu thường gặp thai kỳ Tần suất xảy 1/766 ca mang thai Viêm ruột thừa xảy lúc thai kỳ xảy vào tháng cuối 50% ca viêm ruột thừa hay xảy vào tháng thai kỳ Tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường phụ nữ mang thai vào khoảng 25% đến 50%, cao nhiều so với phụ nữ khơng mang thai Chỉ có khoảng 50% đến 60% ca mang thai có triệu chứng viêm ruột thừa cấp điển hình Những triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường khơng đặc hiệu hay bị lầm lẫn với triệu chứng thường gặp thai kỳ Sự biến đổi mặt giải phẫu tử cung lớn lên mang thai ảnh hưởng đến vấn đề khám bụng Vào tháng thai phụ hay có đau vùng hạ vị dây chằng treo tử cung căng dễ bị nhầm lẫn với bệnh lý viêm ruột thừa Những số xét nghiệm bạch cầu, CRP tăng sinh lý thai kỳ nguyên giá trị chẩn đoán xét nghiệm tin cậy Chẩn đốn hình ảnh cho thai phụ cần lưu ý khơng sử dụng phương tiện có tia X ảnh hưởng đến thai nhi Nguy sinh non vào khoảng 11%, sảy thai vào khoảng 6% thai phụ có viêm ruột thừa có biến chứng, 6% 2% viêm ruột thừa khơng có biến chứng Ngay trường hợp cắt ruột thừa bình thường có tỉ lệ 10% 4% 10.2 Viêm ruột thừa trẻ em Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em khó khăn nhiều so với người lớn trẻ em khơng có khả khai bệnh sử cách xác tần suất xuất bệnh lý đường tiêu hóa thường gặp trẻ em cao khiến cho việc chẩn đoán bị chậm trễ Diễn tiến ruột thừa vỡ nhanh trẻ em chưa có hệ thống mạc nối lớn phát triển dẫn đến tỷ lệ biến chứng tăng cao Trẻ tuổi có tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường khoảng 25% tỷ lệ ruột thừa vỡ khoảng 45% tỷ lệ trẻ từ đến 12 tuổi 60 tuổi Nguyên nhân thường gặp bệnh viêm ruột thừa a Sỏi phân kẹt b Phì đại nang bạch huyết ruột thừa @ c Hạt trái rơi vào lòng ruột thừa d Bướu đè ép Các vị trí có ruột thừa? Chọn câu SAI a Hố chậu phải b Tiểu khung c Sau manh tràng d Trước phúc mạc @ Mô tả viêm ruột thừa mưng mủ a Ruột thừa phù nề, mạch máu rõ b Ruột thừa sưng mọng chứa mủ, có giả mạc bao quanh @ c Ruột thừa có chỗ tím đen d Ruột thừa mềm, mạch hồng hào Triệu chứng quan trọng để chẩn đốn viêm ruột thừa a Buồn nơn, nơn b Đau âm ỉ hố chậu phải @ c Tiêu chảy d Sốt Tính chất đau bụng viêm ruột thừa Chọn câu SAI a Đau thượng vị lan xuống hố chậu phải b Chỉ đau hố chậu phải c Đau đột ngột @ d Đau âm ỉ tăng dần Những triệu chứng thực thể thấy khám bệnh nhân bị viêm ruột thừa Chọn câu SAI a Ấn đau điểm McBurney b Đề kháng thành bụng hố chậu phải c Ấn đau điểm mào chậu d Ấn đau điểm sườn cột sống phải@ Một bệnh nhân đau hố chậu phải giờ, tính chất sốt phù hợp a Sốt >39 độ C b Sốt 37,5-38 độ C @ c Sốt d Sốt bình nguyên Thể lâm sàng không cần thiết phẫu thuật cắt ruột thừa a Áp xe ruột thừa b Viêm phúc mạc ruột thừa c Đám quánh ruột thừa @ d Đám quánh áp xe hóa 10 Nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa a Hồi sức nội khoa tích cực b Phẫu thuật cắt ruột thừa @ c Theo dõi đến có biến chứng phẫu thuật d Bệnh tự khỏi không cần điều trị