Bài 13 bệnh trĩ

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH TRÓ 1 BỆNH TRĨ ThS BS Nguyễn Văn Tuấn MỤC TIÊU Sau bài học sinh viên có thể 1 Mô tả được tần suất bệnh, giới, tuổi và 4 nhóm yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ 2 Trình bày được 3 triệu chứn[.]

BỆNH TRĨ ThS BS Nguyễn Văn Tuấn MỤC TIÊU Sau học sinh viên có thể: Mơ tả tần suất bệnh, giới, tuổi nhóm yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ Trình bày triệu chứng triệu chứng thực thể bệnh trĩ Trình bày độ trĩ nội Trình bày biến chứng trĩ Chẩn đốn phân biệt nhóm bệnh với bệnh trĩ Trình bày phương pháp điều trị trĩ nội Trình bày cách hướng dẫn dự phịng TỪ KHĨA  Táo bón  Tăng áp lực ổ bụng  Chảy máu trực tràng  Sa trực tràng  Trĩ sa ĐỊNH NGHĨA Trĩ nội xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ (superior hemorrhoidal plexus) phía đường lược Thường có búi vị trí (trái), (phải sau) 11 (phải trước) Ngồi cịn có búi trĩ phụ nằm búi trĩ Trĩ ngoại xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ (inferior hemorrhoidal plexus) phía đường lược, da che phủ Đám rối tĩnh mạch trĩ đổ tĩnh mạch trĩ hệ cửa, đám rối tĩnh mạch trĩ đổ hệ chủ Hai đám rối có thơng nối với Trĩ hỗn hợp: trĩ nội trĩ ngoại liên kết với gọi trĩ hỗn hợp Trĩ vòng: búi trĩ phụ liên kết với I DỊCH TỄ HỌC Tần suất: Bệnh trĩ bệnh thường gặp nước giới Nhiều thống kê nước cho thấy tỷ lệ bệnh người 50 tuổi 50% có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ Ở Việt Nam, chưa có thống kê dịch tễ học bệnh trĩ cách đầy đủ Nhưng qua số bệnh nhân điều trị bệnh viện bệnh lý viêm đại tràng, lỵ, chắn bệnh trĩ phổ biến cộng đồng Sách y học dân tộc ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ ” có nghĩa “Mười người chín người bị bệnh trĩ Năm 2013-2015 khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ điều trị phẫu thuật cho 626 trường hợp bệnh trĩ Tuổi: Xuất độ bệnh trĩ gia tăng theo tuổi Nói cách khác, bệnh thường xảy người lớn tuổi, gặp trẻ em [2] Giới: Tỷ lệ bệnh trĩ phái nam gấp đôi phái nữ [2] Yếu tố thuận lợi: - Viêm đại tràng mạn tính táo bón kinh niên : bệnh nhân cầu phải rặn nhiều, rặn áp lực trực tràng tăng lên gấp mười lần (Best Taylor) Theo khảo sát dịch tễ học Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột chất xơ gây bón làm tăng áp lực xoang bụng trực tràng cuối gây nên bệnh trĩ - Tăng áp lực xoang bụng: Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; bệnh nhân làm việc nặng khuân vác, phải tăng áp ưc xoang bụng, dễ làm bệnh trĩ xuất - Tư đứng: nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ 25 cm H2O tư nằm, tăng vọt lên 75 cm H2O tư đứng Vì vậy, người phải đứng lâu, ngồi nhiều nhân viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ - Chẹn tĩnh mạch: Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng làm cản trở máu tĩnh mạch trở tim yếu tố nguyên nhân bệnh trĩ Hình chế bệnh trĩ II TRIỆU CHỨNG A Triệu chứng tồn thân: Triệu chứng tồn thân thường khơng rõ ràng đa số bệnh nhân Một số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ Rất gặp bệnh nhân bị thiếu máu nặng, thường bệnh nhân bị tai biến điều trị theo phương pháp dân gian, điều trị tư B Triệu chứng năng: Chảy máu: Là triệu chứng thường gặp (94%, GS Nguyễn Đình Hối) Lúc đầu máu chảy kín đáo, dính vào giấy vệ sinh có vài vệt máu dính vào cục phân cứng Nặng hơn, máu chảy thành giọt chí chảy thành tia cắt cổ gà Sa trĩ: Cũng triệu chứng thường gặp Dựa vào mức độ sa trĩ nội, người ta chia làm độ sau: - Độ 1: Trĩ chưa sa ngồi ống hậu mơn - Độ 2: Trĩ sa thành búi, thường nhỏ cầu sau tự lên - Độ 3: Trĩ sa dễ dàng rặn, làm việc nặng ngồi lâu, không tự lên mà phải lấy tay đẩy lên - Độ 4: Trĩ sa không đẩy lên Trĩ sa độ độ làm bệnh nhân khó chịu hậu mơn hậu mơn thường bị ướt Hình 2: Phân độ trĩ nội Đau: Là triệu chứng gặp Đau do: - Tắc mạch: búi trĩ xuất cục máu đông nhỏ Bệnh nhân thường ngồi bên mông - Sa trĩ nghẹt: Làm búi trĩ phù nề, sưng to - Nứt hậu môn kèm: nứt hậu môn phải rặn mạnh Một có nứt hậu môn, bệnh nhân than đau - Ổ áp-xe kèm: Ổ áp-xe nằm niêm mạc hay nằm hố ngồi hậu môn C Triệu chứng thực thể: Nhìn: Bệnh nhân tư chổng mơng, để lộ hồn tồn vùng tầng sinh mơn Thầy thuốc đứng đối diện, hai tay banh rộng hai mông để quan sát - Trĩ nội: Độ độ thường khơng nhìn thấy Đối với trĩ độ banh rộng mép hậu môn yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh, thấy búi trĩ màu tím, phồng lên, vị trí búi trĩ 4, 11 Độ búi trĩ thường xun lịi ngồi, sa nhiều bên trông giống hồng - Trĩ ngoại: Nhìn thấy rìa lỗ hậu mơn chỗ phồng lên, làm da nếp nhăn tùy theo giai đoạn bệnh thấy biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng hay xơ hóa tạo thành mẩu da thừa (skin tags) Sờ: Sờ nắn hậu môn vào búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác cục cứng, nhỏ ấn đau Thăm trực tràng: Ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu mơn, cảm giác chỗ phồng lên, ấn nhẹ vào xẹp Thăm ngón tay, khơng có kinh nghiệm khó phát búi trĩ Soi hậu môn: Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn đưa vào ống hậu môn để quan sát búi trĩ Đây phương pháp chẩn đốn chắn búi trĩ cịn nằm ống hậu môn Búi trĩ nội niêm mạc phủ, có màu đỏ tím Giai đoạn đầu thường có búi trĩ 4, 11 III BIẾN CHỨNG Nhiễm trùng: Viêm nhú (papillitis) khe (cryptitis) Biểu lâm sàng cảm giác nóng rát ngứa hậu môn Thăm trực tràng đau thấy thắt giãn nở Soi hậu môn, thấy nhú bị phù nề, màu trắng, khe nằm búi trĩ bị loét nông, màu đỏ Nghẽn mạch (thrombosed): Khi có cục máu đơng hình thành búi trĩ Biểu khối sưng đau quanh hậu môn, đau nhiều 48 đầu giảm nhiều sau ngày (bệnh ngày 5) Nếu diễn tiến tự nhiên, áp lực từ cục máu đông bên gây hoại tử da quanh búi trĩ cục máu đông bị đẩy hay cục máu đông tiêu dần bệnh khỏi sau 10-14 ngày vài ba tuần sau hình thành mẩu da thừa a Trĩ nội: Đau nhiều, có cảm giác có vật lạ nằm ống hậu mơn Thăm trực tràng, sờ thấy cục tròn, nhỏ, cứng đau Soi hậu môn thấy cục lên, màu tím b Trĩ ngoại: Đau nhiều trĩ nội thuyên tắc Nhìn thấy khối sưng phồng lên, màu xanh tái làm nếp nhăn da hậu môn Sờ vào đau Nếu rạch thấy cục máu đông nhỏ bật bệnh nhân thấy đỡ đau Sa nghẹt búi trĩ: Trĩ nội lịng ống hậu mơn bị sa ngồi bị kẹt khơng trở vào ống hậu mơn Khối trĩ bị nghẹt phần tồn Xơ hóa: Các búi trĩ bị xơ hóa trở thành mẩu da thừa Mẩu da thừa không đau, không gây chảy máu, chúng gây vướng khó khăn cho vệ sinh IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với bệnh lý sau đây: - Ung thư đại - trực tràng - Bệnh lý túi thừa đại tràng - Polyp tuyến đại – trực tràng - Viêm loét đại tràng - Một số bệnh lý gặp khác Tùy theo triệu chứng lâm sàng, dùng nội soi trực tràng, đại tràng sigma, toàn đại tràng chụp đại tràng Với triệu chứng khối sa rìa hậu mơn, cần chẩn đốn phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng Trong sa trực tràng, khối sa dài 5, cm hơn, niêm mạc trực tràng xếp theo vịng đồng tâm có màu hồng Trong đó, trĩ sa thành búi bơng hồng không sa dài vài cm V ĐIỀU TRỊ Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải cân nhắc bệnh nhân cụ thể Mục tiêu điều trị làm triệu chứng bệnh mà khơng để lại biến chứng Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm điểm sau đây: - Chỉ điều trị trĩ bệnh lý - Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động - Không gây tử vong biến chứng nặng nề - Chỉ phẫu thuật điều trị nội khoa làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng A Trĩ nội: Điều trị nội khoa: Tất trĩ nội độ độ điều trị nội thuốc dùng chỗ chế độ ăn - Chế độ ăn nhiều chất xơ (rau, trái cây), uống nhiều nước - Một số thuốc nhuận tràng đường uống bơm vào hậu mơn, dùng để giúp cầu dễ dàng, chẳng hạn Fructines, Forlax, Microlax, Normacol… - Các loại viên tọa dược kem bơm vào ống hậu mơn có tác dụng giảm đau làm săn (se) niêm mạc Thuốc làm bền thành mạch + Daflon + Mastu – S Mastu – S forte + Proctolog + Procto- glyvenol + Preparation - H Đối với trĩ nội sa, phù nề nhiều, nên thử đẩy nhẹ búi trĩ vào ống hậu môn, bôi thuốc làm săn niêm mạc, bệnh nhân nghỉ ngơi giường ngâm hậu môn nước ấm Chích xơ (Sclerosing injection): - Nguyên tắc chích dung dịch hố học gây xơ ví dụ Phenol 5% dầu thực vật, hay Polidocalol vào lớp niêm mạc vào mơ đệm lỏng lẻo phía búi trĩ, thuốc gây viêm, xơ hóa dính vào lớp niêm mạc Làm giảm lượng máu tới búi trĩ làm teo búi trĩ - Kỹ thuật: Soi hậu mơn, lấy 2ml dung dịch gây xơ chích phía đường lược gốc búi trĩ nội vào lớp niêm mạc - Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến dị ứng với thuốc - Chỉ định: Trĩ nội độ Cột dây cao su (Rubber band ligation): - Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ vùng niêm mạc gây thiếu máu, hoại tử hóa xơ vài ngày - Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ cột dây thun dụng cụ cột (ligator) gốc búi trĩ vùng niêm mạc Nên cột lần búi Và sau – tuần làm tiếp - Biến chứng: Đau cột không kỹ thuật – cột phía đường lược Ngồi ra, nhiễm trùng chảy máu xảy Chảy máu thường xảy vào ngày thứ đến ngày thứ 10 - Chỉ định: Trĩ nội độ Làm đông lạnh (Cryosurgery) - Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ - Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát nhiệt độ lạnh CO2 N2O tới – 60 – 150 C vịng 10 – 15 phút Có thể làm tất búi trĩ lần - Biến chứng: Bất tiện chảy dịch hậu mơn sau thủ thuật kéo dài – tuần lễ Kế biến chứng chảy máu, với xuất độ 3% Ngoài kết tốt đạt từ 45% - 88% Theo Goligher, tỷ lệ 70% - Chỉ định: Trĩ nội độ Phẫu thuật: - Nguyên tắc: Cắt cột sát gốc búi trĩ, tránh hẹp hậu môn không làm tổn thương thắt a- Phương pháp Milligan – Morgan (1937), (cắt hở) hay gọi phương pháp bệnh viện Saint Mark Đây phương pháp sử dụng rộng rãi Cắt búi trĩ chừa lại cầu da niêm búi trĩ b- Phương pháp Ferguson (1959) hay cắt trĩ kín Cắt trĩ búi khâu lại phần da niêm cắt Năm 2013-2014 khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ điều trị theo phương pháp Ferguson theo dõi tháng trường hợp tiêu khơng kiểm sốt hay hẹp hậu mơn Thời giant rung bình lành vết mổ c- Phẫu thuật Whitehead: Nguyên tắc cắt khoanh niêm mạc lớp niêm có búi tĩnh mạch trĩ sau kéo niêm mạc phía khâu với da hậu mơn Phương pháp có nhiều biến chứng đau nhiều, tiêu không tự chủ, rỉ dịch hậu mơn hay hẹp hậu mơn nên ngày sử dụng d- Phương pháp treo hậu môn Longo (Longo’s anopexy) - Đây phương pháp Longo phát minh năm 1993 báo cáo lần đầu vào tháng năm 1995 - Nguyên tắc: cắt vòng niêm mạc trực tràng làm giảm lượng máu tới đám rối tĩnh mạch trĩ làm nhỏ thể tích búi trĩ treo đệm hậu môn vào ống hậu môn khâu nối dụng cụ 33 mm stapler - Chỉ định cho trĩ nội độ 2, e- Khâu cột động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler Phương pháp Kazumasa Morinaga thực lần đầu năm 1995 Dùng đầu dị siêu âm Doppler tìm động mạch nhánh tận động mạch trực tràng nhánh khâu cột đường lược cm làm giả làm giảm lượng máu tới búi trĩ làm nhỏ thể tích búi trĩ bảo tồn đệm hậu môn Trĩ ngoại thuyên tắc: Gây tê rạch lấy cục máu đông cắt trĩ cấp cứu Mẩu da thừa: Chỉ phẫu thuật lý vệ sinh thẩm mỹ Biến chứng sau mổ * Bí tiểu biến chứng thường gặp tác dụng thuốc gây tê tuỷ sống, đau sau mổ nhiều, truyền nhiều dịch 1000 ml hay nam giới lớn tuổi * Chảy máu: - Chảy máu sớm sau mổ 48 đầu tỉ lệ 1-2% - Chảy máu muộn khoảng 7-10 ngày nhiễm trùng, hoại tử rụng cuống búi trĩ * Đau sau mổ phẫu thuật vùng có cảm giác đau nhiều khâu vào thắt * Phù nề hay chậm lành vết thương * Tiêu khơng kiểm sốt cắt làm tổn thương thắt * Hẹp hậu môn biến chứng lâu dài gặp sẹo co rút Chăm sóc sau mổ: + Giảm đau diclofenac, paracetamol + Kháng sinh: Ampiciline g x + Gentamycin 0,08 g / ngày x 5-7 ngày + Metronidazole 500mg lần/ ngày x 5-7 ngày + Thuốc nhuận trường + Ngâm hậu môn (sitz bath) lần ngày, + Thăm ống hậu môn ngày lần ngón tay để tránh hẹp hậu mơn VI DỰ PHỊNG Cấp 0: Tránh táo bón uống đủ nước, chế độ ăn nhiều rau xanh loại trái tươi, đặc biệt đu đủ, cam, quít, bưởi Cấp 1: Tuyên truyền người dân biết cách tránh táo bón khám chữa bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng viêm phế quản, ho, viêm đại tràng Cấp 2: Hướng dẫn dân chúng biết cách phát bệnh trĩ giai đoạn sớm chảy máu trực tràng Cấp 3: - Phát bệnh sớm - Chỉ định phương pháp điều trị cho loại trĩ - Theo dõi chăm sóc tốt sau mổ để phịng ngừa biến chứng hẹp hậu môn kịp thời phát biến chứng có TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối: Bệnh trĩ Bài giảng bệnh học ngoại khoa Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1988; 255: 265 Nguyễn Đình Hối: Bệnh trĩ Hậu môn trực tràng học NXB Y Học 2002; 73: 105 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng Quan niệm điều trị bệnh trĩ, y học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, số 2, 2004 M-C Marti: Hemorrhoids Surgery of anorectal diseases Springer – Verlag 1990; 56: 75 Dương Phước Hưng: Bệnh trĩ Bài giảng bệnh học ngoại khoa Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1998: 346: 360 Thomas R Russel: Anorectum, hemorrhoids Current surgical diagnosis and treatment 10th ed 1994; 693: 697 Ira J Kodner et al: Colon, rectum and anus Principles of surgery, 1999; 1295: 1298 Khía cạnh lĩnh vực điều trị hậu môn học Hội nghị khoa học ĐHYD TP Hồ Chí Minh 19-9-2001 Phạm Văn Năng: Kết qủa điều trị bệnh trĩ phương pháp MilliganMorgan Tập san hội nghị hậu môn-trực tràng quốc tế Tp Hồ Chí Minh 2003: 308-310 10 Colon and rectal syrgery-Anorectal Operations (2012) Steven D Wexner, James W Fleshman ...Năm 2 013- 2015 khoa ngoại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ điều trị phẫu thuật cho 626 trường hợp bệnh trĩ Tuổi: Xuất độ bệnh trĩ gia tăng theo tuổi Nói cách khác, bệnh thường xảy... nguyên nhân bệnh trĩ Hình chế bệnh trĩ II TRIỆU CHỨNG A Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng tồn thân thường khơng rõ ràng đa số bệnh nhân Một số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ Rất gặp bệnh nhân bị... gây nên bệnh trĩ - Tăng áp lực xoang bụng: Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; bệnh nhân làm việc nặng khuân vác, phải tăng áp ưc xoang bụng, dễ làm bệnh trĩ xuất