BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (Bệnh án tiền phẫu thoát vị đĩa đệm) I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên TRƯƠNG THỊ Đ Giới Nữ Tuổi 68 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Hết tuổi lao động (trước đó làm nội trợ) Địa chỉ ấp 18 Ng[.]
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (Bệnh án tiền phẫu thoát vị đĩa đệm) I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: TRƯƠNG THỊ Đ - Giới: Nữ - Tuổi: 68 - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước làm nội trợ) - Địa chỉ: ấp 18 Nguyễn Phích, U Minh, Cà Mau - Vào viện lúc: 07 30 phút ngày 20/04/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau lưng Bệnh sử: Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân đột ngột đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, đau liên tục, lan hai bên hông lưng, đau nhiều xoay trở, vận động, lại, giảm nghỉ ngơi Kèm theo bệnh nhân có cảm giác tê mỏi, châm chích vùng bắp chân (T) lan xuống ngón chân Bệnh nhân khai lại #10m thấy mỏi, phải dừng lại nghỉ ngơi tiếp Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống có giảm đau nhiều, cảm giác da từ vùng hông lưng đến bàn chân hai bên, không yếu liệt hai chi dưới, tiêu tiểu bình thường Cùng ngày nhập viện BN đau lưng nhiều với tính chất tương tự nên người nhà cho nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Cà Mau *Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Ấn đau cột sống thắt lưng D12 L3-4-5 - Cảm giác tê, châm chích, mỏi từ bắp chân (T) lan xuống ngón chân - Khơng yếu liệt chi - Tim rõ - Phổi không rale - Bụng mềm Tiền sử: a) Bản thân: - Nội khoa: + Cách # 10 năm, BN bắt đầu đau cột sống thắt lưng, đau tăng vận động, giảm nằm yên, thấy cứng cột sống thắt lưng sáng ngủ dậy, phải cử động khoảng thời gian ngắn #10 phút giảm, đau không lan không kèm dị cảm, cịn cảm giác từ hơng lưng xuống hai chi dưới, không yếu liệt cho; bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống đau nhiều suốt thời gian này, bao gồm thuốc Tây thuốc Nam + Tăng huyết áp # 20 năm, HA tâm thu cao 180mmHg, HA dễ chịu 110mmHg, điều trị liên tục thuốc Amlodipin viên uống buổi sáng + Rối loạn lipid máu + Giãn tĩnh mạch chi chẩn đoán cách #1 năm, điều trị mang vớ y khoa - Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt túi mật viêm túi mật # 20 năm, phẫu thuật cắt phần gan trái # năm nhiều sỏi gan b) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng: 19 ngày 20/04/2021 (12 sau nhập viện) a) Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, vết bầm da rải rác tay, nhiều vị trí tiêm chích - Kiểu hình Cushing - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CN: 67kg; CC: 155cm => BMI: 28 kg/m2 da - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b) Khám thần kinh – cột sống: - GCS: 15 điểm - Cột sống không biến dạng, không gù vẹo, không sưng nề Cơ cạnh cột sống không sưng đỏ - Ấn đau đốt sống D12 L3-4-5 Ấn cạnh cột sống không đau Sờ không chạm gai xương - Hạn chế động tác cúi người, xoay trở - Nghiệm pháp Lasegue (T) (+) + Giữ gối thẳng, dần đưa chân (T) lên góc 70° BN đau vùng hơng lưng (T) lan xuống mặt sau đùi + Gập gối giảm đau - Khớp gối, khớp háng bên không sưng đỏ, không đau, không giới hạn vận động - Cịn cảm giác nơng, sâu bên Cảm giác tê bì, châm chích từ bắp chân (T) lan xuống ngón chân - Gõ phản xạ gân xương bên - Teo tứ chi - Sức tay chân bên : 5/5 c) Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Harzer (-), rung miu (-) - T1,T2 rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi d) Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường, phổi không rale e) Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột lần/2 phút, không nghe thấy âm thổi - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú f) Khám thận – tiết niệu: - Cầu bàng quang (-) g) Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 68 tuổi vào viện lí đau lưng, qua trình hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận - Hội chứng chèn ép rễ cột sống thắt lưng L5: + Đau kiểu rễ: đau + dị cảm nhiều theo đường rễ L5 (đau tê vùng hông lưng lan xuống mặt sau đùi) + Hội chứng cột sống cổ: Ấn đau vùng cột sống thắt lưng đoạn từ L3 đến L5, tăng vận động, giảm nằm yên, hạn chế cử động cột sống thắt lưng đau + Nghiệm pháp Lasegue (+) bên (T) + Ấn điểm đau Valleix (+) điểm: điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi, điểm bắp chân bên - Đau cách hồi chân (T): đau tê mỏi bắp chân (T) lan xuống bàn chân, tăng vận động, BN lại # 10 mét phải dừng lại nghỉ giảm, teo chân (T) - Hội chứng Cushing: vẻ mặt Cushing, nhiều vết bầm rải rác hai tay, chủ yếu vị trí tiêm chích, teo tứ chi - Tiền sử: + Cách # 10 năm, BN bắt đầu đau cột sống thắt lưng, đau tăng vận động, giảm nằm yên, thấy cứng cột sống thắt lưng sáng ngủ dậy, phải cử động khoảng thời gian ngắn #10 phút giảm, đau không lan không kèm dị cảm, cịn cảm giác từ hơng lưng xuống hai chi dưới, không yếu liệt cho; bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống đau nhiều suốt thời gian này, bao gồm thuốc Tây thuốc Nam + Tăng huyết áp # 20 năm, HA tâm thu cao 180mmHg, HA dễ chịu 110mmHg, điều trị liên tục thuốc Amlodipin viên uống buổi sáng + Rối loạn lipid máu + Giãn tĩnh mạch chi chẩn đoán cách #1 năm, điều trị mang vớ y khoa + Phẫu thuật cắt túi mật viêm túi mật # 20 năm, phẫu thuật cắt phần gan trái # năm nhiều sỏi gan Chẩn đốn lâm sàng: Thối hóa cột sống thắt lưng + vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có chèn ép rễ thần kinh L5 / Tăng huyết áp độ theo VNHA 2018 – Rối loạn lipid máu – Giãn tĩnh mạch chi – Hội chứng Cushing thuốc - Theo dõi tắc mạn tính động mạch chi bên (T) Biện luận: - Nghĩ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chèn ép rễ L5 thối hóa cột sống thắt lưng BN có tiền sử đau cột sống thắt lưng từ trước, kiểu đau điển hình thối hóa khớp (đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, xuất từ từ cách tự phát bệnh nhân lớn tuổi), CHƯA ghi nhận tiền sử chèn ép rễ L5 trước bệnh nhân nhập viện ghi nhận có hội chứng chèn ép rễ L5 nên nghĩ kèm theo vị đĩa đệm cột sống thắt lưng kèm theo - Nghĩ BN có tăng huyết áp độ theo VNHA 2018 BN có tiền sử THA 20 năm, HA tâm thu cao ghi nhận 180 mmHg - Nghĩ hội chứng Cushing thuốc BN có hội chứng Cushing có tiền sử dụng thuốc giảm đau, thuốc nam (có thể có chứa corticosteroid) thời gian dài - Theo dõi tắc mạn tính động mạch chi bên (T) BN có triệu chứng đau cách hồi cẳng chân bên (T) điển hình kiểu song mạch, bệnh nhân có tăng huyết áp lâu năm, chưa kiểm soát tốt yếu tố nguy gây bệnh lý tim mạch xơ vữa (bao gồm bệnh động mạch chi dưới) Đề nghị CLS kết quả: a) Đề nghị cần lâm sàng: CLS chẩn đoán: - X quang cột sống thắt lưng – - Siêu âm Doppler động mạch hai chi - MRI cột sống thắt lưng - CLS hỗ trợ: Công thức máu, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca2+ ion hóa tồn phần), glucose máu, ure, creatinin máu, AST, ALT, ECG thường, bilan lipid máu b) Kết CLS có: Cơng thức máu: + HC: 4,11 1012/L + Hb: 12.7 g/L + Hct: 39% + MCV: 94,9 fl MCH: 30,9 pg MCHC: 32,7 g/dl + BC: 13,87.10 /L (Neu:64%) + TC: 225.000/mm3 Hoá sinh máu: + Ure: 56 mg/dl + Creatinin: 1.01 mg/dl (GFR ~ 58 ml/phút) + Glucose: 96mg/dl + + Na : 139.1 mEq/l + + K: 4.44 mEq/l + CL : 109.5 mEq/l + Ca2+: 4.84 mEq/l Suy thận độ I Siêu âm bụng tổng quát: sỏi + dãn đường mật gan phải, nang thận trái MRI cột sống thắt lưng - cùng: - Xẹp thân sống D12 ép vùng chóp tủy, thối hóa gai thân sống L1 đến L5 Thối hóa nước đĩa đệm tầng cột sống thắt lưng - Lồi đĩa đệm tầng L1/L2, L2/3 sau #3mm, ép mặt trước bao màng cứng, chưa thấy ép rễ thần kinh, lỗ liên hợp khơng hẹp - Thốt vị đĩa đệm tầng L3/4, L4/5, L5/S1 sau #5mm, trung tâm cạnh trung tâm, ép mặt trước bao màng cứng, ép nặng rễ thần kinh hai bên, hẹp lỗ liên hợp hai bên Chẩn đoán tại: Thoái hóa cột sống thắt lưng + vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L3/4, L4/5, L5/S1 sau, trung tâm cạnh trung tâm có chèn ép rễ thần kinh L5 hai bên hẹp lỗ liên hợp hai bên/ Tăng huyết áp độ theo VNHA 2018 – Rối loạn lipid máu – Giãn tĩnh mạch chi – Hội chứng Cushing thuốc – Nang thận trái – Suy thận độ I - Theo dõi tắc mạn tính động mạch chi bên (T) 10 Điều trị: Hướng xử trí: - Điều trị nội khoa: giảm đau (giảm đau bậc + giảm đau đau rễ + giãn cơ), hỗ trợ dinh dưỡng thần kinh, kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid máu (lựa chọn PP BN lớn tuổi, tăng huyết áp nặng, nhiều bệnh nền, thoát vị đĩa đệm chưa rách bao xơ, chưa gây yếu liệt chi) - Điều trị nội khoa #5-8 tuần, cân nhắc phẫu thuật điều trị nội thất bại xuất biến chứng khác cần phẫu thuật Điều trị cụ thể: Ultracet 325/37.5 1v x (u) 8h – 20h (giảm đau bậc 2) Gabapentin 300 mg v x (u) 8h- 14h - 20h (giảm đau thần kinh) Caldihasan v x (u) 8h – 20h (canxi + vitamin D) Eperison 50mg v x (u) 8h – 14h – 20h (giãn cơ) Nucleo CMP forte A x (TB) 8h – 20h (dinh dưỡng thần kinh) Irbesartan 150 mg v (u) 8h (điều trị THA độ 3) Amlodipin mg v (u) 8h (điều trị THA độ 3) Atorvastatin 10mg 1v (u) 16h