Hp tmndc

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH - Họ tên: KIM TIÊN SƠN QUÍ Nam ​ Tuổi : 31 ​ Giới: - Nghề nghiệp: Nông Dân ​ Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Xã Thạnh Đức, Long Hồ, Vĩnh Long - Vào viện lúc 00h33 ngày 22/02/2020 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Lơ mơ / TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân điều khiển xe máy tự té không rõ chế (bệnh nhân có đội nón bảo hiểm có uống rượu trươc đó), sau té bệnh nhân bất tỉnh, 15ph sau bệnh nhân tỉnh lại, người dân chuyển vào BVĐK Vĩnh Long xe máy, bệnh nhân bắt đầu hôn mê (Khoảng tỉnh bệnh nhân: 30ph), chẩn đoán: Chấn thương sọ não sau TNGT chụp CT Scan, xử trí: Khâu vết thương, truyền dịch sau chuyển lên Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ xe cấp cứu Tiền sử - Bản thân: mổ ruột thừa cách năm ( mổ lần Tại BVĐK Vĩnh Long, sau 20 ngày mổ lại BVĐK TW Cần Thơ nhiễm trùng) - Gia đình: chưa ghi nhận Tình trạng lúc nhập viện: lừ đừ, GCS 11đ ( E3V3M5) - Bệnh - Sờ liên tục trán (P) - Sưng nề trán (P); xây xát trán (P), cánh tay trái, gối trái - Không yếu liệt chi - DHST: - Mạch 82 lần/ phút - Nhiệt độ: 37o C - HA: 110/60 mmHg - NT: 20 lần/ phút - SpO2: 95% Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương sọ não hở thứ sau tai nạn giao thông Cận lâm sàng: CT scan sọ não (21/02/2020) https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 CT scan sọ não (22/02/2020) https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 - 24/02/2020 - https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 - https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 - CT Scan sọ não (02/03/2020) - https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 - https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 - Khuyết sọ trán – thái dương –Đính kèm vỡ xương sọ trán bờ hốc mắt (P) - Dập não trán (P) - Máu tụ màng cứng đính cạnh liềm não (P) - Đường giữ lệch nhẹ sang (T) X- quang ngực thẳng (22/02/2020) phổi giới hanh bình thường phim - Tim - Công thức máu : (22/02/2020) HC : 4.65 x 1012/L Hb : 12.6 g/l Hct : 40.5 % Tiểu cầu: 241 x 10 /L https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang / 13 BC: 22.8x 10 /L PT: 73,7% Aptt: 25.6s INR: 1.18 - Sinh hóa máu (22/02/2020) Ure : 3.1 mmol/L Gluose : 7.8 AST : 33 Creatinin : 72 ALT : 17 Na+:137 K+ : 3.4 Cl- : 100 Siêu âm bụng : chưa ghi nhận tổn thương qua siêu âm Chẩn đoán xác định: Tụ máu màng cứng thùy thái dương -đỉnh (P)/sau tai nạn giao thông Bệnh nhân phẫu thuật lúc 4h20, ngày 22/02/2020 Phương pháp phẫu thuật: lấy máu tụ NMC nhiều vị trí Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản - Tường trình phẫu thuật: - Bệnh nhân nằm ngửa đầu nghiêng (T) Mê nội khí quản Rạch da vịng cung Bọc lộ sọ trán – thái dương- đỉnh (P) Tách cân- – màng xương Sọ nứt phức tạp nhiều mảnh nhỏ Lấy máu tụ NMC lượng nhiều Treo màng cứng xung quanh lấy hết máu tụ Cầm máu Khơng đóng lại sọ sọ vỡ nhiều mảnh Đặt dẫn luu Đóng da lớp Chẩn đốn sau phẫu thuật : Tụ máu ngồi màng cứng thùy thái dương -đỉnh (P)/sau tai nạn giao thông Diễn tiến hậu phẫu **Hậu phẫu nhận 8h ngày 23/02/2020 - Ngày 1: bệnh lơ mơ, GCS: 12đ, tự thở, niêm hồng, vết mổ rỉ dịch hồng thấm băng ODL máu lỗng, lượng Rút ống NKQ - Ngày - 3: Bệnh tỉnh, GCS: 15đ, than đau vết mổ, vết mổ khô, thở đều, sinh hiệu ổn, không yếu liệt chi, px đồng tử bên Rút ODL đầu Ăn uống được, tự tiêu tiểu - Ngày 4-7: Bệnh tỉnh, , GCS: 15đ, thở đều, sinh hiệu ổn, than đau đầu, giảm đau vết mổ, vết mổ rỉ dịch, khơng yếu liệt chi, px đồng tử bên Ăn uống được, tự tiêu tiểu - Ngày 8-10: Bệnh tỉnh, , GCS: 15đ, thở đều, sinh hiệu ổn, giảm đau vết mổ, vết mổ rỉ dịch thấm băng, không yếu liệt chi, px đồng tử bên Ăn uống được, tự tiêu tiểu https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang 10 / 13 Tình trạng hiệm tại: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau đầu, vết mổ rỉ dịch vàng thấm bang Khám lâm sàng: lúc 19h00 ngày 3/2/2019( hậu phẫu ngày 11 ) a Toàn trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt GCS 15 điểm Than đau đầu, chóng mặt Tiêu tiểu tự chủ Da niêm hồng Vết thương da tay chân khơ, khơng đỏ Tổng trạng trung bình DHST: Mạch: 84 lần/ phút HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC NT: 20 lần/phút b Khám thần kinh: Bệnh tỉnh, định hướng lực Đồng tử 2mm bên PXAS (+) Không yếu liệt chi Sức 5/5 bên, trương lực bên Không dấu thần kinh khu trú Cảm giác nơng sâu cịn Phản xạ gân xương bên Vết mổ #20 cm bán cầu phải , khơ, dịch vàng thấm băng, chân khơng đỏ không sưng c Khám tim mạch Lồng ngực cân đối Không ổ dập bất thường, rung miu (-) T1, T2 rõ , không tiếng tim bệnh lý Mạch quay rõ d Khám phổi: Lông ngực di động theo nhịp thở Rì rào phế nàng êm dịu Khơng rale e Khám bụng Bụng cân đối di dộng theo nhịp thở Gan lách sờ không chạm Không điểm đau khu trú f Các quan khác chưa ghi nhận bất thường 10 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện chấn thương đầu sau TNGT chẩn đốn trước sau mổ: Tụ máu ngồi màng cứng thùy thái dương-đỉnh Phải giai đoạn cấp/ tai nạn giao thông định phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng thùy thái dương đỉnh P Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: ​ Bệnh tỉnh GCS 15 điểm ​ Gỉam đau đầu,vết mổ rỉ dịch vàng trong, cịn than buồn nơn, chóng mặt ​ Khám thần kinh chưa ghi nhận bất thường ​ Vết mổ khơ, rỉ dịch vàng 11 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày 11 sau phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng thùy thái dương-đỉnh P/ tai nạn giao thông, ổn 12 Điều trị: Hướng điều trị: Khánh sinh hướng gram dương ( có nên dùng bn cịn khối mủ, dịch phập https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang 11 / 13 phều vết mổ vị trí thái dương, tiếp tục rĩ dịch ) Gỉam đau Chống phù não Dự phịng động kinh Chăm sóc vết mổ Điều trị hỗ trợ, dinh dưỡng Theo dõi tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú Cho bệnh nhân lâm sàng ổn, tri giác cải thiện tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú, bệnh nhân hết phù não lâm sàng ( hết đau đàu, buồn nôn) CT Kế hoạch điều trị tiếp theo: Sau tháng, tình trạng phù não cải thiện, khơng triệu chứng tăng áp lực nội sọ, không nhiễm trùng vết mổ tiến hành ghép sọ Điều trị cụ thể: -NaCl 0,9% 500ml 01 chai x 2(TTM) XXX g/ph -Manitol 20% 250ml ½ chai x (TTM) C g/ph 4h -Paracetamol 1g lọ x (TTM) C giọt/ phút 8h 16h 0h -Solumedrol 40mg 01A (TMC) - Vancomycin 1g pha Nacl 0.9% 10ml ​(TTM) XXX g/ph -Depakine 0,5g 1v x uống 8h 20h -Kagasdin 20mg 1v uống 8h Thay băng rửa vết thương ngày, tháo bấm đoạn vết mổ rỉ dịch nhiều, phập phều Ăn uống thức mềm cháo, súp, trái chuối tránh táo bón, sinh hoạt giường, xoay trở giường, tập vận động nhẹ giường CLS cần làm: chụp CT Scan kiểm tra ? 13 Tiên lượng Gần: tri giác tỉnh, GCS 15đ, cải thiện, không dấu thần kinh khu trú, thể trạng trung bình, khơng có tổn thương phối hợp bệnh lý nền,tuy nhiên sau mổ bệnh nhân đau đầu buồn nơn, CT có hình ảnh phù não, đường lệch 5mm, nguy thiếu máu não tình trạng nhiễm trùng vết mổ chưa cải thiện, có nguy ảnh hưởng đến ráp sọ sau tháng ( gửi nuôi bV Phạm Ngọc Thạch ) Xa: tụ máu nội sọ, dập não nên có nguy động kinh, nguy hiểm cho bệnh nhân sinh hoạt, lại làm việc 14 Dự phòng - Sinh hoạt: không chạy xe, leo cầu thang, leo tháng đầu ( bệnh nhân có nguy xảy động kinh ) - Nếu có dấu hiệu đau đầu, nơn ói nhiều, co giật, thay đổi tri giác vào viện https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang 12 / 13 https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/88982865_184997793…=577f60532d63ade649cb7219ccd32ab3&oe=5E61F5C5&dl=1 15F01, 04/03/2020 Trang 13 / 13